C. Ehrnthaller 1 F. Gebhard 1 A.B. Imhoff 2 S. Braun 2 1. stellen die Mehrzahl der Snowboardverletzungen dar

Transkript

1 Unfallchirurg 2013 DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 C. Ehrnthaller 1 F. Gebhard 1 A.B. Imhoff 2 S. Braun 2 1 Klinik für Unfallchirurgie, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Ulm 2 Abteilung Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München Schultergelenknahe knöcherne Verletzungen beim Snowboarden Bedingt durch die Haltung beim Snowboarden kommt es durch das Abfangen mit dem Armen beim Sturz v. a. zu Verletzungen der oberen Extremität. Neben der distalen Radiusfraktur stellen Verletzungen des Schultergürtels die zweithäufigste Verletzungsentität im Snowboardsport dar. Im Bereich des Schultergürtels sind neben Weichteilverletzungen und Luxationen v. a. Frakturen der Klavikula praxisrelevant. Neben der klassischen Plattenosteosynthese haben sich in jüngerer Vergangenheit v. a. winkelstabile Plattensysteme, intramedulläre Osteosyntheseverfahren und kombinierte Verfahren zur Osteosynthese und arthroskopischen Ligamentrekonstruktion etabliert. Snowboarden ist im Verhältnis zu den traditionellen Wintersportarten wie Skifahren oder Langlaufen ein noch junger Sport, der in den letzten Jahrzehnten eine immer größer werdende Zahl an Sportlern v. a. jüngeren Alters begeistert. Bedingt durch die Haltung auf einem Snowboard mit den Füßen in der Bindung fixiert und den freischwingenden Armen zur Kontrolle des Gleichgewichts kommt es beim Snowboarden im Vergleich zum Skifahren v. a. zu Verletzungen der oberen Extremität. Der typische verletzte Snowboarder ist hierbei männlich und zwischen 15 und 29 Jahre alt. Interessanterweise erleiden Anfänger 40 59% aller Snowboardverletzungen [1, 2] und 13 23% der Verletzungen geschehen sogar am ersten Tag [3, 4].» Handgelenk-, Schulterund Knöchelverletzungen stellen die Mehrzahl der Snowboardverletzungen dar Eine Vielzahl an Studien haben die Verletzungsverteilung im Snowboardsport bereits untersucht. Während beim alpinen Skifahren v. a. Kniegelenkverletzungen auftreten sind es beim Snowboarden v. a. Handgelenk, Schulter und Knöchelverletzungen, die die Mehrzahl der Verletzungen darstellen [5]. Die topographische Verteilung der Verletzungen hat sich jedoch über die Jahre verlagert: während das Sprunggelenk weit weniger häufig betroffen ist, haben Frakturen der Schlüsselbeins deutlich zugenommen [5]. Die distale Radiusfraktur bleibt jedoch weiterhin die mit Abstand häufigste Verletzung [5, 6]. An der Schulter sind neben Weichteil verletzungen (Luxationen, Sehnenrupturen, Rotatorenmanschettenläsionen) v. a. Frakturen der Klavikula die prädominante Verletzung. Studienabhängig stellen Schulterverletzungen 7 12% aller Verletzungen im Snowboarden dar [5, 7, 8]. Im Bereich der oberen Extremität sind Schulterverletzungen für 33% aller Verletzungen verantwortlich [9]. Die häufigste Fraktur ist mit ca. 60% die dis tale Radiusfraktur gefolgt von der Klavikulafraktur mit 16% und der Oberarmfraktur mit 12% [6]. Die Verteilung innerhalb der Schulterverletzungen wird von Idzikowski et al. [9] mit 29% Frakturen (vorwiegend Klavikula), 20% Luxationen des Glenohumeralgelenks und 32% AC-Gelenkverletzungen angegeben. Während die Mehrzahl der distalen Radiusfrakturen bei Anfängern auftreten, kommen Schulterverletzungen eher bei Fortgeschrittenen oder Experten vor. In dem folgenden Beitrag sollen v. a. Klavikulafrakturen und kombinierte Verletzungen des Knochen- und Bandapparats des Akromioklavikulargelenks und deren Behandlungsempfehlungen anhand der aktuellen Literatur beleuchtet werden. Klavikulafrakturen Nicht nur auf den Snowboardsport sondern auf die Gesamtbevölkerung bezogen sind Klavikulafrakturen mit 3 5% aller Frakturen eine häufige Verletzung. Meistens sind Männer zwischen 