R. Meller C. Krettek. Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover. Os acromiale

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1 Unfallchirurg : DOI /s Online publiziert: 26. September 2012 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 Redaktion R. Meller, Hannover R. Meller C. Krettek Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover Frakturen der lateralen Klavikula und des Akromions Frakturen des Schulterdachs werden je nach Kontext ihres Auftretens unterschiedlich behandelt. Die Rationale zur operativen Therapie instabiler Frakturen ist die hohe Rate an Pseudarthrosen unter konservativer Therapie [15]. Allerdings ist auch bekannt, dass nicht jede Pseudarthrose klinisch auffällig werden muss was ein differenziertes, auf den jeweiligen Patienten abgestimmtes Therapiekonzept erfordert [29]. Je nach Komplexität der Verletzung werden mit einem geeigneten Verfahren Reposition und Retention erzielt um eine Wiederherstellung der Schulterfunktion zu erlangen. Die Palette an operativen Möglichkeiten wurde in den letzten Jahren durch arthroskopisch assistierte Verfahren erweitert. Definition der anatomischen Region In diese Übersicht werden die periartikulären Frakturen des Akromioklavikulargelenks behandelt. Es handelt sich dabei um Frakturen des lateralen Endes der Klavikula bzw. um Frakturen des lateralen Endes der Spina scapulae, welches als Processus acromialis oder Akromion bezeichnet wird. Das laterale Ende der Klavikula ist anatomisch assoziiert mit dem Insertionsbereich der korakoklavikulären Bänder an der Klavikula. Das Akromion beginnt anatomisch als Fortsatz der Spina da, wo letztere den direkten Kontakt zum Skapulakörper verliert. Os acromiale Eine anatomische Besonderheit stellt das Os acromiale dar. Es entspricht einer ausbleibenden Fusion der Ossifikationszentren des Akromions. Je nach Lokalisation der ausbleibenden Fusion werden (von distal nach proximal) ein Prä-, Meso- und Metaakromion unterschieden.» Das Os acromiale stellt eine anatomische Besonderheit dar In aller Regel ist ein Os acromiale eine asymptomatische Variante und seine Diagnostik meist ein radiologischer Zufallsbefund. Die Häufigkeit wird in der Literatur mit 8% angegeben, in 33% liegt es auch bilateral vor [32]. Zur Abgrenzung eines Os acromiale von einer Fraktur des Akromion kann eine erweiterte Diagnostik mit Schnittbildgebung sinnvoll sein (. Abb. 1). Weiters kann es bei bestehendem Os acromiale durch ein adäquates Trauma auch zu einer Akromionfraktur an anderer Stelle kommen (. Abb. 2). Häufigkeit der Frakturen Frakturen der Klavikula sind häufig und betreffen etwa 2,6 4,0% aller Frakturen des Erwachsenen. Davon sind in 21 28% Frakturen der lateralen Klavikula zu beobachten [15]. Etwa 8% aller Skapulafrakturen betreffen das Akromion [20]. Ursachen der Frakturen Verletzungen dieser Region treten in aller Regel durch ein direktes oder indirektes Schultertrauma auf [15]. Weiters sind sportassoziierte Stressfrakturen das Akromion beschrieben, z. B. beim Golfspiel während des Abschlags oder bei einem American-Football-Spieler durch rezidivierende Mikrotraumata bei Krafttraining und Spiel [13, 38]. Einige iatrogene Frakturen sind sowohl nach Akromioplastik als auch nach Resektion der lateralen Klavikula beschrieben [7, 19]. In diesen Fällen muss der iatrogene Knochendefekt in die Planung der operativen Strategie miteingehen. Frakturen des Akromions treten bei