Der Einsatz der Akzeptanz- und Commitment Therapie (ACT) in der Behandlung somatoformer Störungen

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1 Der Einsatz der Akzeptanz- und Commitment Therapie (ACT) in der Behandlung somatoformer Störungen Psychosomatik am Universitätsspital Basel Zentrum Spezielle Psychotherapie 1

2 Akzeptanz- & Commitment-Therapie Akzeptanz Commitment Bereitschaft, unangenehme oder schmerhafte Erlebnisse zu integrieren Orientierung und Handeln nach persönlichen Werten und Zielen 2

3 Cumulative Frequency Akzeptanz- und Commitment Therapie Interventionsstudien Studien > 15,000 Patienten

4 Interventionsstudien Störung/Problembereich Anzahl Studien Chronische Schmerzen 19 Angststörungen 18 Depression 16 Substanzstörungen 14 Stress 13 Adipositas 7 Onkologie 5 Essstörungen 4 Psychosen 3 Epilepsie 2 Borderline 2 Diabetes 2 Tinnitus 2 Andere (K&J, Partnerschaft, Erziehung, Prävention) 70

5 Störungsverständnis

6 Was fördert psychisches Leiden Erlebnisvermeidung Bemühungen, aversive Empfindungen, Gedanken und Gefühle zu vermeiden oder zu kontrollieren. Kurzfristig meist wirksam Rebound Effekte Rigide Kontrollbemühungen und Vermeidung führen zu Einschränkung des Erlebens- und Handlungsspielraums kann Leiden vergrössern und verlängern 6

7 Erlebnisvermeidung assoziiert mit Symptombelastung allgemein Ängstsensitivität Stress-/Schmerztoleranz Gedankliche Rumination Alexithymie Wahnsymptomatik Substanzkonsum Selbstschädigendes Verhalten Kaufsucht/Horten Lernstörungen Leistungsfähigkeit Riskantes Sexual- und Gesundheitsverhalten Lebensqualität Depression Alle Angststörungen Hypochondrie Chronischer Schmerz Essstörungen Borderline-Störung Trichotillomanie Abhängigkeitserkrankungen Therapieabbruch (gemessen mit AAQ; Avoidance and Action Quetionnaire) 7

8 Patienten stecken fest Patient mit chronischen Schmerzen Die Schmerzen bedeuten, dass in meinem Körper etwas Bedrohliches vor sich geht. Bis jetzt hat noch niemand herausgefunden, was es ist. Niemand kann mir helfen. Ich lande eines Tages noch im Rollstuhl, wenn es so weitergeht. Ich halte es nicht mehr aus. Ich versuche alles, um die Schmerzen in den Griff zu bekommen. Seit ich diese Schmerzen habe, hat sich mein Leben komplett verändert. Ich habe mich von meinen Freunden zurückgezogen, die Hobbies aufgegeben und die Arbeit verloren. Ich fühle mich wertlos und sehe keine Zukunft. Keine (ausreichende) medizinische Erklärung Schmerz wird als Gefahr und Fremdkörper gesehen, der bekämpft werden muss Ständige Beschäftigung und hohes Inanspruchnahmeverhalten zusätzliches Leiden aufgrund misslungener Kontrollversuche 8

9 Das Leiden am Schmerz und an dem, was im Leben fehlt Familie Beruf Interessen Freizeit Beziehungen Schmerz Persönliche Entwicklung Partnerschaft Familie Beruf Interessen Freizeit Beziehungen Persönliche Entwicklung Partnerschaft 9

10 Erlebnisvermeidung der Einfluss Sprache und Kognition Ausformung während der Sprachentwicklung gute vs. schlechte Gefühle «Sich gut zu fühlen, ist normal» («gesund») «Gegen schlechte Gefühle sollte man etwas tun» «Man kann Schmerzen immer in den Griff bekommen» «Menschlicher Verstand» fasst negative Gefühle und Gedanken als Problem auf und empfiehlt: Verhindern und Wegmachen! 10

