16 Koronare Herzerkrankung

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1 16 Koronare Herzerkrankung exzentrische schlitzförmige Stenose Ebene B: unbedeutende Stenose exzentrische runde Stenose Abb Einschätzung des Stenosegrades: exzentrische Stenose. Im Gegensatz zu exzentrischen Stenosen mit rundem Restlumen erscheint der Stenosegrad bei schlitzförmig exzentrischen Stenosen je nach Projektion unterschiedlich B B A A Ebene A: hochgradige Stenose Abb Quantitative Koronarangiographie (QCA). On-line-Auswertung einer angiographisch mittelgradigen proximalen Stenose der rechten Koronararterie Fehleinschätzung des Stenosegrades bei poststenotischer Dilatation oder bei ektatischer Verlaufsform der koronaren Herzerkrankung individuelle Fehleinschätzung durch den Untersucher Quantitative Koronarangiographie (QCA) Die individuelle Variabilität in der Einschätzung des Stenosegrades ist ein häufiger Kritikpunkt bei der visuellen Beurteilung von Koronarstenosen. Dennoch ist die Methode für die meisten klinischen Fragestellungen die zweckmäßigste, zumal die Therapieentscheidung nicht isoliert anhand des Stenosegrades erfolgt, sondern anhand der klinischen Symptomatik und der Ergebnisse der Funktionsprüfungen. Für wissenschaftliche Fragestellungen, z. B. für die Quantifizierung des Therapieerfolges und der Rezidivrate eines bestimmten interventionellen Verfahrens oder für die Beurteilung einer Plaqueregression unter Lipidtherapie, ist die rein visuelle Stenosegraduierung unzureichend. Die Methode der quantitativen Koronarangiographie beruht auf der automatischen Konturerkennung eines kontrastmittelgefüllten Gefäßabschnittes anhand der Graustufenveränderung am Gefäßrand (21, 24, 39). Der Auswerter bestimmt das proximale und distale Ende des zu untersuchenden Gefäßsegments, korrigiert die dargestellte Gefäßkontur und bestimmt den Bezugsquerschnitt in einem nicht erkrankten Segmentbereich (Abb. 16.3). Die Kalibrierung erfolgt anhand des plazierten Koronarkatheters. Bei digitalen Katheteranlagen ist die on-line -Verwendung von QCA-Systemen möglich und kann insbesondere bei Koronarintervention unterstützend bei der Bestimmung der Ballon-Katheter- und Stentdurchmesser sowie zur Beurteilung des Therapieerfolges eingesetzt werden. Die wissenschaftliche Auswertung koronarangiographischer Befunde stützt sich dagegen auf die digitale Auswertung des Koronarangiographiedatensatzes. Die Hauptproblematik bei der vergleichenden Auswertung wiederholter Koronarangiographien ist die Sicherstellung identischer Untersuchungsbedingungen. Die Untersuchung muß nicht nur auf der gleichen Katheteranlage erfolgen, übereinstimmen müssen auch: die Winkeleinstellung der Bild-Verstärker-Röhren-Abstand die Tischhöhe die Lage des Patienten auf dem Tisch die Inspirationstiefe die Vergrößerung die Größe des Kalibrierungskatheters die Medikation das Kontrastmittel. Darüber hinaus muß der zu untersuchende Gefäßabschnitt isozentrisch dargestellt sein, und eine mögliche dynamische Komponente in der Koronarstenose muß durch vorherige Gabe von Nitraten behoben sein. Auch die QCA erlaubt keine eindeutige Aussage über die funktionelle Bedeutung einer jeweiligen Koronarstenose. Koronarfluß Insbesondere bei Patienten mit instabiler Angina pectoris und mit akutem Myokardinfarkt hat sich die Einteilung des Koronarflusses nach der TIMI-Klassifikation 172 Krakau, Das Herzkatheterbuch, (ISBN ), 2005 Georg Thieme Verlag

