Minimalinvasive Akromioklavikulargelenkrekonstruktion (MINAR)

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1 Operative Orthopädie und Traumatologie Minimalinvasive Akromioklavikulargelenkrekonstruktion (MINAR) Wolf Petersen 1, Mathias Wellmann 2, Steffen Rosslenbroich 3, Thore Zantop 3 Zusammenfassung Operationsziel Reposition und Retention einer akromioklavikulären Luxation mit einer Kippanker/Fadenkordel Cerclage (Flip tack, ((n5)) Fa. Karl Storz, Tuttlingen). ((n9)) Indikationen Akute, höhergradige Luxationen des Akromioklavikulargelenks (AC Gelenk) vom Typ V ((n6)) nach Rockwood. Chronische Instabilitäten des AC Gelenks in Kombination mit einem Bandersatz. Laterale Klavikulafraktur mit Ruptur der akromioklavikulären Bänder. Kontraindikationen Allgemeine Kontraindikationen gegen chirurgische Eingriffe. Lokale Weichteilinfektion. Geringgradige AC Gelenk Verletzungen vom Typ Rockwood I und II. Schaftfraktur der Klavikula. Chronische Instabilitäten ohne Bandersatz. Operationstechnik Über einen ca. 3 cm langen Hautschnitt wird der Processus coracoideus so weit dargestellt, dass mit Hilfe eines speziellen Zielgeräts ein Loch für die Passage des Kippankers gebohrt werden kann. Die Fadenkordel wird mit zwei Kippankern armiert. Anschließend wird ein Kippanker mit einem speziellen Applikationsgerät durch den Processus coracoideus gestoßen und auf diese Weise die Fadenkordel fixiert. Der andere Fadenanker wird durch ein weiteres Bohrloch in der Klavikula gezogen. Über diesem Anker wird die Kordel nach Reposition der AC Gelenk Luxation verknotet. Weiterbehandlung 4 Wochen Lagerung auf einem Abduktionskissen (15 ). Ergebnisse 23 Patienten mit einer bis zu 2 Wochen alten Luxation des AC Gelenks wurden minimalinvasiv mit einer korakoklavikulären Kippankercerclage behandelt, davon fünf Patienten mit Typ III und 18 Patienten mit Typ V Verletzung nach Rockwood. Die Operationszeit betrug durchschnittlich 28,6 min. Peri oder postoperative Komplikationen traten nicht auf. Nach 23,3 ((n7)) Monaten (18 28 Monate) betrug der Constant Score durchschnittlich 94,1 Punkte ( Punkte). In zwei Fällen fand sich ein Repositionsverlust von etwa einer halben Schaftbreite der Klavikula im Vergleich zur Gegenseite. Schlüsselwörter Rockwood Klassifikation AC Gelenk Verletzung Korakoklavikuläre Cerclage Kippanker Oper Orthop Traumatol 2010;22:1 XX DOI /s nnnn-n 1 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Martin Luther Krankenhaus, Berlin Grunewald, 2 Orthopädische Klinik am Annastift, Medizinische Hochschule Hannover, 3 Klinik für Unfall, Hand und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster. Urban & Vogel

2 Minimally Invasive Acromioclavicular Joint Reconstruction (MINAR) Abstract Objective Reduction and retention of an acromioclavicular (AC) joint dislocation with a button/suture augmentation cerclage (Flip tack, Karl Storz, Tuttlingen, Germany). ((n9)) Indications Dislocation of the AC joint (Rockwood III and V). Chronic instabilities in combination with autogenous replacement of the coracoclavicular ligaments. Lateral clavicular fracture with rupture of the coracoclavicular ligaments. Contraindications Patients in poor general condition. Local soft tissue infection. Low degree dislocation of AC joint (Rockwood I und II). Fracture of the clavicular shaft. Chronic instabilities without ligament replacement. Surgical Technique The coracoid process is exposed by a 3 cm long skin incision. A hole is drilled through the coracoid process with the help of a specific aiming device. The suture cerclage is connected to two buttons. One of the buttons is then pushed through the coracoid process. The button is flipped and the suture