Übung zur Einführung in die Gesundheitsökonomie: Mittelaufbringung und Dipl.-Volksw. Michael Bäumler

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1 Übung zur Einführung in die Gesundheitsökonomie: Mittelaufbringung und Dipl.-Volksw. Michael Bäumler FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 0

2 Einführung Wiederholung und Vertiefung Art, Umfang und Struktur der Mittelaufbringung als äußere Finanzierung

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4 Ausgabenträger im deutschen Gesundheitswesen Ausgabenträger insgesamt 218,4 Mrd. Euro Private Haushalte Private Krankenversicherung Gesetzliche Krankenversicherung Gesetzliche Rentenversicherung Gesetzliche Pflegeversicherung Gesetzliche Unfallversicherung Arbeitgeber öffentliche Haushalte 26,6 Mrd. 17,9 Mrd. 124,4 Mrd. 3,9 Mrd. 15,6 Mrd. 3,8 Mrd. 9,1 Mrd. 17,2 Mrd. 56,9% 1,8% 7,2% 12,2% 8,2% 1,7% 4,1% 7,9% Selbstbeteiligung und private Ausgaben risikoäquivalente Sozialabgaben Sozialabgaben Lohnfort- Steuern Prämien (Arbeitgeber- u. (nur Arbeitgeber- zahlung Arbeitnehmerbeiträge) beiträge) Finanzierungsformen Quelle: Eigene Darstellung auf Grundlage von: Statistisches Bundesamt Gesundheit, Ausgaben , Wiesbaden 2002, S

5 Frage 1.1 a) Welche Ziele werden mit Patienten- Zuzahlungen verfolgt? Welcher Trade-Off ergibt sich durch solche Zuzahlungen?

6 Mittelaufbringung durch Zuzahlungen Warum gibt es Zuzahlungen im deutschen Gesundheitswesen? Ökonomische Begründung Pragmatische Begründung

7 Mittelaufbringung durch Zuzahlungen Hohe Zuzahlungen Niedrige Zuzahlungen

8 Frage 1.1 b) Für welche Leistungen werden in Deutschland Zuzahlungen durch Patienten fällig?

9 Mittelaufbringung durch Zuzahlungen Die wichtigsten Zuzahlungen: Arzneimittel:10%,abermind. 5,-/max. 10,- Heilmittel: 10% + 10,- je Verordnung, bei Reha- und Vorsorgebehandlungen nur 10,- jeverordnung Hilfsmittel:10%abermind. 5.-/max. 10,-jeMonatundArtikel Arztbesuch: 10,- je Besuch, Ausnahme bei Überweisung im selben Quartal Krankenhaus: 10,-jeTagfürdieersten28TageimJahr Fahrtkosten: 10.- pro einfacher Fahrt

10 Frage 1.1 b) Diskussion: Welche Anreize ergeben sich durch diese Zuzahlungen im deutschen Gesundheitswesen?

11 Frage 1.2 Charakterisieren Sie die 3 grundlegenden Finanzierungssysteme für Gesundheitssysteme.

12 Grundlegende Finanzierungssysteme Steuerfinanziertes System Beitragsfinanziertes System(Sozialversicherung) Privatversicherungssysteme

13 Steuerfinanzierte Gesundheitssysteme Geschichte: Ursprung in den 1940er Jahren in Großbritannien Organisation: Direkte staatliche Verwaltung des Gesundheitssystems Finanzierung: Direkt steuerfinanziert, alle Bürger zahlen über Steuern ein und können Leistungen in Anspruch nehmen Soziale Umverteilung: Abhängig von der Steuerprogression, Umverteilung zwischen Gesunden und Kranken ist jedoch gegeben Höhe der Gesundheitsausgaben: tendenziell mäßig, gedeckelt durch Steuereinnahmen Rationierungsdruck: tendenziell hoch

14 Beitragsfinanziertes Gesundheitssystem Geschichte: Ursprung in Deutschland, Bismarcksches Krankenversicherung ab 1883 Organisation: Selbstverwaltung der Krankenkassen und Leistungserbringer Finanzierung: einkommensproportionale Zwangsbeiträge für Pflichtmitglieder Soziale Umverteilung: durch einkommensproportionale Beiträge und Umverteilung zwischen Gesunden und Kranken gegeben Höhe der Gesundheitsausgaben: tendenziell hoch Rationierungsdruck: tendenziell hoch