13 und 20 Jahren nach einem direkten Sturz auf die Schulter oder auf den ausgestreckten Arm betroffen. Die klinische Untersuchung ergibt in fast allen Fällen schon den Nachweis einer Fraktur aufgrund einer sichtbaren/tastbaren Dislokation des medialen Fragments nach kranial, die durch den Zug des M. sternocleidomastoideus bedingt ist. Die Röntgenuntersuchung liefert die Bestätigung der Fraktur und erlaubt eine Analyse von Ausmaß, Dislokation und exakter Morphologie. Klassifikation In Abhängigkeit der Frakturlokalisation kann grundsätzlich in mediale Klavikulafrakturen, Schaftfrakturen und laterale Klavikulafrakturen unterschieden wer- Der Unfallchirurg

2 Abb. 1 9 Stückfraktur im mittleren Klavikulaschaftdrittel nach Snowboardsturz eines 23-jährigen männlichen Patienten; Stabilisierung mittels TEN: a, b Röntgenbilder vom Unfalltag mit absoluter Operationsindikation bei massiver Dislokation, c postoperatives Kontrollbild, d postoperative Kontrolle nach 6 Wochen, e Kontrollbild nach Metallentfernung den. Bei den medialen Klavikulafrakturen ist bei geringem Dislokationsausmaß eine konservative Therapie im Gilchrist- oder Rucksackverband für 4 Wochen möglich. Bei Dislokation oder Beteiligung des Sternoklavikulargelenks kann eine operative Therapie mit titanium elastic nails (TEN, elastische Titannägel), Cerclage oder Plattenosteosynthese je nach Größe des medialen Fragments erfolgen. Die Nachbehandlung erfolgt mittels Ruhigstellung für 3 Wochen im Gilchrist-Verband und anschließend mit passiver und aktiver Beübung mittels Pendeln und einer Abduktion bis 90.» Schaftfrakturen des mittleren Drittels sind eine Domäne der konservativen Therapie Die Einteilung der Klavikulaschaftfrakturen erfolgt anhand der AO/OTA-Klassifikation in einfache A-Frakturen, in B- Frakturen mit Keilfragment und mehrfragmentäre C-Frakturen. Wogegen früher ca. 95% aller Klavikulaschaftfrakturen konservativ therapiert wurden sind es heutzutage immerhin noch 75%. Die konservative Therapie wird hierbei mittels Ruhigstellung im 2 Der Unfallchirurg 2013 Rucksackverband für 4 6 Wochen unter regelmäßigen Röntgenkontrollen (Tag 4, 14 und nach 4 Wochen) und Nachspannen des Rucksackverbandes durchgeführt. Ein Risiko der konservativen Therapie ist die Ausbildung einer Pseudarthrose, die mit einer Häufigkeit von 5,9% bei normaler und 15,1% bei starker Dislokation angegeben wird [10]. Indikationen zur operativen Therapie sind Dislokationen um eine Schaftbreite oder mehr, Verkürzung, Gefäß-Nerven- Verletzung, offene Frakturen, drohende Perforation, floating shoulder oder auch pflegerische Indikationen wie z. B. nach Polytrauma. Möglichkeiten für die operative Therapie beinhalten prinzipiell intramedulläre Verfahren zur Osteosynthese und die klassische oder winkelstabile Plattenosteosynthese. Da die Klavikula neben Zug und Druckkräften auch Biege- und Rotationskräften ausgesetzt ist, wird in neuerer Zeit im Vergleich zu den weit verbreiteten Rekonstruktionsplatten eher winkelstabilen Implantaten der Vorzug gegeben. Die operative Therapie konnte hierbei ihre Überlegenheit in klinischen Studien deutlich durch eine signifikante Reduktion der Pseudarthroserate (Reduktion von 15 auf 3% bei dislozierten Frakturen) sowie durch eine signifikante Verbesserung der Funktion und Zufriedenheit im Vergleich zur konservativen Therapie demonstrieren [11]. Die Nachbehandlung nach offener Reposition und Plattenosteosynthese erfolgt freifunktionell mit einer für 3 Wochen eingeschränkten Abduktion bis 90 unter Vermeidung von aktiver Lastaufnahme für 6 Wochen und einer Empfehlung zur Metallentfernung nach 9 12 Monaten. In jüngster Vergangenheit haben neue anatomisch vorgeformte winkelstabile Plattensysteme in die Versorgung Einzug gehalten. Diese sind in verschiedenen Varianten von unterschiedlichen Herstellern verfügbar und können sowohl für verschiedene Frakturlokalisationen (medial, lateral) als auch für den bevorzugten Zugangsweg (anterior, superior) bezogen werden. Intramedulläre Osteosyntheseverfahren Neben der klassischen Plattenosteosynthese kommen auch die intramedullären Osteosyntheseverfahren in der klinischen Praxis immer häufiger zur Anwendung [12]. Neben neuen verriegelbaren Marknägeln sind v. a. TEN bei einfacheren

