Rheumatologie update Teil 1

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1 Rheumatologie update Teil 1 Einen Überblick über rezente Entwicklungen bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis (chronische Polyarthritis) sowie der Psoriasisarthritis gibt es in diesem ersten Teil des Artikels. Thematisiert wird Bewährtes und Neues Therapien, die schon jetzt stark verbreitet sind sowie solche, bei denen aufgrund aktueller Studienergebnisse ein breiter Einsatz zu erwarten ist. Von Ludwig Erlacher, Markus Gaugg et al* Buenas Dias 38

2 1. Rheumatoide Arthritis chronische Polyarthritis Die rheumatoide Arthritis (RA) (syn. chronische Polyarthritis-cP), die häufigste chronisch entzündliche Gelenkserkrankung, betrifft 0,5 bis ein Prozent der Bevölkerung in der industrialisierten Welt. Klinische Symptome beinhalten klassischerweise die mehr als eine Stunde andauernde Morgensteifigkeit, Gelenksschwellungen und Gelenksschmerzen, welche auf eine aggressive Synovitis zurückzuführen sind. Bei der klinischen Untersuchung imponieren diese Gelenke geschwollen und druckdolent. Die Krankheit verursacht Invalidität, ist aber auch mit einer deutlich erhöhten Mortalität im Vergleich zur gesunden Normalbevölkerung assoziiert. Diese enormen Konsequenzen für die Betroffenen können durch intensive Therapiebemühungen günstig beeinflusst werden. Effektive Therapien sind aber auch von enormer sozioökonomische Bedeutung für den Erhalt der Arbeitsfähigkeit, und letztlich damit auch für das gesamte Gesundheitswesen. Eine frühe Diagnose, gute Krankheitskontrolle beziehungsweise Remission sind daher die Ziele bei der Betreuung von Patienten mit rheumatoider Arthritis. Erweiterte Diagnose-Möglichkeiten Die Basis der Erstabklärung ist die klinische Untersuchung mit rheumatologischem Status inklusive eines Krankheitsaktivitätsscores, eines Labors mit serologischer Untersuchung der ANA und Rheumafaktoren. Die Pathogenese der rheumatoiden Arthritis ist Gegenstand intensiver Forschung. Als mit schwerem Verlauf verbunden gelten bestimmte Allele der HLA-DR Region. So ist die rheumatoide Arthritis bei Kaukasiern häufig assoziiert mit den HLA-DR4 Subtypen DRB1*0401, *0404, *0405 und *0408. Diese Subtypen kodieren alle für das sogenannte shared oder rheumatoide Epitop (SE). Zuletzt konnte ein interessanter Zusammenhang zu bekannten Risikofaktoren hergestellt werden: So scheint für Träger der SE eine Prädisposition für eine rheumatoide Arthritis-spezifischen Antikörperbildung zu bestehen. Heute steht die Bestimmung dieser Antikörper beispielsweise gegen cyclische citrullinierte Peptide (anti-ccp-antikörper) als prognostisch ungünstiger Marker für eine Röntgenprogression und damit fortschreitende Destruktion zur Verfügung. Rezente Untersuchungen zeigten, dass der Nachweis von MCV-Ak (Antikörpern gegen modifiziertes citrulliniertes Vimentin) vergleichbaren diagnostischen Wert hat. Konsens besteht heute über eine rasche Risikostratifizierung anhand der verfügbaren diagnostischen Information: Der Nachweis von IgM- oder IgA- Rheumafaktoren, CCP-Antikörpern, erhöhter Akute-Phaseparameter (BSG oder CRP), radiologisch nachweisbaren Erosionen sind unabhängige Prädiktoren für fortschreitende Gelenksdestruktion. Ein wesentliches zusätzliches diagnostisches Werkzeug stellt heute die (kontrastmittelunterstützte) Magnetresonanztomographie dar. Eine Indikation ist der Nachweis einer Synovitis bei Früharthritis (im Sinne einer frühen rheumatoiden Arthritis oder zur Abklärung einer undifferenzierten Arthritis). In longitudinalen Untersuchungen entwickeln sich letztlich nur rund 25 Prozent der MR-tomographisch feststellbaren Erosionen auch nativradiologisch. Auf