etwa 5% aller Patienten mit einer inversen Schulterprothese (RSA) auf [4]. Relevante Klassifikationen Frakturen der lateralen Klavikula werden in diversen Klassifikationen als eigene Entität wahrgenommen. Die Besonderheit dieser Lokalisation liegt an der überdurchschnittlich hohen Pseudarthrosenrate bei dislozierten Fragmenten [15, 28]. Die Klassifikation nach Allman berücksichtigte zunächst nur die Abgrenzung zu Frakturen des Klavikulaschafts [1]. Eine Erweiterung nach Neer schließlich unterscheidet die Frakturen weiter in undisloziert (Typ I) oder disloziert (Typ II [23]). Dislozierte Frakturen werden weiter in Abhängigkeit von der Intaktheit der korakoklavikulären Bänder in Typ IIA (intakte Bänder) und Typ IIB (partiell oder Der Unfallchirurg

2 Pathophysiologie Abb. 1 8 a, b Axiales Röntgen sowie transversale MRT eines Patienten mit einem Os acromiale als Zufallsbefund. Typischerweise zeigt sich eine Sklerosierung der Ränder und es fehlt eine Dislokation und ein begleitendes Knochenödem im MRT Abb. 2 8 a, b Röntgenbild im a.-p.- und axialen Strahlengang eines Patienten mit einem Os acromiale (Mesoakromion) sowie einer undislozierten Fraktur der Akromionbasis (Typ I nach Kuhn). Kallusbildung 6 Wochen nach Trauma mit sekundärer diskreter Einengung des subakromialen Raums (rote Pfeile) komplett abgelöste Bänder) eingeteilt [23]. Die sog. Edinburgh-Klassifikation führt darüber hinaus bei dislozierten Frakturen den Parameter der Gelenkbeteiligung hinzu [28]. > Klassifikationen von Frakturen des Akromions werden entweder topographisch oder nach dem Grad ihrer Dislokation durchgeführt. Kuhn et al. [17] beschreiben nach dem Grad der Dislokation Typ-I-Frakturen ohne Dislokation, Typ-II-Frakturen mit Dislokation (aber ohne Einengung des subakromialen Raums) sowie Typ- III-Frakturen mit Einengung desselben. Auch für Akromionfrakturen bei einliegender inverser Prothese (RSA) wurden eigene Einteilungen vorgeschlagen. Nach Crosby et al. [4] werden bei einliegender RSA Avulsionen des Akromions als Typ- I-Frakturen klassifiziert, Frakturen posterior des AC-Gelenks als Typ-II-Frakturen und schließlich Frakturen an der Akromionbasis als Typ-III-Frakturen. Einteilung der Frakturen mit therapeutischer Implikation Aufgrund der unterschiedlichen Ursachen einerseits und dem Wesen der Fraktur andererseits (Grad der Dislokation, Knochendefekt, Begleitverletzungen) können diese sinnvoll in 5 Gruppen eingeteilt werden. Diese Einteilung ermöglicht eine Empfehlung von Therapieoptionen zu (. Abb. 3). Undislozierte Frakturen (Gruppe A) können instabil sein und somit sekundär dislozieren. Erst eine Röntgenkontrolle nach einer Woche bestätigt die Indikation zur konservativen Therapie. Bei dislozierten Frakturen (Gruppe B) sind die dislozierenden Momente an der lateralen Klavikula einerseits der Zug des M. sternocleidomastoideus und M. trapezius nach kranial und der des Pectorais major M. deltoideus bzw. der Schwerkraft das Arms nach kaudal. Voraussetzung für eine Dislokation ist somit meist eine Ruptur der korakoklavikulären Bänder. Ein resultierender Vektor führt letztendlich zu einem vermehrten Hochtreten des medialen Fragments nach kranial. Der Aspekt bei Inspektion ähnelt damit der einer Dislokation des AC-Gelenks. Der resultierende Kraftvektor bei Frakturen des Akromion ist gering da sich der Zug des M. trapezius nach kranial und der Zug des M. deltoideus nach kaudal neutralisieren können. Häufig