3 Zusammenfassung Abstract Infobox 1: Einteilung nach Neer Typ I: laterale Klavikulafraktur mit Bruchverlauf zwischen akromio- und korakoklavikulären Bändern ohne deutliche Dislokation Typ II: laterale Klavikulafraktur mit Verletzung der korakoklavikulären Bänder und, abhängig vom Ausmaß der Bandverletzung, mehr oder weniger deutlicher Dislokation Typ III: intraartikulär ausmündende laterale Klavikulafraktur Infobox 2: Einteilung nach Jäger und Breitner Typ I: stabile Fraktur ohne Dislokation bei intakten korakoklavikulären Bändern Typ IIa: instabile Fraktur mit primär oder sekundär eintretender Dislokation bei Verletzung der korakoklavikulären Bänder Typ IIb: stabile Fraktur ohne Dislokation bei intakter Pars conoidea der korakoklavikulären Bänder Typ III: laterale Fraktur knapp medial der korakoklavikulären Bänder Typ IV: Luxation des distalen Klavikulaendes aus dem Periostschlauch Erweiterung der Klassifikation und ACG- Sprengung nach Hessmann et al. [19]: Typ IIc bzw. IId (Rockwood II bzw. III) Frakturen eine gute Option (. Abb. 1). Vorteile der intramedullären Stabilisierung sind neben den biomechanischen Vorteilen eines intramedullären Kraftträgers v. a. die minimal-invasive Implantationsweise mit einem sehr guten kosmetischen Ergebnis und die ebenfalls minimal-invasive und schonende Metallentfernung. Allerdings kann zur Reposition und Einführung des Nagels in das laterale Fragment je nach Studie in 35 65% der Fälle auch ein offener Zugang notwendig werden. Zudem findet sich eine nicht unerhebliche Rate an sekundären Drahtauswanderungen, die mitunter auch auf die nicht vorhandene Rotationsstabilität der TEN zurückgeführt werden kann [13, 14]. Die Anwendung zur Reposition und Fixation bei komplexeren Mehrfragmentfrakturen ist deutlich limitiert, so dass hier weiterhin die Plattenosteosynthese das Mittel der Wahl zur anatomischen Rekonstruktion darstellt. Unfallchirurg 2013 [jvn]:[afp] [alp] DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 C. Ehrnthaller F. Gebhard A.B. Imhoff S. Braun Schultergelenknahe knöcherne Verletzungen beim Snowboarden Zusammenfassung Hintergrund. Die Klavikulafraktur stellt nach der distalen Radiusfraktur die zweithäufigste Fraktur im Snowboarden dar. Diese sind immer noch eine Domäne der konservativen Therapie, bei Dislokation wird jedoch das operative Vorgehen empfohlen. Methode. Als Osteosyntheseverfahren kommen dabei entweder konventionelle oder winkelstabile Plattensysteme oder aber intramedulläre Kraftträger in Frage. Intramedulläre Systeme konnten in klinischen Studien gleichwertige und teilweise bessere klinische Ergebnisse im Vergleich zur Plattenosteosynthese zeigen. Ergebnisse. Laterale Klavikulafrakturen sind aufgrund der häufig vorliegenden zusätzlichen Verletzungen der Akromioklavikularund Korakoklavikularbänder in Ihrer Behandlung komplexer. Die Hakenplatte als etabliertes Standardverfahren zeigt hier gute Ergebnisse bei gleichzeitiger Stabilisierung des Knochens und der Bänder, hat jedoch bezüglich der frühfunktionellen Nachbehandlung Nachteile. Schlussfolgerung. Durch moderne kombinierte arthroskopisch-offene Verfahren mit Fadenanker-Flaschenzug-Systemen und kleinen winkelstabilen Platten kann eine frühere Mobilisierung mit sehr guten klinischen Ergebnissen erreicht werden. Schlüsselwörter Klavikulafraktur Titannägel, elastische Schulterverletzung Snowboardverletzung Plattenosteosynthese Bony