Agraffektomie nach distalen rektalen Staplereingriffen

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1 coloproctology 2012 DOI /s Springer-Verlag 2011 S. Petersen 1 J. Jongen 2 W. Schwenk 1 1 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Asklepios Klinik Altona, Hamburg 2 Abteilung Chirurgische Proktologie, Park-Klinik Kiel, Kiel Agraffektomie nach distalen rektalen Staplereingriffen Übersetzter Nachdruck Petersen S, Jongen J, Schwenk W (2011) Agraffectomy after low rectal stapling procedures for hemorrhoids and rectocele. Tech Coloproctol 15: Seit ihrer ersten Einführung ist die Stapler- Hämorrhoidopexie (SHP), auf der Basis der rektalen Stapler-Mukosektomie, eine weithin akzeptierte und empfohlene Methode bei Hämorrhoiden dritten Grades geworden, obwohl diese Technik ursprünglich zur Behandlung eines rektalen Mukosaprolapses [1, 2] beschrieben wurde. Die geringeren postoperativen Schmerzen und der kürzere Krankenhausaufenthalt machen die SHP im Vergleich zur konventionellen Hämorrhoidektomie zu einer empfohlenen operativen Maßnahme. Obwohl ein kürzlich veröffentlichter Review aufzeigte, dass es keine überzeugenden Belege für einen Langzeitvorteil der Staplermethode gibt, ist die Akzeptanz bei den Patienten hoch [3]. Die Stapler-Hämorrhoidektomie kann als eine gut etablierte Methode mit relativ niedrigen Komplikationsraten angesehen werden. Bei entsprechender Indikation wird sie als Methode erster Wahl in Bezug auf postoperative Schmerzen empfohlen [4]. Es wurden jedoch auch schwere und lebensbedrohliche Komplikationen beschrieben. Nach einer rektalen Stapler-Mukosektomie bei Hämorrhoiden wurden verschiedene Folgekomplikationen beschrieben, die zur Reintervention [5, 6] führen können. Die häufigsten Gründe dafür nach einer SHP waren rezidivierende Knoten/ persistierende Marisken, anhaltende anale Schmerzen, postoperative Blutungen sowie anale Fissuren [7, 8]. In der Regel verbleiben nach einer SHP keine Klammern, da diese an der mukosalen/submukosalen Ebene befestigt und während der Wundheilung abgestoßen werden. Allerdings hat sicherlich jeder SHP-erfahrene Chirurg bei Follow-up-Untersuchungen schon einmal verbliebene Klammern gefunden. Die Ursache liegt offensichtlich darin, dass die sog. SHP nicht nur Mukosa/ Submukosa entfernt, sondern dass manchmal unabsichtlich eine partielle oder vollständige Exzision der Rektumwand durchgeführt wird, bei der die Klammern tiefer an den Muskelschichten der Rektumwand befestigt werden. In diesem Zusammenhang verwundert es nicht, dass vergleichbare Komplikationen auch nach einer STARR- Operation ( stapled transanal rectal resection ) beschrieben werden. Obwohl bei der STARR-Methode die gesamte Rektumwand reseziert wird, sind die postoperativen Komplikationen mit denen der SHP vergleichbar. Daher wurden auch Publikationen zur Agraffektomie nach einem STARR-Eingriff, die während der Literatursuche gefunden wurden, in die Untersuchungen miteinbezogen. Die Agraffektomie ist eine potenzielle Behandlungsmethode bei persistierenden Beschwerden nach einer SHP.» Bei der Agraffektomie werden die verbliebenen Klammern beseitigt Bei diesem Verfahren werden die verbliebenen Klammern beseitigt. Dieser erneute operative Eingriff kann von der Beseitigung der Klammern mittels eines Anoskops bis hin zum Entfernen der gesamten Staplernaht mit dem umgebenden Narbengewebe reichen. Dieser Review soll einen Überblick über die veröffentlichten Daten zur Agraffektomie geben und ihre potenzielle Rolle im Hinblick auf die Behandlung von