resultiert jedoch eine Dehiszenz der Fraktur durch eine Lateralisierung des Fragments (Zug des M. deltoideus). Bei einem Komplextrauma des Schultergelenks (Gruppe C) kann die Fraktur der lateralen Klavikula oder der transakromiale Frakturverlauf lediglich eine der Komponenten eines übergeordneten Verletzungsmusters sein. Sämtliche, v. a. ligamentäre Komponenten müssen diagnostiziert und analysiert werden. Erst dann kann die optimale operative Strategie festgelegt werden. Meist ist die osteosynthetische Versorgung einer Komponente ausreichend, um den Schultergürtel hinreichend zu stabilisieren. Pathophysiologisch kommt hier das Konzept des Superior-suspensory-shoulder-Komplexes zur Anwendung. Dieses besagt, dass eine Unterbrechung dieser definierten Strukturen an zwei Stellen eine instabile Verletzung darstellt [10]. Spezielle therapeutische Maßstäbe müssen bei Patienten mit iatrogenen Frakturen oder bei Pseudarthrosen angelegt werden (Gruppe D). So kommt es bei diesen Patienten operationsbedingt durch eine falsch angesetzte Resektion der lateralen Klavikula oder durch Schwächung der Stabilität bei multiplen korakoklavikulären Bohrungen zu einer Fraktur der lateralen 880 Der Unfallchirurg

3 Zusammenfassung Abstract Unfallchirurg : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 R. Meller C. Krettek Frakturen der lateralen Klavikula und des Akromions Abb. 3 8 Anatomische Abgrenzung (grün) des Processus acromialis von der Spina scapulae sowie der lateralen Klavikula vom Klavikulaschaft. Einteilung der Frakturen dieser Region nach Ursache und dem Wesen der Fraktur (Grad der Dislokation, Knochendefekt, Begleitverletzungen) in 5 Gruppen (A E). Ab wann eine Dislokation vorliegt ist in der Literatur nicht klar abgegrenzt. Im eigenen Vorgehen werden Frakturen mit Kontaktverlust der Frakturenden und/oder Dehiszenz von 1 cm als disloziert gewertet. (Mod. nach [40]) Klavikula. Ebenso sind iatrogene Frakturen des Akromions beschrieben. Pathophysiologisch entscheidend ist der damit verbundene Knochendefekt. Elementar für eine erfolgreiche Therapie ist unserer Ansicht nach daher die Augmentation der (wie immer gearteten) Osteosynthese durch eine Knochentransplantation. Gleiches gilt für die Sanierung von Pseudarthrosen. Der Sonderfall Akromionfraktur bei inverser Prothese beruht auf einer kontinuierlichen Überbeanspruchung der Einheit Akromion Ursprung Deltamuskel. Die Fraktur ist somit pathophysiologisch als Insuffizienzfraktur zu werten. Therapieoptionen Konservative Therapie Undislozierte oder gering dislozierte Frakturen der Klavikula und des Akromion (Gruppe A) werden initial durch Ruhigstellung in einem Gilchrist-Verband versorgt. Nach radiologischer Verlaufskontrolle nach 7 Tagen wird bei weiter guter Stellung auf eine Schultertasche gewechselt. Ab der 3. Woche ist eine passive Beübung bis zur Horizontalen erlaubt, ab der 6. Woche dann auch aktive Übungen, schmerzadaptiert und prinzipiell unlimitiert. Eine erneute Röntgenkontrolle erfolgt nach 6 Wochen, der Abschluss der Behandlung dann nach radiologisch dokumentierter Konsolidierung der Fraktur nach 3 Monaten (. Abb. 2). Operative Therapieoptionen Dislozierte Frakturen der lateralen Klavikula können auf unterschiedliche Weise operativ adressiert werden. Miniplattensysteme, neuerdings auch Spezialimplantate für die laterale Klavikula, die Hakenplatte und Drahtosteosynthesen in verschiedenen Konfigurationen kommen