injuries of the shoulder girdle in snowboarding Abstract Background. The fracture of the clavicle is the second most common fracture in snowboarding after the distal radius fracture. Nonsurgical treatment is frequently the treatment of first choice. For displaced fractures, surgical treatment is recommended. Methods. In general, internal fixation can be performed with a plate osteosynthesis or an intramedullary nail. Clinical studies were able to show similar and even slightly better functional results of the intramedullary nail in comparison to plate osteosynthesis. Because of less surgical trauma and better cosmetic results, intramedullary systems are increasingly preferred. Results. Lateral clavicular fractures are more complex regarding surgical treatment due to their potential for concomitant ligamentous injuries. The hooked plate shows good clinical results with the advantage of addressing the fracture as well as the ligament injury in one step. The limitation of mobility during the first few postoperative weeks is the technique s main disadvantage. Conclusions. Ligament reconstruction with suture pulley systems as a stand-alone treatment or in combination with a locking plate osteosythesis are increasingly used due to their excellent clinical results with early postoperative mobilization. Keywords Clavicle Titanium elastic nail Shoulder fractures Snow sports Fracture fixation, intramedullary Die klinischen Ergebnisse der intramedullären Stabilisierung konnten als mindestens gleichwertig mit der klassischen Plattenosteosynthese aufgezeigt werden. Die Rate an Pseudarthrosen und die erreichte postoperative Schulterfunktion gleicht hierbei der der klassischen Plattenosteosynthese. Nach 12 bzw. 18 Monaten waren keine funktionellen Unterschiede zwischen TEN und Plattenosteosynthese, jedoch eine geringere Komplikationsrate nachweisbar [15, 16]. Neuere Studien konnten ein besseres funktionelles Ergebnis nach TEN bei gleicher Komplikationsrate bei unkomplizierten Schaftfrakturen (141 Patienten retrospektiv [17] und 57 Patienten retrospektiv [18]) nachweisen. Intramedullärer verriegelbarer Marknagel Neben den klassischen intramedullären elastischen Titannägeln gibt es seit kurzem neuere Implantate, die theoretisch die Nachteile der Titannägel (v. a. sekundäre Drahtwanderung) ausschließen sollen. Der Unfallchirurg

4 Der intramedulläre Nagel besteht hierbei aus einem medial zum Liegen kommenden flexiblen Anteil mit Verriegelungsmöglichkeit, der sich der Kurvatur der Klavikula angleicht und zusätzliche Widerhaken zur Rotationssicherung enthält und einem starren lateralen Anteil mit Verriegelungsmöglichkeit zur Rotationssicherung. Die Implantation muss hierbei obligat von lateral erfolgen. Erste klinische Ergebnisse konnten eine sichere und effektive Behandlung von Klavikulaschaftfrakturen nachwiesen ([20],. Abb. 2). Laterale Klavikulafrakturen Abb. 2 9 a c Fallbeispiel eines 22-jährigen männlichen Snowboarders mit Mehrfragmentklavikulaschaftfraktur, operativ versorgt mit einem verriegelbaren Marknagel mit flexibler Spitze (VELOX Sonoma Crx; Sonoma Ortho-pedic Products Inc, Santa Rosa, USA). (Bilder mit freundl. Genehmigung von Dr. Carl J Basamania, Swedish Hospital, Seattle, Washington, USA) Laterale Klavikulafrakturen werden nach 2 bekannten Klassifikationen eingeteilt. Die Einteilung nach Neer (s.. Infobox 1) unterscheidet hier nach 3 Typen und die im deutschsprachigen Raum weit verbreitete Einteilung nach Jäger und Breitner zwischen 5 Typen (s.. Infobox 2). Die Therapie richtet sich v. a. nach dem Dislokationsgrad und der zu erwartenden Stabilität je nach Ausmaß der Beteiligung der korakoklavikulären und akromioklavikulären Bänder. Die stabilen Neer-I- und Jäger-Breitner-I-Frakturen können konservativ behandelt werden, sofern keine wesentliche Dislokation