thereby fixed to the coracoid process. The other anchor is pulled through a hole in the clavicle and the cerclage is secured with a surgical knot after reduction of the AC joint. Postoperative Management Application of an abduction splint for 4 weeks (15 ). Results 23 patients with an acute luxation of the AC joint were operated with a minimally invasive coracoclavicular cerclage (five patients with Rockwood type III and 18 patients with Rockwood type V). Mean operative time was 28.6 min. Perior postoperative complications such as nerve and vascular injuries, thoracic injuries, infection, thrombosis, and embolism did not occur. The mean Constant Score was 94.1 points ( points) after a mean of 23.3 months (18 28 months). In two cases, a slight loss of reposition of less than half of the clavicle width in comparison with the contralateral side was observed. Key Words Rockwood classification AC joint injury Coracoclavicular cerclage Flip tack Vorbemerkungen Die Luxation des Akromioklavikulargelenks (AC Gelenk) ist eine typische Sportverletzung. Dabei kommt es je nach Schwere zu einer Verletzung der akromioklavikulären und korakoklavikulären Bänder (Abbildung 1). Insbesondere die korakoklavikulären Bänder sowie die Ligamenta conoideum und trapezoideum verhindern die Verschiebung der Klavikula nach kranial [1, 4 6, 8, 12]. Die Therapie der AC Gelenk Luxation richtet sich nach dem Schweregrad der Verletzung gemäß der von Rockwood angegebenen Klassifikation [1, 14]. Bei leichten Verletzungsformen reichen konservative Maßnahmen aus. Auch für Verletzungen vom Typ III nach Rockwood konnte bisher kein besseres Ergebnis nach operativer Therapie nachgewiesen werden [3, 11]. Bei höhergradigen Verletzungen vom Typ V nach Rockwood empfehlen viele Autoren beim aktiven Patienten jedoch eine Reposition und Stabilisierung des Gelenks [1, 13, 14, 16, 18]. Zur Stabilisierung des AC Gelenks steht eine Vielzahl verschiedener Verfahren zur Verfügung. Ein Problem vieler Techniken ist die Verwendung starrer Implantate. Durch die multiaxial auf das AC Gelenk wirkenden Kräfte neigen starre Implantate wie z.b. die Bosworth Schraube oder Kirschner Drähte jedoch zur Auslockerung. Einen weiteren Nachteil stellt die nach wenigen Wochen notwendige Implantatentfernung dar. Aus diesen Gründen wurden korakoklavikuläre Augmentationstechniken mit starken Fadenkordeln (z.b. PDS) entwickelt [2, 7]. Diese Techniken augmentieren die korakoklavikulären Bänder, um eine Heilung ohne Elongation zu ermöglichen. In klinischen Studien waren diese Verfahren anderen Techniken überlegen [12]. Durch die Platzierung der Cerclage im vorderen Abschnitt des Processus coracoideus kann es jedoch zu einer anterioren Subluxation der Klavikula kommen [12]. Ein weiteres Problem der korakoklavikulären Fadencerclage ist die Beobachtung, dass Rotationsbewegungen der Klavikula zum Durchschneiden der Fäden durch den Knochen geführt haben [9]. Das Hauptproblem der korakoklavikulären Cerclage liegt jedoch in der Größe des notwendigen Zugangs. Zur Verringerung der Invasivität wurden arthroskopische Verfahren ent

3 Clavicula Lig. trapezoideum Lig. conoideum Lig. trapezoideum Proc. coracoideus Acromion Clavicula Lig. conoideum Proc. coracoideus Abbildung 1 Zeichnung einer AC Gelenk Luxation. wickelt [10]. Auch diese Verfahren haben einige Nachteile. Sie sind zeitaufwendig, technisch anspruchsvoll und erfordern einen in der arthroskopischen Chirurgie erfahrenen Operateur. Eine biomechanische Studie hat gezeigt, dass eine korakoklavikuläre Stabilisierung durch die Kombination einer Fadenkordel mit einem aus der Kreuzbandchirurgie bekannten Kippanker möglich ist [17]. Auch unter zyklischer Last kam es