15 Privatversicherungssystem Geschichte: Entwicklung in den 1940er Jahren in den USA Organisation: Unternehmerisch tätige Krankenversicherungen (ähnlich anderen Versicherungszweigen) Finanzierung: Private Finanzierung, oft über risikoabhängige Prämien Soziale Umverteilung: Keine, da Prämien risikoabhängig sind. Insbesondere kein Ausgleich zwischen guten und schlechten Risiken Höhe der Gesundheitsausgaben: Hoch Rationierungsdruck: Gering, da der gewählte Versicherungsschutz den Präferenzen der Individuen entspricht

16 Frage 1.2 Diskussion: Handelt es sich beim deutschen Gesundheitswesen um ein beitragsfinanziertes Gesundheitswesen in Reinform? Führen Sie sowohl Argumente dafür als auch dagegen an.

17 Frage 1.3 Wie lassen sich Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland klassifizieren?

18 Verschiedene Typen von Versicherten (I) Pflichtversicherte -abhängig Beschäftigte mit Einkommen unterhalb der Versicherungs-pflichtgrenze -Versicherungspflichtgrenze: Jahresbruttoeinkommen von Euro oder 4.162,50 Euro pro Monat im Jahr Rentner, die zu 9/10 in der zweiten Hälfte der Erwerbstätigkeit in der GKV versichert waren -Ca. 74% der Bevölkerung sind pflichtversichert in der GKV

19 Verschiedene Typen von Versicherten (II) Familienversicherte Familienversicherte sind nicht selbst versichert, sondern über einen Angehörigen mitversichert Familienversicherungen sind möglich für: - Familienangehörige ohne eigenes Einkommen - Kinder ohne eigenes Einkommen bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres

20 Verschiedene Typen von Versicherten (III) Freiwillig Versicherte -abhängig Beschäftigte mit Einkommen oberhalb der Versicherungs-Pflichtgrenze -Einkommen muss mindestens drei aufeinander folgende Jahre über der Versicherungspflichtgrenze liegen -Selbständige -Ca. 14% der Bevölkerung sind freiwillig versichert in der GKV (9% in PKV)

21 Frage 1.4 Stellen Sie das System der Beitragserhebung in der deutschen GKV dar und erläutern Sie detailliert.

22 Finanzierung der GKV bis 2008 Arbeitgeber Arbeitnehmer Staat 6,65% kassenindividueller einkommensabhängiger Beitragssatz bspw. 13,3% 6,65% Kasse 1 Kasse 2 Standardisierte Leistungsausgaben RSA (Risikostrukturausgleich) Arbeitnehmer Beitrag (Krankengeld, Zahnersatz) 0,9% in 2007 ca. 2,7 Mrd. Zuschuss aus Tabaksteuer

23 Finanzierung der GKV seit dem Arbeitgeber Arbeitnehmer bundeseinheitlicher einkommensabhängiger Beitragssatz 7% bspw. 14,9% 7,9% Pauschale Prämie/EK-abh. Zusatzbeitrag oder ggf. Beitragserstattungen Gesundheitsfonds (mit RSA) Steuerzuschuss Staat Zuweisungen für Versicherte Kasse 1 Kasse 2

24 Beiträge bzw. Beitragsbemessung in der GKV (I) Einkommensabhängig: fester Beitragssatz als Prozentsatz des Einkommens bis zum Erreichen der sog. Beitragsbemessungsgrenze : Euro Brutto/Jahr, das entspricht Euro pro Monat(2010) als Einkommen wird nur die Einnahmenart Lohn- und Gehaltseinkommen herangezogen (Ausnahmen: Beitragsberechnung für Studenten, freiwillig versicherte Selbständige, etc.) Beitragssatz wird bundeseinheitlich vorgegeben Finanzierung erfolgt prinzipiell paritätisch Arbeitnehmer: 50% Arbeitnehmerbeitrag, 50% Arbeitgeberbeitrag Rentner: 50% Rentner, 50% Gesetzliche Rentenversicherung Zusatzbeitrag von 0,9% nur von Versichertem zu tragen