einen destruierenden Verlauf kann daher bei einer MR-Erosion nicht unbedingt geschlossen werden. Die Beurteilung einer Synovitis im MR erfordert auch einen erfahrenen Untersucher (zum Beispiel blur -Effekt: Durch Diffusion des Kontrastmittels durch die Synovia in den Gelenkspalt erscheint die Synovialmembran dicker etc.). Zum Nachweis einer Synovitis wird neben der MRT auch die hochauflösende Gelenkssonografie mit Power-Doppler-Sonographie (evtl. auch kontrastmittelunterstützt) eingesetzt. Entsprechende Erfahrung vorausgesetzt, kann der Ultraschall bei der Detektion von Synovitis sensitiver als die klinische Untersuchung sein. Eine verbesserte internationale Standardisierung dieser Anwendung wird intensiv betrieben. Auch die breitere Einführung des 3D-Ultraschalls in die Rheumatologie wird erwartet. Methotrexat früh einsetzen Methotrexat (MTX) stellt nach wie vor allein oder in Kombination ein DMARD (Disease Modifying anti- Rheumatic Drug = Basistherapeutikum mit Einfluss auf Krankheitsverlauf) das Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis dar. In klinischen Studien zur Effektivität von TNF-α-blockierenden Medikamenten diente Methotrexat als Goldstandard. Sehr gute klinische Erfolge wie das Behandlungsziel einer niedrigen Krankheitsaktivität (disease activity score/das28<2,6; beziehungsweise 70 Prozent Verbesserung der Krankheitsaktivität) konnten bei Methotrexat- Monotherapie in den untersuchten Populationen in bis zu 20 bis 30 Prozent erreicht werden. Hinsichtlich einer Voll-Remission im engeren Sinn muss dieser Prozentsatz unter Methotrexat- Monotherapie deutlich niedriger angesetzt werden, wiewohl engmaschige Kontrolle von Krankheitsaktivität, früher Einsatz einer intensiven Therapie sowie niedrige Krankheitsaktivität bei Erstpräsentation der Patienten diese wahrscheinlicher machen. Auch rezent publizierte Ergebnisse der PROMPT- Studie (Probable Rheumatoid Arthritis Methotrexate versus Placebo Therapy) zeigen, dass der frühe Einsatz von Methotrexat bereits bei der sogenannten undifferenzierten Arthritis einerseits die Progression zum Vollbild der rheumatoiden Arthritis, andererseits radiographische Progression verhindern kann. Es gibt Hinweise darauf, dass bei subkutaner Darreichungsform bessere Therapieerfolge erzielt werden. Leflunomid (LEF) und Sulfasalazin (SSZ) Im head-to-head-vergleich zu Sulfasalazin (Salazopyrin ) ist die Datenlage für Leflunomid (Arava ) auf eine Studie mit einem Zwei-Jahres-followup begrenzt. Leflunomid war hinsichtlich Krankheitskontrolle und funktioneller Verbesserung Sulfasalazin : 39

3 : geringgradig überlegen. Die radiographische Progression war vergleichbar. Donahue et al. konkludieren in einer systematischen Übersichtsarbeit, dass es keine Evidenz für unterschiedliche Effektivität oder klinisch relevante unterschiedliche Toxizität von Leflunomid vs. Methotrexat gibt. Sulfasalazin wird gegenwärtig als mittelstark wirksames Basistherapeutikum bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis gewertet. Im klinischen Alltag ist Sulfasalazin als Bestandteil einer Kombinationstherapie beziehungsweise bei vorliegenden Kontraindikationen für Methotrexat unverzichtbar. Die derzeitige Studienlage rechtfertigt weiterhin den Einsatz als first line DMARD. Kombinationstherapie Auch die Kombinationstherapie von synthetischer DMARDS inklusive Glukokortikoiden ist durch randomisierte, kontrollierte Studien abgesichert. Die Kombinationstherapie ist in erster Linie bei Kontraindikationen zum Einsatz modernerer Therapien angezeigt. Erwähnenswert sind zur Effektivität von Methotrexat, Sulfasalazin, Chloroquin (HCQ) und Glukokortikoiden in einer Kombinationstherapie folgende Punkte: Frühe und konsequente Therapie der rheumatoiden Arthritis verlangt oft simultanen Einsatz von mehreren DMARDS, um Invalidität zu verhindern. Die Nebenwirkungsrate ist weitgehend vergleichbar mit der einer Monotherapie. Letztlich verursachten einzelne Kombinations- Schemata aber mehr Nebenwirkungen. Die Medikamenten-Compliance ist zu be-denken. Nur bei der Therapie der sogenannten Früharthritis (early rheumatoide Arthritis; Krankheitsdauer unter zwei Jahren) können Glukokortikoide als DMARD klassifiziert werden (Evidenzkategorie IA), die- se Therapie verlangt aber eine Kombination mit einem anderen DMARD. Methotrexat-basierte Kombinationen sind effektiv, wobei als Kom- binationspartner Sulfasalazin, Chloroquin, Cyclosporin, Leflunomid und Glukokortikoide zur Verfügung stehen. Die derzeitige Studienlage weist darauf hin, dass Dreifach-Kombinationen wirksamer als verschiedene Zweifach- oder Monotherapien sind. Radiologische Progression ist auch bei konsequenter Therapie und gutem klinischem Erfolg unter Kombinationstherapie konventioneller DMARDS nicht auszuschließen. Biologika Kann innerhalb von zwölf bis 16 Wochen nach Beginn einer Basistherapie keine oder nur eine unzureichende Besserung des Krankheitsbildes durch den behandelnden Rheumatologen festgestellt werden, sollte eine Therapiemodifikation stattfinden. Vor knapp drei Jahrzehnten wurde der Tumornekrosefaktor alpha (TNFα) isoliert. Die Bedeutung dieses Proteins als kritischer Entzündungsmediator bei chronisch entzündlichen rheumatischen Erkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis wurde nach den ersten therapeutischen Erfolgen durch Antagonisierung mit monoklonalen Antikörpern offensichtlich. Vor Beginn einer TNF-blockierenden Therapie ist eine latente Infektion mit Tuberkulosebakterien durch ein Thoraxröntgen und einen intrakutanen Tuberkulintest auszuschließen. Die Einführung des QuantiFERON - TB-Gold-Tests stellt eine wertvolle Bereicherung dar und kann insbesondere bei inkonklusiven Ergebnissen des PPD-Tests hilfreich sein. Spätestens bei Therapieversagen von zwei unterschiedlichen DMARD`s kommen TNFα- Blocker zum Einsatz. Diese Strategie stellt unter der Annahme eines postulierten window of opportunity, das heißt den Zeitpunkt größtmöglicher Effizienz heute verfügbarer Therapien von Erstmanifestation der Erkrankung weg gerechnet eine eher an ökonomischen Gesichtspunkten als an Evidenz orientierte Handlungsweise dar. Es mehren sich Hinweise, dass eine frühe, aggressive Therapie mit besseren Therapieergebnissen korreliert. Bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität und einem Risikoprofil für das rasche Auftreten von Gelenksdestruktionen kann eine Kombinationsbehandlung aus Methotrexat und einem TNFα-Blocker bereits nach Therapieversagen eines konventionellen DMARD sinnvoll sein. Entkoppelung von Entzündung und Destruktion Beeindruckend ist, dass eine Kombinationstherapie aus TNFα-Blockern gemeinsam mit Methotrexat das Fortschreiten von radiographisch dokumentierter Gelenkszerstörung deutlicher bremst als angenommen. So zeigte sich durchwegs beim Einsatz von TNF- Blockern ein günstiger Einfluss auf die radiographische Progression, auch wenn weiterhin klinisch oder serologisch Restaktivität zu verzeichnen ist. Derzeit existieren keine Direktvergleiche (headto-head RCTs) zwischen biologischen DMARDs (syn.: Biologika, Biologicals, Biologics/biologic response modifiers; zugelassene: Infliximab, Etanercept, Anakinra, Adalimumab, Rituximab, Abatacept; siehe Tab. 1). Bisherige Direktvergleiche existieren nur als nichtrandomisierte open-label- Studien, welche als vorsichtige Interpretation die gleiche Wirksamkeit von Infliximab und Etanercept nahelegen. Indirekte Vergleiche (Analysen bis- : 40/41