nicht zu einem Durchschneiden der Cerclage. Mit der Kombination Kippanker/Fadenkordel wurden die gleiche Ausreißfestigkeit wie bei der konventionellen Kordelcerclage und eine nahezu doppelt so hohe Ausreißfestigkeit wie bei einer Fadenankeraugmentation erzielt. Prinzipiell ist das Einbringen eines Kippankers in den Processus coracoideus arthroskopisch möglich. Die arthroskopische Applikation des Kippankers ist jedoch technisch aufwendig. Wir haben eine minimalinvasive Technik entwickelt, die ein einfaches Einbringen der Kippanker/Faden Cerclage ohne aufwendige arthroskopische Visualisierung gestattet [16]. Bei dieser Technik wird der Kippanker mit einem speziellen Instrument durch ein Bohrloch im Processus coracoideus gedrückt. Auf diese Weise ist eine Behandlung der AC Gelenk Luxation über einen ca. 3 cm langen Hautschnitt möglich. Das AC Gelenk resezieren wir bei akuten Läsionen nicht. Es kann jedoch über die Inzision inspiziert werden. Bei einer Diskusläsion wird der Diskus reseziert. Bei chronischen Läsionen, die auch eine Bandplastik erfordern, wird der Eingriff immer mit einer Resektion der lateralen Klavikula verbunden. Operationsprinzip und -ziel Ausheilung einer akromioklavikulären Verletzung mit dauerhafter Retention und normaler Funktion des AC Gelenks durch minimalinvasive Reposition und Retention des AC Gelenks mit einer Kippanker/Fadenkordel Cerclage. Vorteile Geringe Invasivität. Einfache Applikation. Kurze Operationszeit. Biomechanisch hohe Stabilität. Anatomische Augmentation, daher keine anteriore Subluxationstendenz der Klavikula wie bei transossärer Fixation. Kein Débridement am Processus coracoideus mit Resektion der korakoklavikulären Bandstümpfe notwendig. Keine Implantatentfernung erforderlich. Sichere Methode durch Verwendung eines Zielgeräts für die Bohrung im Processus coracoideus zur Protektion der neurovaskulären Strukturen und des Thorax.

4 Nachteile Allgemeine Nachteile operativer Therapieverfahren. Indikationen Höhergradige Luxationen des AC Gelenks Typ Rockwood V beim erwachsenen Patienten mit hohem Aktivitätsgrad oder ästhetischem Anspruch. Chronische Instabilitäten des AC Gelenks in Kombination mit einem Bandersatz, modifiziert nach Weaver & Dunn [15], oder einem freien Sehnentransplantat. Fraktur der lateralen Klavikula mit Zerreißung der korakoklavikulären Bänder (Typ I nach Rockwood). Relativ: AC Gelenk Sprengung Typ III nach Rockwood. Kontraindikationen Allgemeine Kontraindikationen gegen einen operativen Eingriff. Geringgradige AC Gelenk Verletzungen Typ Rockwood I und II. Chronische Instabilitäten ohne Kombination mit einem autogenen oder allogenen Bandersatz. Patientenaufklärung Allgemeine Operationsrisiken. AC Gelenk Arthrose. Läsion des Plexus brachialis. Läsion der Arteria brachialis. Verletzung des Thorax im Sinne eines Pneumothorax. Erneute Subluxation oder Luxation des AC Gelenks. Fehlplatzierung des Kippankers. Rehabilitationsprogramm: 4 Wochen Ultrasling 15 (Fa. DonJoy, Karlsbad, USA). ((n8)) Operationsvorbereitungen Klinische Untersuchung: Bei Hautverletzungen (Schürfwunden) oder Infektionen sollten diese vor der Operation saniert werden. Röntgenaufnahmen des AC Gelenks in zwei Ebenen und Panoramaaufnahmen mit Gewicht. Instrumentarium und Implantate Unfallchirurgisches Standardinstrumentarium. 4,5 mm Bohrer, kanüliert (Fa. Karl Storz, Tuttlingen). 