11 Kognitive Fusion Gedankliche Verstrickung Gedanken und Vorstellungen dominieren das Erleben und Verhalten. Wir reagieren darauf, wie wenn sie real wären. Erschwert Kontakt zu realen Erfahrungen Schränkt den Erlebnis- und Handlungsspielraum ein 11 11

12 Prozessmodell der psychischen Rigidität Erlebnis- vermeidung Dominanz Vergangenheit/Zukunft Mangel an Präsenz Mangelnde Werteklarheit Fehlender Kontakt zu den Werten Psychische Rigidität Kognitive Fusion Mangel an wertebezogenem Handeln Dominanz des konzeptualisierten Selbst Mangelnde Fähigkeit zum Perspektivenwechsel 12

13 Prozessemodell der psychischen Flexibilität Achtsamkeits- und akzeptanzorientierte Prozesse Kontakt zur Gegenwart Wert- und verhaltensverhaltensorientierte orientierte Prozesse Akzeptanz Werte Kognitive Defusion Psychische Flexibilität Engagement Beobachter- Selbst 13

14 Therapeutisches Vorgehen im Leben

15 Therapeutisches Vorgehen Ausgangspunkt Mit welchen Beschwerden, Sorgen und Gefühlen schlägt sich der Patient herum? Welche Strategien wendet er dabei an? Wie gut funktioniert das? Kurz-/langfristig? Welchen Preis bezahlt er dafür? 15 15

16 Fallbeispiel Herr L. (42) Theologe, Gemeindeleiter, verheiratet mit Pflegefachfrau, 2 Pflegesöhne (6/9, ADHS) Krankheitsängste, wechselnden Inhalts Auslöser: Missempfindungen, Körpersymptome Häufige Hausarztbesuche, Fachärztliche Abklärung Sorgen und Ängste, depressive Phasen, Hoffnungslosigkeit, Unkonzentriertheit, Antriebsschwäche, Schlafstörungen Konfliktfelder: Arbeitsplatz: Reibereien mit Gemeindevorstand, Mitarbeitern, Arbeitsüberlastung; Familie: schwierige Erziehungssituation, Ehekonflikte

17 Wie gut funktionieren meine Strategien? Versuche, die Beschwerden loszuwerden Kurzfristiger Effekt Langfristiger Effekt Auswirkungen auf mein Leben (Kosten) Ablenkung durch Arbeit, Fernsehen Rückversicherung bei Ehefrau + _ Bin nervös, gar nicht bei der Sache, unkonzentriert, unzufrieden Monotonie, Hamsterrad + Beziehung zur Ehefrau leidet, sie macht sich grosse Sorgen Arztbesuche, Untersuchungen Nachdenken, sich Sorgen machen, Infosuche im Internet Auszeit nehmen, Ferien machen Krankschreibungen + (-) Kostet viel Zeit, Zweifel, Enttäuschung, Überzeugung «Ich bin psychisch schwer krank» (+) (-) Stress, Arbeit bleibt liegen, neue Ängste, bin nicht bei der Sache, Vernachlässige Familie (+) Keine wirkliche Erholung, Angst vor dem Wiedereinstieg oder totalen Zusammenbruch 17

18 Kontrolle ist das Problem, nicht die Lösung Kreative Hoffnungslosigkeit Unbrauchbarkeit und Kosten aller bisherigen Kontroll- und Bewältigungsversuche vergegenwärtigen: «Nach allem, was Sie probiert haben, um mit Ihren Beschwerden zurechtzukommen: Wie sehr hat es Ihnen dabei geholfen, ein geschätztes Leben zu führen, also die Dinge zu tun, die ihnen am Herzen liegen?» Vorschlag: Den Kampf beenden und einen neuen Weg einschlagen

19 Kreative Hoffnungslosigkeit Bereitschaft, eine andere Richtung einzuschlagen Vermeiden Kontrollieren Nicht-hifreiches Verhalten Engagiert tun, was wichtig ist «WEG» von etwas entfliehen Ungewollte Empfindungen, Gedanken und Gefühle ACT Besinnen darauf, was von Herzen wichtig ist? «HIN» auf etwas zubewegen 19