4 : heriger RCTS) sprechen gegen eine unterschiedliche Effizienz von Infliximab, Etanercept beziehungsweise Adalimumab. Anakinra besitzt durchwegs eine niedrigere Effizienz als die TNFα- Blocker (niedrigere Ansprechraten). Nach Versagen eines TNFα-Blockers ist ein Wechsel auf ein anderes Medikament dieser Klasse zulässig, wobei die Datenlage für die Therapie der rheumatoiden Arthritis kein Rationale zur Bevorzugung bestimmter Folgetherapien erkennen lässt. Eine Umstellung von anti-tnf auf IL-1RA scheint aber nicht sinnvoll. Zudem ist spätestens nach unzureichendem Ansprechen auf den zweiten TNFα-Blocker ein Wechsel des therapeutischen Wirkprinzips (auf Rituximab oder Abatacept) angezeigt. Biologika in Kombination Vier RCTs (siehe Tab. 2) und zwei prospektive Kohortenstudien zeigen, dass eine Kombination von Methotrexat mit Adalimumab, Etanercept, Infliximab oder Rituximab zu statistisch signifikant besseren Resultaten als eine jeweilige Monotherapie führt. Eine Kombination von Etanercept mit Sulfasalazin erzielte keine besseren Resultate als eine Etanercept-Monotherapie. Wenngleich dies auch den klinischen Erfahrungen außerhalb von Studien entspricht, basiert die Evidenz dafür auf jeweils einzelnen Studien. Für Kombinationen von anderen synthetischen DMARDS abseits von Sulfosalzin und Methotrexat ist die Evidenzlage dürftig. Eine Kombination mit anderen DMARDs erscheint aber hinsichtlich Sicherheit vertretbar. Neuer TNFα-Blocker Certolizumab pegol (CZP; früher: CDP-870) ist ein humanisiertes pegyliertes anti-tnfα Fab -Antikörperfragment mit hoher Bindungsaffinität für Tumor-Nekrose-Faktor alpha. Die Entwicklung erfolgte mit der Absicht, eine verlängerte Halbwertszeit und verringerte Immunogenizität zu kombinieren. Certolizumab pegol wird auch bei der Therapie des M. Crohn erfolgreich eingesetzt und ist dafür in der Schweiz zugelassen wurden klinische Ergebnisse der Phase III Studie RAPID2 beziehungsweise Einjahresdaten zu RAPID1 am europäischen und auch US- amerikanischen Rheumakongress publiziert: So konnte gezeigt werden, dass Certolizumab-pegol deutliches therapeutisches Potential bei unzureichendem Ansprechen auf Methotrexat besitzt (siehe Tab. 3). Wichtige Innovationen Abatacept und Rituximab sind derzeit bei Versagen von mindestens einem TNF-α Blocker bei der RA zugelassen. Hemmung der T-Zellaktivierung mit Abatacept T-Zellen spielen im Krankheitsverlauf der rheumatoiden Arthritis eine zentrale Rolle. Um aktiviert zu werden, benötigen sie die Antigenpräsentation durch Antigen-präsentierende Zellen und Co-Stimulation über Oberflächenproteine (CD80/CD86). Abatacept ist ein rekombinantes Fusionsprotein aus dem Fc-Fragment von humanem IgG1 und der extrazellulären Domäne von CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte antigen 4). Es moduliert und verhindert die T-Zell-Aktivierung, indem es mit hoher Affinität an CD80/86 bindet (siehe Abb. 1). Mit der AIM (Abatacept in Inadequate responders to Methotrexate)- Studie konnte man bei Patienten mit Krankheitsaktivität trotz adäquater Dosis von Methotrexat deutliche Erfolge zeigen. Die vorliegenden Ergebnisse hinsichtlich Ansprechrate, Biologika Substanz Wirkprinzip Handelsname Standarddosierung bei RA Abatacept Hemmung der T-Zell-Aktivierung Orencia Körpergewichtsadaptiert (< 60 kg = 500 mg; kg = 750 mg; (Costimulationsblocker) > 100 kg = 1,000 mg); zum Zeitpunkt 0,2,4 Wochen, Wiederholung alle vier Wochen Rituximab B-Zell-Depletion Rituximab 1000 mg i.v. d1, d15 (Anti CD-20-Antikörper) Anakinra Interleukin-1 Rezeptor- Kineret 100 mg s.c. /die antagonismus Adalimumab Humira 40 mg s.c. alle 14d (bis wöchentliche Gabe) Etanercept TNFα-Blockade Enbrel 25 mg s.c. 2x/Woche; 50 mg s.c. 1x/Woche Infliximab Remicade 3 mg/kgkg i.v. zum Zeitpunkt 0,2,6 Wochen; Wiederholung alle vier bis acht Wochen; Aufdosierung bis 10 mg/kgkg möglich Tab. 1 42

5 Abb. 1: Abatacept verhindert die T-Zell-Aktivierung. CD= cluster designation; TCR= T-cellreceptor; TNF= Tumornekrosefaktor; MHC II= major histocompatibility complex Klasse II; IL= Interleukin. Lebensqualität und Verhinderung von Gelenkszerstörung sind durchwegs viel versprechend. Die Auswertung der ATTAIN-Studie (Abatacept Trial in Treatment of Anti-TNF Inadequate Responders, Phase III, Zwei-Jahres- Daten) hat bei Patienten mit TNFαblockade-Versagen gezeigt, dass auch in dieser Gruppe noch substantielle Verbesserungen von Entzündungszeichen, Krankheitsaktivität und Lebensqualität möglich sind. B-Zell-Depletion: Rituximab B-Zellen spielen in der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis eine vielfältige Rolle, einschließlich Antigenpräsentation, Bildung von Autoantikörpern oder Ausschüttung von Zytokinen. Rituximab ist ein chimärer (Maus/Mensch) monoklonaler Antikörper, der selektiv gegen das CD20 Oberflächenantigen an reifen B-Lymphozyten und prä-b-zellen gerichtet ist. Nach Gabe von Rituximab kommt es rasch zu einer kompletten Depletion der B-Zellen für die Dauer von etwa sechs Monaten. Damit kann bei einem Teil dieses hochselektiven Patientenkollektivs mit ungünstiger Prognose eine relevante Verbesserung der Gelenkssymptomatik und der Krankheitsaktivität erreicht werden. Ebenso bessern sich Entzündungsparameter und gesundheitsbezogene Lebensqualität. Hinsichtlich Arzneimittelsicherheit und Effektivität wurden kürzlich : Biologika in Kombination mit Methotrexat Referenz Studiendesign Population Vergleich Ergebnisse Breedveld et RCT N=799 2 a Früharthritis; MTX-naiv; ADA (40 mg biweekly) + Höhere Ansprechrate, al., 2006 Mittlere Krankheitsdauer < 3a MTX (20 mg/week) weniger radiograph. PREMIER vs. ADA (40 mg Progression bei study biweekly) Kombinationsgruppe Klareskog RCT N=686 (503 Aktive RA; ETA (25 mg Höhere Ansprechrate et al., 2004; für 2 Jahresresultate DMARD versagen von twice weekly) + weniger radiograph. van der Heijde 52 w (2a, 100 w) zumindest 1 DMARD MTX (7.5 titrated Progression bei et al., 2006 (außer MTX); Mittlere to 20 mg/week Kombinationsgruppe TEMPO study Krankheitsdauer vs. MTX (7.5 titrated 6.6 a to 20 mg/week) St Clair et al., RCT N=1, w Frühe, aggressive RA; INF (3 mg/kg/8 weeks) + Höhere Ansprechrate al., 2004; MTX-naiv; Mittlere MTX (20 mg/week) vs. INF weniger radiograph. Smolen et Krankheitsdauer 0.9 a (6 mg/kg/ weeks) + Progression in al., 2006 MTX (20 mg/week) beiden Kombina- ASPIRE vs. MTX (20 mg/week) tionsarmen study Edwards RCT N= w aktive RA unter MTX RIT (1,000 mg/days Höhere Ansprechrate et al., 1&15) + MTX 2004 (>10 mg/day) vs. RIT (1,000 mg/days 1&15) vs. MTX Tab. 2 43

6 : viel versprechende Ergebnisse aus einer open-label extension-analyse publiziert. So blieb die Rate schwerer Infektionen unter Rituximabtherapie stabil (5,1 auf 100 Patientenjahre), während bei wiederholter Anwendung (nach zwei Zyklen) zusätzliche therapeutische Effekte zu beobachten waren. Zukünftige Therapieansätze Tocilizumab (humanisierter monoklonaler anti-il6 Rezeptor-AK) Ergebnisse zu Phase III-Studien mit Tocilizumab wurden 2007 in Abstraktform publiziert. Zusammenfassend zeigen die vorliegenden Daten, dass Tocilizumab bei Patienten, die trotz Methotrexat in stabiler Dosis (10-25 mg/woche) weiterhin an aktiver rheumatoider Arthritis leiden, therapeutisches Potential besitzt. Weitere Biologika wie Golimumab (humanes monoklonales anti-tnf, entwickelt zur