2 Koronarstenosen 16 bewährt, die ursprünglich zur Beurteilung des Erfolges einer thrombolytischen Therapie entstanden ist (49): Grad 0: keine Perfusion Grad 1: Penetration des Kontrastmittels an der Stenose/Verschlußstelle, ohne vollständige Anfärbung der distalen Gefäßanteile Grad 2: partielle Perfusion mit verzögerter, jedoch vollständiger Anfärbung der distalen Gefäßanteile Grad 3: prompte, vollständige Perfusion des Gefäßes Kontur: glattwandig unregelmäßig Lage: exzentrisch konzentrisch Seitenast Verkalkung: keine/wenig deutliche Daß der Koronarfluß nicht allein durch den Stenosegrad, sondern durch weitere Faktoren wie Gefäßspasmen und Thromben beeinflußt wird, ist offensichtlich. Höchstgradige Koronarstenosen bedingen bereits in Ruhe eine deutliche Einschränkung des Blutflusses, der durch eine verzögerte Kontrastdarstellung der poststenotischen Gefäßabschnitte gekennzeichnet ist. Eine Flußbeeinträchtigung, gelegentlich mit Stase des Kontrastmittels, ohne höhergradige Stenose wird bei der ektatischen oder dilatativen Form der Koronararteriensklerose beobachtet und ist möglicher Ausgangspunkt für eine lokale Thrombenbildung. Auch in sehr großlumigen Venen-Grafts kann das Kontrastmittel verzögert abfließen. Ist initial keine höhergradige Stenose erkennbar, sollte das Koronarangiogramm bei lokalisierten Flußstörungen nochmals sorgfältig evaluiert werden, um gegebenenfalls durch zusätzliche Projektionen eine proximale Stenose nicht zu übersehen. Zur Beurteilung des Kontrastmittelflusses ist es wichtig, daß der Patient während der Injektion nicht preßt! Anderenfalls kann dies über eine Erhöhung des intrathorakalen Drucks und damit auch in Einzelfällen über eine erhebliche Erhöhung des diastolischen linksventrikulären Drucks zu einer Abflußbehinderung des Kontrastmittels (fehlgedeutet als slowflow -Phänomen) führen. Stenosemorphologie Die morphologische Beurteilung der Koronarstenose ist eines der wichtigen Kriterien für: die Therapieentscheidung der koronaren Herzerkrankung: PTCA vs. CABG vs. konservative Therapie die Risikoeinschätzung einer vorgesehenen Koronarangioplastie die Auswahl des interventionellen Verfahrens bei geplanter Koronarangioplastie Die hauptsächlichen Unterscheidungskriterien sind: Länge: kurzstreckig ( 1 cm) tubulär (1 2 cm) langstreckig ( 2 cm) Langstreckige Stenosen sind bei gleichem Stenosegrad hämodynamisch wirksamer als kurzstreckige Stenosen (48). Die morphologischen Kriterien sind Teil der Stenoseklassifikation nach der American Heart Association (35, 48), die die Grundlage bildet für Therapieerfolg und Risikoabschätzung der Koronarangioplastie bei unterschiedlicher Stenosemorphologie. Zusätzlich werden noch die Lokalisation der Stenosen, der Bezug zu Seitästen, die Krümmung des Gefäßes sowie der Nachweis von Thromben berücksichtigt (Tabelle 16.1). Der Untersucher sollte bei der Dokumentation der Koronarmorphologie die obigen Kriterien immer mit in die Befundung aufnehmen. Zusätzlich kann die Typenklassifikation genannt werden. Wichtig ist, daß der Lesende allein aus der Befundbeschreibung eine möglichst detaillierte bildliche Vorstellung der Stenosemorphologie erhält. Tabelle 16.1 Stenosemorphologie nach den Kriterien der AHA/ACC Typ A: Länge 1cm konzentrisch gut erreichbar Stenose in Krümmung 45 glatte Konturen kein/wenig Kalk kein kompletter Verschluß keine Ostiumstenose kein Seitenast mitbetroffen kein Thrombus Typ B: Länge 1 2 cm exzentrisch