20 Wertearbeit Dem Leben Richtung geben Klarheit darüber, für was man seine Lebensenergie einsetzen möchte Richtungsziele als Orientierung für das Handeln im Alltag Struktur und Sinn 20 20

21 Richtungskompass 21

22 22

23 Kontakt zur Gegenwart herstellen Präsent sein Sich dem gegenwärtigen Geschehen achtsam zuwenden Beobachten, was von Moment zu Moment vor sich geht Innehalten zwischen Reiz und Reaktion Mehr Kontextsensibilität und Handlungsspielraum 23 23

24 Akzeptanz Für alles Erleben offen sein Bereitschaft, Empfindungen, Gedanken und Gefühle geschehen zu lassen, auch wenn sie schmerzhaft sind Ihnen mit Neugierde und Freundlichkeit begegnen Bedeutet nicht Resignieren oder Gutheissen 24 24

25 Akzeptanz Treibsandmetapher Den Kampfschalter aus schalten Haltung der Offenheit Bereitschaftsregler 25

26 Defusion Den Fallen des Denkens entgehen Gedanken beobachten, ohne sich darin zu verstricken. Gedanken als das betrachten, was sie sind Nicht allen Gedanken «aufsitzen» und auf sie reagieren 26 26

27 Den Fallen des Denkens entgehen Verstand als Problemlöser und Wortmaschine Ich bemerke, dass ich den Gedanken habe: «Ich muss schwer krank sein» 27

28 Engagement Mit Entschlossenheit tun, was wichtig ist Sich je nach Situation flexibel und werteorientiert verhalten auch in Momenten, in denen es schwer fällt Bereich/Wert wählen Konkrete Schritte planen Auf Hindernisse vorbereiten Vorsatz bilden 28 28

29 Mit Entschlossenheit tun, was wichtig ist Vorgehen Welchen ersten kleinen Schritte könnten Sie tun, um Ihrem Wert «Meine Partnerschaft lebendig leben» ein Stück näher zu kommen? Welche Hindernisse könnten dabei auftauchen? Wie könnten Sie mit diesen Hindernissen umgehen? Wären Sie bereit, dass wir den Schritt in Gedanken oder symbolisch einmal durchspielen? Wie fest sind Sie entschlossen, diesen Schritt zu tun? 29

30 Multidisziplinäre Umsetzung Verhaltenstherapie-Station (VTS) UPK Basel 30

31 Effektivitätsstudie Langzeitverlauf Vowles et al. (2011); Behav Res Ther 49 : N = 171 chronische Schmerzpatienten (67% Frauen) Interdisziplinäres, ACT basiertes Schmerztherapieprogramm tagesstationäres Setting, 3-4 Wochen pro Tag 6.5 Behandlungsstunden, mehrheitlich Gruppensetting Durchschnittliche Effektstärken (seit Therapiebeginn) d =.76 3 Monate nach Therapieende d = Jahre nach Therapieende (N=90) 31

32 Effektstärken Follow-up Vowles et al. (2011); Behav Res Ther 49 :

33 Akzeptanz & Commitment-Therapie Zusammenfassung Empirisch fundiertes psychotherapeutisches Verfahren für ein breites Spektrum psychischer und psychosomatischer Störungen Speziell für Patienten, mit vielen erfolglosen Behandlungsversuchen mit starker Tendenz zur Vermeidung bei denen bewältigungsorientiertes Vorgehen versagt Vermittlung basaler psychischer Fertigkeiten zur Förderung der psychischen Flexibilität im Dienste eines selbstbestimmten, sinnerfüllten Lebens. mit anderen Verfahren kombinierbar und in multidisziplinären Teams gut implementierbar 33

34 Save the date! Fachtagung Uhr Workshop «ACT with Chronic Pain» with Joanne Dahl 34

35 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! Danke an die ACT-Forschungsgruppe (UPK und Fakultät für Psychologie der Uni Basel) Andrew Gloster Isabell Schumann Charles Benoy Suna Polat Sandra Brogli Jeanette Villanueva Marcia Rinner Teams von VTA und VTS der UPK Basel 22. August 2017 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel