OPERATIONS-ANLEITUNG TTA RAPID OPERATIONS-ANLEITUNG

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1 OPERATIONS-ANLEITUNG TTA RAPID OPERATIONS-ANLEITUNG NEUE SÄGELEHRE Y. Samoy, DVM, PhD and P. Verleyen, DVM Department of Medical Imaging and Small Animal Orthopedics Faculty of Veterinary Medicine, Ghent University Deutsche Übersetzung: Dr. Jörg Wackes, Gundelfingen Page 1

2 Für die TTA (TibialTuberosityAdvancement) Rapid Osteotomie wird der Hund in Rückenlage gebracht und mit der betroffenen Extremität nach oben aufgestellt am Op-Tisch fixiert. Achten sie auf eine nicht zu straffe Fixierung der Pfoten, da das betroffenen Knie im Laufe der Operation auf dem Op-Tisch zu liegen kommt. Es wird empfohlen das erkrankte Kniegelenk mittels Arthrotomie oder Arthroskopie zu untersuchen, um das Ausmaß der Kreuzband- und Meniskusschädigung festzustellen. Soweit notwendig, wird die Revision der geschädigten Strukturen durchgeführt. Das TTA Rapid Prozedere erfolgt via medialem Zugang zur proximalen Tibia. 01 Pre-operative Planung Die Berechnung des TTAdvancement kann auf unterschiedliche Weise erfolgen (klassische TTA Schablone KYON; allgemeine Tangenten Technik DENNLER; 2.07 x Tibiaplateau Länge INAUEN; MMP Prozedere; Tibial Axis Methode;...). Allerdings scheint keine dieser Messmethoden vollkommen ausgereift. Die kritische Einschätzung der angewandten Messung verbleibt beim Chirurgen. Einsatz der Messschablone: 1. Wenn möglich, kalibrieren Sie die Röntgenaufnahme auf dem Bildschirm auf die tatsächliche Größe. 2. Platzieren Sie die Schablone auf der Röntgenaufnahme und wählen Sie die passende Käfiggröße. 3. Justieren Sie die Position der Schablone, bis der TTA Käfig ca. 3mm unterhalb der proximalen Tibiakortikalis am kaudalen Osteotomierand sitzt. Nun messen Sie die Dicke der kranialen Tibiakortikalis im Bereich des distalen Endes der Osteotomie. Notieren Sie die ermittelten Werte für den folgenden Operationsverlauf: XX / YY/ Z XX: Implantat Größe laut Schablone YY: Implantat Länge (wird nach der Osteotomie mittels Tiefenmesser ermittelt) Z: Dicke der kranialen Tibiakortikalis im Bereich des distalen Endes der Osteotomie 02 Gelenkszugang Lassen Sie nach einer lateral durchgeführten Arthrotomie, den distalen, der Tibia zugewandten, letzten cm der Gelenkskapsel offen. Damit gewähren Sie dem später folgenden Advancement ausreichend Bewegungsumfang. Page 2

3 Step 03 TTA-RAPID protocol: 3a.1 3a.2 3a.3 a. Einsatz der Sägelehre Die L-förmig ausgeführte Sägelehre erleichtert das Anlegen der korrekten Osteotomie. Sie ist entwickelt worden um ein ausreichend großes kraniales Fragment zur Schraubenplatzierung zu gewährleisten. Der vertikale Sägelehrenschenkel weist an den strategischen Punkten 2.5mm Löcher innerhalb eines 1mm weiten Sägeschlitzes auf. Die Nummern der Löcher entsprechen der Größe des TTA Käfigs, dies verhindert eine zu weit nach distal ausgeführte Osteotomie. Die Millimeterskala des horizontalen Schenkels verhindert eine zu weit kaudal platzierte Osteotomie. Osteotomie der Cristatibia 1. Bringen Sie am Schnittpunkt der cranialen Begrenzung des Femurkondylus und des Tibiaplateaus einen 2.5mm K- Bohrdraht durch die Gelenkskapsel ein. Der Bohrdraht sollte auf der lateralen Seite des Tibiakopfes kurz vor Gerdy stubercle lotrecht austreten. Er dient der Sägelehre als proximale Aufnahme. 2. Die Sägelehre wird nun mit einem der nummerierten Löcher des vertikalen Schenkels über den Bohrdraht geschoben. Das nummerierte Loch entspricht der in der prä-operativen Planung bestimmten TTA Käfig Größe. 3. Der Begrenzungsstift des horizontalen Schenkels wird in das, der prä-operativ bestimmten kranialen Tibiakortikalisdicke entsprechende Loch der Millimeterskala eingebracht. 3a.4 4. Drücken Sie die Sägelehre gegen die mediale Tibia und schieben Sie den Begrenzungsstift unter Druck gegen die äußere kraniale Tibiakortikalis weiter in die Sägelehre ein. Halten sie die Sägelehre in dieser Position. Mit der korrekt angewendeten Sägelehre wird die Osteotomie direkt kaudal der kranialen Tibiakortikalis ausgeführt. (Richtwert: bei großen Hunden ist die Tibiakortikalis annähernd 5mm dick, bei kleinen Hunden annähernd 3mm). PRESSEN SIE NICHT DEN HORIZONTALEN SCHENKEL DER SÄGELEHRE GEGEN DEN KNOCHEN, DA DIES EINE SCHRÄG ANGELEGTE OSTEOTOMIE VERURSACHT! Page 3

4 5. Osteotomieren Sie die Tibia durch die angelegte Sägelehre. Bei Bedarf verwenden Sie vor der Osteotomie eine Skalpellklinge um die Faszie und das Periost zu durchtrennen. b. Osteotomie Advancement 3c.1 1. Abhängig von der benötigten Käfiggröße können unterschiedlich dimensionierte Osteotomiespreizer eingesetzt werden, um die Osteotomie zu spreizen und offen zu halten. Gewährleisten Sie eine sehr vorsichtige und langsame Spreizung der Osteotomie und geben Sie dem Kochen ausreichend Zeit sich auf die Spannung umzustellen, ist es sehr unwahrscheinlich, dass die Tibia Tuberositas ausbricht. Trotzdem bleibt dies der kritischste Punkt der Operation und die Spreizer sollten mit größter Vorsicht eingesetzt werden! 2. Beginnen Sie mit dem 3mm Spreizer, bringen ihn seitwärts (dünnster Teil) gestellt am proximalsten Teil des Osteotomiespaltes ein und drehen ihn sanft, um die Osteotomie aufzuspreizen. Drehen Sie den Spreizer immer nach unten, um die Kräfte auf das Fragment zu minimieren. Ein zweiter Spreizer, der seitwärts in die distale Region der Osteotomie geschoben wird, dient dazu den Abstand zu halten. VORSICHT: VERWENDEN SIE DEN ZWEITEN, DISTAL GESETZTEN SPREIZER NICHT, UM DIE OSTEOTOMIE WEITER ZU DEHNEN, WEIL DIES DEN BRUCH DER KORTIKALIS ZUR FOLGE HABEN WIRD! Wiederholen Sie die vorsichtige und langsame Spreizung des proximalen Osteotomiespaltes, bis der benötigte Abstand erreicht ist. Das in den Osteotomiespalt eingebrachte proximale Ende der farbkodierten Blechlehren, hilft das erreichte Advancement der Tuberositastibiae zu überprüfen. 3. Die Tiefe der Osteotomie wird mittels Tiefenmesser an der proximalen Osteotomiekante gemessen. Um die korrekte Käfiglänge zu wählen, runden Sie diesen Messwert auf. Page 4

5 3c.1 3d.3 3c.3 3d.4 3d.6 3c.6 c. Fixation des Käfigs 1. Vor dem Einbringen des Implantates müssen die Schraubenflansche des TTA Käfigs mit dem Biegeeisen entsprechend der vorliegenden Anatomie gebogen werden. Die Flansche auf der kaudalen Seite (Tibia) sollten leicht nach oben schauen, während die Flansche auf der kranialen Seite (Cristatibiae) leicht nach unten geneigt sein sollten. Leicht geringere Biegung der kaudalen Flansche und leicht verstärkte Biegung der kranialen Flansche unterstützt die Kompression zwischen der Osteotomie und dem TTA Käfig. 2. Im Bereich der aufliegenden Käfigflansche lösen Sie das Periost vom Knochen. 3. Bringen Sie den TTA Käfig in die Osteotomie ein und verwenden Sie zur Positionierung des Käfigs Knochenfasszangen, um sicherzustellen, dass die Käfigflansche am Knochen anliegen. 4. Sobald der Käfig in Position ist, überprüfen Sie, ob der Käfig in der korrekten Höhe des Osteotomiespaltes sitzt. Dies kann durch das Abtasten der proximalen Tibia mit der Spitze einer kleinen Mosquito Klemme geschehen. Sie sollten ungefähr 3mm Knochen proximal des Käfigs am caudalen Osteotomierand fühlen. Fühlen Sie mehr Knochen bedeutet dies eine weiter distale Platzierung des Käfigs und eine daraus resultierend, kranialere Vorlagerung der Tuberositastibiae als berechnet. Korrektur der Käfigposition, falls nötig. 5. Große Knochenfasszangen können Sie einsetzen, um zusätzliche Kompression auf Osteotomie und Käfig zu bringen. Auchwenn dies nicht notwendig erscheint, solange die distale Kortikalis intakt ist, wird dadurch ein besserer Kontakt zwischen Knochen und Käfigerreicht. 6. Jetzt bringen Sie die 2.4mm Titanschrauben in die Käfigflansche ein und fixieren den Käfig. Beginnen Sie mit der kranio-proximalen Schraube. Die Ausrichtung der kranialen Schrauben sollte von medio-proximal nach latero-distal sein (entsprechend der Ausrichtung der Gabel in der Standard-TTA). Die zweite einzubringende Schraube ist die kaudo-proximale Schraube. Die Ausrichtung dieser Page 5

6 kaudalen Schrauben ist von kranio-medio-proximal nach kaudo-latero-distal ( Weg vom Gelenk, weg vom Osteotomiespalt). Mit den jeweils proximalsten Schrauben beginnend, werden die noch verbleibenden Schrauben in der jeweiligen Ausrichtung eingebracht. Sobald alle Schrauben eingesetzt sind, entfernen Sie die Knochenfasszangen und drehen die Schrauben nochmals fest. 7. Das Einbringen von Hydroxyl-Apatitpaste in den Käfig und den verbleibenden Osteotomiespalt beschleunigt die Heilung der Osteotomie. Schließen Sie jetzt die Faszie über der Osteotomie soweit möglich und führen den abschließenden schichtweisen Wundverschluss durch. d. Nachsorge 1. Ruhigstellung mittels Cast oder Bandage ist nicht notwendig. 2. Optional ein leichter Verband für 3-5 Tage. 3. Physiotherapie ab 1 Woche post operativ empfohlen. 4. NSAIDs für 3-4 Wochen empfohlen. 5. Mit dem Einsatz von HYDROXYAPATIT Paste, ist die klinische Knochenverbindung innerhalb von 6 Wochen zu erwarten. Page 6

7 TTA und Patella Luxation (TTTA) Dr. Hugo Schmökel Fig. 1 Fig. 2 Ist mit der TTA eine gleichzeitige Korrektur einer Patellaluxation geplant, und wurde anhand der Röntgenbilder oder der CT-Untersuchung festgestellt, dass eine Transposition der Crista tibiae geeignet ist, wird zuerst während einer Arthrotomie festgestellt, ob eine Vertiefung der Patellatrochlea notwendig ist. Es kann eine Block- oder Keiltrochleoplastik duchgeführt werden, bevor die Osteotomie für die TTA wie oben beschrieben erfolgt. Der angemessene Käfig wird in die Osteotomie eingebracht und mit den Schrauben in der Tibia fixiert (für eine mediale Luxation) (Bild 1). Dann wird die Crista tibiae wieder vorsichtig etwas vom Käfig gelöst, so dass sie nach lateral bewegt werden kann (Bild 2 und 3). Um das Risiko einer Cristafraktur zu reduzieren, sollte das Spreizinstrument nur proximal vom Käfig eingesetzt werden. Ist die gewünschte Position erreicht, kann die Crista mit einer Knochenfasszange oder mit einem kleinen Kirschnerstift fixiert werden, bis eine entsprechende Unterlagscheibe zwischen die Crista tibiae und den Käfigflanschen geschoben wird (Bild 4 und 5). Ist die Transposition genügend, um eine Luxation zu verhindern, werden nun die restlichen Schrauben eingebracht und die Operation wie beschrieben beendet (Bild 6 und 7). Liegt eine laterale Luxation vor, wird die Crista tibiae in ähnlicher Weise nach medial verlagert, nachdem der Käfig vorher mit den Schrauben in der Crista tibiae fixiert wurde, und die Unterlagscheibe zwischen der Tibia und den Käfigflanschen fixiert. Fig. 4 Fig Samoy Y, Verhoeven G, Bosmans T, Van der Vekens E, de Bakker E, Verleyen P, et al. TTA Rapid: Description of the Technique and Short Term Clinical Trial Results of the First 50 Cases. Vet Surg. 2014:n/a-n/a. Fig. 3 Fig. 6 Version