geschlängeltes Gefäß Stenose in Krümmung unregelmäßige Kontur deutlich verkalkt kompletter Verschluß, nicht älter als 3 Monate Ostiumstenose Bi- oder Trifurkationsstenose Thrombus B1 = 1 Kriterium erfüllt, B2 = 2 oder mehr Kriterien erfüllt Typ C: Länge 2cm stark geschlängeltes Gefäß Stenose in Krümmung 90 kompletter Verschluß, älter als 3 Monate bedeutsamer, nicht zu schützender Seitenast in der Stenose degenerierter Venen-Bypass C1 = 1 Kriterium erfüllt, C2 = 2 oder mehr Kriterien erfüllt Krakau, Das Herzkatheterbuch, (ISBN ), 2005 Georg Thieme Verlag 173

3 16 Koronare Herzerkrankung Bedeutung der Stenoselokalisation Unterschieden wird zwischen Ostiumstenosen sowie zwischen Stenosen im proximalen, mittleren und distalen Drittel der jeweiligen Koronararterie. Je weiter proximal eine Stenose lokalisiert ist, desto größer ist in der Regel das betroffene Versorgungsgebiet des Myokards und somit auch die klinische Bedeutsamkeit der Koronarstenose. Eine Ausnahme bildet die rechte Koronararterie, dessen langer Hauptstamm bis zur Crux cordis keine Äste für die Versorgung des linken Ventrikels abgibt, so daß distale Stenosen vor der Crux in der Regel die gleiche klinische Wertigkeit haben wie proximal gelegene Stenosen. Ähnlich wie die Stenosemorphologie entscheidet auch die Lokalisation sowie die Anzahl der höhergradigen Stenosen über das weitere therapeutische Procedere. Unterschieden wird zwischen: 1. Gefäßerkrankungstypen 2. der Stenoselokalisation im Gefäß und deren Einbeziehung von Nebenästen. Gefäßerkrankungstyp Die Einteilung erfolgt abhängig vom Nachweis einer 50 %igen Stenose in den 3 Gefäßsystemen: 1. R. circumflexus (RCX) 2. R. interventricularis anterior (RIVA, LAD) 3. rechte Koronararterie (RCA). Ist nur eines dieser Gefäße betroffen, spricht man von einer 1-Gefäß-Erkrankung, wenn 2 bzw. alle 3 Koronararterien betroffen sind, von einer 2- bzw. 3-Gefäß-Erkrankung. Stenosen in den Nebenästen des LAD und RCX werden dann bei der Einteilung mit einbezogen, falls es sich bei dem entsprechenden R. diagonalis oder R. marginalis sinister auch um ein kaliberstarkes Gefäß mit einem entsprechenden Versorgungsgebiet handelt. Stenosen in kleineren Ästen oder Koronarstenosen unter 50 % sollten bei der Einteilung in 1- oder Mehr-Gefäß-Erkrankung nicht berücksichtigt, sondern lediglich beschrieben werden. Auch sollte sich der Untersucher nach den oben genannten Kriterien nach Möglichkeit festlegen und Befunde wie 1 2-Gefäß-Erkrankung oder 2 3-Gefäß-Erkrankung vermeiden. Stenoselokalisation im Gefäß Bei der linken Koronararterie sind Stenosen des linken Hauptstammes mit einer schlechten Prognose und einem erhöhten Risiko der Herzkatheteruntersuchung assoziiert. Besondere Probleme in der angiographischen Darstellung können auch Abgangsstenosen bzw. Ostiumstenosen bieten, die den R. interventricularis anterior oder R. circumflexus betreffen und direkt am linkskoronaren Hauptstamm lokalisiert sind. Dieser Bereich ist häufig durch Überlagerung der betroffenen Gefäßabschnitte schwer zu beurteilen und erfordert regelmäßig zusätzliche (meist angulierte) Projektionen. Auch die Abgänge der großen Seitäste vom RCX und LAD müssen gesondert dargestellt werden. Bifurkationsstenosen und Stenosen, die so lokalisiert sind, daß ein großer Seitast nicht zu schützen ist, erfordern bei der Koronarangioplastie besondere Erfahrungen und Techniken (Kap. 22) und können den Ausschlag dafür geben, daß anstatt zur Angioplastie die Indikation zur operativen Myokardrevaskularisation gestellt wird. Problematisch bezüglich Koronarinterventionen sind bei derrechten Koronararterie Ostiumstenosen und Bifurkationsstenosen an der Crux cordis, die die Abgänge der beiden Hauptgefäße R. posterolateralis dexter und R. interventricularis posterior mit einbeziehen. Auch sind Abgangsstenosen des R. interventricularis posterior häufig nur in der angulierten LAO-Projektion zu beurteilen. Befundprotokoll des Koronarangiogramms bei KHK In dem Herzkatheterprotokoll sollten die angiographisch erhobenen Befunde so dargestellt oder beschrieben sein, daß der lesende Kollege eine möglichst detaillierte Vorstellung des Befundes und der daraus abgeleiteten therapeutischen Konsequenzen erhält. Zum Inhalt des koronarangiographischen Befundes gehören neben den Standarddaten, die in Kap. 6 dargestellt sind, folgende Einzelbefunde: kardiale Anamnese aktuelle klinische Symptomatik Ergebnisse der kardialen Funktionsprüfungen Beim Koronarbefund: Versorgungstyp Gefäßerkrankungstyp gesonderte Beschreibung des linkskoronaren Hauptstamms getrennte Beschreibung der rechten und linken Koronararterie mit Beschreibung der Stenoselokalisation proximales, mittleres, distales Gefäßdrittel Stenoselokalisation in Relation zu bedeutsamen Seitästen (vor oder nach Abgang eines septalen, diagonalen oder marginalen Astes) Stenoselokalisation entsprechend den Segmenten der AHA-Einteilung (Abb. 16.4) Beschreibung der Stenosemorphologie (AHA/ACC-Kriterien) bei hochgradigen Stenosen Beschreibung des Koronarflusses beim Gefäßverschluß Beschreibung der Kollateralisierung Ventrikelfunktion: detaillierte Beschreibung der Wandbewegungsstörungen (Norm-, Hypo-, A- oder Dyskinesie). Angabe der EF Hämodynamik, insbesondere LVEDP zusammenfassende Diagnose therapeutisches Procedere: PTCA, CABG-Op oder konservative Therapie; notwendige Zusatzuntersuchungen (Kardio-MRT, Kardio-CT, Ergometrie, Streßechokardiographie, Myokardszintigramm, Einschwemmkatheter) 174 Krakau, Das Herzkatheterbuch, (ISBN ), 2005 Georg Thieme Verlag

4 Kollateralen 16 RCA Rvd 1 Rc 2 Aorta Rns 3 AV LCA-Hauptstamm 4 SN Aorta 5 RCX 11 LAD D1 D2 Ras Rms Abb AHA (1) Koronarsegmente nach Rm RPD Rpls 14 Rdp 15 Kollateralen Die Koronararterien sind keine Endarterien, sondern durch ein Netzwerk von präkapillaren Kollateralen miteinander verbunden. Diese Gefäße, deren Durchmesser weniger als 0,2 mm beträgt, sind im Angiogramm normalerweise nicht sichtbar; Anzahl und Verteilungsmuster sind wahrscheinlich genetisch determiniert. Ist eine Koronararterie verschlossen oder subtotal ( 95 %) stenosiert, können sich aus den Kollateralen kaliberstärkere Gefäße bilden, die in der Angiographie gut sichtbar sind und die distalen Anteile der verschlossenen Koronararterie und damit das Myokard mit Blut versorgen (28, 44). Die wesentlichen Determinanten der Kollateralenentwicklung sind wiederholte myokardiale Ischämien, erhöhte Scherkräfte durch den höheren Perfusionsdruck in den kleinen präformierten Gefäßen und Wachstumsfaktoren (VEGF, TGF-α, a-fgf und andere). Es ist auch nicht ersichtlich und vorhersehbar, warum bei einem Gefäßverschluß bei einem Patienten Kollateralen vorhanden sind und bei anderen nicht. Da die Kollateralbildung ein zeitabhängiger Prozeß ist, können sich bei langsam progredienter Stenosierung einer Koronararterie eher Kollateralen bilden als bei plötzlichem thrombotischem Verschluß eines aufgebrochenen atheromatösen Plaques. Sind entsprechend kaliberstarke Kollateralen vorhanden, kann die linksventrikuläre Funktion uneingeschränkt bleiben trotz komplettem proximalem Verschluß der versorgenden Koronararterie. Die Kollateralen sind damit in der Lage, eine ausreichende Durchblutung in Ruhe und unter begrenzten Belastungsbedingungen zu gewährleisten. Die Koronarreserve ist jedoch erwartungsgemäß deutlich eingeschränkt: Die maximale Kollateraldurchblutung bei uneingeschränkter linksventrikulärer Funktion beträgt ca % der Norm (43) und führt bei Patienten mit der Befundkonstellation proximaler Gefäßverschluß gut ausgebildete Kollateralen normale Ventrikelfunktion regelhaft zu typischen belastungsabhängigen Anginapectoris-Beschwerden. Bei der Befundung von Kollateralen unterscheiden wir zwischen: 1. anterograden Kollateralen, sog. Brückenkollateralen: zwischen verschiedenen Segmenten der gleichen Arterie in Form von meist relativ kurzen Gefäßen (vergrößerte Vasa vasorum oder Adventitiagefäße) 2.intrakoronaren Kollateralen: Verbindung zwischen Segmenten der gleichen Koronararterie proximal und distal der Verschlußstelle 3. interkoronaren Kollateralen: Verbindung zwischen verschiedenen Koronararterien Die möglichen Wege des Kollateralkreislaufs können äußerst vielfältig sein und sind abhängig vom Schweregrad und von der Lokalisation der Koronarstenosen und der Verschlußstellen sowie natürlich von der individuellen Disposition. Häufige Kollateralverbindungen sind: 1. Kollateralen zur rechten Koronararterie: intrakoronar: vom R. marginalis dexter oder R. ventricularis dexter zur distalen RCA von Vorhofästen zur distalen RCA (z. B. Kugel-Arterie) interkoronar: von den posterolateralen Ästen des RCX zum R. posterolateralis dexter von den septalen Ästen des LAD zum R. interventricularis posterior von um die Herzspitze ziehenden Ästen des LAD zum RIVP 2. Kollateralen zum R. interventricularis anterior: intrakoronar: aus septalen Ästen proximal und distal der Verschlußstelle vom R. diagonalis sinister zum mittleren und distalen LAD Krakau, Das Herzkatheterbuch, (ISBN ), 2005 Georg Thieme Verlag 175

5 16 Koronare Herzerkrankung Abb Komplette retrograde Kontrastierung des LAD bis zur Verschlußstelle über interkoronare Kollateralen ausgehend vom R. interventricularis posterior der RCA (RAO-Projektion) interkoronar: von der proximalen RCA (Konusast) zum proximalen LAD (Vieussens-Ring) vom R. ventricularis dexter der RCA zum mittleren LAD von septalen Ästen des RIVP zu septalen Ästen des LAD vom RIVP über die Herzspitze zum distalen LAD (Abb. 16.5) von posterolateralen Ästen des RCX zum mittleren und distalen LAD 3.Kollateralen zum R. circumflexus: intrakoronar: von Vorhofästen oder proximalen posterolateralen Ästen des RCX zu distalen Posterolateralästen (selten) interkoronar: vom R. posterolateralis dexter zum R. posterolateralis sinister Je nach Schweregrad und Ausdehnung der koronaren Herzerkrankung können mehrere Kollateralkreisläufe vorhanden sein. Der Untersucher sollte bei jeder angiographischen Darstellung auf Kollateralgefäße achten. Hierzu ist eine ausreichend lange Bildaufzeichnung erforderlich, da die Kollateralen sich häufig erst in der Spätphase nach Kontrastmittelinjektion füllen. Auch darf das Sichtfeld nicht zu stark eingeblendet werden, da sonst die Anteile einer sich retrograd über Kollateralen füllenden (kontralateralen) Koronararterie nicht miterfaßt