Rolle der bildgebenden Diagnostik mit Schwerpunkt MRT

Transkript

1 Trauma Berufskrankh [Suppl 3]:S247 S252 DOI /s Online publiziert: 19. Januar 2006 Springer Medizin Verlag 2006 G. Ra de ma cher S. Mut ze Institut für Radiologie, Verein für Berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung Berlin e. V., Akademisches Lehrkrankenhaus, Freie Universität Berlin, Unfallkrankenhaus Berlin Schultergelenkverletzung Rolle der bildgebenden Diagnostik mit Schwerpunkt MRT Bildgebende Verfahren Verletzungsfolgen, anatomische Besonderheiten, aber auch degenerative Erkrankungen sollten differenziert werden. Projektionsradiographie Sie ist und bleibt die Grundlage der radiolo gi schen Di ag nos tik des Schul ter traumas. Ini ti al wer den Rönt gen auf nah men in zu min dest 2 or tho go na len Ebe nen ange fer tigt, dies schließt die Auf nah me im a.-p. und im axi a len Strah len gang, ggf. die Y-Auf nah me ein. Hier bei ist auf eine standardisierte Einstelltechnik zu achten. Der Ein satz der di gi ta len Auf nah metech nik im Ver gleich zu den Film fo li ensys te men ist mit ver schie de nen Vor teilen ver bun den. Sie lie gen u. a. in der höheren Quanteneffizienz, den Nachverarbeitungsmöglichkeiten sowie der Einbindung in die RIS-PACS-Sys te me. Das di gital angefertigte Röntgenbild steht unmittel bar nach der Auf nah me an ver schie denen Ver tei l er sta tio nen zur Be trach tung und Befundung zur Verfügung und wird parallel gespeichert. Standardprojektionen F a.-p. bzw. Grashey-Aufnahme F axiale Aufnahme F Y- bzw. Outlet-view-Aufnahme Computertomographie (CT) Sind the ra peu tisch wich ti ge Fra gen mit den Rönt gen auf nah men nicht aus reichend zu klä ren, ist sie bei der Eva lua ti on von os sä ren Trau ma fol gen die Me tho de der Wahl zur wei te ren Ab klä rung. Der Einsatz der Spi ral-ct, ide aler wei se an hand von Mehrzeilen-CT, ermöglicht aus dem primär axial angefertigten, dünnschichtigen Volumendatensatz zwei- bzw. dreidimen sio na le Re kon struk tio nen wie multi pla na re Re kon struk tio nen (MPR) und Oberflächen- sowie Volumenrekonstruktio nen (VRT) (. Abb. 1). Mit der CT ist es mög lich, F das Aus maß und die Rich tung der Dislokation der Fragmente, F den Fragmentierungsgrad, F das Ausmaß der Beteiligung der Gelenkflächen bzw. F das Vorliegen freier ossärer Gelenkkörper exzellent und überlagerungsfrei zu dokumentieren. MSCT-Protokoll 1. Topogramm a.-p. 2. Akquisitionsparameter in axialer Ebene mas/120 kv 1 effektive Schichtdicke von 1 mm 1 Kollimation von 0,6 0,75 mm 1 In kre ment von 0,5 mm 1 Re kon str uk ti ons al go rith mus in Hoch- und Niedrigkontrast 1 Obligat: MPR koronal und sagittal, fakultativ: 3D-Rekonstruktionen Sonographie In der Hand ei nes er fah re nen Un ter suchers ist sie bei ge ziel ten Fra ge stel lun gen ein wich ti ges In stru ment. Un ter Ein satz der dynamischen Untersuchungstechnik und der Betrachtung der Gegenseite können wichtige Aspekte einer Sehnenverletzung ge klärt wer den. Die Sonographie kann zur Detektion einer kompletten Rotatorenmanschettenrup tur so wie ei ner Rup tur der lan gen Bizepssehne im extraartikulären Verlauf einge setzt wer den. Ein Ge len ker guss und eine Bursitis können ebenfalls beschrieben werden. Bei der Diagnostik ossärer Verletzungen spielt der Ultraschall dagegen kaum eine Rol le. Magnetresonanztomographie (MRT) Sie spielt in der ini ti a len Pha se nach dem Trau ma eine un ter ge ord ne te Rol le. Ihr Vor teil ge gen über der CT liegt im ho hen Weichteilkontrast, der es ermöglicht, al- Abb. 1 8 Sekundäre Rekonstruktion (VRT) einer Multislice-CT der Schulter mit subkapitaler Humeruskopfmehrfragmentfraktur Trauma und Berufskrankheit Supplement S247

2 Abb. 2 8 MRT, di rek te MR-Ar thro gra phie, a T1w FS ko ro nal, SLAP-Läsion Typ II, b PDw FS koronal, anatomische Variante des superioren Labrums, sublabraler Recessus Abb. 3 9 MRT, PDw FS axial, Bankart-Läsion mit Dislokation des anteriorinferioren labroligamentä ren Kom ple xes vom Glenoid mit extraartikulärer Kontrastmittelausbreitung nach ventraler Gelenkkapselruptur und Hill-Sachs-Läsion dorsolateral le Kom po nen ten des mus ku lo-ske let talen Systems und deren Beziehungen untereinander zu beleuchten. Bei fehlender Strah len ex po si ti on ist die Schich tebe ne frei wähl bar. Indikationen zur Magnetresonanztomographie F okkulte Fraktur F Knochenmarkkontusion F knorpelige, tendinöse oder ligamentäre Verletzungen F avaskuläre Knochennekrosen Die direkte MR-Arthrographie (. Abb. 2) ist indiziert bei: F Schultergelenkinstabilität F partieller Rotatorenmanschettenruptur (un kla re Fäl le) Indikation für die indirekte MR-Arthrogra phie ist die: F partielle Rotatorenmanschettenruptur (unklare Fälle) Auf dem Markt ste hen of fe ne Nie der- und geschlossene Hochfeldsysteme zur Verfügung. In den of fe nen Sys te men ist die Lage rung ein fa cher und be que mer, auch ist der Bewegungsradius für dynamische Untersuchungsansätze größer. Geschlossene Hochfeldtomographen haben den Vorteil des günstigen Signal-Rausch-Verhältnisses bei der Da ten ak qui si ti on und der kürzeren Untersuchungszeiten sowie dem variablen Einsatz. Lagerung Im geschlossenen System wird der Patient in Rückenlage mit angehobener kontralate ra ler Schul ter mit dem Arm in Neut raloder Außenrotation untersucht. Die Lagerung soll te be quem und sta bil sein, um schmerzbedingte und atemsynchrone Bewegungsartefakte zu vermeiden. Spulentechnik Als Empfangsspulen werden flexible oder starre Oberflächenspulen eingesetzt. Jede Un ter su chung be ginnt mit der Anfertigung eines multiplanaren Übersichtsscans als Pla nungs grund la ge für die Se quenzen. Hier bei kön nen die im MRT-Ge rät integrierte Körperspule oder die angelegte Oberflächenspule verwendet werden. Untersuchungsplanung Es wer den Se quen zen in axia ler, schräg-koronaler und schräg-sagittaler Schichtebene angefertigt. Bei der axialen Sequenz sollte da rauf ge ach tet wer den, dass das AC-Gelenk vollständig einbezogen wird. Die koro na le Ebe ne wird ent lang dem M. su praspi na tus (Win kel von etwa 45 zur Fron taleben), die sagittale Ebene orthogonal zum Gelenkspalt des Glenohumeralgelenks geplant. In der sa git ta len Se quenz soll ten die Muskelbäuche der Rotatorenmanschettenmus keln im Quer schnitt er fasst sein. Untersuchungstechnik Die MRT-Untersuchung der Schulter sollte T1- und T2-ge wich te te Auf nah men und mindestens eine fettunterdrückte Sequenz enthalten. Es stehen GRE-Techniken sowie (T)SE-Sequenzen zur Verfügung. Protonengewichtete TSE-Sequenzen mit spektraler Fett un ter drückung (SPIR) kom men häu fig zum Ein satz. Die STIR-Tech nik ist im Vergleich zur SPIR-Technik weniger anfällig gegenüber Suszeptibilitätsartefakten. Die Akquisition eines dreidimensionalen Da ten sat zes dient als Grund la ge für multiplanare Reformatierungen. Eine adäquate Auflösung der rekonstruierten Bilder wird über einen iso trop ge ne rier ten Da ten satz mit Schicht di cken <1 mm gewähr leis tet, was zeit auf wän dig ist. Der Bildkontrast bei der Verwendung von dreidimensionalen GRE-Sequenzen mit kurz er TR und kur z er TE ist ein Misch kontrast (T2-über-T1-Kon trast), dies kann zu Schwierigkeiten bei der Bildinterpretation füh ren. Die MPR er mög licht je doch, anatomische Strukturen, die den Standardschnittebenen entgehen können, in allen 3 Raumrichtungen zu beurteilen. MR-Arthrographie Neben der nativen MRT der Schulterregion ist sie ein wichtiges bildgebendes Verfah ren, das über die Dis ten si on der Gelenkkapsel die Visualisierung von Läsionen am Kap sel-band-ap pa rat, dem Labrum sowie dem Bizepssehnenanker entscheidend verbessert. Bei der di rek ten MR-Ar thro gra phie wird ein Ge misch aus NACl, ei nem jodhaltigen Röntgenkontrastmittel und dem MR-Kontrastmittel (Gadolinium-DTPA) in ei ner Ver dün nung von 1:200 über einen ven tra len oder einen dor sa len Zu gangsweg durch leuch tungs ge stützt ap pli ziert. Die se ge rin ge Men ge ist für einen ho hen Kontrast in T1-Gewichtung, insbesondere in Kom bi na ti on mit ei ner Fett sät ti gung, ausreichend. Die MRT-Untersuchung sollte unmittelbar an die Arthrographie angeschlossen werden [8]. Erfahrungsgemäß sind T1- bzw. PD-gewichtete Sequenzen, jeweils mit spektraler Fettunterdrückung, in den 3 orthogonalen Raumebenen zu bevorzugen. Als Alternative gilt die indirekte MR- Arthrographie mit i. v. Applikation eines MR-Kon trast mit tels in ei ner Do sie rung S248 Trauma und Berufskrankheit Supplement

3 Zusammenfassung Abstract von 0,1 0,2 mmol/kg KG und ei ner anschließenden Bewegungsphase des Schulter ge lenks von min, um einen Übertritt des MR-Kon trast mit tels über eine Hy perämie in die Ge lenk flüs sig keit zu ermöglichen. Diese Methode ist nichtinvasiv, kann z. B. auch bei Pa ti en ten mit Gerin nungs stö run gen an ge wandt wer den, führt aber zu kei ner op ti ma len Ge lenkkapseldistension. Basisprotokoll der MRT-Diagnostik F Multiplanare Übersicht, FOV: F Schicht di cke: 0,5 (3D), 2 4 mm (2D) F (T)SE T1-gewichtet parakoronal F TSE PD-gewichtet SPIR parakoronal und evtl. parasagittal F TSE T2-gewichtet parakoronal und evtl. parasagittal F GRE T2-gewichtet axial F STIR parakoronal F 3D-GRE T1-gewichtet, 3D-GRE T2-gewichtet, 3D-wats axial Zusatzsequenzen nach i. v. Kontrastmittelgabe sind: F (T)SE T1-gewichtet parakoronal F (T)SE T1-gewichtet SPIR parakoronal, parasagittal und axial Schultergelenkinstabilität Die anatomische Konfiguration der Schulter erlaubt eine große Bewegungsfreiheit. Bei vor wie gend durch die Mus ku la tur realisierter Sicherung erfolgt dies jedoch auf Kosten der Stabilität. Die ligamentäre und ossäre Sicherung sind nur gering ausgeprägt. Die Schul ter lu xiert am häu figs ten von al len Ge len ken, und mehr als an je dem ande ren Ge lenk führt eine Luxa ti on zur chroni schen In sta bi li tät mit ent spre chen den Funktionseinschränkungen. Nach Anamne se und kli ni schem Un ter su chungs befund kann insbesondere die MR-Arthrographie wertvolle Informationen über pathologische Veränderungen geben und einen unklaren klinischen Befund beleuchten. Die Instabilität kann in Abhängigkeit von Rich tung, Häu fig keit und Schwe regrad ein ge teilt wer den. Ur säch lich wer- Trauma Berufskrankh [Suppl 3]:S247 S252 DOI /s Springer Medizin Verlag 2006 G. Ra de ma cher S. Mut ze Schultergelenkverletzung. Rolle der bildgebenden Diagnostik mit Schwer punkt MRT Abstract Adequate imaging is mandatory for managing shoul der in juries. Ra dio graphs in two or three dif fer ent planes are an in dis pensable part of ini tial as sess ment, and may allow a first clas si fi ca tion of a frac ture, and the extent of degenerative changes. Helical CT with multiplanar reconstruction is helpful in deciding the appropriate surgical fixation of prox i mal hu mer al frac tures. Most patients will re quire fur ther di ag nos tic workup for eval u at ing tears of the ro ta tor cuff, labral tears, and oth er soft-tis sue dam age. MRI is es tab lished as the non in va sive di agnos tic gold stan dard in this set ting. Knowledge of anatomic details is important for interpretation of diagnostic imaging. From a Zusammenfassung Der Bei trag zeigt den Stel len wert der bildgebenden Diagnostik beim Schultergelenktrauma auf. Wichtige Indikationen der Verfahren, die Untersuchungstechniken und technische Weiterentwicklungen werden genannt, Normvarianten und wichtige pathologische Befunde nach einer Schulterverletzung erläutert. Dabei wird der Schwer punkt auf den Ein satz der MRT gelegt. Die MR-Ar thro gra phie wird bei der Abklärung der Schulterinstabilität als optimale bildmorphologische Methode hervorgehoben. Die differenzierte Betrachtung instabilitätsassoziierter Pathologien erfordert die Kenntnis der normalen Anatomie und der wichtigsten Normvarianten. Die Rotatorenmanschettenläsion schließt begrifflich neben der Tendinose/Tendinitis die Sehnenruptur mit ihrer unterschiedlichen Ausprägung ein. Neben einer Beschreibung der Sehnenläsion sollten auch begleitende Pathologie, die zur Ursachenfin dung hilf reich sein kön nen, Be ach tung finden. Schlüsselwörter Bildgebende Methoden MR-Arthrographie Schulterinstabilität Rotatorenmanschettenläsion Instabilitätsassoziierte Pathologie Shoulder instability. Role of diagnostic imaging especially MRI le gal point of view, MRI find ings con tribute substantial information to distinguish chronic from acute types of ten don le sions. MR arthrog ra phy al lows the de tec tion of af fect ed soft-tis sue, es pe cial ly of the gle noid la brum and the glenohumeral ligaments which are associated with glenohumeral joint instabili ty. Fu ture stud ies must clar i fy whether dynamic imaging is helpful in providing a detailed evaluation of laxity and functional impair ment of the shoul der joint. Keywords Im ag ing MR ar throg ra phy Shoulder instability Rotator cuff lesions Glenohumeral joint instability Trauma und Berufskrankheit Supplement S249

4 Abb. 4 8 MRT, PDw FS axi al, re ver se Ban kart- Läsion mit reverser Hill-Sachs-Läsion ventromedial nach posteriorer Schulterluxation mit posteriorer Labrumavulsion und Einblutung in den M. subs ca pu la ris Abb. 5 8 MRT, PDw FS ko ro nal, Frak tur des Tuberculum majus mit Impression und knöchernem Ausriss der Supraspinatussehne und umgebendem Ödem Abb. 6 8 MRT, T2w ko ro nal, alte, par ti el le gelenkseitige Ruptur der Supraspinatussehne den atraumatische, über eine Hyperlaxität des Kap sel-band-ap pa rats, von trau ma tischen Luxationen unterschieden. Bildgebende Verfahren Der bildgebende Algorithmus beginnt mit der Anfertigung von Röntgenaufnahmen in 2 orthogonalen Projektionen (a.-p. und axial). Die MSCT kann zur Ab klä rung von subtilen Frakturen am Glenoid bzw. von Avulsionsfrakturen im Bereich des Kapselansatzes am Humerus eingesetzt werden. Die Me tho de der Wahl zur Ab klä rung der Schulterinstabilität ist die MRT. Die diagnostische Genauigkeit ist bei Dis ten si on der Kap sel deut lich hö her, dies ist bei einem Gelenkerguss gegeben oder wird im Rah men der MR-Ar thro gra phie erreicht. Normvarianten Die ge naue Kennt nis der Mor pho lo gie, das bildmorphologische Korrelat des Normalbefunds und der anatomischen Varianten in der MRT, ist eine wich ti ge Vor rausetzung zur Detektion der instabilitätsassoziierten Pathologien [11]. Viele Varianten, die z. T. nur schwer von Pa tho lo gi en zu unterscheiden sind, erschweren die Diagnostik. Die wichtigsten Normvarianten müssen ab ruf bar sein. Dazu ge hö ren: F Signalveränderungen Sie kön nen am La brum mit den je nigen am Meniskus verglichen werden. F Variabler Ansatz der vorderen Gelenkkap sel am Gle no id Er ist va ria bel. Bei weit me dia lem Kapsel an satz kann es zu Ver wechs lun gen mit einer Kapselverletzung kommen. F Sublabraler Recessus (. Abb. 2b) Er ist eine nach medial gerichtete Umschlagfalte zwischen dem superioren La brum in Höhe des Bi zeps seh nen ankers und dem gle noi da len Knor pel. Er wird bei 50 73% der Be völ ke rung beschrieben. F sublabrales Foramen Es han delt sich um eine feh len de Verankerung des anterior-superioren Labrums am Gle no id bei 1 2 Uhr (bei 8 12% der Be völ ke rung). Das sub labra le Fo ra men kann mit dem sub la bralen Recessus in Verbindung stehen. Die SLAP-Lä si on Typ II nach Sny der et al. [7] (Abb. 2a) ist hier von zu un terschei den (s. dort). F Buford-Komplex So wird die Va ri an te be zeich net, bei der das anterior-superiore Labrum hy po plas tisch und das mitt le re gle nohumerale Band verdickt ausgebildet sind. Anteriore Instabilität Sie ist ge wöhn lich Fol ge ei ner trau ma tischen anterioren Luxation. Das klas si sche Bild nach an te riorer Luxa ti on ist die Ban kart-lä si on (. Abb. 3, 4), sie schließt einen Ab riss des anterior-inferioren Labrums, eine glenoidale Verletzung der Gelenkkapsel und des inferioren glenohumeralen Ligaments (ighl) ein. Als ossäres Korrelat der Luxati on fin den wir die Im pres si ons frak tur am Hu me rus kopf dor so la te ral, sie wird häufig Hill-Sachs-Läsion genannt. Die ossäre Bankart-Läsion beschreibt eine Fraktur am anterior-inferioren Glenoid. Die Ausprägung der Labrumverletzungen nach einer Luxation ist sehr variabel. Sie kann sich bis in das su pe rio re La brum und zur Insertion der langen Bizepssehne ausdehnen. Liegt eine Labrumläsion vor, ist nach weiteren Veränderungen am kapsuloligamentären Apparat zu suchen. Gerade das inferiore glenohumerale Band ist ein wichtiges stabilisierendes Element. Als weitere Verletzungsfolgen nach Luxation sind beschrieben: F Perthes-Läsion (Periostabscherung) F ALPSA-Läsion (medialisierte Avulsionsverletzung des anterioren La brums) F GLAD-Läsion (Knorpeldefekt) F HAGL-Läsion (humeraler Ausriss des ighl) Letz te re kommt eher bei äl te ren Pa ti enten im Rahmen einer Tuberculum-majus- Fraktur (. Abb. 5) vor und ist häu fig mit einer Verletzung der Subskapularissehne kombiniert. In MR-Arthrographie ist die Verletzung der Gelenkkapsel über einen Austritt des Kontrastmittelgemisches gekennzeichnet [6]. Bei der chro ni schen In sta bi li tät sind die Ver än de run gen sub ti ler, manch mal werden sie erst über degenerative Verän- S250 Trauma und Berufskrankheit Supplement

5 de run gen als Fol ge er schei nun gen sichtbar. Chro nisch kommt es zur Raf fung und Verdickung von Kapsel- bzw. Bandresten [4]. Posteriore Instabilität Die iso lier te pos te rio re In sta bi li tät ist weitaus seltener als die anteriore und die multidirektionale Instabilität. Ursächlich kann neben einer hinteren Luxation mit einer Läsion des posterioren Labrums bzw. des Kapsel-Band-Apparats eine Dysplasie des Glenoids mit vermehrter Retroversion sein [11]. SLAP-Läsion Die isolierte Labrumverletzung ohne gleichzeitige Dislokationen bezeichnet eine funktionelle Instabilität und wird klinisch über eine mechanische Dysfunktion auffällig. Nicht die Schul ter luxa ti on, son dern eine forcierte Traktionsbelastung, z. B. bei Wurfs port ar ten und Über kopf ar bei ten, ist als Ur sa che zu se hen. Die Lä sio nen am superioren Labrum stehen im Zusammenhang mit der lan gen Bi zeps seh ne und werden als SLAP-Lä sio nen be zeich net. Die gebräuchlichste Einteilung ist die Un ter tei lung in 4 Ty pen nach Sny der et al. [7]: F Typ I: aufgefasertes, degeneriertes La brum F Typ II: sulcusähnliche Abhebung des superioren Labrums und der Bizepsseh ne vom Gle no id (. Abb. 2a) F Typ III: Korb hen kel riss des La brums F Typ IV: Korb hen kel riss mit Ein riss der Insertion der langen Bizepssehne In weiteren Einteilungen werden die Labrumläsionen beschrieben, die sich auf dem Boden einer Bankart- oder Andrew-Läsion bis in das su pe rio re bzw. pos te rio re Labrum ausdehnen. Diagnostische Zeichen einer SLAP-Läsi on in der MR-Ar thro gra phie sind ein mit Kontrastmittel demarkierter irregulärer Ein riss der An hef tung des La brums am Glenoid oder der Bizepssehneninsertion, eine Verlagerung des Labrums oder paralabrale Zysten. Die Treff si cher heit kann un ter Ein satz der MR-Arthrographie deutlich gesteigert Abb. 7 8 MRT, T2w sagittal, Verfettung und Atrophie der Rotatorenmanschettenmuskulatur nach Rup tur mit dem so ge nann ten Tan gen ten zei chen (Linie) wer den. In der Li te ra tur wird von ei ner Genau ig keit von bis zu 90% ge spro chen. Einschrän kend muss be ach tet wer den, dass es auch un ter op ti ma len Be din gun gen schwie rig sein kann, eine SLAP-Typ-II- Lä si on von ei nem sub la bra len Re ces sus zu unterscheiden (. Abb. 2). Rotatorenmanschettenläsion Die ser Be griff schließt ne ben der Ten di nose die Tendinitis, die Partialruptur und die trans mu ra le Rup tur der Seh nen ein. Die Partialruptur wird in eine gelenkseitige, intratendinöse und bursaseitige Ruptur eingeteilt. Ur säch lich wer den trau ma ti sche von nicht traumatischen Läsionen unterschieden [1]. Kriterien einer traumatischen Sehnenverletzung Zu den bildmorphologischen Kriterien im MRT ge hö