2,7 mm Kirschner Draht. Zielgerät für die Bohrlöcher in Processus coracoideus und Klavikula (Fa. Karl Storz; (Abbildung 2a). Abbildungen 2a bis 2d a) Zielgerät für die Bohrlöcher in Processus coracoideus und Klavikula (Fa. Karl Storz, Tuttlingen). b) Applikator für a den Kippanker ( Button pusher, Fa. Karl Storz). c) Durchzugsahle für die Klavikula (Fa. Karl Storz). d) Repositionshilfe (Fa. Karl Storz). Applikator für den Kippanker ( Button pusher, Fa. Karl Storz; Abbildung 2b). Zwei Kippanker (Flip tack, Fa. Karl Storz). Fadenkordel (0,7 mm PDS oder 1 mm Polyester, Fa. Ethicon, Norderstedt). Durchzugsahle für die Klavikula (Fa. Karl Storz) mit Durchzugsfaden (Fadenstärke 0 2; Abbildung 2c). Repositionshilfe (Fa. Karl Storz; Abbildung 2d). Anästhesie und Lagerung Allgemeinnarkose. Beach Chair Lagerung (Abbildung 3). Bewegliche Abdeckung des Arms. Abbildung 3 Beach Chair Lagerung. b c d

5 Operationstechnik Abbildungen 4 bis 14 a b Abbildungen 4a bis 4c Die Operation beginnt mit einem ca. 3 cm langen Hautschnitt über der lateralen Klavikula (a) Bei AC Gelenk Luxationen vom Typ V nach Rockwood sind die Delta und Trapeziusfaszie rupturiert, und die Klavikula liegt frei. Am lateralen Wundrand kann durch Zug an einem Langenbeck Haken das AC Gelenk eingesehen werden (b). So lassen sich die rupturierten akromioklavikulären Bänder darstellen. Im vorderen Anteil der Klavikula wird der Musculus deltoideus stumpf gespreizt und der Processus coracoideus mit dem Finger palpiert. Zur Darstellung des Processus coracoideus wird am medialen Wundrand ein Hohmann Haken eingesetzt (c). c

6 Zielgerät a Proc. coracoideus b Abbildungen 5a und 5b Das Zielgerät (Karl Storz, Tuttlingen, ((n10)) s. Abbildung 2a) für die Bohrung wird von lateral unter den Processus coracoideus geschoben (a). Ein Kirschner Draht (2,7 mm Durchmesser) wird durch die Zielhülse bis auf den Zielhaken vorgebohrt. Dieser ist geschlossen und verhindert, dass der Kirschner Draht neurovaskuläre Strukturen verletzt (b). K-Draht Zielgerät Zielgerät Kanülierter Bohrer über K-Draht Abbildung 6 Wenn der Kirschner Draht am Zielhaken gestoppt hat, wird die Zentrierhülse herausgenommen, das Zielgerät beiseitegeschoben und die Position des Kirschner Drahts palpiert. Der Kirschner Draht sollte in der Frontalebene mittig im Processus coracoideus sitzen. Abbildung 7 Der Kirschner Draht wird zurück in die Aufnahme für die Zentrierhülse geschoben und mit einem speziellen kanülierten Bohrer (Durchmesser 4,5 mm, Fa. Karl Storz) ((n10)) überbohrt. Der Bohrer sollte unbedingt durch die Aufnahme für die Zentrierhülse geschoben werden, um sicherzustellen, dass Kirschner Draht und Bohrer beim Bohrvorgang nicht zu weit nach distal gelangen, sondern vom Zielhaken gestoppt werden.

7 a b c Abbildungen 8a bis 8c In der Zwischenzeit wird die Kordel zweimal durch die inneren Löcher des Kippankers (Flip tack, Fa. Karl Storz) ((n10)) gezogen. Die Enden der Kordel sollten durch die Öffnungen des klavikulären Kippankers ausgeleitet werden, damit der Knoten über dem klavikulären Kippanker ((n11)) liegt. Wir verwenden ein nicht resorbierbares Fadenmaterial aus Polyester (Durchmesser 1 mm, Ethibond, Fa. Ethicon; ((n10)) a). Das Kippanker/Kordel Konstrukt wird in die dafür vorgesehene Aufnahme des Applikators für den Kippanker ( Button pusher, Fa. Karl Storz; ((n10)) s. Abbildung 2b) geschoben und durch Zug an Kordel (Doppelpfeile) ((n12)) und Durchzugsfaden (Pfeil) ((n12)) in dieser Position gehalten (b). Eines der äußeren Löcher des Kippankers wird mit einem Durchzugsfaden (Pfeil) ((n12)) versehen. Dieser Faden dient dazu, den Anker später durch das Bohrloch in der Klavikula zu ziehen. Der Durchzugsfaden sollte eine andere Farbe als die Kordel haben (b). Die Detailansicht zeigt den Kippanker in der Aufnahme des Applikators (c). Applikator für den Kippanker Kippanker a b Abbildungen 9a und 9b Mit diesem Instrument wird der Kippanker in das Bohrloch gesetzt und mit einem Stößel unter leichten Hammerschlägen durch das Loch geschoben (a, b).

8 Zielgerät Applikator für den Kippanker Kanülierter Bohrer Kippanker Abbildung 10 Der Stößel wird im Loch belassen und der Anker durch Zug an den Fäden verkippt. Erst nach diesem Schritt wird der Stößel entfernt und der Sitz des Ankers durch kräftigen Zug an der Kordel überprüft. Abbildung 11 Für das Bohrloch in der Klavikula wird das Zielgerät so platziert, dass das Loch in der Mitte oder im vorderen Drittel zu liegen kommt. Der Abstand zum AC Gelenk sollte ca. 2 cm betragen. Es folgen die gleichen Schritte wie für das Bohrloch im Korakoid: 1. Kirschner Draht ((n13)) und 2. Überbohren mit einem 4,5 mm Bohrer (Fa. Karl Storz). ((n10)) Durchzugsfaden Durchzugsfaden mit Durchzugsahle a b Abbildungen 12a und 12b Für den Durchzug des Ankers durch die Klavikula wird eine spezielle Ahle (s. Abbildung 2c) mit einer Fadenschlaufe versehen und durch das Bohrloch in der Klavikula geschoben. Die Fadenschlaufe sollte eine andere Farbe haben als der Durchzugsfa den im äußeren Loch des klavikulären Kippankers. Der Durchzugsfaden des Kippankers wird anschließend durch die in der Ahle liegende Fadenschlaufe gezogen (a). Durch Zug an der Fadenschlaufe kann der Kippanker mit Kordel durch die Klavikula gezogen werden (b).

9 Abbildung 13 Mit der Repositionshilfe (s. Abbildung 2d) wird die Klavikula reponiert und die Kordel über dem Kippanker verknotet. Die Reposition in der Horizontalebene kann über den minimalinvasiven Zugang nicht kontrolliert werden. Wird das Bohrloch im Processus coracoideus jedoch unter der Klavikula platziert, reponiert sich die Klavikula in der Horizontalebene beim Verknoten der Ankerkordel. Abbildung 14 Nach dem Verknoten des Fadens folgen eine Naht der akromioklavikulären Bänder über den gleichen Zugang und im Fall einer Diskusläsion eine Diskusresektion (s. Abbildung 4b). Die Wunde wird mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen; auf die Einlage einer Redon Drainage verzichten wir. Postoperative Behandlung Wundverband bis zum 10. postoperativen Tag. Erster Verbandswechsel am 1. postoperativen Tag. Lagerung der betroffenen oberen Extremität auf einem Kissen mit 15 Abduktion (z.b. Ultrasling, Fa. Don Joy) ((n10)) für 4 Wochen. Ab dem 1. postoperativen Tag aktive und passive Bewegungsübungen für Ellenbogen und Handgelenk. 4 Wochen aktiv assistive Übungen für das Glenohumeralgelenk. Nach 4 Wochen Physiotherapie zur Wiederherstellung der Beweglichkeit der Gelenke des Schultergürtels und zur Muskelkräftigung. Fehler, Gefahren, Komplikationen Gefäß und Nervenverletzung durch Vorschieben des Kirschner Drahts und des Bohrers unter den Processus coracoideus: Bohren des Lochs im Processus coracoideus nur mit Hilfe des Zielgeräts. Der Lauf ((n14)) des Kirschner Drahts und des Bohrers sollte vor dem Einsatz überprüft werden. Bei Gefäßund Nervenverletzungen chirurgische Revision mit Gefäß oder Nervennaht. Fehllage des Kippankers: Die Position des Kirschner Drahts im Korakoid sollte stets manuell kontrolliert werden. Die Stabilität des Ankers ist immer durch starken manuellen Zug an der Kordel zu überprüfen. Ein fehlplatzierter Anker wird auf diese Weise wieder aus dem Bindegewebe herausgezogen. Dann sollte das Zielgerät erneut platziert und gebohrt werden. Unvollständige Reposition: Diese Komplikation kann durch den Einsatz der Repositionshilfe verhindert werden. Repositionsverlust bei chronischen Läsionen, wenn