Komplikationen nach einer SHP untersuchen. Definition Für den Terminus Agraffektomie ( agrafe, franz.: Klammer) gibt es keine schlüssige Definition. Darüber hinaus gibt es unterschiedliche Schreibweisen. Während die französische Bezeichnung agrafe lautet, wird auch agraffe, agraphe oder agrapphe verwendet. Es existieren veröffentlichte Berichte über unterschiedliche Methoden und chirurgische Details der Klammerentfernung. Die Mehrzahl der Autoren berichtet über die Entfernung einzelner Klammern, welche in die sensitive Mukosa unterhalb der Linea dentata [9, 10] platziert wurden. Andere Berichte beschreiben eine anspruchsvollere Technik zur Entfernung der kompletten zirkulären Staplernaht der Anastomose, gefolgt von einer neuen handgenähten Anastomose [11, 12]. coloproctology

2 Material und Methoden Die Veröffentlichungen wurden aus Medline, Pubmed und Embase herausgesucht, unter Verwendung der Begriffe agrafectomy oder agraffectomy oder agraphectomy oder agrapphectomy oder Klammerentfernung und Haemorrhoiden. Darüber hinaus wurde die Suche auf Google erweitert unter Verwendung der Begriffe agrafectomy oder agraffectomy oder agrapphectomy oder agrapphectomy. Alle in dieser Suche gefundenen Publikationen wurden auf weitere Literaturhinweise im jeweiligen Literaturverzeichnis geprüft. Ergebnisse Die ursprüngliche Suche ergab 7 Publikationen [6, 10, 13, 14, 15, 16, 17]. Zusätzlich lieferte die Prüfung der Literaturverzeichnisse Daten von weiteren 7 Publikationen, die sich mit Agraffektomie wegen Folgekomplikationen nach Staplereingriffen [8, 9, 18, 19, 20, 21, 22] befassten. Im vorliegenden Review wird die potenzielle Auswirkung der Agraffektomie nach Komplikationen einer SHP evaluiert. Ein wesentliches Problem bei diesem Review stellt allerdings das Fehlen detaillierter Informationen in den veröffentlichten Daten dar, in denen meist nicht zwischen einer Agraffektomie als einfache Methode zur Klammerentfernung und der Agraffektomie als Resektion der Klammernaht und/oder des Narbengewebes der PPH- oder STARR-Anastomose, gefolgt von einer Handanastomose, unterschieden wird. Irritation Eine große Zahl der Patienten klagt über nicht näher spezifizierte Beschwerden nach einer SHP [5]. Diese Symptome schließen anale Irritation oder persistierendes Jucken ein. Garg et al. berichteten über einen Patienten mit analer Irritation und Druckgefühl mit moderater bis schwerer Intensität 6 Monate nach der SHP. Der Patient unterzog sich einer Agraffektomie. Die Follow-up-Untersuchungen ergaben eine Verbesserung der Symptome. Irritation und Druckgefühl hatten sich gebessert und traten nur noch 2 coloproctology oder 2-mal täglich [10] auf. Auch hatte der Patient keinen Ausfluss mehr. Schmerzen Ein häufiges Problem nach einer SHP stellen postoperative Schmerzen dar. Diese werden oftmals als Grund für eine Reoperation genannt. Die Inzidenz der Schmerzen nach einer SHP liegt zwischen 0 und 28% [4, 23, 24]. Meist treten sie als Folge einer Platzierung der Staplernaht in das Plattenepithel des Analkanals unterhalb der Linea dentata auf [25]. Andere Gründe für persistierende postoperative Schmerzen wurden jedoch bei Patienten berichtet, bei denen sich die Staplernaht oberhalb der Linea dentata befand. In diesem Zusammenhang steht ein erhöhter Sphinktermuskeltonus im Verdacht, den persistierenden Schmerz zu verursachen. Schon im Jahr 2000 stellten Cheetham et al. [7] die Hypothese auf, dass eine Fibrose um die Klammern herum die Nervenenden oberhalb des M. puborectalis chronisch stimuliert, welche dem