i.v. und s.c. Anwendung) werden in Studien intensiv untersucht. Für Golimumab konnte Effektivität bei der rheumatoiden Arthritis, der Psoriasisarthritis und beim M. Bechterew demonstriert werden. In einer Phase II- Studie konnte weiters gezeigt werden, dass Ofatumumab (humanisiertes monoklonales anti-cd20-fragment) therapeutisches Potential zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis besitzt. Auch die Phase II für Ocrelizumab (humanisierter anti CD20-Antikörper) ist bereits positiv abgeschlossen. Atacicept, ein rekombinantes Fusionsprotein, welches B lymphocyte stimulator (BLyS/BAFF) und auch APRIL (a proliferation-inducing Ligand), beides Mitglieder der TNF-Liganden Superfamily, blockiert und neutralisiert, wird derzeit in Phase II sowohl für die Therapie der rheumatoiden Arthritis als auch des Systemischen Lupus Erythematodes geprüft. 2. Psoriasisarthritis (PsoA; Arthritis psoriatica) Die Psoriasis vulgaris ist mit einer geschätzten Prävalenz von zwei bis drei Vergleich: Certolizumab pegol und Methotrexat Referenz Studiendesign Population Vergleich Ergebnisse Smolen et al, N=634, Phase III, Aktive RA unter MTX, randomisiert Certolizumab pegol 400 mg Certolizumab pegol double-blind, 2:2:1 alle 2 Wochen subkutan +MTX 200 mg add-on Abstract, randomized, multi- vs Certolizumab pegol Zu MTX zeigt deut- EULAR 2007 : centre, placebo- 200 mg alle zwei Wochen lich ver bessertes RAPID2 study controlled, nach 400 mg klinisches Anspre parallel group in Woche 0, 2, 4 + MTX vs. chen: study MTX und Placebo ACR 20/50/70: 56%; 32%; 15.9% Landewé, et al., Radiograph. Progression Deutlich weniger Abstract radiographische Progression nach 24 Wochen Keystone et al, N= week, Hochaktive RA Certolizumab pegol Schnelleres und Abstract, ACR 2007 randomized, patienten, alle 4 Wochen besseres Anspredouble-blind, Versagen von s.c. vs. Placebo chen als Placebo. Phase III study zumindest 1 DMARD. Keystone et al, N= 982 Phase 6 m unter MTX, randomisiert 2:2:1 CZP (3x 400 mg alle 2 w, Anhaltender Erfolg Abstract, ACR III multicenter, gefolgt von 200 mg oder 400 mg (200 mg alle , RAPID 1 double-blind, Wochen) nach placebo-controlled, einem Jahr: ACR parallel-group, 20/50/70: 52-week study 53%; 38%, 21% van der Heijde et Deutlich weniger al; Abstract, ACR radiographische 2007, RAPID1 Progression nach 52 Wochen Tab. 3 44

7 Prozent eine der häufigsten chronisch entzündlichen Erkrankungen. Etwa zehn bis 30 Prozent der Patienten entwickeln im Rahmen dieser entzündlichen systemischen Erkrankung eine Gelenksbeteiligung. Das Prädilektionsalter liegt zwischen dem 30. und dem 55. Lebensjahr, Männer und Frauen sind annähernd gleich häufig Betroffene. Bei etwa zwei Drittel der Patienten geht die Hauterkrankung dem Gelenksbefall voraus; bei rund 16 Prozent treten Haut- und Gelenksbefall innerhalb eines Jahres auf; seltener kann die Gelenksmanifestation Jahre vor der Hauterkrankung auftreten. Zunehmend wird auf die seelischen und körperlichen Auswirkungen dieser Erkrankung aufmerksam gemacht; einerseits zeigt sich sowohl eine Assoziation mit Depression und erhöhter Suizidalität, andererseits treten aber auch gehäuft metabolische Syndrome auf. Neue diagnostische Kriterien Klinisch variiert die Ausprägung beträchtlich: Die Betroffenen zeigen Mono- oder Polyarthritiden, Enthesiopathien, oder eine prädominante Spondylarthritis. Ein gebräuchliches Klassifikationssystem ist jenes nach Moll und Wright, durch eine Arbeitsgruppe der EULAR entwickelte, und diagnostische Kriterien zeigt Tabelle 4. Hinsichtlich der Bildgebung gibt es auch bei der Psoriasisarthritis analog zur rheumatoiden Arthritis neue Entwicklungen. So werden internationale Standardisierungen