25 Beiträge bzw. Beitragsbemessung in der GKV (II) Finanzierung von Zahnersatz und Krankengeld(seit ): Arbeitnehmer/ Versicherte 100% Arbeitgeber 0% macht ca. 0,9% des Beitragssatzes aus; Verschiebung der Belastung durch Beiträge um 0,45%vomAGzumAN Beispiel bis zum : allgemeiner Beitragssatz=14% 7% AG, 7% AN seit dem : allgemeiner Beitragssatz=13,1% und 0,9% AN 6,55% AG, 7,45% AN

26 Beitragsbestimmung im Überblick Beitrag zur Krankenkasse in 7,000 6,000 Beitragsbemessungsgrenze Versicherungspflichtgrenze Gesamt 5,000 4,000 3,000 Arbeitnehmer 2,000 1, ,500 15,000 22,500 30,000 37,500 45,000 52,500 60,000 67,500 75,000 Einkommen in

27 Frage 1.5 Wie findet Umverteilung in der GKV statt?

28 Umverteilung innerhalb GKV Solidarische Finanzierung innerhalb der GKV: a) von gesunden zu kranken Versicherten(Risikoausgleich) b) von Beziehern höherer Arbeitsentgelte zu Beziehern mit niedrigeren Löhnen und Gehältern(Einkommensumverteilung) c) von Alleinstehenden zu kinderreichen Familien(Familienlastenausgleich) Quelle Sachverständigenrat, Gutachten 2003

29 Umverteilung innerhalb GKV (II) Solidarische Finanzierung innerhalb der GKV: d) von jungen zu älteren Versicherten(Generationenausgleich) e) von Männern zu Frauen und von Frauen zu Männern (Geschlechtsspezifischer Ausgleich, teilweise in a) und d) bereits enthalten) Quelle Sachverständigenrat, Gutachten 2003

30 Frage 1.6 Stellen Sie kurz wesentliche Unterschiede zwischen Privater und Gesetzlicher Krankenversicherung in Deutschland dar.

31 Vergleich zwischen PKV und GKV Wichtige Unterschiede existieren in Bezug auf Beitragserhebungsprinzip Mitversicherung von Familienmitgliedern Finanzierungsprinzip Beitragssatz-Ziele Aufnahme Erstattung von Leistungen

32 Vergleich zwischen PKV und GKV Beitragserhebungsprinzip GKV Anteil an Lohn-/Gehaltseinkommen, unabhängig von Risiko Leistungsfähigkeits- und Solidarprinzip Paritätisch finanziert durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer(Ausnahme 0,9%) PKV Risikoabhängige Prämie, bestimmt durch persönliche Charakteristika Keine Abhängigkeit vom Einkommen

33 Vergleich zwischen PKV und GKV Mitversicherung von Familienmitgliedern GKV Kostenlose Mitversicherung von Familienmitgliedern ohne eigenes Einkommen PKV In der Regel ist für jeden Versicherten eine eigene Prämie zu zahlen

34 Vergleich zwischen PKV und GKV Finanzierungsprinzip GKV Umlageverfahren Einnahmen in einer Periode = Ausgaben in einer Periode PKV Kapitaldeckungsverfahren Prämien eines Versicherten = Ausgaben für einen Versicherten

35 Umlageverfahren vs. Kapitaldeckungsverfahren Umlageverfahren in der GKV: Grundsätzlich sollten die Ausgaben eines Jahres mit den Einnahmen eines Jahres finanziert werden. Kapitaldeckungsverfahren in der PKV: Das Versicherungssystem akkumuliert Beiträge (über die Perioden) und finanziert aus dem angesammelten Vermögen die Zahlungen an die Versicherten.

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37 Vergleich zwischen PKV und GKV Beitragssatz-Ziele GKV Beitragssatz soll stabil bleiben Politisches und ökonomisches Ziel PKV Stabilität der Prämien ist wichtig für Reputation der Versicherung

38 Vergleich zwischen PKV und GKV Erstattung von Leistungen GKV Sachleistungsprinzip: Keine Zahlung durch Versicherte nötig, Leistungen werden direkt zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse abgerechnet Ausnahme: Zuzahlungen PKV In der Regel legen die Versicherten das Geld für die Leistungserbringer zunächst aus und können dann die Rechnungen bei ihrer Versicherung erstatten lassen

39 Frage 1.6. Diskussion: Wer wechselt in die PKV, wer lässt sich freiwillig in der GKV versichern?

40 Frage 1.7. Erklären Sie die Versicherungspflicht, die in Deutschland seit dem Jahr 2007 besteht

41 Versicherungspflicht Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wird sichergestellt, dass alle Bürgerinnen und Bürger in Deutschland einen umfassenden Gesundheitsschutz haben. Wer den Versicherungsschutz verloren hat, wird wieder krankenversichert. Dies gilt gleichermaßen in der gesetzlichen wie in der privaten Krankenversicherung Was passiert mit denjenigen, die nicht versichert sind?

42 Wer kommt in die GKV? Regelungen ab : - Wenn ein Versicherter zuletzt in der GKV war, wird er wieder in die GKV einbezogen - Dies gilt auch für Auslandsrückkehrer - Versicherungspflicht in der GKV für diejenigen, die weder in der GKV oder PKV waren, wenn sie der GKV zuzuordnen sind (z.b. vorangegangene Tätigkeit als Arbeitnehmer) - Bei nicht-abhängig Beschäftigten ohne Einkommen (z.b. Studenten über 30 Jarhen/14. Fachsemester) wird ein Beitrag fällig, der einem Mindesteinkommen entspricht(quelle AOK: ca. 130 pro Monat)

43 Wer kommt in die PKV? (I) Ab 1. Januar 2009 müssen nicht GKV-Versicherte (z.b. früher PKV-Versicherte), die sonst nicht abgesichert sind, eine private Krankheitskostenversicherung abschließen - Diese haben das Recht, den neuen Basistarif (der ab eingeführt werden muss) zu wählen - Freiwillig GKV-Versicherte können innerhalb einer bestimmten Frist (6 Monate nach Einführung des Tarifs) ebenfalls in diesen Tarif wechseln - Der Basistarif entspricht dem Leistungsempfang und den Konditionen der GKV (Keine Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse und Kontrahierungszwang), der Betrag muss unter dem durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV (ca. 500 ) liegen

44 Wer kommt in die PKV? (II) Ab dem 1. Juli 2007 muss die PKV einen modifizierten Standardtarif anbieten. Dieser entspricht den Konditionen des Basistarifs. Diese Verträge werden ab dem in den Basistarif überführt - Falls die Bezahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit im Sinne von SGB II (Grundsicherung für Arbeit Suchende) oder SGB XII (Sozialhilfe) auslösen, stellen weitere gesetzliche Regelungen sicher, dass die Betroffenen nicht finanziell überfordert werden.

45 Teil 2 Reformbedarf der Mittelaufbringung

46 Ausgabenentwicklung in der deutschen GKV Einnahmen der GKV in Mrd Leistungsausgaben der GKV in Mrd SALDO Durchschnittlicher Beitragssatz Beitragssatz zur gesetzlichen Pflegeversicherung Gesamtbeitragssatz zur Sozialversicherung na na na Quelle: Busse/Riesberg: Health Care in Transition: Germany, Copenhagen, WHO Regional Office Europe on behalf of the European Observatory 2004.

47 Generationenausgleich vs. Demographische Entwicklung 100% 5,0 7,8 11,6 15,5 16,2 20,1 21,4 80% 51,2 60% 60,2 60,0 57,8 62,6 60,9 61,0 40% 20% 43,9 32,0 28,5 26,7 21,2 19,0 17,6 0% > > 65 Quelle: Robert Koch-Institut (2001), der Lebensverlängerungsprozess in Deutschland, S. 55.

48 Frage 2.1. Nennen Sie mögliche Ansätze zur Erweiterung der Finanzierungsgrundlage der GKV (in ihrer jetzigen Form) und beschreiben Sie diese. Welche Hürden könnten sich ergeben?

49 Erweiterung der Finanzierungsgrundlage Es gibt prinzipiell vier Ansätze zur Erweiterung der Finanzierungsgrundlage der GKV Erschließung neuer Finanzierungsquellen Verschiebung der Beitragsbemessungsgrenze Veränderung des versicherten Personenkreises Veränderung der Beitragsbemessungsgrundlage

50 Erschließung neuer Finanzquellen (I) Erhöhung der Selbstbehalte bzw. Zuzahlung geringere Absicherung gegen das Risiko Erkrankung geringere Gefahr des Moral Hazards geringere Umverteilung, insbesondere Kranke sind betroffen Ist dies erwünscht? Ist dies durchsetzbar?

51 Erschließung neuer Finanzquellen (II) Erhöhung eines steuerfinanzierten Zuschusses zur GKV Sämtliche Steuerzahler beteiligen sich stärker an der Finanzierung der GKV auch Privatversicherte sind stärker einbezogen Problem: Hohe Staatsschulden in Deutschland Ist dies durchsetzbar und nachhaltig?

52 Verschieben der Beitragsbemessungsgrenze Beispiel: Momentan liegt die Grenze bei , der maximale Beitrag zur Krankenversicherung beträgt damit ca Betrüge die Grenze , läge der maximale Beitrag bei Denkbar ist auch eine komplette Abschaffung der Beitragsbemessungsgrenze. Reform wäre schnell durchführbar Insbesondere Gut-Verdiener sind von der Änderung betroffen Stärkere Umverteilung Reich zu Arm Aber:Anreiz,inPKVzuwechselnwächst Ggf. kann gleichzeitig Versicherungspflichtgrenze erhöht werden, dies hat aber nur einen teilweisen Effekt

53 Veränderung der Beitragsbemessungsgrundlage (I) Momentan wird nur das Lohn- und Gehaltseinkommen zur Berechnung des Beitrages herangezogen. Es ist aber denkbar Einkommen aus Kapitaleinkommen(Zinsen, Dividenden, etc.), Vermietung, heranzuziehen Breitere Finanzierungsgrundlage Keine verzerrende Wirkung durch eine Art Steuer auf Arbeit Anteil des nicht durch Lohneinkommen generierten Volkseinkommens ist gestiegen Aber: Anreiz für Vermögende in PKV zu wechseln wächst Hohe Mobilität von Kapitaleinkommen Ist dies durchführbar und nachhaltig?

54 Veränderung der Beitragsbemessungsgrundlage (II) Ein gegensätzliches Konzept ist die Einführung einer Kopfpauschale Lohn-undGehaltsindnichtmehrGrundlagefürHöhederBeiträge Ein Beitrag für alle Versicherten(nicht alle Bürger!) Keine Umverteilung mehr zwischen Reich und Arm, nur noch zwischen Krank und Gesund Umverteilung wäre aber durch Steuersystem machbar und vermutlich nötig Ende der paritätischen Finanzierung Aber: Hohe Staatsschulden (Ausgleich durch Steuern) lassen dies nicht wahrscheinlich erscheinen Ist dies durchführbar und nachhaltig?

55 Veränderung des einbezogenen Personenkreises Momentan sind nur abhängig Beschäftigte Pflichtmitglieder in der GKV. Denkbar wäre es, die Versicherungspflichtgrenze zu verschieben, bzw. alle Bürger zu Pflichtmitglieder zu machen Insbesondere hohe Einkommensbezieher werden Teil der GKV Kein Ausscheiden aus dem System mehr möglich Stärkere Umverteilung Ggf. geringere Berücksichtigung persönlicher Präferenzen Wäre durch Zusatzversicherungen lösbar Schlagwort ist hier die sogenannte Bürgerversicherung Ist dies durchführbar und nachhaltig?

56 Zwei Schlagworte der Gesundheitspolitik Bürgerversicherung = Versicherung unter Einbeziehung aller Bürger betrifft den versicherten Personenkreis Kopfpauschalen/ Kopfprämien = Erhebung pauschaler Beiträge betrifft die Art der Beitragsbemessung

57 Konkrete Ideen für Reformen 2005 Vorschläge aus dem bürgerlichem Lager Vorschläge aus dem linkem Lager

58 Unterschiede bei der Ausgestaltung der Konzepte Unterschiede bei der Konzeption von Kopfpauschalen : Berücksichtigung von Kindern Behandlung der Arbeitgeberbeiträge sozialer Ausgleich für Niedrigverdiener(Transfermechanismus) betroffener Personenkreis Unterschiede bei der Konzeption Bürgerversicherung : Berücksichtigung unterschiedlicher Einkommensquellen (Stichwort: zweite Einkommenssteuer) Behandlung der Arbeitgeberbeiträge

59 Hürden in der Reformdebatte Veränderung im Finanzierungssystem der GKV bedeutet: Umverteilung von Lasten(finanziell) Umverteilung von Privilegien(Versicherten) Umverteilung von Märkten(GKV/PKV) Veränderungen der Definition dessen, was unter dem Begriff Soziale Sicherung verstanden wird(politik/wählerstimmen)

60 Frage 2.1 Diskussion: Derzeit wird in der Politik von einkommensunabhängigen Prämien gesprochen, welches Konzept steckt dahinter?

61 Frage 2.2. Welche Punkte sprechen für die Einführung einer Kapitaldeckung in der gesetzlichen Krankenversicherung und welche Punkte sprechen dagegen?

62 Vorteile durch ein kapitalgedecktes Verfahren Gesamtbudget hat weniger Abhängigkeit von Lohnschwankungen Individuell gerechter, jede Generation zahlt nur für sich selbst Weniger Probleme durch einen demografischen Wandel, wie er zu erwarten ist Der Volkswirtschaft stehen große Investitionssummen zur Verfügung Klingt gut, warum wird dies also nicht durchgeführt?

63 Nachteile durch ein kapitalgedecktes Verfahren Auch Finanzmärkte haben große Schwankungen Vermutlich bietet ein Umlageverfahren bessere Stabilität, da Lohnsummen insgesamt weniger schwanken Einstieg in ein solches System nicht ohne weiteres machbar Eine Generation wäre Verlierer Politisch schwer durchsetzbar Es gibt Vorschläge zum Einstieg in ein Mischsystem, wie auch bei der Rentenversicherung Vorteile beider Systeme vereint, weniger Nachteile?

64 Teil 3 Risikostrukturausgleich

65 RSA-Modell in Deutschland bis 2008 Versicherter Zentraler Fonds Beitrag/ Prämie -internes Subventionssystem bspw. Deutschland (bis 2008), Schweiz, Tschechien Subvention Solidaritäts- beitrag Krankenversicherer Quelle: Risk Adjustment Network, van de Ven.

66 Morbiditätsorientiertes RSA-Modell in Deutschland seit 2009 Zentraler Fonds -externes Subventionssystem z.b. Belgien, Israel, die Niederlanden, Russland und Deutschland 2009 Subvention Versicherter Zusatzbeitrag oder Beitragsrückerstattung Solidaritäts- beitrag Krankenversicherer Quelle: Risk Adjustment Network, van de Ven.

67 Entwicklung RSA-Volumen Alte Bundesländer Neue Bundesländer Deutschland RSA / Ausgaben a (Mrd. ) RSA in % der Ausgaben RSA / Ausgaben a (Mrd. ) RSA in % der Ausgaben RSA / Ausgaben a (Mrd. ) RSA in % der Ausgaben ,90/ 97,29 7,1 2,36/ 19,70 12,0 9,23/ 116,99 7, ,27/ 100,41 7,2 2,51/ 20,47 12,3 9,78/ 120,88 8, ,71/ 98,23 7,8 2,63/ 20,05 13,1 10,34/ 118,29 8, ,22/ 99,74 8,2 2,80/ 19,97 14,0 11,01/ 119,71 9, ,30/ 102,68 8,1 3,29/ 20,52 16,0 11,60/ 123,21 9, ,30/ 105,05 7,9 3,73/ 20,89 17,8 12,03/ 125,94 9, ,09/ 108,89 8,3 4,43/ 21,75 20,4 13,52/ 130,63 10, ,28/ 111,79 8,3 4,66/ 22,54 20,7 13,94/ 134,33 10, ,87/ 113,14 8,7 4,93/ 23,08 21,4 14,79/ 136,22 10,9

68 Frage 3.1 Beschreiben Sie den Mechanismus der Risikoselektion, greifen Sie dabei auf mikroökonomische Grundlagen zurück und wenden Sie das Konzept auf die deutsche GKV an.

69 Adverse Selektion Annahme: es existieren gute und schlechte Risiken

70 Möglichkeiten zur Risikoselektion bei Kontrahierungszwang (I) Aktive Risikoselektion durch Krankenkassen: Vermeidung von speziellen Angeboten für bestimmte Patientengruppen (Modellvorhaben, Satzungsleistungen) Gezielte Ansprache von Personengruppen über Werbung oder Rückholanstrengungen bei Kündigung Ausgestaltung von Bonus- und Selbstbehaltmodellen Gestaltung der Verträge mit Leistungserbringern(bspw. integrierte Versorgung) Reduktion der Geschäftsstellendichte und Aufbau einer starken Internetpräsenz

71 Möglichkeiten zur Risikoselektion bei Kontrahierungszwang (II) Passive Risikoselektion durch Versicherte: Besserverdienende sind besser informiert und profitieren mehr. Ältere und/oder morbidere Mitglieder scheuen das Risiko des Wechsels. Arbeitslose und Sozialhilfeempfänger haben keinen finanziellen Wechselanreiz. Passive Risikoselektion ist derzeit weitaus bedeutsamer! Durch den Morbi-RSA könnte sich dies geändert haben, genaue Zahlen gibt es jedoch nicht

72 Ausgangspunkt für adverse Selektion in der GKV Kassenwahlrecht existiert für die Mehrheit der Versicherten erst seit Verteilung der Versicherten auf die einzelnen Krankenkassen ist nicht zufällig! historische Gründe (Wahl der Versicherung wurde durch berufliche Tätigkeit bestimmt) bei Kassenwechslern kann durch gezielte Werbemaßnahmen und andere Aktivitäten eine Risikoselektion erfolgen

73 Frage 3.1. Diskussion: Sie sind Manager einer Krankenkasse und möchten viele junge, gesunde, gut verdienende Versicherte in Ihrer Kasse haben. Wie könnten Sie vorgehen?

74 Frage 3.2 Warum besteht in Deutschland der Bedarf für einen Risikostrukturausgleich? Nennen Sie mögliche Ausgestaltungen.

75 Motivation für die Einführung eines Risikostrukturausgleichs (RSA) Ausgangspunkt: ungleiche Startbedingungen/Versichertenstruktur Problem 1:Beitragsaufkommen der Mitglieder unterscheidet sich dramatisch (Einnahmeseite) trotz einheitlicher Beitragssätze Problem 2: Leistungsausgaben für Mitglieder unterscheiden sich (Ausgabenseite) Problem 3:finanzieller Erfolg einer Kasse hängt damit nicht unbedingt vom wirtschaftlichen Umgang mit den Versichertenbeiträgen ab Problem 4: instabiler Versicherungsmarkt, wenn niedrige Risiken/hohe Einkommen eher zu einem Versicherungswechsel neigen als hohe Risiken (bei den etablierten Versicherungen verblieben nur die hohen Risiken, während Markteintritte überproportional belohnt würden) Lösung: Risikostrukturausgleich- Angleichung der Ausgangsbedingungen für fairen Kassenwettbewerb, Anreize zur Risikoselektion vermeiden!

76 Möglichkeiten der Allokation von Beitragseinnehmer zu Zahler (zeitgleich) entsprechend Anteil des Zahlers am Beitragsaufkommen => Ausgleich der unterschiedlichen Einnahmen (retrospektiv) entsprechend den Ausgaben des Zahlers Ausgleich der tatsächlichen Ausgaben (prospektiv) nach demografischen Charakteristika => System in Deutschland vor 2009 (prospektiv) nach gesundheitsleistungs-relevanten Charakteristika der Bevölkerung/ Versicherten => System in Deutschland seit 2009

77 Frage 3.3 Nennen Sie mögliche Kriterien, die bei einem solchen Ausgleich berücksichtigt werden könnten.

78 Was sind gesundheits-leistungsrelevante Charakteristika? (Sozio-) Demographische Parameter: Alter, Geschlecht, Beruf, sozio-ök. Status... Leistungsausgaben der Vorperiode Diagnosen Arzneimittelverschreibungen, Prozeduren Subjektiver Gesundheitszustand Regionale Faktoren: Urbanisierung, Deprivation(z.B.% Sozialhilfeempfänger) Andere: Teilnahme an DMP...

79 Finanzierung der GKV seit dem Arbeitgeber Arbeitnehmer bundeseinheitlicher einkommensabhängiger Beitragssatz 7% bspw. 14,9% 7,9% Pauschale Prämie/EK-abh. Zusatzbeitrag oder ggf. Beitragserstattungen Gesundheitsfonds (mit RSA) Steuerzuschuss Staat Zuweisungen für Versicherte Kasse 1 Kasse 2

80 Frage 3.4. Wie war der Risikostrukturausgleich in Deutschland ursprünglich aufgebaut? Wie wurde er erweitert?

81 Der ursprüngliche Risikostrukturausgleich Ausgabenseitige Variablen: Kein Ausgleich von

82 Seit 2002: Risikopool Einrichtung eines Risikopools zur solidarischen Finanzierung von Hochkostenfällen bei Leistungsausgaben> Euro übernimmt der Risikopool die darüber liegenden Ausgaben zu 60% Berücksichtigung der Ausgaben für Arzneimittel, Krankenhaus, Krankengeld, nichtärztliche Leistungsausgaben

83 Seit 2003: Ausgleichsparameter Disease-Management-Programm Einschreibung in ein akkreditiertes Disease Management Programm(DMP) Ausgleich zwischen Kassen mit vielen chronisch Kranken Anreiz zum Wettbewerb um chronisch Kranke (bzw. zum Qualitätswettbewerb um die Versorgung chronisch Kranker) Disease Management Programme exisitieren für Diabetes, Brustkrebs, koronare Herzkrankheiten und Asthma& Erkrankungen der Atemwege

84 Frage 3.5. Beschreiben Sie den Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich.

85 Morbiditäts-RSA (I) RSA findet im Rahmen des Gesundheitsfonds statt Abschaffung der Berücksichtigung von Disease Management Programm(DMP) Abschaffung des Risikopools Zu berücksichtigende Variablen: Alter Geschlecht Krankheit (Morbidität) anhand von Diagnosengruppen (HCC) und Arzneimittelverschreibungen Durch die Krankheit ergibt sich ein bestimmter Zuschlag

86 Morbiditäts-RSA (II) 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf...bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50 vom Hundert übersteigen... Die Krankheiten sollen eng abgrenzbar sein. Beispiele für Krankheiten, die durch das Bundersversicherungsamt ausgewählt wurden: Diabetes Typ 2 mit schweren Komplikationen Herzinfarkt

87 100% 90% 80% 70% 60% 50% ,2 40% 15,6 30% 20% 50 8,8 5,6 10% 0% % der Bevölkerung % der Ausgaben 6,9 4 2,5 3,4

88 Empfehlung des wissenschaftlichen Beirats: drinnen und draußen drin DM2 mit schweren Komplikationen Myokardinfarkt/ instabile angina pectoris Blutung in der Frühschwangerschaft Gelenkerkrankung mit Infektion draußen DM2 ohne Komplikationen KHK Schwangerschaft Rheumatoide Arthritis

89 Frage 3.5. Diskussion: Wie lassen sich die Zuweisungen des Gesundheitsfonds an die Krankenkasse interpretieren?

90 Frage 3.5. Diskussion: Der Gesundheitsfonds wird oft mit dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich gleichgesetzt. Ist dies korrekt?

91 Frage 3.5. Diskussion: Welche Anreize werden durch die Morbiditätsorientierung des Risikostrukturausgleichs für die Krankenkassen gesetzt?

92 Ausblick Thema Vorlesung und Übung 22.6.: Vergütung in der stationären Versorgung Literatur zur Vorbereitung: Busse, Schreyögg, Tiemann, Kap (S ). weitere Literaturempfehlungen auf Anfrage gerne verfügbar