prinzipiell in Frage.» Die Verfahren folgen dem Prinzip der geschlossenen bzw. offenen, möglichst anatomischen Frakturreposition Die Verfahren folgen dem Prinzip der geschlossenen bzw. offenen, möglichst anatomischen Frakturreposition und der stabilen Retention durch ein die Fraktur überbrückendes Implantat. Vor allem am Akromion sind durch Plattenosteosynthesen ausreichend stabile Verhältnisse durch Abstützung und Neutralisation zu erzielen. Zusammenfassung Frakturen in unmittelbarer Nachbarschaft zum akromioklavikularen (AC-)Gelenk sind selten und stellen eine eigene Entität dar. Insbesondere Frakturen der lateralen Klavikula weisen eine überdurchschnittlich hohe Rate an Pseudarthrosen unter konservativer Therapie auf. Therapeutisches Ziel ist in jedem Fall eine gute Schulterfunktion, die durch Frakturkonsolidierung unter Vermeidung von signifikanten Fehlstellungen erreicht werden kann. Instabile Frakturen müssen dazu als solche erkannt werden und mit einem geeigneten Verfahren osteosynthetisch versorgt werden. Neben den Plattenund Kirschner-Drahtosteosynthesen werden zunehmend auch arthroskopische Verfahren mit einer Reaproximierung der Frakturenden eingesetzt. Frakturen des Akromions werden überwiegend mit der Plattenosteosynthese versorgt. Schlüsselwörter Schultergürtelfrakturen Klavikula, laterale Schultereckgelenk Chirurgie, arthroskopische Fractures of the lateral clavicle and acromion Abstract Fractures of the lateral clavicle and the acromion are uncommon and represent a separate entity. Fractures of the lateral clavicle demonstrate a high rate of problems, such as non-union, malunion and functional impairment when treated nonoperatively. The aim of any treatment option is full restoration of shoulder function by achieving fracture healing without significant malpositioning. Unstable fracture patterns have to be identified and should be fixed using an appropriate technique, which include plating, K-wire fixation and arthroscopic techniques which bring the dislocated fragments into contact. Dislocated fractures of the acromion can usually be treated by plating. Keywords Shoulder girdle fracture Clavicle, lateral Acromioclavicular joint Surgery, arthroscopic Der Unfallchirurg

4 Abb. 4 8 a, b Präoperatives Röntgenbild und Verlaufskontrolle 12 Monate nach einer lateralen Klavikulafraktur. Versorgung über zwei 2,4-mm-Miniplatten in einer offenen Technik. Konsolidierung der Fraktur Abb. 6 8 a c Prä- und postoperatives Röntgenbild einer lateralen Klavikulafraktur bei 4 Jahre zuvor erfolgter Rekonstruktion der korakoklavikulären Bänder. Vorbestehende Arthrose des ACG. Knochendefekt im Frakturbereich. Dieser wurde mit Spongiosa augmentiert. Die Versorgung der Fraktur erfolgte mit einer extraartikulären Zuggurtung. Konsolidierung der Fraktur 3 Monate postoperativ Abb. 5 8 a, b Prä- und postoperatives Röntgenbild einer lateralen Klavikulafraktur. Versorgung mit einer Hakenplatte, Besetzung mit winkelstabilen Schrauben ORIF Miniplatte Bei Frakturen mit starker Fragmentierung kann die offene Reposition mit Miniplattenosteosynthese sinnvoll sein. Der operative Zugang wird im Sinne eines Säbelhiebschnitts durchgeführt die trapezo ideodeltorale Faszie über dem AC- Gelenk eröffnet und zur späteren Refixierung angeschlungen. Das Gelenk wird bei Bedarf über die kranialen akromioklavikulären Kapselbänder eröffnet. Die 882 Der Unfallchirurg Osteosynthese erfolgt durch eine