werden. Eine praktikable Möglichkeit der Klassifikation bietet die Einteilung nach Rentrop (40): Kollateralisierung Grad 0: keine Kollateralgefäße sichtbar Kollateralisierung Grad 1: Kontrastierung der Nebenäste der stenosierten oder verschlossenen Koronararterie ohne Darstellung der epikardialen Anteile (z. B. bei rechtskoronarer Injektion: retrograde Kontrastierung der septalen Äste des LAD) Kollateralisierung Grad 2: partielle retrograde Kontrastierung der epikardialen Segmente der stenosierten oder verschlossenen Koronararterie Kollateralisierung Grad 3: komplette retrograde Kontrastierung der stenosierten oder verschlossenen Koronararterie bis zur Verschlußstelle Grundsätzlich gilt, daß bei einem vermeintlichen Gefäßverschluß und uneingeschränkter Ventrikelfunktion in dem Versorgungsgebiet des verschlossenen Gefäßes Kollateralen vorhanden sein müßten. Sind keine Kollateralgefäße nachweisbar und ist der Verschluß nicht als Gefäßabbruch eindeutig zu erkennen, sollte der Untersucher an mögliche Pitfalls denken wie: an die superselektive Sondierung entweder des RCX oder des LAD an getrennte Ostien oder an Koronaranomalien. Das Vorliegen von Kollateralen entscheidet in vielen Fällen über die Indikation zur PTCA oder operativen Myokardrevaskularisation. Bei guter retrograder Kollateralisierung können sowohl die Länge der Verschlußstelle als auch das Kaliber und der Erkrankungsgrad der distalen Anteile des verschlossenen Gefäßes beurteilt werden. Dabei ist zu berücksichtigen, daß der Gefäßdurchmesser der über Kollateralen dargestellten verschlossenen Gefäßanteile nach erfolgreicher Revaskularisation deutlich an Größe zunehmen kann. Koronarbefund und Ventrikelfunktion Abhängig von der Lokalisation der Koronarstenosen, der Beeinträchtigung des Koronarflusses und dem Vorliegen von Kollateralen führt die koronare Herzerkrankung zu unterschiedlichen, lokalisierten oder auch globalen Kontraktionsstörungen des linksventrikulären Myokards, die im Laevokardiogramm meist als Hypo- oder Akinesie im betroffenen Versorgungsgebiet darzustellen sind (Tabelle 16.2). Während in früheren Jahren der Koronarangiographie ein akinetischer Bezirk bei verschlossenem Gefäß regelmäßig als Narbe befundet wurde, ist heute bekannt, daß auch schwere, ischämisch bedingte Kontraktionsstörungen in vielen Fällen reversibel sein können. Wir 176 Krakau, Das Herzkatheterbuch, (ISBN ), 2005 Georg Thieme Verlag

6 Besonderheiten von Koronarangiographie und Herzkatheteruntersuchung bei der koronaren Herzerkrankung 16 unterscheiden dabei 2 Formen der reversiblen Funktionsstörung (26): 1. Stunning Myocardium: Wird eine akute Myokardischämie durch vollständige Wiederherstellung der Perfusion beseitigt (z. B. PTCA oder Lysetherapie des akuten Myokardinfarktes), erfolgt die vollständige Erholung der kontraktilen Funktion des Myokards nicht sofort, sondern erst nach einem Zeitintervall, das abhängig ist vom Schweregrad der vorangegangenen Ischämie. Das Myokard ist quasi durch die passagere Ischämie betäubt ( stunned ). 