keine Bandplastik zusätzlich durchgeführt wird. Ergebnisse Zwischen 01/2004 und 01/2006 operierten wir 23 Patienten (19 Männer, vier Frauen) mit einer AC Gelenk Luxation vom Typ Rockwood III V und zwei Patienten mit einer lateralen Klavikulafraktur ((n15)) minimalinvasiv und verwendeten eine korakoklavikuläre Kippankercerclage. Alle Patienten wurden prospektiv erfasst. Unfallursache waren in der Mehrzahl der Fälle Stürze vom Fahrrad (16 Patienten). Alle Verletzungen wurden innerhalb der ersten 2 Wochen nach dem Trauma stabilisiert. Die Operationszeit betrug durchschnittlich 29 ((n16)) min (18 47 min). Spezifische oder unspezifische perioder postoperative Komplikationen traten nicht auf.

10 Alle Patienten konnten nachuntersucht werden. Nach 23,3 Monaten (18 28 Monate) betrug der Constant Score durchschnittlich 94,1 Punkte ( Punkte). Zwei Patienten gaben leichte Beschwerden bei Horizontaladduktion an. Diese Patienten berichteten auch über leichte Schmerzen beim Sport (in beiden Fällen Handball). 22 Patienten kehrten zu ihrem ursprünglichen Aktivitätsniveau zurück. Bei allen Patienten wurde eine Panoramaaufnahme zur Kontrolle der Reposition angefertigt. In allen Fällen lagen ein Flip tack unter dem Processus coracoideus und ein Flip tack über der Klavikula. In zwei Fällen beobachteten wir einen Repositionsverlust von etwa einer halben Schaftbreite der Klavikula im Vergleich zur Gegenseite. Literatur ((n3)) 1. Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG. The management of acute acromioclavicular dislocation. A randomised prospective controlled trial. J Bone Joint Surg Br 1989;71: Blatter G, Meier G. [Augmentation of the coraco clavicular ligament suture. Comparison between wire cerclage, vicryl tape and PDS cord.] Unfallchirurg 1990;93: Ceccarelli E, Bondì R, Alviti F. Treatment of acute grade III acromioclavicular dislocation: a lack of evidence. J Orthop Traumatol 2008;9: Costic RS, Labriola JE, Rodosky MW. Biomechanical rationale for development of anatomical reconstructions of coracoclavicular ligaments after complete acromioclavicular joint dislocations. Am J Sports Med 2004;32: Costic RS, Vangura A Jr, Fenwick JA. Viscoelastic behavior and structural properties of the coracoclavicular ligaments. Scand J Med Sci Sports 2003;13: Debski RE, Parsons IM 3rd, Fenwick J. Ligament mechanics during three degree of freedom motion at the acromioclavicular joint. Ann Biomed Eng 2000;28: Dimakopoulos P, Panagopoulos A, Syggelos SA. Double loop suture repair for acute acromioclavicular joint disruption. Am J Sports Med 2006;34: ((n4)) 8. Fukuda K, Craig EV, An KN. Biomechanical study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg Am 1986;68: Guttmann D, Paksima NE, Zuckerman JD. Complications of treatment of complete acromioclavicular joint dislocations. Instr Course Lect 2000;49: Lafosse L, Baier GP, Leuzinger J. Arthroscopic treatment of acute and chronic acromioclavicular joint dislocation. Arthroscopy 2005;21: Larsen E, Bjerg Nielsen A, Christensen P. Conservative or surgical treatment of acromioclavicular dislocation. A prospective, controlled, randomized study. J Bone Joint Surg Am 1986;68: Lee KW, Debski RE, Chen CH. Functional evaluation of the ligaments at the acromioclavicular joint during anteroposterior and superoinferior translation. Am J Sports Med 1997;25: Poigenfürst J. Die Technik der