08 / Dezember Artikel 1

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1 08 / Dezember 2013 Artikel 1 Artikel 2 Artikel 3 Artikel 4 Artikel 5 Effektivität der Nierenersatztherapie Lipoprotein(a), ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen Die neue GEZ macht vieles möglich! Mensch Maschinen Schnittstellen an Wasseraufbereitungssystemen Qualität versus Effizienz? Zeit gewinnen in der Prädialyse durch die Therapie der metabolischen Azidose Antimikrobielle Katheterlocklösung Einbeziehung der Pflege in die Dialysefachplanung Biofilmbildung in Dialysewassersystemen Ein grüner Stern für Trockenkonzentrate

2 2 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

3 Wir bleiben auf Sendung! Die jüngeren Jahrgänge werden mit dem Testbild auf unserem Titel nicht viel anfangen können Ja, es gab Zeiten, da machte auch das Fernsehen Pause. In Zeiten der permanenten Informationsbereitstellung fast nicht mehr vorstellbar. Die Konsequenzen auf den Einzelnen sind vielfältig, aber - jedes Gerät hat einen AUS-Schalter. Manchmal kann weniger und bessere Information auch mehr Effizienz bedeuten und Effizienz ist der rote Faden des Heftes. Gerd Breuch beginnt auf S. 6 mit der Effektivität der Nierenersatztherapie. Kt / V und Kollegen informiert über Möglichkeiten der Sicherstellung einer hohen Behandlungsqualität in der Dialyse. Prophylaxe statt Therapie: Sinnvolles Screening von Lipoprotein(a) zur Vermeidung kardiovaskuläre Erkrankungen ist dabei eine effektive Maßnahme (S. 14) oder den Teufelskreis, den eine metabolische Azidose auslösen kann, zu unterbrechen (S. 24). Effizienz in der Technik: Heben Sie Ihre Dialyse von anderen ab! Mehr Komfort durch Einzelplatz-TV könnte hier ein gutes Mittel sein (S. 18) oder schauen Sie sich an, wie moderne Mensch- Maschinen-Schnittstellen an Wasseraufbereitungssystemen funktionieren (S. 20). Äußerst effizient: der grüne Stern für Dialysekonzentrate (S. 38). Welche antimikrobielle Katheterlocklösung ist die Richtige? Licht ins Dunkel der Richtlinien kommt ab S. 26. In ihrer Ausbreitung sind Biofilme in Dialysewassersystemen leider auch sehr effizient. Wie man dies wirkungsvoll verhindern kann, sehen Sie ab S. 36. Effizienz in der Pflege: Wie erleichtern optimale Raumstrukturen und eine ergonomische Dialyseeinrichtung das Arbeitsumfeld der Pflegenden? Ein Best-Pratice-Beispiel ab S. 30. Doch wie misst man nun eigentlich konkret die Effizienz eines Verfahrens oder eines Unternehmens? Das Qualitäts-Effizienz-Modell Dialyse (QEM-D) ist ein sehr interessanter Ansatz, ab S. 23 mehr dazu. Zuletzt Effizienz in eigener Sache: Die Idee hinter Spektrum der Dialyse & Apherese ist es u. a. Informationen einfach bereit zu stellen. Im 3. Jahr mit der 9. Ausgabe hat sich da schon einiges angesammelt. Deshalb der Hinweis auf das nach Themenbereichen sortierte Online-Artikelverzeichnis auf unserer Homepage. Neu ist ab sofort der QR-Code am Ende jedes Artikels, der Sie einfach und schnell dorthin bringt. Oder nutzen Sie die Schlagwortsuche auf unserer Homepage. Übrigens, auch das kostenlose Abonnement der Zeitschrift ist nur einen Mausklick weit entfernt. Bleiben Sie auf Sendung und kommen Sie gut über den Winter! Falk Sommer & Gerd Breuch 3

4 4 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

5 Inhalt Ausgabe 08 Dialyse Effektivität der Nierenersatztherapie 6 Gerd Breuch, Nipro Europe N. V. Zeit gewinnen in der Prädialyse durch die Therapie der metabolischen Azidose 24 Dr. Burkhard Hellmann, MEDICE Arzneimittel Pütter GmbH & Co. KG Apherese Lipoprotein(a), ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen 14 Dipl.-Chem. Natalie Salih, Kaneka Pharma Europe N. V. Technik Mensch Maschinen Schnittstellen an Wasseraufbereitungssystemen 20 Norman Bürkle, Phoenix Pure Water GmbH Ein grüner Stern für Trockenkonzentrate 38 Christian von Lehmden, Intermedt Medizin&Technik GmbH Hygiene Biofilmbildung in Dialysewassersystemen 36 Wiebke Hansen, Mikrobiologisches Labor Dr. Michael Lohmeyer GmbH Management Qualität versus Effizienz? 22 Thomas Fernsebner, Akademie nephrologischer Berufsgruppen Pflege Antimikrobielle Katheterlocklösung 26 Prof. Dr. Claus Herdeis, Universität Würzburg Panorama Die neue GEZ macht vieles möglich! 18 Daniel Stumpp, BEWATEC Kommunikationstechnik GmbH Optimale Raumstrukturen und moderne Dialyseeinrichtung als Unterstützung der Pflege 30 Susanne Gräfenecker-Barth, Dialysezentrum Mosbach Leitlinie für angewandte Hygiene in der Dialyse, 3. Auflage 13 fnb 2014, Ausblick 17 Kongresskalender Hauptstadtkongress

6 Kt / V und Kollegen Effektivität der Nierenersatztherapie Gerd Breuch Nipro Europe N.V. Weihoek 3H 1930 Zaventem Belgien gerd.breuch@nipro-europe.com Die Anzahl dialysepflichtiger Patienten steigt weltweit. Im Jahre 2011 betrug sie ca. 2,2 Millionen. Analog zu dieser Entwicklung steigt auch der weltweite Anspruch an den Qualitätsstandard der Dialyse nicht zuletzt durch immer neue Auflagen der Gesundheitspolitik. Die Sicherstellung einer entsprechend hohen Behandlungsqualität erlangt somit eine immer wichtigere Bedeutung. Der folgende Artikel beschäftigt sich deshalb mit diesem aktuellen Thema. Der Versuch, die Dialysedosis und damit die Dialysequalität quantitativ zu ermitteln, geht auf Studien in den USA zu Beginn der 1980er Jahre zurück. Da man Moleküle mit geringer Molekularmasse (Dalton) zunächst als Urämietoxine vermutete, schälte sich schnell Harnstoff als Modellsubstanz zur Ermittlung der Dialysedosis heraus, obgleich Harnstoff selbst keine toxischen Wirkungen entfaltet. Harnstoff wird durch glomeruläre Filtration über die Nieren eliminiert und hat den Vorteil, sich gleichmäßig im gesamten Körperwasser zu verteilen. Darüber hinaus ist Harnstoff wenig eiweißgebunden und damit gut zu dialysieren. Die alleinige Bestimmung des Harnstoffwerts vor der Dialyse ist jedoch zur Beurteilung der Dialysequalität ungeeignet. Harnstoff wird als Endprodukt des Eiweißstoffwechsels in der Leber gebildet. Daher ist die Höhe des Harnstoffstoffspiegels zum einen von der Ernährung, zum anderen von der Leberfunktion abhängig. Insbesondere bei zunehmender Inappetenz im Rahmen einer Urämie kann es bei verminderter Eiweißaufnahme zu fallenden Harnstoffwerten kommen. Ein niedriger prädialytischer Harnstoffspiegel gilt deshalb als Marker einer Mangelernährung. Zahlreiche Studien zeigen, dass ein niedriger Harnstoffwert vor der Dialyse mit einer erhöhten Sterblichkeit der betroffenen Patienten verbunden ist. Umgekehrt muss ein erhöhter Harnstoffwert vor der Dialyse nicht Ausdruck einer schlechten Dialysetherapie sein. Vielmehr kann sich der Patient in gutem Allgemein- und Ernährungszustand befinden. Dialysequalität lässt sich jedoch nicht nur über blutchemische und kalkulierte Parameter definieren. Einer der wichtigsten Indikatoren bleibt der rein klinische Standpunkt, bei dessen Erfassung auch Pflegende als Experten gefragt sind. Wenn der Patient sich wohl und ausreichend belastbar fühlt, die renale Anämie ausgeglichen erscheint sowie Blutdruck und sekundärer Hyperparathyreodismus gut eingestellt sind, sind dies sichere Anzeichen für eine adäquate Dialyse. Ein guter Ernährungszustand ohne Hinweise auf eine Mangelernährung rundet das Bild eines qualitativ gut behandelten Dialysepatienten ab. Die Harnstoffreduktionsrate In zahlreichen größeren Studien wird bis heute die prozentuale Harnstoffreduktion während einer Dialysesitzung (URR = Urea Reduction Rate), berechnet aus dem Harnstoffwert vor und nach Dialyse, zur Abschätzung der Dialysequalität herangezogen. Der Hauptvorteil bei diesem Parameter liegt in der Einfachheit der Berechnung. Deshalb wird er häufig für Studienzwecke und zur groben Abschätzung der Dialyseleistung verwendet. URR = 100 (1 - C t / C 0 ) C t = Harnstoffkonzentration 5 min nach Beendigung der Dialysebehandlung C 0 = Harnstoffkonzentration vor Beginn der Dialysebehandlung Bei einer Behandlungszeit < 5 Std. sollte die URR mindestens 65%, besser jedoch 70% betragen. Für die Ermittlung der Dialysedosis im Einzelfall hat sich die URR jedoch als ungenau erwiesen. Die Entfernung von Harnstoff durch Ultrafiltration sowie die Neugeneration von Harnstoff während der Dialyse bleiben z. B. unberücksichtigt. Die verabreichte Dialysedosis wird i. d. R. überschätzt. Durchschnittliche Harnstoffkonzentration (TAC Time Averaged Urea Concentration) Bei dieser Methode wird der intradialytische Harnstoffanstieg berücksichtigt. Um falsch positive Ergebnisse, bedingt durch eine Mangelernährung, zu erkennen, muss man bei diesem Parameter immer auch die Eiweißbilanz des Patienten betrachten. 6 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