2. Hibernation: Beim hibernating Myokard ist die Kontraktionsstörung auf einen Bereich lokalisiert, der chronisch über lange Zeit minderdurchblutet wird (z. B. kollateralisierter Verschluß, subtotale Stenose); die kontraktile Dysfunktion normalisiert sich jedoch nach Wiederherstellung einer normalen Durchblutung ebenfalls wieder. Das Myokard ist somit in der Lage, seinen Energiehaushalt auf eine chronische Minderdurchblutung umzustellen (Analogie zum Winterschlaf [ Hibernation ]). Die Differenzierung zwischen irreversibel geschädigtem Narbengewebe und vitalem Myokard gelingt mit Hilfe der Streßechokardiographie, PET, MRT und der Myokardszintigraphie. Bei der Befundung linksventrikulärer Wandbewegungsstörungen im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung sind beide Formen der reversiblen Kontraktionsstörung aus mehreren Gründen von Bedeutung: beim chronisch verschlossenen Gefäß mit Nachweis einer Hypo- oder Akinesie im entsprechenden Versorgungsgebiet wird bei einem Vitalitätsnachweis (= Hibernation) in diesem Gebiet die Indikation zur Revaskularisation erhärtet. Tabelle 16.2 Linksventrikuläre Kontraktionsstörungen in Abhängigkeit von der Lokalisation des Koronarverschlusses Verschlußstelle Kontraktionsstörung Projektionsebene proximaler LAD anterolateral und RAO/LAO septal mittlerer LAD anterolateral und RAO apikal distaler LAD apikal RAO R. diagonalis mittlere anterolaterale RAO Wand proximaler RCX (je nach Versorgungstyp) posterolateral LAO proximale RCA inferior und posterolateral RAO/LAO RIVP inferior RAO RPLD posterolateral LAO Die Schlußfolgerung: laevokardiographische Akinesie = Narbengewebe ist ohne Vitalitätsprüfung nicht zulässig! auch beim Ausschluß von höhergradigen Koronarstenosen zum Untersuchungszeitpunkt deutet eine regionale Kontraktionsstörung bei entsprechender Anamnese einer akuten Ischämie auf einen passageren thrombotischen Verschluß der jeweiligen Koronararterie (Stunning) die Ventrikelfunktion während einer akuten Ischämie erlaubt keine Rückschlüsse auf die Ventrikelfunktion nach Wiederherstellung der Perfusion Besonderheiten von Koronarangiographie und Herzkatheteruntersuchung bei der koronaren Herzerkrankung Koronarangiographie bei linker Hauptstammstenose Die Koronarangiographie der linkskoronaren Hauptstammstenose (Abb. 16.6) verdient deshalb besondere Beachtung, weil diese zu den wenigen Erkrankungen gehört, dieohne entsprechende Vorsichtsmaßnahmen schon während oder nach der Untersuchung zum Tode führen können. Wir empfehlen daher folgendes Vorgehen: Da die klinische Symptomatik nur in Einzelfällen eine Hauptstammstenose vermuten läßt, sollte bereits die 1. angiographische Darstellung der linken Koronararterie darüber Aufschluß geben, ob der linke Hauptstamm erkrankt ist (1. Darstellung in a.p. oder RAO ) und kranial anguliert. Bei klinischem Verdacht sollten grundsätzlich nur Judkins-Katheter verwendet werden. Falls der Katheter unterhalb des Ostiums im Koronarsinus zu plazieren ist, kann die erste Kontrastierung hier erfolgen, um semiselektiv festzustellen, wie hochgradig die Stammstenose ist. Bei Dämpfung oder Ventrikularisation des Drucks während der Intubation des Ostiums wird der Katheter unter vorsichtiger Injektion von wenig Kontrastmittel (2 3 ml) während der Filmaufzeichnung zurückgezogen. Häufig kann anhand der Aufzeichnung festgestellt werden, ob eine unproblematischere Katheterlage vor der Stenose möglich ist. Grundsätzlich werden bei hochgradiger Stammstenose die Anzahl der Kontrastmittelinjektionen sowie die Manipulationszeit auf ein absolutes Minimum begrenzt. Es geht ausschließlich darum festzustellen, welche Gefäße der linken Koronararterie für die operative Myokardrevaskularisation geeignet sind. Hierzu sind 2 oder 3 Projektionen ausreichend. Krakau, Das Herzkatheterbuch, (ISBN ), 2005 Georg Thieme Verlag 177