kraniale Plattenlage, Kapselbänder und Faszie werden nach erfolgter Osteosynthese readaptiert (. Abb. 4). ORIF Hakenplatte, Spezialimplantate Aufgrund des geringen Spielraums konventioneller Plattensysteme für eine ausreichende Verankerungsmöglichkeit im distalen Fragment kann die Hakenplatte sinnvoll eingesetzt werden ([11, 26],. Abb. 5). Weiters werden mittlerweile von Herstellern anatomisch vorgeformte Implantate mit multiplen lateralen winkelstabilen Optionen angeboten welche in speziellen Fällen hilfreich sein können. ORIF Kirschner Draht, Cerclagen Aufgrund des gut zugänglichen anterolateralen Akromionrandes stellen trans-

5 Abb. 7 8 a c Präoperatives Röntgenbild und Verlaufskontrolle 12 Monate nach einer lateralen Klavikulafraktur. Versorgung arthroskopisch über ein TightRope -Implantat Abb. 8 8 a c Präoperative dreidimensionale Rekonstruktion einer Computertomographie und postoperative Röntgenbilder bei dislozierter Akromionfraktur akromial eingebrachte Kirschner- Drähte eine prinzipielle Option sowohl für Frakturen der lateralen Klavikula als auch des Akromion dar. An der lateralen Klavikula sollte wenn möglich eine extraartikuläre Technik (bei adäquater Fixierbarkeit im lateralen Fragment) ohne Eröffnung des AC-Gelenks zur Anwendung kommen. Einstieg der Drähte in die Klavikula ist dabei die kraniale Kante des lateralen Endes der Klavikula. Bei sehr lateralen Frakturen kann die (temporäre) Gelenktransfixation erforderlich sein. Eine Cerclage im Sinne einer Zuggurtung erfordert eine saubere Ablösung und dann möglichst transossäre Readaptation der trapezoideodeltoralen Faszie. Zur Anwendung kommen Kirschner- Drähte der Stärke 1,8 mm und Cerclagedrähte der Stärke 1,25 mm, bei adäquater Adaptation kann auch auf eine Cerclage verzichtet werden (. Abb. 6). Arthroskopische, indirekte Reposition, indirekte Fixierung ( IRIF ) mittels TightRope Im Gegensatz zu den bisher erwähnten klassischen Techniken und Implantaten der Osteosynthese wurde das Spektrum der operativen Optionen bei lateraler Klavikulafraktur in den letzten Jahren um ein Verfahren erweitert. Das TightRope - Implantat (Fa. Arthrex, Naples, Florida) ermöglicht eine indirekte Reposition und indirekte Fixierung von dislozierten Frakturen der lateralen Klavikula (. Abb. 7). Zwar ist die Operationstechnik prinzipiell ähnlich der bei akuter AC-Gelenksprengung. Modifiziert werden muss jedoch meist der Eintritt der Bohrung an der kranialen Klavikula. Dieser liegt in der Regel weiter medial als bei der anatomischen Rekonstruktion. Grund dafür ist der Frakturverlauf im Bereich der korakoklavikulären Bänder, so dass eine sichere Platzierung des Bohrkanals nur extraanatomisch weiter medial möglich ist. Im eigenen Vorgehen wird der exakte Eintrittspunkt intraoperativ radiologisch unter Bildwandlerkontrolle bestimmt.» Das TightRope -Implantat ermöglicht eine indirekte Reposition und indirekte Fixierung von dislozierten Frakturen der lateralen Klavikula Die arthroskopische Technik bietet den Vorteil einer Visualisierung von intraartikulären Begleitverletzungen. Diese sind gemäß Literatur für AC-Gelenksprengungen in 10 20% der Fälle zu erwarten [25, 35]. Weiters bietet die Technik die Vorteile einer indirekten Repositionstechnik: die Fraktur wird nicht direkt exploriert und Der Unfallchirurg