zentralen Nervensystem den Defäkationsdrang übermitteln. Natürlich müssen auch andere koexistierende anorektale Störungen (Spasmus des M. puborectalis, Analfissur, Entzündungen), die von der Hämorrhoidopexie nicht betroffen waren, als Ursache für starke Schmerzen berücksichtigt werden.» Postoperative Schmerzen stellen ein häufiges Problem nach einer SHP dar Ielpo et al. [13] entfernten Klammern bei 3 Patienten mit starken Schmerzen nach einer SHP. Allerdings brachte der Eingriff nur einem Patienten eine Schmerzlinderung. Brusciano et al. [8] führten eine Agraffektomie bei 13 Patienten mit Schmerzen oder Blutungen durch und geben lediglich an, dass die Mehrzahl dieser Patienten eine Schmerzlinderung erfuhren. De Nardi et al. beschrieben den Fall eines Patienten, der nach einem Vollwandstaplereingriff (STARR) über Schmerzen sowie schmerzhafte Darmkrämpfe und Stuhldrang klagte. Bei der rektalen Untersuchung wurde der Schmerz durch die Palpation des Sphinkters ausgelöst und verschlimmert. Eine Proktoskopie zeigte mehrere zurückgebliebene Klammern etwa 2 cm oberhalb der Linea dentata. Die Klammern wurden entfernt und die Symptome verschwanden [26]. Bei Schmerzen nach einer SHP werden verschiedene Behandlungsoptionen empfohlen. Neben den gängigen Verfahren, wie die Dilatation des Sphinktermuskels oder Botoxinjektionen, wird auch die Entfernung der Staplernaht angegeben [19]. Manche Autoren führen aus, dass schmerzhafte zurückgebliebene Klammern entfernt werden mussten, wenn sie zu nah am sensitiven Epithel gelegen waren oder eine Entzündung im Rektum verursacht hatten [8, 20]. Schmerzen nach der Stuhlentleerung sind eine spezifische Komplikation der zirkulären Stapleranopexie und betreffen nur einen kleinen Prozentsatz der Patienten. Männer mit einem hohen analen Sphinkterdruck scheinen das größte Risiko zur Entwicklung dieser Komplikation [27] zu haben. Obwohl die genaue Ätiologie unklar bleibt, ist es wahrscheinlich, dass die rektale Compliance genauso betroffen ist wie die analen Sphinktermuskeln. Hinsichtlich chronischer Schmerzen nach einem STARR-Eingriff stützte Boffi die von Cheetham et al. aufgestellte These, dass eine Fibrose um die Klammern herum nach einem distalen rektalen Staplereingriff wahrscheinlich die sensorischen Nervenenden auf der Höhe des M. puborectalis reizt und so eine Pudendus-Neuropathie mit darauffolgender chronischer Proktalgie [15] erzeugt. Wenn die transanale Elektrostimulation zur Behandlung von Proktalgie eingesetzt wird, sollte eine Agraffektomie vor der Elektrostimulation erfolgen, um rektale Verbrennungen als Folge des Kontakts der endoanalen Sonde mit den verbliebenen Klammern zu verhindern. Stuhldrang und Inkontinenz Eine weitere häufig beobachtete Komplikation ist imperativer Stuhldrang, sog. Urge-Inkontinenz [25]. Diese Problematik verschwindet i. d. R. innerhalb der ersten Wochen nach dem Eingriff. Allerdings kann sie in einigen Fällen persistieren. Stuhldrang wurde sehr früh nach der Ein-

3 Zusammenfassung Abstract führung von SHP berichtet und wird in 3 31% der Fälle [6] angegeben. Erstmals wurde Stuhldrang nach einer SHP von Cheetham et al. im Jahr 2000 beschrieben [7]. In ihrer Studie entwickelten sich die Symptome bei 2 Patienten unmittelbar nach der Operation und bei weiteren 3 Patienten nach 10 Tagen bis 5 Monaten. Eine der größten Serien von Agraffektomie-Eingriffen wegen Dranggefühls nach distalen rektalen Stapleroperationen wurde 2004 von Wunderlich et al. berichtet. Sie untersuchten eine Gruppe von 12 Patienten mit persistierender