ren der Hä mar thros und das periartikuläre Hämatom, welches bis 3 Wochen nach dem Un fall nach zu wei sen ist. Des Weiteren werden ein Knochenmarködem und eine Frak tur (häu fig Tu ber culum ma jus et mi nor) und ein Zu stand nach Luxation genannt. In den ers ten 3 Mo na ten nach dem Unfall wird eine Ver fet tung mit Atro phie der Ro ta to ren man schet ten mus ku la tur nicht vorliegen. Auch der Humeruskopfhochstand bil det sich nach Rup tur der Ro ta toren man schet te erst im Ver lauf aus [3]. Kriterien einer nicht traumatischen Sehnenverletzung Das wich tigs te und weitaus häu figs te Korrelat ist eine Sehnendegeneration. Ursächlich sind das mechanische/extrinsische Impinge ment und da von ab zu gren zen das intrinsische Impingement zu nennen. Das me cha ni sche/ex trin si sche Im pinge ment kann be grün det sein durch: Akro mionform, akro mia len Nei gungs win kel, Os acromiale, AC-Gelenkerkrankung, Osteophyten, Tendinitis calcarea, glenohumerale Instabilität (inneres Impingement) und Parese der die Rotatorenmanschette versorgenden Nerven [9]. Bildgebende Verfahren Zur Abklärung der Ursachen und Folgen einer Rotatorenmanschettenläsion ist das Rönt gen bild mit a.-p., Out let-view- und axialer Aufnahme das initiale bildgebende Verfahren. Die MRT wird nicht pri mär, son dern erst dann eingesetzt, wenn therapieresisten te oder kli nisch schwer ein zu ord nen de Beschwerden vorliegen, frische von chronischen Pathologien zu differenzieren sind bzw. zur Operationsplanung (Rissgröße, Muskelqualität, Begleitverletzungen). Der nach Neer [5] in 3 Sta di en ein ge teilte pro gres si ve Ver lauf der Er kran kung des Impingements kann durch bildmorphologische Korrelate beschrieben werden. Das Stadium I als reversibles Stadium zeichnet sich über ein Seh nen ödem mit Mi kro blutun gen aus, das Sta di um II mit chro nisch ent zünd li cher Kom po nen te durch eine Tendinose und Fibrose und das Stadium III durch die Riss bil dung. In der MRT fin den sich eine Si gnal anhe bung in der kri ti schen Zone der Seh nen der Ro ta to ren man schet te, eine Schwellung der Bursa subacromialis/subdeltoidea so wie ein Ge len ker guss. Der Riss demar kiert sich als Seh nen de fekt, der ge lenkseitig, bursaseitig oder transmural ausgeprägt sein kann. Wäh rend ein mit Flüs sig- Trauma und Berufskrankheit Supplement S251

6 keit demarkierter Defekt keine diagnosti sche Schwie rig keit dar stellt, kann eine chronische Tendinose in der nativen MRT nicht von ei ner nar big über brück ten Par tialruptur unterschieden werden. Die komplet te Riss bil dung ist mit sehr ho her Genau ig keit (90 97%) in der MRT zu di agnostizieren. Die Treffsicherheit der Beurtei lung par ti el ler Rup tu ren ist ge rin ger, kann aber mit dem Ein satz der in di rekten und direkten MR-Arthrographie (bis 91%) ge stei gert wer den [2, 10]. Ein fri scher Riss hat einen irregulären Rand, wohingegen die alte Rup tur (. Abb. 6) abgerundete Sehnenränder besitzt. Der Flüssigkeitsnach weis im Seh nen de fekt ist kein Be weis einer traumatischen Genese, kann aber als Hinweis auf ein frisches Geschehen gewertet wer den [3]. Die Schonung und Funktionsstörung der Rotatorenmanschette nach einer Ruptur füh ren in der Re gel in Ab hän gig keit von der Lä si ons grö ße zur fet ti gen Atrophie des Mus kel bauchs. Die da