korakoklavikulären Verschraubungen bei Rupturen des akromioklavikulären Gelenks (AC Gelenk). Oper Orthop Traumatol 1990;2: Rockwood C. Injuries in the acromioclavicular joint: subluxations and dislocations about the shoulder. In: Rockwood CA Jr, Green D, eds. Fracture in adults. Philadelphia: Lippincott, 1984: Weaver JK, Dunn HK. Treatment of acromioclavicular injuries, especially complete acromioclavicular separation. J Bone Joint Surg Am 1972; 54: Wellmann M, Zantop T, Petersen W. Minimally invasive coracoclavicular ligament augmentation with a flip button/polydioxanone repair for treatment of total acromioclavicular joint dislocation. Arthroscopy 2007;23:1132.e Wellmann M, Zantop T, Weimann A. Biomechanical evaluation of minimally invasive repairs for complete acromioclavicular joint dislocation. Am J Sports Med 2007;35: Wolter D, Eggers C, Koch W. Die operative Behandlung der akromioklavikulären Luxation und der distalen Klavikularfraktur oder pseudarthrose mit der Hakenplatte. Oper Orthop Traumatol 1989;1: Korrespondenzanschrift Prof. Dr. Wolf Petersen Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Martin Luther Krankenhaus Berlin Grunewald Caspar Theyss Strasse Berlin ((n1)) Telefon (+49/30) 8955 n, Fax n ((n2)) E Mail: w.petersen@mlk berlin.de 10

11 ((Anmerkungen des Lektorats: Allgemeine Anmerkung: In der Hoffnung, dass dies Ihre Zustimmung findet, wurden einige sprachlich stilistische Änderungen, u.a. zur Vermeidung von Wiederholungen, Korrektur inkonsistenter Satzbezüge, Einfügung von Abkürzungserklärungen etc., vorgenommen, die nicht gesondert gekennzeichnet wurden, um den zeitlichen Korrekturaufwand für Sie möglichst gering zu halten n1: Bitte prüfen, ob Korrektur der unvollständigen Postleitzahl ok. n2: Bitte Telefon und Faxdurchwahl einfügen n3: Einzelne Zitate wurden in alphabetische Reihenfolge gebracht, die erforderlichen Änderungen der Literaturverweise im Text wurden berücksichtigt n4: Bitte prüfen, ob Einfügung der fehlenden Bandnummer und Seitenzahlen ok. n5: Differierende Schreibweise [Flip/Flipp] wurde im gesamten Beitrag gemäß Webseite Storz in erstere Variante vereinheitlicht [hier nur einmal exemplarisch mit Blockade versehen] n6: Bitte prüfen, ob analog engl. Zusammenfassung Ergänzung Typ III erforderlich n7: Bitte prüfen, ob Korrektur analog engl. Zusammenfassung und Text [s. Ergebnisse] ok. [lt. Manuskript hier 23,5] n8: Bitte Ort und Land prüfen: Soll deutscher [Karlsbad] oder amerikanischer Firmensitz [dann bitte Ort und abgekürzten Bundesstaat einfügen] angegeben werden? n9: Bitte prüfen, ob Firmennennung in dt. und engl. Zusammenfassung entfallen kann n10: Bitte jeweils prüfen, ob Wiederholung der Firmennennung entfallen kann, da bereits unter Instrumentarium und Implantate und in Legende zu Abbildung 2 erwähnt n11: Bitte prüfen, ob zur Vermeidung der Wiederholung Änderung in über diesem möglich n12: Bitte jeweils prüfen: erwähnte Pfeile in der dem Lektorat vorliegenden Abbildungskopie nicht erkennbar n13: Bitte prüfen, ob ok. oder Änderung in Zurückschieben des Kirschner Drahts in die Aufnahme für die Zentrierhülse erforderlich n14: Bitte prüfen, ob ok. oder besser Die Verlaufsrichtung n15: Bitte prüfen: Die zwei Patienten mit Klavikulafraktur sind im gesamten übrigen Text nicht erwähnt n16: Bitte prüfen, ob analog dt. und engl. Zusammenfassung genaue Angabe 28,6 erforderlich)) 11