Stuhlinkontinenz nach SHP. Alle Patienten unterzogen sich einer Agraffektomie. Innerhalb eines Zeitraums von wenigen Tagen bis 6 Wochen nach der Agraffektomie erlangten 11 von 12 Patienten ihre Kontinenz zurück [21]. Zwei Jahre später veröffentlichten Wunderlich et al. auch die Ergebnisse einer größeren Serie von 37 Patienten, wobei in 23 Fällen positive Resultate zu verzeichnen waren [12]. In diesen Serien wurde eine zirkuläre Entfernung der Klammern und des umgebenden Narbengewebes vorgenommen, gefolgt von einer einreihigen Naht einfacher resorbierbarer Fäden. Baumgartner führte auch eine Agraffektomie durch, indem er den kompletten Ring von Klammern entfernte und bei 4 Patienten die Mukosanaht erneuerte. Zwei dieser Patienten erfuhren dadurch eine beträchtliche Erleichterung; bei den anderen 2 jedoch verbesserten sich die Symptome nur allmählich [11]. Pescatori und Zbar berichteten kürzlich den Fall eines 58-jährigen Mannes, der über Obstipation und Dranggefühl nach einer transanalen STARR-Operation klagte. Die Symptome verbesserten sich nach der Entfernung der Klammern [9]. Ein Grund für Stuhldrang/Inkontinenz nach SHP kann eine Muskelkontraktion als Antwort auf Nerven- und/oder Muskelirritation sein, die eine geminderte rektale Compliance verursacht [18]. Kam et al. [28] zeigten, dass bei der SHP immer auch ein wenig glatte Muskulatur entfernt wird. Die Menge der exzidierten glatten Muskulatur beeinträchtigte jedoch den Kontinenzscore, die Lebensqualität oder den mittleren analen Ruhedruck nach der SHP nicht signifikant. Mit einer Abnahme der rektalen Compliance wird die Stuhldrangschwelle reduziert und Stuhldrang coloproctology 2012 [jvn]:[afp] [alp] Springer-Verlag 2011 S. Petersen J. Jongen W. Schwenk Zusammenfassung Fragestellung und Hintergrund. Nach einer rektalen Stapler-Mukosektomie bei Hämorrhoiden wurden verschiedene Spätkomplikationen beschrieben, die einen erneuten Eingriff zur Folge haben können. Eine potenzielle Behandlungsart bei persistierenden Beschwerden nach einer Stapler-Hämorrhoidopexie (SHP) oder Stapleroperation wegen einer Rektozele ist die sog. Agraffektomie, das Entfernen der zurückgebliebenen Klammern. Bei diesem Verfahren handelt es sich um einen Eingriff, bei welchem mittels eines Anoskops die Klammern oder die gesamte Staplernaht mit assoziiertem Narbengewebe entfernt wird. Patienten und Methodik. Zur Untersuchung der veröffentlichten Literatur führten wir mit verschiedenen Begriffen für Agraffektomie eine Suche in Medline, Pubmed und Embase durch. Ergebnisse. Insgesamt wurden 14 Berichte gefunden, die sich mit der Agraffektomie bei verschiedenen Komplikationen nach distalen rektalen Staplereingriffen wegen Hämorrhoiden oder Rektozele befassen. Die Agraffektomie ist eine selten besprochene Behandlungsoption bei Komplikationen nach einer SHP. Bei einer Rektumstenose mit einem vollständigen Verschluss des rektalen Lumens scheint die Entfernung der stenosierten Anastomose und der verbliebenen Klammern eine sinnvolle Methode zu sein. Vergleichbares gilt für die Entfernung der zurückgebliebenen Klammern wegen rektaler Blutungen oder zur Vermeidung von Penisverletzungen bei Analverkehr. Demgegenüber liefern die gesammelten veröffentlichten Arbeiten zur Agraffektomie in diesem Review nur schwache Evidenz dafür, dass diese Methode auch bei anderen Komplikationen als Inkontinenz oder chronischen Schmerzen Abhilfe schafft. Schlussfolgerung. Außer in Fällen einer Rektumstenose und klammerbedingter Blutungen gibt es keinen eindeutigen Nachweis