mit einher ge hen de Ab nah me des Mus kel vo lumens kann gut re pro du zier bar in der schräg-sa git ta len Ebe ne ve ri fi ziert werden (. Abb. 7). Davon sind Veränderungen, die infolge einer Nervenkompression oder im Rahmen einer Inaktivität, besonders bei Adipositas, entstanden sind, abzugrenzen. Lie gen zur Be fun dung nicht alle notwen di gen In for ma tio nen vor, soll te die Rotatorenmanschettenläsion beschrieben und nach ih rer Schwe re und Form ein geteilt wer den. Eine Stel lung nah me zur Genese der Läsion sollte nur in eindeutigen Fällen erfolgen. Fazit Bei der initialen Abklärung knöcherner Traumafolgen spielt die Röntgenaufnahme die wich tigs te Rol le. Erst bei un klaren Befunden, fraglicher Gelenkbeteiligung bzw. ausgeprägter Fragmentierung kommt die Spi ral-ct mit der An fer ti gung multiplanarer Rekonstruktionen zum Einsatz. Mit der MRT kann die Be zie hung zwi schen knöchernen Strukturen und Weichteilen, intra- und extraartikulär, aufgezeigt werden. Zur Klä rung der Fra ge nach fri schen oder äl te ren Lä sio nen kann die MRT dann eingesetzt werden, wenn die Untersuchung zeit nah er folgt. Die MR-Arthrographie stellt vergleichbar mit der Arthroskopie Pathologien an Labrum, Bizepssehne und Ligamenten dar. Inwieweit dynamische Untersuchungsabläufe detaillierte Aussagen zur Gelenklaxizität und Dysfunktion zulassen, werden zukünftige Untersuchungen klären müssen. Korrespondierender Autor Dr. G. Rademacher Institut für Radiologie, Verein für Berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung Berlin e. V., Akademisches Lehrkrankenhaus, Freie Universität Berlin, Unfallkrankenhaus Berlin, Wa re ner Stra ße 7, Ber lin Interessenkonflikt: Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Pro dukt in dem Ar ti kel ge nannt ist, oder ei ner Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral. Literatur 1. Habermeyer P, Lehmann L (2002) Rotatorenmanschette, Rotatorenintervall und lange Bicepssehne. In: Habermeyer P (Hrsg) Schulterchirurgie. Urban & Fi scher, Mün chen, S Kenn W, Huf na gel P, Mul ler T et al. (2000) Ar throgra phy, ul tra sound and MRI in ro ta tor cuff le si ons: a comparsion of methods in partial lesions and small complete ruptures. Fortschr Röntgenstr 172: Loew M (2002) Begutachtung von Verletzungsfolgen des Schul ter gür tels. In: Ha ber mey er P (Hrsg) Schul terchir ur gie. Ur ban & Fi scher, Mün chen, S Men giar di B, Pfirr mann CW, Ger ber C et al. (2004) Fro zen shoul der: MR ar thro gra phic fin dings. Ra diolo gy 233: Neer CS (1983) Im pinge ment le si ons. Clin Or thop 173: Sailer J, Imhof H (2004) Schultergelenkinstabilität. Radiologe 44: Sny der SJ, Kar zel RP, Del Piz zo W et al. (1990) SLAP le si on of the shoul der. Ar thros co py 6: Stol ler DW (1997) MR ar thro gra phy of the gle no hume ral joint. Ra di ol Clin North Am 35: Tasu JP, Mi quel A, Ro cher L et al. (2001) MR eva luati on of fac tors pre dic ting the de ve lop ment of ro tator cuff tears. J Com put As sist To mo gr 25: Vah len sieck M, Hod ler J (2002) Schul ter. In: Vah lensieck M, Rei ser M (Hrsg) MRT des Be we gungs ap para tes Thie me, Stutt gart New York, S Zlatkin MB (2003) Shoulder instability. In: Zlatkin MB (ed) MRI of the shoul der. Lip pin cott Williams & Wilkins, Baltimore, pp S252 Trauma und Berufskrankheit Supplement