weiter verfeinert, um das MRT zum validen outcomemeasurement verwenden zu können. Mit der technischen Entwicklung werden zunehmende Verbesserungen in der Darstellbarkeit von kleinsten Pathologien erzielt: So wurden beispielsweise Anwendungen zur verbesserten detaillierten Darstellung von Enthesiopathien mit 3 Tesla MRI unter Verwendung sogenannter Ultrashort Time Echo (UTE) Pulse Sequences berichtet. Therapie der Psoriasisarthritis 2008 Bezüglich synthetischer DMARD- Monotherapie fehlen head-to-head Studien. Ein systematisches Review konkludierte, dass die parenterale Verabreichung von Methotrexat und Sulfosalazin verglichen mit Placebo - das Outcome verbesserten. Leflunomid zeigte hinsichtlich der Ansprechrate und der Lebensqualität ein besseres Outcome als Placebo. Für die drei Biologika Infliximab, Etanercept und Adalimumab gilt, dass ihre Effektivität in RCT s gesichert ist. Nur für die TNFα-Blocker sind valide Daten zur verzögerten radiographischen Progression vorhanden. Golimumab bei Psoriasisarthritis Die vorliegenden Ergebnisse zu Golimumab sind viel versprechend: Als vierwöchentliche s.c.-gabe wurde über sechs Monate eine Verbesserung der Psoriasis-Arthritis, aber auch der psoriatischen Nageldystrophie und des Hautbefalls erreicht. Beachtenswert scheinen weiters die Ergebnisse der Phase II-Studie von Ustekinumab (CNTO 1275), einem humanem Interleukin-12/23 monoklonalen Antikörper bei Psoriasisarthritis. Erstmalig konnte eine klinische Verbesserung der Haut- und Gelenksaffektion durch Modulation von IL-12/23 demonstriert werden. 9 Der zweite Teil des Artikels folgt in der nächsten Ausgabe der ÖÄZ. Literatur bei den Verfassern Univ. Prof. Dr. Ludwig Erlacher, Dr. Markus Gaugg, Dr. Maria-Christina Walter; Sozialmedizinisches Zentrum Süd (Kaiser- Franz-Josef-Spital) der Stadt Wien/2. Med. Abt. und Abt. für Rheumatologie, Osteologie, Akutgeriatrie und Remobilisation; Kundratstrasse 3, 1100 Wien; Tel.: 01/60 191/22 07; markus.gaugg@wienkav.at Kriterien zur Diagnose der Psoriasisarthritis CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic Arthritis) Kriterien für Arthritis psoriatica. Um diese zu erfüllen, muss eine entzündliche Gelenksaffektion (Arthritis, Spondylarthritis, Enthesitis) mit mehr als drei folgenden Kriterien assoziiert sein: 1.) Gegenwärtige Psoriasis, Anamnese oder Familienanamnese einer Psoriasis. (Psoriasis definiert als psoriatische Haut- oder Capillitiumbefall, beurteilt durch Rheumatologen oder Dermatologen Anamnese: Eigenanamnese. Oder erhoben durch Hausarzt, Dermatologen, Rheumatologen oder qualifizierten health care provider. Eine positive Familienanamnese für Psoriasis ist definiert als Anamnese bei erst- oder zweitgradig Verwandten. 2.) Vorliegende typisch psoriatische Nageldystrophie (inkludiert Onycholysis, Tüpfelnägel, Hyperkeratosis 3.) Ein negatives (innerhalb des Referenzbereiches liegendes) Testergebnis für Rheumafaktor; jede Methode außer Latex, vorzugsweise Immunosorbent assay oder Nephelometrie. 4.) Gegenwärtige Daktylitis, oder Anamnese einer Daktylitis, erhoben durch Rheumatologen. 5.) Juxtaarticuläre Knochenanbauten, typischerweise als schlecht abgrenzbare Ossifikation an Gelenksrändern auftretend (abseits Osteophyten) an Vorfuß- und Handröntgen. CASPAR Kriterien zur Diagnose der Psoriatisarthritis: Spezifität 0.987/Sensitivität Gegenwärtige Psoriasis: score= 2; alle anderen features werden mit einem Punkt bewertet. Klassifikation der Psoriasisarthritis Psoriasisarthritis mit prädominant distalem interphalangealem (DIP) Befall Arthritis mutilans Symmetrische Polyarthritis Asymmetrisch oligoartikuläre Arthritis Prädominante Spondylitis * nach Moll und Wright (1973) TAb. 4 45