dafür, dass eine Agraffektomie indiziert ist. Schlüsselwörter Hämorrhoiden Rektumstenose Stapler-Hämorrhoidopexie Agraffektomie Klammern Agraffectomy after low rectal stapling procedures Abstract Purpose. Various sequelae which might lead to reintervention have been described after stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids. One potential treatment modality for persistent complaints after stapled hemorrhoidopexy (SHP) or stapling for rectocele is the socalled agraffectomy (removal of the retained staples). This treatment option means a further procedure that can range from removal of the staples through an anoscope to removal of the entire staple line with the associated scar tissue. Methods. In order to review the published literature, we conducted a search in Medline, Pubmed and Embase using different terms for agraffectomy. Results. Overall14 reports dealing with agraffectomy for various conditions after low rectal stapling for hemorrhoids or rectocele were found. Agraffectomy is a rarely mentioned und/oder eine erhöhte Stuhlfrequenz [29] ausgelöst. Durch das Entfernen der Anastomose sowie des Narbengewebes kann eine Agraffektomie die Compliance [11] DOI /s Agraffektomie nach distalen rektalen Staplereingriffen treatment option for conditions after SHP. In rectal stenosis with complete occlusion of the rectal lumen, the removal of the stenotic anastomosis and remaining staples seems to be reasonable. The same can be said of the removal of retained staples for rectal bleeding or in order to avoid penile injuries in anal intercourse. In contrast, the collected published reports on agraffectomy in this review only provide lowlevel evidence that this procedure provides relief for other problems such as incontinence or chronic pain. Conclusions. There is no clear evidence that agraffectomy is indicated except in cases of rectal stenosis and hemorrhage caused by the staples. Keywords Hemorrhoids Rectal stenosis Stapled hemorrhoidopexy Agraffectomy Staples verbessern und sich bei Inkontinenz nach einer SHP positiv auswirken. coloproctology

4 Blutungen Wiederkehrende postoperative Blutungen nach einer SHP sind ein häufig berichtetes Problem und treten bei bis zu einem Viertel der Patienten auf [3, 30]. Die Gründe einer früh-postoperativen Blutung können sich von denen einer späteren rezidivierenden Blutung unterscheiden; eine exakte Unterscheidung ist jedoch schwierig. Brusciano et al. [8] lieferten Beweise dafür, dass eine Reintervention und Agraffektomie bei Blutungen nach einer SHP notwendig sein kann. Allerdings erwähnten sie keine Details bezüglich der Durchführung des Verfahrens. Quah et al. berichteten über 2 Fälle von Patienten mit persistierender frischer rektaler Blutung mehr als 12 Monate nach SHP. Die Klammern wurden in der Ambulanz mit Biopsiepinzetten entfernt, wonach es zu keinen weiteren Blutungen mehr kam [31]. Drummond und Wright beobachteten vor einiger Zeit einen Vorfall bei einem Patient, der mit zeitweiligen Blutungen 4 Jahre nach einer SHP vorstellig wurde. Bei diesem Patienten wurden tastbare, aus der Mukosa vorstehende Klammern verzeichnet, die Anzeichen frischer Blutung [32] aufzuweisen schienen.» Bei persistierenden Blutungen kann eine Agraffektomie indiziert sein 4 coloproctology 2012 Arroyo et al. beobachteten das vermehrte Vorkommen von Granulomen entlang der Staplernaht in der PPH-01-Patientengruppe. Dies scheint mit der Umstechungsnaht zu korrelieren, die intraoperativ platziert worden war, um Blutungen an der Anastomose zu