der Fragmente vorliegt. Die konservative Therapie besteht aus einer Ruhigstellungsphase im Gilchrist-Verband und der darauf folgenden schmerzadaptierten funktionellen Bewegung bis zur Horizontalen. Eine relative Operationsindikation besteht bei instabilen Frakturen mit Verletzung der korakoklavikulären Bänder entsprechend der Neer-II/III- und Jäger- Breitner-IIa/IIb/III-Frakturen. Die konservative Therapie der Jäger-Breitner-IIa-Fraktur ist mit einer 75% Pseudarthroserate vergesellschaftet [21]. Als Risikofaktoren gelten hierfür das Ausmaß der Dislokation und das Patientenalter [22]. Dass jedoch auch disloziert verheilte laterale Klavikulafrakturen und Pseudarthrosen ein zufriedenstellendes Ergebnis bei Patienten im mittleren oder fortgeschrittenen Alter aufweisen können hat Robinson u. Cairns [23] gezeigt. In den funktionellen Scores konnte kein Unterschied zwischen konservativ behandelten geheilten dislozierten Klavikulafrakturen und solchen mit Pseudarthrose nachgewiesen werden. Wie bei allen Frakturen stellen selbstverständlich offene Frakturen, drohende Durchspießung und Gefäß-, und- oder Nervenschäden eine absolute Operationsindikation dar. Operationstechniken Für die operative Therapie von dislozierten Klavikulafrakturen stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. In der Literatur und klinischen Praxis konnte sich keine Technik als alleiniger Goldstandard herauskristallisieren. Sicherlich am weitesten verbreitet ist die Versorgung der Frakturen mittels Plattenosteosynthese. Hier stehen prinzipiell winkelstabile, anatomisch vorgeformte Platten und Hakenplatten zur Wahl. Aber auch winkelstabile Radius-T-Plättchen werden häufig mit großem Erfolg verwendet.» Die winkelstabile Plattenosteosynthese gilt als sichere Therapieoption Mit ihrer geringen Komplikationsrate konnte sich insbesondere die winkelstabile Plattenosteosynthese als sichere Therapieoption etablieren [24]. Die Hakenplatte kann sowohl bei weit lateralen Klavikulafrakturen, die keine sichere Schraubenplatzierung zur Osteosynthese erlauben, als auch bei AC-Gelenksprengungen eingesetzt werden. Jedoch hat die Hakenplatte trotz ihrer noch immer anhaltenden Popularität einige Nachteile: einerseits wird durch den Haken das AC-Ge- 4 Der Unfallchirurg 2013

5 Bänder ist sowohl durch die Verwendung eines Fadenanker-Flaschenzug-Systems (TightRope [27, 28]) und mittels PDS- Kordel [29] beschrieben. Durch die oben genannten Techniken konnten durchweg gute Ergebnisse in den funktionalen Schulterscores und eine geringe Komplikationsrate erreicht werden. Die Nachbehandlung erfolgt hierbei in einer frühfunktionellen Nachbehandlung mit Pendelübungen und Bewegungen bis zur Horizontalen für 4 Wochen. Anschließend ist eine Aufbelastung und Bewegungssteigerung möglich. Abb. 3 8 a, b Postoperatives Bild eines 25-jährigen Patienten mit direktem Anpralltrauma von lateral das zu einer Jäger-Breitner-IIb-Verletzung geführt hat. Das verkippte laterale Fragment und die partielle Verletzung der korako klavikulären Bänder ergaben bei dem Leistungssportler die Indikation zur Versorgung mit einer winkelstabilen lateralen Klavikulaplatte (Fa. Accumed ) und einer CC-Bandrekonstruktion mittels Fibertapes (Pfeil) und Titanplättchen (*, Fa. Arthrex) Individuelles Therapieregime Bei Betrachtung der möglichen Behandlungsalternativen kann somit festgestellt werden, dass keine einhellige Meinung über die optimale Therapie der lateralen Klavikulafrakturen existiert. Es muss daher immer eine individuelle Therapieentscheidung unter Berücksichtigung des Verletzungsausmaß, des Patientenalters, und des funktionellen Anspruchs des Patienten erfolgen. Fazit für die Praxis Abb. 4 8 a, b Die 31-jährige Patientin hat durch einen Anprall von kraniolateral eine laterale Klavikulafraktur mit Zerreißung der korakoklavikulären