7 TAC = - TAC = [T Dial x (K1 + K2)] + [T Int x (K2 + K3)] 2 x (T Dial + T Int ) T Dial = Dialysedauer in Stunden (h) T Int = Dauer zwischen 2 Dialysen 1 und 2 in Stunden (h) K1 = Harnstoff vor Dialyse 1 K2 = Harnstoff vor Dialyse 2 K3 = Harnstoff vor Dialyse 3 Absolute Harnstoffkonzentration Die absolute Harnstoffkonzentration wird mit der nachfolgenden Formel berechnet: Eliminierter Harnstoff = Das Dialysatvolumen ergibt sich aus der Formel: (Roh-) Kt / V Harnstoffkonzentration Dialysatvolumen im Dialysat Dialysatvolumen = Dialysatfluss x Dialysezeit zwischen der apparativ eingestellten, vom Arzt verordneten Clearance (Soll-Clearance) und der tatsächlich durch die Behandlung erbrachten Clearance (Ist-Clearance). Die Clearance eines Dialysators für eine bestimmte Substanz ist durch das Blutvolumen definiert, welches bei einer definierten Blutpumpengeschwindigkeit in einer Minute komplett (nach Dialysatorpassage) von der betreffenden Substanz befreit wird. Die in vitro Clearancewerte sind in der Produktbeilage in der Verpackung der Dialysatoren angegeben. t Die effektive Dialysezeit wird durch den Arzt festgelegt. Während der Behandlung auftretende Alarme des Dialysegeräts, Bypass-Schaltungen der Dialysemaschine sowie vorzeitige Beendigung der Dialysebehandlung verkürzen die effektive Dialysezeit. Dennoch ist die Dialysedauer diejenige Größe, die am einfachsten mit hoher Genauigkeit bestimmt werden kann. Einige Dialysegeräte berücksichtigen Bypass-Zeiten und verlängern entsprechend die Behandlungszeit. Durch den Amerikaner Frank Gotch wurde Mitte der 1980er Jahre der Wert Kt / V zur Berechnung der Dialyseleistung eingeführt. Mit diesem Parameter wird die Harnstoffelimination unter Berücksichtigung des patientenindividuellen Verteilungsvolumens bestimmt. Dieser Index kann für jede beliebige Substanz berechnet werden. In der Regel wird der Kt / V jedoch für den leicht zu bestimmenden Harnstoffwert bestimmt. In dieser vereinfachten Formel ist die Volumenänderung durch Ultrafiltration und die Harnstoffgeneration aber auch eine mögliche Restfunktion der Nieren des Patienten unberücksichtigt. Dabei steht: K (in ml / min) für die Harnstoffclearance des Dialysators, t (in min) für die effektive Dialysezeit und V (in ml) für das Harnstoffverteilungsvolumen im Körper. K Die Harnstoffclearance des Dialysators wird maßgeblich durch Art und Oberflächengröße des Dialysators, einer möglichen Rezirkulation sowie durch den Blutfluss während der Dialyse beeinflusst. Hinzu kommen Messfehler bei der Bestimmung des Harnstoffs. Meist besteht eine Diskrepanz V Das Harnstoffverteilungsvolumen entspricht in etwa dem gesamten Körperwasseranteil. Es ergeben sich jedoch geschlechtsspezifische Unterschiede sowie Unterschiede in Anhängigkeit von Gewicht und Fettgehalt des Körpers. Die Berechnung erfolgt nach bekannten biometrischen Berechnungsformeln (z. B. nach Hume oder Watson), bei denen nach Eingabe bzw. unter Berücksichtigung definierter Parameter wie Größe, Gewicht, Geschlecht in einer komplexen Formel der Wasserbestand des Körpers errechnet wird. In Deutschland ist es üblich die Berechnungsformel von Watson zu verwenden. Diese Methode stützt sich auf eine Messreihe, die Watson an über 700 gesunden Frauen und Männern in den Jahren 1979 und 1980 vorgenommen hat. Anhand von Verdünnungsmessung mit markiertem Wasser oder Harnstoff (Deuterium bzw. Tritium) ist der Anteil des Körperwassers am Gesamtgewicht dieser Probanden bestimmt worden. Auf Basis dieser Messwerte hat Watson Gleichungen bzw. Nomogramme entwickelt, mit deren Hilfe abhängig vom jeweiligen Geschlecht unter Einbeziehung von Körpergröße und Körpergewicht und bei Männern des Alters die jeweilige Menge Körperwasser ermittelt werden kann. 7

8 Kt / V und Kollegen Für Männer: TBW = 2,45 (0,09 Alter + 0,11 Größe + 0,34 Gewicht) Für Frauen: TBW = -2,1 + (0,11 Größe + 0,25 Gewicht) Alter in Jahren Größe in cm Gewicht in kg Die Berechnung des Harnstoffverteilungsvolumens nach Watson führt zu einer signifikanten, systematischen Unterschätzung der tatsächlichen Dialysedosis. Ein Ansatz zur Verbesserung der Genauigkeit bei der Bestimmung der Harnstoffverteilungsvolumen ist die Verwendung von Bioimpedanzmessgeräten (z. B. BCM von FMC) zur Bestimmung des V. Jedoch auch unter Verwendung dieses Verfahrens (Bioimpedanzmessung) ist lediglich eine Genauigkeit von +/- 10% zu erwarten. 1 Worauf muss in der täglichen Praxis geachtet werden? Zur Optimierung des Kt / V und damit der Dialyseeffizienz ist zunächst auf eine entsprechend große Dialysatoroberfläche und eine ausreichend lange Dialysezeit zu achten. Aus pflegerischer Sicht ist es bedeutsam einen ausreichend großen Abstand zwischen den Punktionsstellen zur Vermeidung einer Rezirkulation zu wählen. Die Einstellung eines möglichst hohen Blutflusses ist anzustreben. Wie schleichen sich Fehler bei der Berechnung des (Roh-)Kt/V ein? Nachlassen der Dialysator-Clearanceleistung durch Sekundärmembranbildung Shuntrezirkulation Kardiopulmonale Rezirkulation mangelnde Harnstoffmobilisierung aus schlecht durchblutetem Gewebe durch Zentralisierung der arteriellen Strombahn bei niedrigem Blutdruck Reduzierung der Blutflussrate Störzeiten mit Blutpumpenstillstand vorzeitiges Beenden der Dialyse Falsche Bestimmung des V durch Fehler in der Watson-Formel Harnstoffproduktion während der Dialyse Harnstoffrebound Single pool Kt / V nach Daugirdas Den Unsicherheiten des Modells von Gotch sollte eine Berechnungsformel des Amerikaners Daugirdas abhelfen: Kt / V sp = -ln (R 0,008 t) + (4 3,5 R) Uf/W ln = natürlicher Logarithmus R = Quotient aus Harnstoff-Stickstoff vor und nach Dialyse T = effektive Dialysezeit in Stunden Uf = Ultrafiltrationsvolumen in Litern W = Gewicht des Patienten nach Dialyse in kg Obgleich weiterhin als Kt / V bezeichnet, orientierte sich der Sp Kt / V nach Daugirdas nur am Harnstoff vor und nach Dialyse, der Ultrafiltration und dem Körpergewicht des Patienten. Sowohl das von Gotch als auch das von Daugirdas eingeführte Modell zur Berechnung der Dialysedosis anhand des Harnstoffwertes wies jedoch einen wesentlichen Nachteil auf. Beide Formeln gehen richtigerweise davon aus, dass Harnstoffmoleküle sich in allen drei Verteilungsräumen des Körperwassers, dem intrazellulären Raum, dem Zwischenzellraum oder Interstitium, wie auch dem intravasalen Raum gleichmäßig verteilen. Beide Formeln basieren allerdings auf der Annahme, dass sich Harnstoff durch Diffusion völlig ungehindert zwischen den verschiedenen Verteilungsräumen bewegen kann (Single pool Modellen). Tatsächlich verzögern jedoch die natürlichen Schranken zwischen unseren Körperwasserkompartimenten, nämlich die Zellmembran sowie die Gefäß- bzw. Kapillarwände, eine ungehinderte Harnstoffdiffusion. Hierdurch kommt es zum Nachströmen von Harnstoff aus dem intrazellulären Raum und Interstitium ins intravasale Kompartiment bis zu 60 Minuten nach Beendigung der Dialyse. Diese Rückverteilungsvorgänge werden als Rebound bezeichnet und wurden bei Gotch und Daugirdas zunächst nicht berücksichtigt. 8 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

9 Abb. 1: Rebound nach Hämodialyse 2 I 8% Inter stitiell Die beschriebenen Zusammenhänge verdeutlichen, warum der Blutabnahmetechnik zur Ermittlung der Harnstoffwerte vor und nach Dialyse besondere Bedeutung zukommt. Eine verzögerte Blutabnahme, abweichend vom regulären Zeitpunkt, führt aufgrund des unmittelbar einsetzenden Rebounds zu falsch hohen Harnstoffwerten (im Single pool Modell) und somit zu einem zu niedrigen Kt / V-Wert. Eine zu frühe Blutabnahme bewirkt das Gegenteil. Schon geringfügige Änderungen des Harnstoffwerts beeinflussen das Ergebnis der Kt / V-Berechnung signifikant (Abb. 2). II Harnstoff 28% Intravasal Intrazellulär III 64% Korrekte Abnahmetechnik bei normaler Zwei-Nadel-Dialyse (gemäß European Best Practice Guidelines for Hemodialysis Part 1, Section II, Hemodialysis adequacy): 1. Dialysatfluss ausstellen 2. Ultrafiltration auf niedrigsten Wert reduzieren bzw. ganz ausstellen 3. Blutfluss auf ml / min reduzieren (30) Sekunden warten 5. Blutabnahme möglichst nah an der arteriellen Angebotsnadel, auf jeden Fall vor dem Dialysator 6. Danach darf erst die Blutrückgabe erfolgen. Postdialytische Blutabnahme bei einem Vorhofkatheter: 1. Dialysatfluss ausstellen 2. Ultrafiltration auf niedrigsten Wert reduzieren bzw. ganz ausstellen 3. Blutfluss auf ml / min reduzieren 4. Anschließend wird der Patient vom Dialysegerät getrennt. 5. Direkt im Anschluss werden 10 30ml Blut mit Hilfe einer Spritze steril abgenommen. 6. Danach wird das Blut für die Messung des postdialytischen Harnstoffwerts entnommen. 7. Das vorab abgenommene Blut wird dem Patienten wieder zurückgegeben und der Patient wird wie gewohnt abgelegt. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass eine nicht korrekte Blutentnahmetechnik insbesondere am Dialyseende eine hauptsächliche Ursache für falsch bestimmte Kt / V Werte darstellt. 1,7 1,6 Bezogen auf einen spkt/v von 1,41: - prädialytischer Blutharnstoff: 100 mg/dl - postdialytischer Blutharnstoff: 30 mg/dl spkt / V 1,5 1,4 1,3 1, Abb. 2: Einfluss des postdialytischen Blutharnstoffs auf den Sp Kt / V 2 Postdialytischer Blutharnstoff (mg/dl) 9

10 Kt / V und Kollegen Double pool Kt / V nach Daugirdas Um auch den Harnstoffrebound zu erfassen, wäre eine Harnstoffbestimmung min nach Dialyseende, also nach Abschluss aller Rückverteilungsvorgänge zwar theoretisch sinnvoll, scheidet aber aus praktischen Gründen und der fehlenden Patientenakzeptanz aus. Daher wurden die beschriebenen Reboundphänomene in Weiterentwicklungen der Daugirdasformel einbezogen: zwei Kompartment-Modelle oder sog. Double pool Modelle. Das nach Double-Pool-Modell berechnete Kt / V wird auch als äquilibriertes Kt / V, abgekürzt ekt / V, bezeichnet. Wochen-Kt / V Da die Steigerung der Dialysedosis auf vielfachen Gründen limitiert ist, sind alternative Behandlungsformen der chronischen Hämodialyse wieder mehr in den Fokus der Betrachtung getreten. Einige Dialysezentren bieten z. B. die Nachtdialyse als intensivierte Behandlungsform an. Sie wird 3-mal pro Woche für 7 bis 8 Stunden durchgeführt. Das Konzept der täglichen Heimhämodialyse ist leider durch den hohen Kostenfaktor begrenzt. Für diese intensivierten Behandlungsformen sollte zur Berechnung der Dialysedosis der Wochen-Kt / V herangezogen werden. Daugirdas Formel für das äquilibrierte Kt / V: 1. ekt / V = artkt / Vsp (0,6 x artkt / V sp/t) + 0,03 (bei arteriovenösem Zugang) 2. ekt / V = venkt / Vsp (0,47 venkt / V sp / T) + 0,02 (bei venovenösem Zugang) t = Dialysezeit in Minuten T = Dialysezeit in Stunden artkt / Vsp = Nutzung des arteriellen postdialytischen Harnstoffes aus arteriovenösem Zugang venkt / Vsp = Nutzung des venösen postdialytischen Harnstoffes aus venovenösem Zugang Der äquilibrierte Kt / V enthält (rechnerisch) den Harnstoffrebound nach Dialyse und fällt entsprechend schlechter, also niedriger aus als der Sp Kt / V Wert. Kt / V Dose Finder Im Dialysegerät Nipro Surdial X ist erstmalig ein sogenannter Kt / V Dose Finder installiert, der 5 Minuten nach Therapiebeginn eine hochpräzise Vorhersage des Kt / V für die laufende Therapie unter den aktuell vorherrschenden Therapiebedingungen ermöglicht. Dieses neue Feature ermöglicht es dem behandelnden Arzt die Therapiebedingungen auf Basis einer sicheren Prognose bereits zu Beginn der Therapie optimal und patientenindividuell anzupassen. Abb. 2: Elisio High End High Flux Dialysator von Nipro Abb. 3: Dialysegerät Nipro Suridal X mit hochpräzisem Kt / V Dose Finder 10 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

11 Der Wochen-Kt / V sollte bei intermittierenden Verfahren wie die Hämodialyse etwa doppelt so hoch sein wie bei kontinuierlichen Verfahren (Peritonealdialyse). Der Zielwert für den Wochen-Kt / V an der Hämodialyse (Single-Pool-Methode) bei fehlender residualen Nierenfunktion beträgt 4,0 im Vergleich zu 2,0 bei der Peritonealdialyse. Für die Double- Pool-Methode sollte der Wochen-Kt / V bei Hämodialyse etwa um den Faktor 1,7 höher sein als bei der PD. Zielwerte für Kt / V Die aktuellen Empfehlungen der KDOQI Guidelines empfehlen für die anzustrebende Dialysedosis bei Hämodialyse ein Mindest-Sp Kt / V von 1,2 (Daugirdas Single Pool) pro Dialysesitzung bei dreimal wöchentlicher Behandlung als Untergrenze. Bei Unterschreiten eines Wertes von 1,2 ist mit einem Anstieg der Mortalität zu rechnen. In Deutschland wird durch die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie ein unterer Grenzwert von 1,2 (Sp Kt / V) bei 3-mal wöchentlicher Behandlung angegeben, der auch den gesetzlichen Vorgaben entsprechend den Vereinbarungen des Bundesmantelvertrags zur Versorgung chronisch Nierenkranker bzw. den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses für das Gesundheitswesen(G-BA) entspricht. Nicht zu vernachlässigen ist der Umstand, dass Kt / V Werte bedingt durch den großen Einfluss des Faktors V und damit des Körpergewichts im Nenner der Formel nur in einem bestimmten Körpergewichtsbereich zu einer verlässlichen Einschätzung führen. So kann ein möglicherweise bei oder sogar durch schlechte Dialyse mangelernährter Patient einen besseren Kt / V-Wert bieten als ein gut dialysierter und deshalb wohlgenährter. Dies führte zu der Empfehlung bei Frauen und kleinen Männern die Zielwerte um 25% zu erhöhen. Bei Patienten deren Gewicht das Idealgewicht um 20% unterschreitet, sollte ebenfalls die Dialysedosis um 20% gesteigert werden (KDOQI, 10/2005). Ein niedriges Kt / V sollte auch bei klinisch zunächst unauffälligen Shuntverhältnissen stets Anlass zur Shuntdiagnostik sein. Diese sollte eine Messung des Shuntflusses und eine Prüfung auf Rezirkulation beinhalten. Die Bedeutung der residualen Nierenfunktion Neben der dialyseseitigen Entgiftungsleistung wurde in den vergangenen Jahren die erhebliche prognostische Bedeutung des Erhalts der Nierenrestfunktion für den Dialysepatienten deutlich. Durch Vermeidung von Blutdruckanfällen während der Dialyse, einer konsequenten Blutdrucktherapie und dem Verzicht auf nierentoxische Medikamente und Kontrastmittel sollte die residuale Nierenfunktion auch nach Beginn der Dialysetherapie möglichst lange aufrechterhalten werden. Eine solche Nierenrestleistung ist auch bei der Berechnung des Kt / V zu berücksichtigen. Grundvoraussetzung für die Verrechnung beider Entgiftungswege ist die Darstellung der Nierenfunktion als renale Kt / V. Die nachfolgende Formel gilt bei einer Behandlungsfrequenz von 3-mal wöchentlich. Kt / V komb. = Kt / V + (5,5 rk / V Hst ) rk = GFR = (rk Hst + rk Krea ) 2 Ein Problem in der Zielerreichung des Kt / V besteht bei Patienten, die wegen der gut erhalten Restfunktion der Niere mit einem niedrigen Anfangsharnstoff, nie den angestrebten Wert von Kt / V von 1,2 erreichen. Hier besteht noch Klärungsbedarf. Apparative Möglichkeiten der Kt / V-Bestimmung Man unterscheidet zwei Verfahren zur zeitnahen Erfassung und Bestimmung des Kt-Wertes. Das erste Verfahren berechnet auf Basis der Natriumdialysance einen dem Sp Kt / V angenäherten Wert (OCM, Diascan). Dieses Verfahren geht von der Annahme aus, dass die Diffusionseigenschaften von Natrium und Harnstoff aufgrund ihres ähnlichen Molekulargewichts äquivalent sind. Während der Therapie wird mehrmals für einen kurzen Zeitraum die Natriumkonzentration in der Dialysierlösung erhöht. Eine zweite, zusätzliche Leitfähigkeitssonde erfasst die Konzentrationsänderung nach dem Filter im verbrauchten Dialysat und 11

12 Kt / V und Kollegen Literatur / Quellenangaben: 1 Lindley et al: A comparison of methods for determining urea distribution volume for routine use in on-line monitoring of haemodialysis adequacy. Nephrol Dial Transplant [2009] 24: Fachpflege Nephrologie und Dialyse, Gerd Breuch, 5. Auflage zieht somit Rückschlüsse auf die Natriumdialysance. Die Natriumdialysance wird als Parameter für die Harnstoffclearance in entgegengesetzter Richtung verwendet: Je größer die Differenz der Leitfähigkeit vor und nach dem Dialysator ist, desto durchlässiger ist die Membran für Natrium und entsprechend auch für Harnstoff, was der Clearance (K) entspricht. Zur konkreten Berechnung des Kt / V wird vom jeweiligen System die gemessene Clearance mit der Dialysedauer multipliziert und durch das individuelle, nach der Watson Formel berechnete Harnstoffverteilungsvolumen des Patienten dividiert (vereinfachte Darstellung). Das zweite apparativ verfügbare Verfahren basiert auf einem spektroskopischen Messprinzip. Eine Lichtquelle sendet dabei ultraviolettes (UV) Licht durch das Dialysat. Die im Dialysat enthaltenen, während der Dialyse aus dem Plasma entfernten Stoffteilchen absorbieren das Licht. Die Absorption wird von einem Sensor gemessen. Diese Technologie ermöglicht erstmals eine Messung im verbrauchten Dialysat. Eine gesonderte Ermittlung des V ist nicht erforderlich, führt aber zu signifkant falsch hohen Kt / V Werten bei Rezirkulation. Eine detalliertere Darstellung der apparativen Verfahren folgt in einer der nächsten Ausgaben des Spektrums. Dialysequalität und Ernährungsstatus Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz können heute Jahre mit Hilfe der Nierenersatztherapie überleben. Die Mortalität der Patienten ist weniger durch die Niereninsuffizienz selbst als vielmehr durch Komorbidität bestimmt. Viele Patienten versterben im Zustand der Kachexie, die durch eine unzureichende Nahrungsaufnahme bedingt ist, oder gelangen infolge interkurrenter Erkrankungen in einen Zustand der Malnutrition, aus dem sie sich nicht wieder erholen. Mangelernährung, angezeigt durch niedrige Serumalbumin-, Kreatinin- und Cholesterinwerte, einer niedrigen Protein-Catabolic-Rate (PCR) und einem chronischen Entzündungsstatus, ist mit einer schlechten Langzeitprognose für Dialysepatienten verbunden. Niedrige prädialytische Harnstoffwerte verleiten dazu, die Dialysezeit zu verkürzen. Hierdurch entsteht ein Teufelskreis zwischen inadäquater Dialyse und Malnutrition. Inzwischen ist die Malnutrition als eine der wichtigsten Ursachen der Mortalität der Dialysepatienten bekannt und es wird eine Proteinaufnahme von 1,0 1,2g Eiweiß pro kg Körpergewicht und Tag gefordert. Die PCR ist der wichtigste Parameter zur Ermittlung des Ernährungszustands eines Patienten, da er am besten die Eiweißzufuhr reflektiert. Mit Hilfe der PCR kann man differenzieren, ob ein niedriger prädialytischer Harnstoffwert malnutritionsbedingt oder Zeichen einer adäquaten Dialysetherapie ist. Bezieht man die PCR auf das Körpergewicht, so spricht man von der normalisierten PCR. Empfohlen ist eine PCR von 1,0 1,2g/kg KG/Tag. Der Mindestwert beträgt 0,8 g/kg KG/Tag. Berechnung des PCR bei Hämodialyse: PCR Hämo g / kg / Tag = 0,22 + [(0,036 B 24) A] B = (BUN Harnstoff-Stickstoff) = Anstieg in mg/dl seit der letzten Hämodialyse A = Stunden seit der letzten Hämodialyse Da sich ein Zustand chronischer Malnutrition in der Regel im Verlauf mehrerer Jahre allmählich entwickelt, wird er oft übersehen. Pflegende und Patienten gewöhnen sich aneinander und kleine Veränderungen des Ernährungszustands werden nicht mehr bemerkt. Die einfachste Methode zur Überwachung des Ernährungszustands besteht in einer aufmerksamen Beobachtung des Körpergewichts. Artikel Online Fazit Trotz aller verfügbaren blutchemischen Parameter und apparativen Messmethoden bleibt eine geschulte Krankenbeobachtung und die regemäßige Erfassung der klinischen Situation des Patienten unverzichtbar. Hier sind sowohl Ärzte als auch Pflegende tagtäglich gefragt. 12 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

13 Mitteilung des DGAHD e. V. Liebe Leser, Behandlungseinheiten für die Nierenersatztherapie zählen zu den Bereichen, in denen Patienten und Personal infektionsgefährdet sind. Die immunologische Abwehrschwäche der Dialysepatienten, die häufige und regelmäßige Wiederholung der extrakorporalen Behandlung großer Blutvolumina und komplizierte technische Installationen und Geräte verlangen von allen Beteiligten ein ausgeprägtes Hygienebewusstsein. Bereits 1993 gründete sich der Arbeitskreis für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten. Die Entwicklung des Arbeitskreises ging einher mit einer Zeit des rasanten medizinischen und technischen Fortschritts sowie wachsender Therapiemöglichkeiten. Die interdisziplinäre Zusammensetzung des Arbeitskreises (heute ca. 40 Mitglieder) über alle Interessens- und Berufsgruppen in der Dialyse sichert eine umfassende Bearbeitung der sehr komplexen Themen unter Berücksichtigung von Gesetzen, Verordnungen und Richtlinien. Am wurde die Deutsche Gesellschaft für angewandte Hygiene in der Dialyse e. V. (DGAHD) gegründet. Hierdurch entstand ein effizienter organisatorischer Rahmen für die Weiterentwicklung der zahlreichen Aufgaben des Arbeitskreises. Mit der 1998 veröffentlichten Leitlinie für die Praxis der angewandten Hygiene in Behandlungseinheiten für Dialyse stand zum ersten Mal ein Nachschlagewerk zur Verfügung, in dem die rechtlichen und technischen Anforderungen an die Hygiene mit den praktischen Erfordernissen des Dialysealltags in Einklang gebracht wurden. DGAHD e.v Münster Geschäftssstelle Kirchweg 4b Halle / Saale info@dgahd.de 3. Auflage der Leitlinie Die vollständig überarbeitete und an die neuen Anforderungen und Rahmenbedingungen angepasste 3. Auflage der Leitlinie für angewandte Hygiene in der Dialyse erscheint in den nächsten Wochen. Die Leitlinie wird von der DGAHD e. V. herausgegeben. Bezugsquellen erfahren Sie in Kürze unter Geschäftsführender Vorstand der DGAHD e. V. Heike Hohenadel Dr. Rüdiger Holtmann Prof. Dr. med. Matthias Girndt COMING SOON! 13

14 Aktuelle Aspekte zu Lipoprotein(a) Lipoprotein(a), ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen (Teil 1) Natalie Salih Dipl.-Chem. Kaneka Pharma Europe N.V. German Branch Frankfurter Straße Eschborn Die letzten beiden Ausgaben haben sich an dieser Stelle mit der Familiären Hypercholesterinämie (FH) als einem Hauptrisikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen beschäftigt. Nun soll auf einen weiteren unabhängigen kardiovaskulären Hauptrisikofaktor, dem Lipoprotein(a) [Lp(a)], eingegangen werden. Lp(a) ist zwar bei weitem noch nicht so weit erforscht wie das konzentrationsabhängig atherogen wirkende Low-Density- Lipoprotein (LDL), jedoch haben die Erkenntnisse der letzten Jahre dazu beigetragen, dass sich die Aufmerksamkeit immer mehr auf Lp(a) in Zusammenhang mit der Entwicklung von frühzeitiger Atherosklerose und kardiovaskulären Erkrankungen richtet. 8 Was weiß man bisher über Lp(a)? Was macht Lp(a) als Risikofaktor aus? Was sagen die Europäischen Richtlinien über Zielwerte für Lp(a) aus? Mit diesen Fragen beschäftigt sich der folgende Artikel. 1. Update über Lipoprotein(a) - Lp(a) 1.1 Struktur und Eigenschaften des Lp(a) Lp(a) besteht aus LDL-Cholesterin und einem zusätzlichen Apolipoprotein(a) [Apo(a)], das über eine Disulfid-Brücke mit dem Apolipoprotein des LDL, dem ApoB100, verbunden ist (Abb. 1). Beide werden in der Leber produziert und erst anschließend wahrscheinlich an der Leberoberfläche oder erst im Plasma zu Lp(a) zusammengesetzt. Lp(a) bindet allerdings nicht an LDL-Rezeptoren und der Abbau im Körper ist nicht vollständig geklärt. Man geht jedoch davon aus, dass dabei hauptsächlich die Leber und zum Teil auch die Niere beteiligt sind. Die Struktur des Apo(a) setzt sich aus Aminosäuresequenzen zusammen, die als Kringles bezeichnet werden. Die Struktur ist genetisch festgelegt und unterscheidet sich in ihren Isoformen in der Häufigkeit des Kringle IV-Typ 2 (s. Abb. 1). Die Plasmakonzentration bleibt ein Leben lang fast unverändert. Lp(a) Isoformen mit geringer Anzahl an Kringle IV-Typ 2 sind höher konzentriert im Plasma als Isoformen mit hoher Anzahl. 7 Apolipoprotein(a) ist in seiner Struktur zu 90% homolog zu Plasminogen, hat jedoch keine fibrinolytische Wirkung Blutgerinnsel aufzulösen wie das Plasminogen. So hat Lp(a) atherogene Eigenschaften des LDL sowie auch thrombogene Eigenschaften durch die Homogenität zu Plasminogen. (Abb. 2) Eine physiologische Funktion des Lp(a) ist bisher nicht bekannt, wobei es Ansätze gibt, in denen Lp(a)-Funktionen bei der Wundheilung, der Blutgerinnung und der Angioneogenese diskutiert werden. Abb. 1: Lipoprotein(a) Abb. 2: Pro-atherogene und pro-thrombotische Eigenschaften von Lp(a) 1 dringt in die Gefäßwand und bindet dort an der arteriellen Matrix reichert sich in der arteriellen Intima an pro-atherogen bindet u. transportiert entzündungsfördernde oxidierte Phospholipide wirkt entzündungsfördernd durch Aktivierung von Monozyten Lp(a) unterdrückt die Fibrinolyse und fördert die Thrombosebildung pro-thrombotisch interagiert mit Fibrin und anderen Plasminogensubstraten erhöht die Stabilisierung von Blutgerinnseln und die -gerinnung 14 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

15 1.2 Lp(a)-Plasmakonzentrationen Die Plasmakonzentrationen variieren zwischen verschiedenen Bevölkerungsgruppen, wobei Afrikaner die höchsten Durchschnittswerte haben. Die Konzentrationen können außerdem innerhalb einer Bevölkerung stark variieren. Dabei sind Konzentrationsunterschiede von kleiner 0,2 bis über 250 mg / dl möglich. Abbildung 3 zeigt die Konzentrationsverteilung von Lp(a) bei Männern und Frauen in der Copenhagen General Population Study 2. Eine Person von fünf hatte in dieser Studie einen Lp(a)-Wert von über 50 mg / dl. Ein Lp(a)-Wert von <30 mg / dl gilt als Normalwert. (Abb. 3) 1.3 Lp(a) als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankung Mehrfach konnte in Studien erhöhtes Lp(a) mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert werden. 3, 4, 10 Die Meta-Analyse der The Emerging Risk Factors Collaboration lieferte hierbei die zuverlässigsten Daten: Eine Lp(a)-Erhöhung um ein 3,5-faches spiegelte sich in einer kardiovaskulären Risikoerhöhung um 13% wieder (Abb. 4). 5 Weiterhin haben retrospektive Studien erhöhtes Lp(a) bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie als unabhängigen kardiovaskulären Risikofaktor identifiziert. 4 Die Copenhagen City Heart Study hat gezeigt, dass Personen mit einem Lp(a) von über 50 mg / dl ein um das 2- bis 3-faches erhöhtes Risiko für Myokardinfarkt haben. 6, 7 Anteil der Bevölkerung Risk Ratio (95% CI) Risk Ratio (95% CI) 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,9 0,8 1,8 1,6 1,4 1,2 Männer Lp(a) (mg/dl) Adjustment for age an sex only Nonfatal MI and coronary death (9,318 cases) Frauen Lp(a) (mg/dl) Usual Lp(a), Geometric Mean, mg/dl Ischemic stroke (1,890 cases) Abb. 3: Lp(a)-Plasmakonzentrationen von Männern und Frauen aus der Copenhagen General Population Study 2 Abb. 4: Relatives Risiko für koronare Herzkrankheit und ischämischen Schlaganfall entsprechend der Quantile der übliche Lp(a)-Plasmakonzentrationen 5 Die Arbeitsgruppe von Clarke konnte 2009 zwei Varianten von Lp(a)-Allelen (Ausprägungen des Lp(a)- Gens) identifizieren, die sowohl mit einem erhöhten Lp(a) als auch mit einem erhöhten Risiko für koronare Herzkrankheit eng assoziiert sind (Abb. 5). 8 Beide sind mit der Größe bzw. Länge des Kringle IV-Typ 2 verbunden. Kamstrup et al. untersuchten zwei Varianten des Lp(a)-Gens (LPA), rs und rs , in Bezug auf Risikoabschätzung von Myokardinfarkt und koronarer Herzkrankheit. Die neuen Daten haben ergeben, dass die Gen-Variante rs eine erheblich verbesserte Risikoabschätzung zulässt. 9 Odds Ratio for Coronary Disease 1,0 0,9 0,8 8,0 4,0 2,0 1, Usual Lp(a), Geometric Mean, mg/dl I 0 Variant alleles 2 Variant alleles 1 Variant allele Abb. 5: Assoziierung des LPA Genotyp Scores mit Lp(a) Lipoprotein Level und dem Risiko für Herzkrankheit 8 0, Geometric Mean Lp(a) Lipoprotein (mg/dl) 15

16 Aktuelle Aspekte zu Lipoprotein(a) Die EAS gibt in ihrem Consensus Panel die Empfehlung, einen Wert von unter 50 mg / dl als Zielwert für Lp(a) anzustreben. 2. Warum Lp(a) messen? Bei welchen Patienten ist es sinnvoll? Ein Wert von über 30 mg / dl wird bereits als erhöht und daher als Risikofaktor betrachtet. Jedoch tauchen immer wieder Fälle von erhöhtem Lp(a) von sogar über 90 mg / dl auf, ohne dass eine frühzeitige KHK (koronare Herzkrankheit) bzw. Veränderungen der Herzkranzgefäße oder der Carotis nachzuweisen sind. Eine Lp(a)-Bestimmung sollte bei Patienten in Erwägung gezogen werden, die eine progrediente kardiovaskuläre Erkrankung aufweisen, obwohl ihr LDL-Cholesterin-Wert im Normbereich liegt bzw. medikamentös optimal eingestellt werden kann. Grundsätzlich ist eine Diagnostik auch bei den Patienten anzustreben, bei denen eine Bypass-Operation oder wiederholte intravasale Maßnahmen ergriffen werden müssen. Das EAS (European Atherosclerosis Society) Consensus Panel empfiehlt entsprechend der europäischen und US Richtlinien eine einmalige Lp(a) Messung bei allen Hochrisikopatienten (Tab. 1). 1 In Deutschland könnte sich eine routinemäßige einmalige Lp(a) Messung bei Kindern als sinnvoller Screeningansatz erweisen (Priv. Doz. Dr. med. V. Schettler, wissenschaftlicher Beirat des Aphereseregisters). Dies ist jedoch in nächster Zukunft noch nicht zu erwarten. Frühzeitige kardiovaskuläre Erkrankung Familiäre Hypercholesterinämie Familienhistorie mit frühzeitigen kardiovaskulären Erkrankungen und / oder erhöhtem Lp(a) Trotz Statin-Therapie fortschreitende kardiovaskuläre Erkrankung 3% 10-Jahres-Risiko an kardiovaskulärer Erkrankung zu sterben (Europäische Richtlinie) 10% 10-Jahres-Risiko für koronare Herzkrankheit (US Richtlinie) Tab. 1: Gruppen, bei denen ein Lp(a)-Screening empfohlen wird 1 3. Empfohlene Zielwerte für Lp(a) Zielwerte für Lp(a) Konzentrationen sind zurzeit nicht festgesetzt. Die EAS gibt jedoch in ihrem Consensus Panel die Empfehlung, einen Wert von unter 50 mg / dl (entsprechend dem Wert der 80sten Percentile der kaukasischen Bevölkerung, s. 1.2) als Zielwert für Lp(a) anzustreben. 1, 2 Artikel Online Ausblick In der nächsten Ausgabe wird auf die möglichen Therapieformen, das Lp(a) abzusenken, eingegangen und welche Rolle dabei die Lipoproteinapherese in der Therapiestrategie einnimmt. Literatur / Quellenangaben: 1 Nordestgaard, B.G. et al.: Lipoprotein(a): EAS Recommendations for Screening, Desirable Levels and Management; A Handbook for Clinicians; Nordestgaard, B.G. et al.: Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status; Eur Heart J 2010;31: Seed, M. et al.: Relation of serum lipoprotein(a) concentration and apolipoprotein(a) phenotype to coronary heart disease in patients with familial hypercholesterolemia; N Engl J Med 1990;322: Jansen, A.C. et al.: The contribution of classical risk factors to cardiovascular disease in familial hypercholesterolemia: data in 2400 patients; J Intern Med 2004;256: Eqou, S. et al.: Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality. JAMA 2009;302: Schnohr, P. et al.: Long-term physical activity in leisure time and mortality from coronary heart disease, stroke, respiratory diseases, and cancer. The Copenhagen City Heart Study; Eur J Cardiovasc Prev Rehabil Apr;13(2): Kamstrup, P.R. et al.: Genetically elevated lipoprotein(a) and increased risk of myocardial infaction; JAMA 2009;301: Clarke, R. et al.: Genetic variants associated with Lp(a) lipoprotein level and coronary disease; N Engl J Med 2009;361: Kampstrup, P.R. et al.: Extreme Lipoprotein(a) Levels and Improved Cardiovascular Risk Prediction; J Am Coll Cardiol 2013;61: Momiyama, Y. et al.: Associations between serum lipoprotein(a) levels and the severity of coronary and aortic atherosclerosis; Atherosclerosis 2012;222: Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

17 fnb 2014, Ausblick Liebe Leser des Spektrum der Dialyse & Apherese, jedem Jahr wird im 100-jährigen Kalender ein bestimmter Himmelskörper zugeschrieben ist ein Saturnjahr, was bedeutet, dass es vor allem große Mengen Niederschlag geben wird und Temperaturrekorde nicht zu erwarten sind. Das sind jetzt eigentlich nicht die Informationen, die man sich für ein neues Jahr wünscht. Schauen wir in Richtung Politik und in unserem Fall die Gesundheitspolitik, dann erwartet die Pflege in 2014 wohl auch eher Gewitter und eine Menge Gegenwind. Wie auch immer die persönliche politische Gesinnung geartet ist, es ist zu hoffen, dass die neue Bundesregierung das Krisenthema professionelle Pflege in Angriff nimmt. Der fnb e.v. und die AfnP e.v. werden in der BANP weiterhin gemeinsam mit dem Patientenverband und den Ärzteverbänden dafür kämpfen, die zweite Senkung der Wochenpauschale zu verhindern. Wichtig hierfür ist, Zahlen, Daten und Fakten zu sammeln, die belegen, dass die Senkung zwar der Gesamtbevölkerung bei der ärztlichen Versorgung zu Gute kommt, den Menschen mit einer chronischen Nierenerkrankung und dem nephrologischen Versorgungsteam aber sehr schadet. Deshalb hier an dieser Stelle nochmals die dringende Bitte an Sie, den Erhebungsbogen auf der Internetseite des Spektrum der Apherese & Dialyse auszufüllen und an die angegebene adresse zu senden. Wir brauchen auch Ihre Unterstützung, um den verantwortlichen Gremien stichhaltige Argumente liefern zu können. Neben der berufspolitischen Tätigkeit hat der fnb auch in 2014 einiges zu bieten. Wir laden Sie hiermit recht herzlich zu unseren Veranstaltungen im nächsten Jahr ein! Im März starten wir mit dem 6. Pflegeforum Nephrologie für Fach- und Führungskräfte in Rotenburg an der Fulda. Es wird eine Kombination aus Vorträgen zu berufspolitischen Entwicklungen, Veränderungen rund um Transplantationen und Notfälle in der Dialyse, gepaart mit einem praktischen Workshop. Am Sonntagmorgen erwartet Sie wieder ein kommunikativer Teil mit Ute Zilberkweit. Weiter geht es im Frühling in Berlin mit unserem Hauptstadtkongress. Ausführliche Informationen zu dieser Veranstaltung finden Sie auf der Seite 34. In der zweiten Jahreshälfte findet das Nephrologische Fachpflegeseminar auf der Fraueninsel im Kloster Frauenwörth am Chiemsee statt. Freuen Sie sich auf viele interessante und aktuelle Themen gibt es viele Jahrestage zu feiern. So wird zum Beispiel im November der 600. Jahrestag des Beginns des Konzils in Konstanz begangen. Im gleichen historischen Gebäude werden wir wieder unseren Dreiländer-Kongress im November veranstalten. Wir machen das Lernen und Lehren zum Kongressthema und haben den berühmten Satz von René Descarte ( cogito ergo sum Ich denke, also bin ich ) zum Motto gemacht. Für uns entsprechend umgewandelt: Ich lerne, also bin ich. Arteriovenöser Gefäßzugang Zugang der ersten Wahl ist das Thema unserer Schulung vor Ort (SvO) Wir sind in Essen, Stuttgart, Hamburg und Berlin. Weitere Informationen zu allen Weiterbildungsveranstaltungen und wie Sie sich dazu anmelden können, erfahren Sie aus den Programmflyern oder auf der Homepage des fnb Wir freuen uns immer über Programmwünsche, Vorschläge, Anregungen und Kritik und hoffen, Sie auf einer unserer Veranstaltungen begrüßen zu dürfen. Wir wünschen Ihnen für 2014 alles Gute, Kerstin Gerpheide & Ina Wiegard-Szramek fnb - Fachbverband nephrologischer Berufsgruppen e.v. In den Beunen Raunheim info@nephro-fachverband.de Ausführliche Informationen zu allen Veranstaltungen des fnb im Jahr 2014 finden Sie unter Programm des fnb Pflegeforum Nephrologie für Fach- und Führungskräfte Rotenburg an der Fulda Hauptstadtkongress Berlin Nephrologische Fachpflegeseminar Fraueninsel im Kloster Frauenwörth Chiemsee Dreiländer-Kongress Konstanz Schulung vor Ort (SvO) Essen, Stuttgart, Hamburg, Berlin 17

18 Mehr Komfort mit Einzelplatz-TV Die neue GEZ macht vieles möglich! Daniel Stumpp BEWATEC Kommunikationstechnik GmbH Orkotten Telgte Um die Höhe der Rundfunkgebühr und um die konkrete Ausgestaltung der Gebührenpflicht wird in Deutschland traditionell gerungen. In der Vergangenheit war die Geräteanzahl entscheidend für die Höhe des Beitrages. Mit dem neuen Rundfunkstaatsvertrag ändert sich dieses Prinzip. In Zukunft entscheidet bei Unternehmen die Zahl der Mitarbeiter. Damit entstehen auch für die Dialyse ganz neue Möglichkeiten, sich im Servicebereich durch Einzelplatz-TV-Lösungen positiv von Wettbewerbern abzugrenzen. Wir stellen in einer dreiteiligen Serie die wichtigsten Fakten zum Thema Patienten-Entertainment und Infotainment vor und zeigen, welche Lösungen sich in der Praxis bewähren und beschreiben die Perspektiven multimedialen Infotainments. Die MediTec Baureihe im Überblick: TV/Radio via DVB-T, DVB-C oder analog Bildschirmdiagonalen in cm: 21,6 / 25,6 / 39,6 Bildformat: 16:9 Anbindung Schwesternruf möglich Ausgezeichnet mit dem reddot design award Die Rechtslage Seit dem 1. Januar 2013 gilt der neue Rundfunkstaatsvertrag. Er stellt das Gebührensystem komplett um. Der zukünftige Beitrag ist nicht mehr abhängig von der Zahl der vorhandenen Geräte, sondern von der Zahl der Mitarbeiter einer Betriebsstätte sowie der betrieblich genutzten Kraftfahrzeuge. Der neue Rundfunkbeitrag beträgt beispielsweise für eine Betriebsstätte mit weniger als neun Beschäftigten nur noch 6,00 Euro im Monat, bei neun bis 19 Beschäftigten fällt eine monatliche Gebühr von ca. 12,00 Euro an pro Monat. Die neue Regelung hat für Anbieter im Gesundheitswesen einige Vorteile. Die Gebühren sinken, lästige Kontrollen entfallen. Vor allem aber ist der Streit um die Frage Wer zahlt für was und für wen? endlich vom Tisch. Ausnahmen, die auf eine Befreiung abzielen, gibt es im neuen Rundfunkstaatsvertrag kaum noch. Lediglich Stiftungen und gemeinnützige Organisationen erhalten im nicht privaten Bereich eine Rundfunkbeitragsbefreiung. Nach der Gebührenneuordnung lohnt es sich für Dialysestationen mehr denn je, über die Medienausstattung nachzudenken. Denn die vermeintlich günstigen, großen Flachbildschirme sind unter Komfort- und Kostengesichtspunkten eher eine Notlösung. Kleinere Einzelplatz-TV-Lösungen bringen Hotelkomfort ans Bett und sind wirtschaftlicher. Sport, Telenovela oder Kochsendung Einzelplatz-TV kann alles! Das TV-Gerät ist in einer Dialysestation das wichtigste Unterhaltungsmedium. Vorausgesetzt, der Patient kann sehen, was er sehen möchte. Gerade bei regelmäßigem Medienkonsum sind die Sehgewohnheiten relativ stabil und fix. Für den einen ist die tägliche Kochsendung das Größte, für den anderen die 737. Folge der Telenovela. Mit Einzelplatz-TV-Lösungen lassen sich die individuellen Sehgewohnheiten ganz einfach und unkompliziert realisieren. Fernseher an, Programm gewählt, fertig. Die Gewissheit, die eigene Lieblingssendung ungestört sehen zu können, ist ein deutliches Serviceplus für die Station und verkürzt dem Patienten die Zeit. Klares Plus an Komfort Die handlichen Einzelplatz-Lösungen sind schon in der Standardausstattung deutlich komfortabler als ihre großen Geschwister. Bei Bildschirmdiagonalen von ca. 20 bis 40 Zentimeter liefern sie gestochen scharfe Bilder und ermöglichen dem Zuschauer die individuelle Medien- und Programmauswahl. 18 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

19 Die selbsterklärende Bedienung erfolgt über eine Folientastatur. Unhygienische und störende IR- Fernbedienungen sind überflüssig, der Abstand zum Bildschirm ist optimal. Alle Geräte haben Kopfhörerausgang und zusätzliche Features wie Schwesternruf oder Licht- und Rollosteuerung. Die bekannteste Baureihe in Deutschland ist die MediTec-Serie von BEWATEC. Die wartungsfreien Geräte verfügen über einen integrierten Tuner und empfangen die Signale über den normalen Koax- Antenneneingang. Sie sind für die besonders belastenden Anforderungen des Krankenhauses entwickelt worden und zeichnen sich neben der technischen Qualität durch exzellente Verarbeitung und Benutzerfreundlichkeit aus. Neben dem Plus an Programmkomfort bieten Einzelplatz-TV-Lösungen deutlich mehr Bequemlichkeit als ein starres Wandgerät. Bei Einzelplatz-TV- Lösungen wird der Bildschirm mittels einer flexiblen Halterung direkt am Bett, am Tisch oder an Wand bzw. Decke befestigt. So kann der Patient in verschiedenen Sitz- und Liegepositionen fernsehen und einen individuellen Bildschirmabstand einstellen. Ein weiterer Vorteil der Individuallösung: Die Raumplanung in einer Station ist flexibler. Vorteile auch bei Anschaffung, Wartung und Energieverbrauch Gutes Entertainment muss nicht viel kosten. Durch die Neuordnung der Rundfunkgebühren wird der höhere Patientenkomfort nicht mehr automatisch mit höheren Gebühren bestraft. Auch aus kaufmännischer Sicht sind Einzelplatz-TV-Lösungen durchaus sinnvoller. Die sinkenden Preise für Flachbildschirme sind vielleicht verführerisch. Der vermeintliche Kostenvorteil wird aber schnell aufgezehrt. Der Vergleich der wichtigsten Kostenpunkte zeigt, dass zwei Einzelplatz-TV-Geräte meist günstiger sind als ein einzelner Flachbildschirm. In die Kostenrechnung fließen hier neben den Anschaffungskosten zum Beispiel die notwendigen Spezifikationen, zusätzliche IR-Fernbedienungen, Gerätehalterungen etc. ein. Auch der Energieverbrauch spricht für individuelles Patienten-Entertainment. Zwei Einzelplatz- TV-Lösungen brauchen gemeinsam nur 20 % der Energie eines Flachbildschirms, sind dabei generell wartungsfrei und auf die spezifischen Anforderungen im Krankenhausalltag ausgelegt. Top-Komfort mit Multimedia Bei der konventionellen Koax-Technik steht die Fernseh-/ Radionutzung im Vordergrund. Je nach Ausstattungsvariante verfügen die Geräte über einen optionalen DVD-Player oder können zusätzlich terrestrische TV-Programme empfangen. Alle Geräte mit Koax-Technik können zusätzlich mit Pay-TV- Sendern wie Sky ausgestattet werden und so einen exklusiven Komfortvorteil bieten. Wem das nicht reicht, kann auf Full-IP-Lösungen zugreifen. Sie bieten ein weitaus größeres Anwendungsspektrum als die Koax-Geräte. So kann der Patient am Bildschirm surfen, also direkt ins Internet gehen, er kann Hörbücher, Filme und elektronische Zeitschriften über ein On-Demand-Portal abrufen oder über VoIP telefonieren. Ganz unabhängig davon, welche Entertainment- Variante man favorisiert: Individuelle Einzelplatz- TV-Lösungen sind ein wichtiges Instrument, um die Patientenzufriedenheit signifikant zu steigern, und darüber hinaus sehr wirtschaftlich. Die neue GEZ macht eben vieles möglich. Zusammenfassung Nach dem neuen Rundfunkstaatsvertrag entscheidet nicht mehr die Zahl der TV-Geräte über die Höhe der Gebühren. Damit bieten sich für die Dialyse neue Chancen zur Abgrenzung von Wettbewerbern. Mit Einzelplatz-TV-Lösungen lassen sich auf sehr einfache und wirtschaftliche Art Komfortelemente etablieren, die dem Patienten den Aufenthalt verkürzen und bestes Entertainment bieten. Artikel Online 19

20 Umkehrosmose Was ist neu? Mensch Maschinen Schnittstellen an Wasseraufbereitungssystemen Norman Bürkle Phoenix Pure Water GmbH Werner-von-Siemens-Str Bruchsal Besonders in der Medizintechnik ist das sichere, einfache und schnelle Bedienen von technischen Systemen von bedeutender Wichtigkeit. Im schlimmsten Fall können von der Bedienung Menschenleben abhängen. Heute hat mal viele technische Möglichkeiten, um die sogenannte Mensch Maschinen Schnittstelle zu verwirklichen. Beginnend von einfachen Schaltern bis zur dreidimensionalen Visualisierung ist bereits alles möglich. Hierbei ist aber nicht immer die technisch-modernste auch die beste Lösung. Gerade auch unnötig komplizierte Systeme machen die Bedienung nicht einfacher. Deshalb müssen bei der Entwicklung dieser Mensch Maschinen Schnittstellen viele Punkte berücksichtigt werden. Einige Ideen rund um moderne Wasseraufbereitungssysteme für die Dialyse stellen wir Ihnen im folgenden Beitrag vor. Abb. 1: Phoenix One grundlegene Bedienung Anlage ein / aus und Störung quittieren Abb. 2: Anzeige der Betriebswerte mit automatischer Auswertung Mensch Maschinen Schnittstellen der Umkehrosmose Phoenix One Betrachten wir die Wasseraufbereitungssysteme für die Dialyse, stellen wir fest, dass es im Vergleich zum Dialysegerät einen gravierenden Unterschied in der Nutzung gibt. Das Dialysegerät wird Tag täglich von allen Pflegekräften bedient, im Gegensatz hierzu wird ein Bedienereingriff bei der Umkehrosmose häufig nur im Fehlerfall und nur von wenigen Mitarbeitern durchgeführt. Auch der Zentrumstechniker ist oft mit den Dialysegeräten technisch besser vertraut. Deshalb müssen die Umkehrosmose und alle weiteren Systeme der Wasseraufbereitung, wie Filter, Enthärter oder Überwachungseinrichtungen in den Grundzügen eine einfache und selbsterklärende Bedienung aufweisen. Abb. 3: Intuitive Bedienoberfläche mit Statusanzeige Die Grundlegende Bedienung Anlage ein / aus und Störung quittieren erfolgt an der Umkehrosmose einfach und selbsterklärend über klar beschriftetet Taster. (Abb. 1) Sollte diese Form der Bedienung auf den ersten Blick auch etwas archaisch wirken, so ist hier jedoch eine Fehlbedienung so gut wie ausgeschlossen. Den Tasten ist unabhängig von der Betriebsart eine feste Funktion zugeordnet. Dies erleichtert die Bedienung erheblich gegenüber den heute oft üblichen Softkeys die entsprechend der Displayanzeige Ihre Funktion ändern. Moderne Informationstechnik wird genutzt, um alle notwendigen Informationen in Echtzeit am Schwesternarbeitsplatz zu Verfügung zu stellen. Hierzu wird ein 8 Zoll Touchscreen am Arbeitsplatz montiert. Damit hat man alle notwendigen Informationen auf einen Blick zu Verfügung. Da diese Informationen 20 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

21 nun am gewohnten Arbeitsplatz und nicht im ungewohnten, lauterem Technikraum zur Verfügung stehen, ermöglicht dies auch ein konzentriertes Auswerten der Anzeigen. Über ein Ampelprinzip werden alle Parameter ausgewertet und Abweichungen angezeigt. (Abb. 2) Natürlich kann auch die Bedienung der Anlage über dieses Terminal erfolgen. Da wir in der Dialyse mit verschiedenen Nutzern zu tun haben, müssen wir natürlich auch die Bedienung durch den praxiseigenen Techniker berücksichtigen. Dieser hat zum Beispiel die Möglichkeit,sich über einen Fernzugriff alle notwendigen Informationen frequenziell oder permanent auf einem Computer, Smartphone oder Tablet anzeigen zu lassen. (Abb. 3) Dies ist besonders interessant, wenn ein Techniker für mehrere Niederlassungen zuständig ist. auch hier neue Wege. Interaktive Anleitungen im Internet, eine CD, die einem die Bedienung des neuen Autos während der Fahrt erläutert, oder auch Videos anstatt purem Text sind nur einige Beispiele. So unterstützen den Anwender der Phoenix One Wasseraufbereitungssysteme kurze Filme auf Youtube, z. B. beim Filtertausch, beim Einstellen des Permeatdrucks oder anderen Tätigkeiten, die durch den Anwender durchaus selbst erbracht werden können, die durch die äußerst seltene Nutzung aber meist nicht in Routinetätigkeiten übergegangen sind. Einfach und praktisch sind diese Filme mit Hilfe von QR-Codes über ein Smartphone abrufbar. Probieren Sie es gleich einmal aus: Gebrauchsanweisung einmal anders Wer liest Gebrauchsweisungen? In unserer schnelllebigen Welt wohl nur noch die wenigsten Nutzer. Deshalb gehen viele Hersteller in allen Branchen Abb. 4: Youtube Video Ringdruck einstellen Fazit In der letzten Ausgabe des Spektrum der Dialyse & Apherese berichteten wir über ökonomische Methoden zur Einsparung der Ressourcen Trinkwasser und Energie und wie sich Wasseraufbereitungssysteme möglichst ausfallsicher konstruieren lassen. Ausfallstatistiken zeigen oft den Nutzer oder Bediener von Systemen als Fehlerfaktor Nr. 1. Die Hersteller sind deshalb gefordert, die immer komplexer werdenden Systeme in allen Bereichen durch möglichst intuitive Mensch Maschinen Schnittstellen einfach nutzbar zu machen. In der Medizintechnik eine lebensnotwendige Maßnahme! Artikel Online 21