6 Tab. 1 Therapieschema an der MHH Gruppe Definition Therapie Nachbehandlung A Undislozierte Frakturen Konservativ Protokoll 1 B Dislozierte Frakturen IRIF Klavikula, Platte Akromion Protokoll 2 C Komplextrauma Schultergürtel mit transakromialem Frakturverlauf Notfall: ORIF Protokoll 3 D Defekt, Pseudarthrose Augmentation (Entnahme lokal Protokoll 3 oder Beckenkamm) +ORIF E Fraktur bei inverser Prothese oder konservativ Protokoll 1 Arrosion des Akromion bei kranialer Migration des Humerus F Folgezustände nach Fraktur IE, Resektion ACG, SAD Protokoll 1 IRIF Indirekte Reposition, indirekte Retention, ORIF offene Reposition, innere Fixierung, IE Implantatentfernung, ACG Akromioklavikulargelenk, SAD subakromiale Dekompression. das Frakturhämatom bleibt in situ. Dadurch wird auch das Risiko einer iatrogenen Deperiostierung des Knochens gering gehalten. Die Technik bietet somit zumindest in der Theorie biologische Vorteile. Problematisch ist hingegen der limitierte Spielraum für Repositionsmanöver. Zwar gelingt die Reposition in der Frontalebene in der Regel sehr gut, in der Transversalebene hingegen nur eingeschränkt. Ebenso können Rotationsfehler nur eingeschränkt erkannt oder adressiert werden. Die Besonderheit der Technik besteht vor allem in der Art der Retention. Das Implantat überbrückt die Fraktur nicht, kann also keine absolute Stabilität bewirken. Allenfalls ist eine relative Stabilität zu erzielen. Unabdingbar für eine erfolgreiche Konsolidierung der Fragmente ist daher eine konsequent defensive Nachbehandlung. Darüber muss der Patient im Vorfeld aufgeklärt werden. Regelhaft entfällt dafür die Notwendigkeit einer späteren Implantatentfernung [22]. An unserer Klinik wurde die Technik seit 2010 an bisher 12 Patienten mit einem Follow-up von >12 Monaten angewendet. In einem Fall war eine Frakturkonsolidierung nach 6 Monaten radiologisch nicht zu erkennen. Die symptomatische Pseudarthrose konnte durch Anwendung einer Stoßwellentherapie (ESWT) zur Ausheilung gebracht werden. ORIF-Drittelrohrplatte Frakturen des Akromion können sehr gut mit konturierten, neutralisierend eingebrachten Platten (Drittelrohr, 3,5 mm LCP) versorgt werden. Die dislozierenden Kräfte sind hier gering. Auch am Akromion ist die Readaptation der Muskelansätze (Trapezius) bzw. Muskelursprünge (Delta) in einer trans ossären Technik zwingend erforderlich (. Abb. 8). Weitere operative Techniken Alternativ zu der eben beschriebenen Technik kommen Fadenanker sowie sonstige Techniken der korakoklavikulären Approximierung mit oder ohne Naht der korakoklavikulären Bänder zum Einsatz [8]. Ebenso ist eine primäre Resektion der lateralen Klavikula als Konzept zur Behandlung der lateralen Klavikulafraktur beschrieben [33]. Als sehr hilfreich hat sich in unserer Klinik die Entnahme von Spongiosa aus dem Humeruskopf in einer minimal-invasiven, transdeltoidalen Technik mit einem minimal- invasiven Spongiosaentnahmeset ( ARTICOmed surgical instruments, Schlüchtern, Deutschland) Spezialinstrumentarium erwiesen. Dabei dient als Landmarke die anterolaterale Begrenzung des Akromions. Innerhalb der safe zone ( 6 cm distal der lateralen Akromionkante) wird über eine Miniinzision transdeltoidal an die laterale Kontour des Humeruskopfes präpariert. Mit dem Spezialinstrumentarium erfolgt in einem Schritt die Perforation der Kortikalis und Gewinnung der Spongiosa. Bei ausgedehnteren Augmentationen ist die Entnahme eines Spans oder von Spongiosa aus dem Beckenkamm erforderlich. Sekundäre Eingriffe Aufgrund der Positionierung des Implantats im subakromialen