Bänder, entsprechend einer Rockwood-IV-Verletzung, erlitten. Bei sehr kleinem Klavikulafragment wurde die offene Reposition und Fixation mit einem winkelstabilen Radiusköpfchenplättchen (Medartis Aptus) in Kombination mit Fibertapes und Titanplättchen (Fa. Arthrex) zur korakoklavikulären Bandrekonstruktion vorgenommen lenk selbst eröffnet und andererseits bis zur Materialentfernung ruhig gestellt. Dies kann sowohl zu AC-Gelenkarthrosen, als auch zum häufig gesehenen Einarbeiten des Hakens in das Akromion führen. Auch wird in der Literatur eine Affektion der Rotatorenmanschette und das Auftreten einer Impingementsymptomatik angeführt [25]. Dennoch ist die Versorgung einer lateralen Klavikulafraktur mit der Hakenplatte eine gute Option [26]. Beeinträchtigungen durch die subakromiale Hakenlage konnten zwar in einer vergleichenden Studie zwischen Haken und T-Platte festgestellt werden, jedoch waren keine signifikanten Unterschiede im langfristigen funktionellen Ergebnis nach Entfernung der Platte nachweisbar. Demnach sind beide Methoden adäquate Therapiealternativen [25]. Neben der klassischen Plattenosteosynthese finden zunehmend kombinierte Verfahren durch Frakturstabilisierung mit Plattensystemen und Rekonstruktion der korakoklavikulären Bänder Verwendung (. Abb. 3, 4). Als verwendete Platten haben sich v. a. winkelstabile T-Platten für den distalen Radius etabliert. Die Augmentation der korakoklavikulären F Frakturen der Klavikula stellen eine häufige Verletzungsentität im Snowboardsport mit möglicher konservativer Therapie bei geringer Dislokation dar. F Bei größerem Dislokationsausmaß sollte eine operative Stabilisierung erfolgen. Diese kann, je nach Frakturlokalisation und -art mit einer konventionellen oder winkelstabilen Plattenosteosynthese oder auch durch intramedulläre Osteosynthesen durchgeführt werden. F Die Behandlung der lateralen Klavikulafraktur muss immer individuell erfolgen, wobei sich die Art der Stabilisierung v. a. nach den vorliegenden Bandverletzungen richtet. F Neben der winkelstabilen Plattenosteosynthese stehen auch Hakenplatten zur Verfügung und zeigen gute Ergebnisse. Bandverletzungen können zusätzlich mit Fadenankersystemen stabilisiert werden. F Kombinierte Versorgungen mit Plattenosteosynthese und Bandrekonst- Der Unfallchirurg

6 ruktion mit Flaschenzugsystemen finden zur ganzheitlichen Versorgung des vorliegenden Verletzungsmusters zunehmend Verwendung. Korrespondenzadresse Dr. C. Ehrnthaller Klinik für Unfallchirurgie, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Ulm Albert-Einstein Allee 23, Ulm uniklinik-ulm.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. C. Ehrnthaller und F. Gebhard geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. S. Braun erhält Forschungsförderungsgelder von der Firma Arthrex, A.B. Imhoff ist in beratender Funktion für die Firma Arthrex tätig. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Bladin C, Giddings P, Robinson M (1993) Australian snowboard injury data base study. A four-year prospective study. Am J Sports Med 21: Davidson TM, Laliotis AT (1996) Snowboarding injuries, a four-year study with comparison with alpine ski injuries. West J Med 164: Chow TK, Corbett SW, Farstad DJ (1996) Spectrum of injuries from snowboarding. J Trauma 41: Gorschewsky O, Goertzen M, Zollinger H (1994) Snowboardverletzungen. Dt Z Sportmed Kim S, Endres NK, Johnson RJ et al (2012) Snowboarding injuries: trends over time and comparisons with alpine skiing injuries. Am J Sports Med 40: Matsumoto K, Miyamoto K, Sumi H et al (2002) Upper extremity injuries in snowboarding and skiing: a comparative study. Clin J Sport Med 12: Kirkpatrick DP, Hunter RE, Janes PC et al (1998) The snowboarder s foot and ankle. Am J Sports Med 26: Yamauchi K, Wakahara K, Fukuta M et al (2010) Characteristics of upper