stoppen. Darüber hinaus beobachteten sie häufig postoperative Blutungen bei der digitalen rektalen Untersuchung [33]. Manche Autoren vertreten die Ansicht, diese Blutungen würden aus der Präsenz zurückgebliebener Klammern oder vorhandener Granulome resultieren. Unserer Meinung nach sind bei den meisten Patienten Granulome mit höherer Wahrscheinlichkeit verantwortlich für rezidivierende Blutungen. In diesen Fällen kann das Entfernen von Klammern und/oder klammernassoziierten Granulomen ausreichen. Fondran et al. empfehlen bei späten Blutungen, deren Ursache in einem Hämorrhoidenrezidiv liegen könnte, eine sofortige anoskopische Untersuchung auf Granulationspolypen. Den Autoren zufolge können diese Granulome mit einer einfachen Polypektomie [34] adäquat behandelt werden. Rektumstenose Eine andere Komplikation nach einer SHP stellt die Stenose oder vollständige Obliteration an der Anastomosenstelle dar [5, 6]. Obwohl Stenosen des anorektalen Übergangs als Folge analer Operationen bekannt sind, rückte diese spezifische Komplikation nach der Einführung der SHP ins Blickfeld. Frühe Rektumstenosen müssen von den späten stenotischen Komplikationen unterschieden werden. Wir berichteten kürzlich über eine Serie von 8 frühen rektalen Stenosen nach einer SHP [35]. In allen Fällen wurde eine Dilatation mit einem Pratt-Spekulum durchgeführt. Die fibrosierte Staplernaht wurde in nur einem Fall operativ inzidiert. Im Gegensatz dazu gibt es Fallberichte, in denen man zur Lösung des Stenosenproblems die Klammern entfernte. Lenna et al. berichteten über den Fall eines vollständigen Lumenverschlusses 4 cm oberhalb der Linea dentata. Es wurde eine transanale operative Revision durchgeführt mit vollständiger Entfernung der Staplernaht, gefolgt von einer Handnahtanastomose [14]. Penisverletzungen Ein Grund für die Entfernung von Klammern sind mögliche Penisverletzungen während des Analverkehrs [36]. Ravo et al. [20] berichteten von einer großen italienischen Studie über Komplikationen nach SHP, dass bei 3 Patienten die Klammern 2, 6 und 12 Monate nach dem Eingriff entfernt wurden, wegen Beschwerden und Schmerzen oder, bei einem Patienten, aufgrund von Verletzungen während des Analverkehrs. Pescatori berichtete kürzlich über 2 von Capomagi beobachtete Fälle von schweren Penisverletzungen als Folge von Analverkehr nach einer SHP mit tiefen Schnitten in der Penishaut und dramatischer Blutung, die eine Notaufnahme in die Klinik erforderlich machten [6, 22]. Mukosazyste und Rektumdivertikel In einer aktuellen Publikation berichteten Jongen et al. [5] über 3 Reinterventionen wegen Mukosazystenbildung in der Staplernaht. Pescatori et al. [37] und Raymond et al. [38] lieferten ebenfalls Hinweise auf eine Plikatur der Mukosa durch die Tabaksbeutelnaht, was ein Pseudodivertikel erzeugte. Diese Komplikation, von Pescatori als rectal pocket syndrome benannt, erfordert eine Reintervention mittels operativer Spaltung. In der Serie von Pescatori et al. [37] war in 4 von 6 Fällen eine chirurgische Reintervention erforderlich. Im Namen der Italian Society of Colo-Rectal Surgery (SICCR) berichtete Gagliardi kürzlich von einem Fall, der die Entfernung einer Taschenbildung an der Anastomose auf Höhe der anterioren Staplernaht nach einer STARR-Operation [39] erforderlich machte. Diagnose In der Literatur werden verschiedene Verfahren zur Diagnose zurückgebliebener Klammern berichtet. Für eine tastbare Verhärtung wird meist eine digitale Untersuchung und die Proktoskopie zur Visualisierung der Klammern beschrieben [6, 31, 32]. De Nardi beschrieb nach einer STARR-Operation, dass eine anale Endosonographie jedoch auch Nachweise von tief im Muskel liegenden Klammern erbringen kann, die dann zu einer chirurgischen Untersuchung und transanalen Freilegung, gefolgt von einer Agraffektomie, führen können [26]. Darüber hinaus könnte eine CT-Aufnahme oder MRT des Beckens dienlich sein, wie von Boffi et al. [15] ausgeführt. Zusammenfassend könnte bei Beschwerden nach einer SHP ein Standarduntersuchungsprogramm einschließlich digitaler rektaler Untersuchung, Proktoskopie, Endosonographie und ggf. eine MRT-Defäkographie von Nutzen sein. Komplikationen nach einer SHP und ihre Behandlung stellen eine ständige Herausforderung für Chirurgen dar. In einer aktuellen Publikation zeigten Jongen et al. [40], dass bei 10% aller Pa-

5 tienten, die sich einer Hämorrhoidektomie unterzogen hatten, eine chirurgische Reintervention notwendig war. Es wird postuliert, dass zurückgebliebene Klammern nach einer SHP postoperative Probleme verursachen und diese Tatsache vermutlich unterschätzt wird [10]. Die große Bandbreite von Symptomen nach einer SHP veranlasste Khubchandani zu dem Versuch, mittels einer Bestandsaufnahme ein Post-PPH-Syndrom zu definieren [16]. Im Gegensatz dazu antwortete Herold in einem Kommentar, dass kein spezifisches Syndrom identifiziert werden könne, wenn man die Vielzahl verschiedener Symptomen nach einer SHP bedenke. Jedoch bleibt die Frage offen, in welchem Ausmaß zurückgebliebene Klammern in der Mukosa schwerwiegende Probleme erzeugen und was der entscheidende potenzielle Wirkungsmechanismus sein könnte. Vermutlich werden im Zuge der postoperativen Routinebehandlung von SHP-Patienten auch Klammern entfernt, wenn der operierende Chirurg dies für notwendig hält. Dies wird häufig ohne Betäubung und ambulant durchgeführt. Diese Kleinsteingriffe finden in den Akten oftmals keine Erwähnung. Von diesem Standpunkt aus könnte eine Klammerentfernung viel häufiger vorgenommen worden sein als die veröffentlichten Arbeiten aufzeigen. Fazit für die Praxis F Die Agraffektomie ist eine selten erwähnte Behandlungsoption bei Komplikationen nach einer SHP. F Bei einer rektalen Stenose mit vollständiger Okklusion des rektalen Lumens sowie zur Vermeidung von Penisverletzungen beim Analverkehr scheint die Entfernung der stenotischen Anastomose und der zurückgebliebenen Klammern sinnvoll. F Treten beim Patienten persistierende postoperative Blutungen auf, sollten die Klammern entfernt werden. F Die in dieser Arbeit gesammelten Veröffentlichungen zur Agraffektomie ergeben nur schwache Evidenz für die Effektivität dieses Eingriffs bei anderen Komplikationen. F Es gibt keine Studien in der Literatur, in denen die Agraffektomie mit anderen Behandlungsverfahren verglichen wird. F Komplikationen wie Schmerzen und imperativer Stuhldrang nach einem distalen rektalen Staplereingriff wegen Hämorrhoiden und Rektozele müssen besser untersucht und klassifiziert werden, um die Rolle der Agraffektomie genauer definieren zu können. Korrespondenzadresse PD Dr. S. Petersen Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Asklepios Klinik Altona Paul-Ehrlich-Str. 1, Hamburg sv.petersen@asklepios.com Literatur 1. Pescatori M, Favetta U, Dedola S, Orsini S (1997) Transanal stapled excision of rectal mucosal prolapse. Tech Coloproctol 1: Altomare DF, Roveran A, Pecorella G et al (2006) The treatment of hemorrhoids: guidelines of the Italian Society of Colorectal Surgery. 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