Raum ist die Entfernung der Hakenplatte obligat. Bei klaren klinischen Zeichen der AC-Gelenkarthrose ist zweizeitig nach Frakturkonsolidierung die Resektion der lateralen Klavikula eine therapeutische Option. Bei ausbleibender Frakturkonsolidierung und symptomatischer Pseudarthrose ist eine ESWT zu erwägen mit der Notwendigkeit der erneuten Ruhigstellung nach Applikation der Stoßwellen. Therapieschema an der MHH Sämtliche Patienten mit einer Fraktur der lateralen Klavikula oder des Akromions werden in die Gruppen A E eingeteilt. Undislozierte Frakturen (Gruppe A) werden nach Ausschluss einer sekundären Dislokation in frühen Röntgenkontrollen konservativ behandelt. Patienten der Gruppe B werden an der Klavikula mittels arthroskopischer IRIF versorgt, am Akromion hingegen mit einer neutralisierenden Plattenosteosynthese. Patienten der Gruppe C werden als Notfall behandelt und am Tag des Traumas mit Notfall indikation osteosynthetisch versorgt. Erfahrungsgemäß erschwert eine verzögerte Versorgung die Reapproximierung aufgrund der generalisieren Weichteilschwellung am Schultergürtel. Patienten der Gruppe D werden obligat mit einer knöchernen Augmentation (lokal aus dem Humeruskopf oder bei großen Defekten vom Beckenkamm) und geeigneter Osteosynthese versorgt. Patienten der Gruppe E werden in Abhängigkeit ihrer Beschwerden meist konservativ behandelt (. Tab. 1). Nachbehandlung Die Nachbehandlung erfolgt differenziert in Abhängigkeit vom Frakturtyp und dem gewählten Therapieregime (. Tab. 1). An unserer Klinik folgt die Nachbehandlung von Schulterverletzungen immer in 4 Phasen (Konsolidierung, passive Beweglichkeit, aktive Beweglichkeit, Kraftaufbau). Für die konservative Therapie wird ein frühfunktionelles Programm aufgelegt nachdem zuvor eine sekundäre Dislokation radiologisch ausgeschlossen ist (Protokoll 1). In den Fällen einer chirurgischen Therapie wird unmittelbar postoperativ die Schulter des Patienten in einer Schultertasche gelagert. Passiv geführte Bewe- 884 Der Unfallchirurg

7 Tab. 2 Ergebnisse: Blick in die Literatur Gruppe Autor FU Jahre A Undislozierte Frakturen B Dislozierte Frakturen C Komplextrauma Schultergürtel mit transakromialem Frakturverlauf D Defekt, Pseudarthrose E Fraktur bei inverser Prothese oder Arrosion des Akromion bei kranialer Migration des Humerus Nordqvist et al. [24] Robinson et al. [28] Hohmann et al. [14] Rijal et al. [27] Tiren et al. [34] Wu et al. [39] Wu et al. [39] Good et al. [9] Largo et al. [18] Renger et al. [26] Robinson et al. [29] Shin et al. [33] Flinkkilä et al. [6] Badhe et al. [2] Haidar et al. [12] Meda et al. [21] Webber et al. [37] Bauer et al. [3] Der Tavitian et al [5] Webber et al. [37] Kim et al. [16] Wahlquist et al. [36] Methode FU Minimum Follow-up, CC korakoklavikuläres Verfahren, BG Bone Graft. Patienten (n) Komplikationen (%) 11 Konservativ 73 Leichte Beschwerden 11%, Fehlstellung 33%, Pseudarthrose 5% 6 Konservativ 101 Beschwerden mit Notwendigkeit einer Operation 14%, Pseudarthrose 21% 1 Platte + TightRope 31 Pseudarthrose 3%, Infektion 3% 95 1 Zuggurtung mit Polyester 16 Lockerung Kirschner-Draht 6% 98 Faden 5 Hakenplatte 28 Impingement 31%, Pseudarthrose 4% 97 2 Hakenplattte 92 Frakturen, Lockerung, Fehlpositionierung 13% 90 2 Kirschner-Drähte 24 Migration, Bruch, Kirschner-Draht, 85 Repositionsverlust 29% 2 Hakenplatte 35 Pseudarthrose 3% 84 Platte + CC Cerclage 19 Pseudarthrose und Plattenbruch 