extremity injuries sustained by falling during snowboarding: a study of 1918 cases. Am J Sports Med 38: Idzikowski JR, Janes PC, Abbott PJ (2000) Upper extremity snowboarding injuries. Ten-year results from the Colorado snowboard injury survey. Am J Sports Med 28: Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA et al (2005) Treatment of acute midshaft clavicle fractures: systematic review of 2144 fractures: on behalf of the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group. J Orthop Trauma 19: Canadian Orthopaedic Trauma S (2007) Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 89: Jubel A, Andermahr J, Schiffer G, Rehm KE (2002) Technique of intramedullary osteosynthesis of the clavicle with elastic titanium nails. Unfallchirurg 105: Walz M, Kolbow B, Auerbach F (2006) Elastic, stable intramedullary nailing in midclavicular fractures a change in treatment strategies? Unfallchirurg 109: Kettler M, Schieker M, Braunstein V et al (2005) Die minimalinvasive elastische Markraumschienung mit Titannägeln zur Therapie von dislozierten Klavikulafrakturen Technik und Ergebnisse bei 55 Anwendungen. Aktuelle Traumatol 35: Ferran NA, Hodgson P, Vannet N et al (2010) Locked intramedullary fixation vs plating for displaced and shortened mid-shaft clavicle fractures: a randomized clinical trial. J Shoulder Elbow Surg 19: Liu HH, Chang CH, Chia WT et al (2010) Comparison of plates versus intramedullary nails for fixation of displaced midshaft clavicular fractures. J Trauma 69: Chen YF, Wei HF, Zhang C et al (2012) Retrospective comparison of titanium elastic nail (TEN) and reconstruction plate repair of displaced midshaft clavicular fractures. J Shoulder Elbow Surg 21: Tarng YW, Yang SW, Fang YP, Hsu CJ (2012) Surgical management of uncomplicated midshaft clavicle fractures: a comparison between titanium elastic nails and small reconstruction plates. J Shoulder Elbow Surg 21: Hessmann M, Kirchner R, Baumgaertel F, Gehling H, Gotzen L (1996) Treatment of unstable distal clavicular fractures with and without lesions of the acromioclavicular joint. Injury 27: King PR, Ikram A (2011) Intramedullary locked fixation of clavicle shaft fractures review of early results. SA Orthopaedic J 10: Edwards DJ, Kavanagh TG, Flannery MC (1992) Fractures of the distal clavicle: a case for fixation. Injury 23: Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM, Wakefield AE (2004) Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of a clavicular fracture. J Bone Joint Surg Am 86: Robinson CM, Cairns DA (2004) Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am 86: Lee SK, Lee JW, Song DG, Choy WS (2013) Precontoured locking plate fixation for displaced lateral clavicle fractures. Orthopedics 36: Tan HL, Zhao JK, Qian C et al (2012) Clinical results of treatment using a clavicular hook plate versus a T-plate in neer type II distal clavicle fractures. Orthopedics 35: Tiren D, Bemmel AJ van, Swank DJ, Linden FM van der (2012) Hook plate fixation of acute displaced lateral clavicle fractures: mid-term results and a brief literature overview. J Orthop Surg Res 7:2 27. Schliemann B, Rosslenbroich SB, Schneider KN et al (2013) Surgical treatment of vertically unstable lateral clavicle fractures (Neer 2b) with locked plate fixation and coracoclavicular ligament reconstruction. Arch Orthop Trauma Surg 133: Hohmann E, Hansen T, Tetsworth K (2012) Treatment of Neer type II fractures of the lateral clavicle using distal radius locking plates combined with TightRope augmentation of the coraco-clavicular ligaments. Arch Orthop Trauma Surg 132: Martetschlager F, Kraus TM, Schiele CS et al (2013) Treatment for unstable distal clavicle fractures (Neer 2) with locking T-plate and additional PDS cerclage. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 21: Der Unfallchirurg 2013