5% 94 1 Hakenplatte 44 Dislokation 2%, Pseudarthrose 5%, 92 akromiale Osteolyse 7%, 1 CC-Endobutton 16 Pseudarthrose 6%, Frozen Shoulder 6% 87 2 CC-Fadenanker 19 Pseudarthrose 5%, Fehlstellung 5% 94 3 Hakenplatte 63 Pseudarthrose 5%, Infektion 2%, Fraktur 5% <1 Zuggurtung mit Ethibond 10 Keine berichtet 91 3 Hakenplatte 22 Pseudarthrose 5%, Dislokation 10% 89 1 Hakenplatte 31 Impingement 19%, Infektion 6% 94 2 CC-Dacron-Graft 99 1 Diverse Techniken: Kirschner-Draht, Schrauben Constant- Score Keine Angaben 93 Keine Angaben 3 Keine Angaben Diverse Techniken 8 Implantatversagen 25%, Infektion 13% Keine Angaben 2 CC-Schraube + Dacron-Graft 4 Implantatirritation 25% 96 2 Platte + BG 18 Keine Angaben 86 <1 Konservativ und operativ 6 Osteosynthese (Platte, Zugschraube, Cerclage, BG) vs. Armschlinge 77/100 (Neer Score) gungen sind 6 Wochen lang bis 90 Abduktion zugelassen und ab der 7. Woche ohne Limitation möglich (Protokoll 2). Die arthroskopische, indirekte Reposition mit dem TightRope -System erfordert hingegen eine restriktivere Nachbehandlung. Das Schultergelenk wird zunächst für 6 Wochen in einer Schultertasche gelagert, wobei zunächst nur eine passive Beübung mit einer Flexion und Abduktion 45 in den ersten 3 Wochen erlaubt ist. Danach bis 90 bis zur 6. Woche und schließlich darf der Patient passiv frei bewegt werden und mit aktiver Bewegung beginnen. Ziel in der nächsten Phase ist die Wiedererlangung der aktiven Beweglichkeit und schließlich in der letzten Phase die Wiedererlangung der Kraft (Protokoll 3). Der Unfallchirurg

8 Ergebnisse Die Ergebnisse variieren in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Pathologie. Eine Auswahl aus den bisher publizierten Studien ist in. Tab. 2 zusammengefasst. Der Evidenzgrad ist bei meist retrospektivem Studiendesign nicht ausreichend um eine klare Therapieempfehlung abzugeben. Die Studien sind darüber hinaus aufgrund der unterschiedlichen Methodik und Nachuntersuchungszeiträume nur eingeschränkt vergleichbar. Fazit für die Praxis Frakturen der lateralen Klavikula und des Akromions werden als eigene Entität wahrgenommen. Die Mehrzahl der Frakturen kann konservativ behandelt werden. Dislozierte Frakturen werden mithilfe der klassischen Techniken der offenen Reposition und internen Fixierung versorgt. In den letzten Jahren ist die Möglichkeit der arthroskopisch assistierten Versorgung von Frakturen der lateralen Klavikula als zusätzliche Option dazugekommen. Diese Technik bietet potentiell biologische Vorteile, erfordert jedoch eine sehr defensive Nachbehandlung. Transakromiale Frakturverläufe bei einem Komplextrauma der Schulter müssen als Notfall erkannt und sofort operiert werden. Bei Knochendefekten bietet die lokale Entnahme von Spongiosa aus dem Humeruskopf eine Alternative zur Entnahme aus dem Beckenkamm. Frakturen bei einliegender inverser Prothese sind selten und werden in der Regel konservativ therapiert. Korrespondenzadresse PD Dr. R. Meller Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1, Hannover meller.rupert@mh-hannover.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seinen Koautor an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Allman FL Jr (1967) Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am 49: Badhe SP, Lawrence TM, Clark DI (2007) Tension band suturing for the treatment of displaced type 2 lateral end clavicle fractures. 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