22 Qualität versus Effizienz? Vorüberlegungen zu ihrem Verhältnis Thomas Fernsebner Bürgerwaldstraße Traunstein thomas.fernsebner@ nephro-weiterbildung.de Oft wird beklagt, dass Qualität und Kreativität dem Primat der Wirtschaftlichkeit und damit der Effizienz untergeordnet werden. 1 Mehr noch, dass aufgrund dieser Unterordnung diese wie auch ethische Kriterien auf der Strecke bleiben. Ergo: schaut man auf die Effizienz, geht das auf Kosten der Qualität, im Gesundheitsbereich insbesondere auf Kosten der Patientensicherheit und zu Lasten einer Patientenzufriedenheit. Und umgekehrt? Qualitätsorientierung kann durchaus auch die Effizienz aushebeln, wenn diese nicht in Betracht gezogen wird. Zwischen Qualitäts- und Effizienzorientierung besteht ein Spannungsverhältnis. Diese innere Beziehung leidet, wenn das eine dem anderen entgegengesetzt und einseitig auf Kosten des anderen umgesetzt wird. Es kommt somit darauf an, beides miteinander zu verbinden, so dass mit einer Qualitätssteigerung eine Effizienzsteigerung und umgekehrt verbunden ist. Und Kreativität in Bezug auf beide braucht es dazu allemal. Hans Birkner Jurist und Qualitäts-Effizienzberater Hufschlag bei Traunstein Ihre relationale In-Wert-Setzung In der letzten Ausgabe des Spektrum der Dialyse & Apherese betonen ihre Redakteure zu Recht: In einem lebendigen Qualitätsmanagement verbirgt sich ein beachtliches Kostensenkungspotential. 2 An der Shuntpunktion ist dazu von Timo Meusel mittels erstellter Qualitätskriterien in dezidierter Weise die Entwicklung eines Fehlermanagement dargestellt. 3 Daran angelehnt soll im Folgenden das Kostensenkungspotential an einem konkreten Beispiel veranschaulicht werden. Durch die Minimierung bestimmter Fehler und der damit verbundenen Reduzierung von Fehlerfolgekosten kann dieses Einsparpotential konkret beziffert werden. Nur dann wird auch hinreichend bewusst, was Behandlungsqualität insbesondere Personal- bzw. Mitarbeiterqualität durch höhere Qualifikation zu bewirken vermag. Zur Qualität der Effizienz Bestmögliche Behandlungsqualität ist das Resultat bestmöglicher Personalqualifikation. Sie zusammen spiegeln sich in einer möglichst niedrigen Hospitalisierungsrate (Krankenhaustage) wieder. 4 Wie Qualität durch Fehlerminimierung Effizienz bewirken kann, zeigt die folgende Beispielrechnung an einem Dialysebetrieb: Dialysezentrum mit 50 Patienten mit einer Sachkosten-Wochenpauschale in Stufe I ohne Zuschläge und ärztlichem Honorar derzeit bei 485,00. Bereits ein Fehltag im Dialysezentrum würde sich mit einem Drittel dieses Wertes widerspiegeln. Aus unserer Erfahrung haben Dialysezentren zwischen 5% bis 10% Fehltage, was sich erheblich auf die Ertragssituation auswirkt. Berechnung 50 Dialysepatienten x 3 Behandlungen je Woche Behandlungen / Jahr bei 5% Fehltagen = 390 Behandlungstage = 130 Wochenpauschalen ,00 bei 10% Fehltagen = 780 Behandlungstage = 260 Wochenpauschalen ,00 bei 1% Abweichung der Fehltage = 26 Wochenpauschalen ,00 Registriert in Bezug auf die Patientenanzahl: Im Schichtverhältnis von 50 Patienten in 9 Schichten je Woche (z. B. 6 Schichten mit 18 Patienten und 3 Schichten mit 14 Patienten) entspricht dies einen Patienten weniger pro Schicht, was kaum spürbar ist. Die Reduzierung um einen Prozentpunkt, beispielsweise durch niedrigere Komplikationsraten bei optimaler Shuntpflege, bedeuten Mehreinnahmen von ca ,00. Fazit: Qualität steigert die Effizienz und kommt sowohl den Patienten als auch dem Unternehmen zu Gute. 22 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

23 Zur Effizienz der Qualität Die Erarbeitung und permanente Arbeit zur Minimierung und Eliminierung von Fehlern mittels eines Fehlermanagement dient dem obersten Handlungsprinzip, der Patientensicherheit, der notwendigen Bedingung für eine Patientenzufriedenheit. Sie erfordert unabdingbare Kriterien, die unbedingt einzuhalten sind, wie u. a.: Sicherstellung der angeordneten Dialysedosis und Medikation (vgl. Qualitätskriterien BGA) 5 sichere Dialysebehandlung ohne anwendungsbedingte Fehler Sicherstellung der optimalen Shunt- bzw. Kathederfunktion (unmittelbar und langfristig) Sicherstellung der Blutdruckstabilität Sicherstellung engmaschiger bis kontinuierlicher Überwachung Sicherstellung der Hygienevorschriften Erkennen von Abweichungen (beim Patienten) mit entsprechender Aufarbeitung / Reaktion Sicherstellung ausreichender Personalbesetzung insbesondere bei kritischen Dialysebehandlungen wie z. B. mit hohen Wasserentzugsraten bei unstabilen Patienten Solche Kriterien gehören zum unabdingbaren Standard einer Qualitätssicherung. Sie verhindern z. B Komplikationen, d. h. sich die Zeit zu nehmen für effiziente Qualität, ist so in der Tat auch Geldwert. Das Null-Fehler-Prinzip, unabdingbarer Anspruch Fehler sind bekanntlich unvermeidbar und menschengemacht. Das heißt jedoch nicht, dass sie schicksalhaft hingenommen werden müssen. Der Anspruch das Null-Fehler-Prinzip anzustreben, ist die notwendige Voraussetzung für eine konsequente Durchsetzung eines Fehlermanagement. Jeder Fehler sollte offen diskutiert und als Chance genutzt werden, ihn künftig zu verhindern und Prozesse zu verbessern. Gibt es im Unternehmen ein offenes, kollegiales und menschliches Klima, Fehlerkultur genannt, können Qualitätsansprüche effizient verwirklicht werden. Die Umsetzung dieses Anspruchs Alles entscheidend ist die Befähigung, die Qualität der Qualifikation, der Erfahrung und der Erkenntnisse der Menschen, ihre Arbeitsprozesse zu beherrschen und zu reflektieren. Dazu ist eine entsprechende Fehlerkultur mit einem passgenauen Fehlermanagement zu implementieren. Das Produkt ihrer Arbeit an hard- und soft-facts gemessen, ist Produkt ihres Lernens, ihrer Qualifikation, Produkt ihrer selbst und ihres Unternehmens. Wenn sich Qualität und Effizienz wechselseitig durchdringen und fördern, können Patienten wie ihre Dienstleister gleichermaßen gewinnen. Qualitäts-Effizienz-Modell (QEM-D) Die Akademie nephrologischer Berufsgruppen (anb) hat ein besonderes, überprüfbares Programm entwickelt, welches den Ansatz verfolgt, dass sich jegliche Qualifikation für Mitarbeiter, Führungspersonen und Team in einer gesteigerten Qualität und Effizienz des Unternehmens widerspiegeln muss. Das fängt u. a. bereits mit einer exakten Erfassung der spezifisch-individuellen Qualifikations- und Kompetenzstruktur aller Mitarbeiter an. Mit dem Qualitäts-Effizienz-Modell in Dialysen (QEM-D) wird das Unternehmen insgesamt qualitäts- und effizienzbezogen analysiert (Quasi- Anamnese ), um an seinen Ressourcen anzuknüpfen, diese gezielt weiterzuentwickeln und seine Potentiale zu entfalten. Die anb stützt sich dabei auf ein interdisziplinäres Netzwerk bestehend aus Ärzten und Pflegekräften, Fachkräften aus Betriebswirtschaft und Finanzen, des Rechts und des Qualitäts- und Personalmanagements. Das QEM-D geht daher viel weiter als die üblichen Zertifizierungsprogramme. Es begleitet insbesondere, wenn gewünscht, bei seiner praktisch-konkreten Umsetzung. Es selbst lohnt sich daher, zahlt sich aus für jeden einzelnen Mitarbeiter, das Unternehmen und die Patienten. Bitte beachten Sie unseren beigelegen Flyer in dieser Ausgabe. Literatur / Quellenangaben: 1 Vgl. u. a. Training aktuell, Die Zeitschrift für Trainer, Berater und Coachs, Prämierte Werte, 30. September ( 2 Spektrum der Dialyse & Apherese, Ausgabe 07, August 2013, S siehe ebenda, Aus Fehlern lernen, Timo Meusel, S. 36 ff. 4 Spektrum der Dialyse & Apherese, Ausgabe 06, Januar Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse, Stand , abgerufen am Artikel Online 23

24 Metabolische Azidose Zeit gewinnen in der Prädialyse durch die Therapie der metabolischen Azidose Dr. Burkhard Hellmann Medical Advisor Nephrologie MEDICE Arzneimittel Pütter GmbH & Co. KG Kuhloweg Iserlohn Bei einer eingeschränkten bzw. abnehmenden Nierenfunktion ist über kurz oder lang mit einer Übersäuerung des Blutes, d. h. einer metabolischen Azidose zu rechnen. 1 Dass die metabolische Azidose sowohl den Proteinkatabolismus als auch die renale Osteodystrophie negativ beeinflusst, ist unbestritten. Sie hat aber auch einen Einfluss auf die Progression der Niereninsuffizienz. So kommt es zu einer metabolischen Azidose Die Nieren spielen für einen ausgeglichenen Säure- Basen-Haushalt eine wichtige Rolle. Sie scheiden Säure über den Urin aus. Darüber hinaus wird durch die Ausscheidung von Ammonium zusätzlich Hydrogencarbonat hergestellt. Wenn die Nieren nur noch eingeschränkt arbeiten, funktionieren diese Mechanismen nicht mehr vollständig. Die Säure wird nicht mehr ausreichend ausgeschieden und sammelt sich im Blut an. Gleichzeitig wird weniger Hydrogencarbonat hergestellt, um die überschüssige Säure abzufangen. In diesem Fall spricht man von der metabolischen Azidose. Eine metabolische Azidose bleibt nicht ohne Konsequenzen. Der Körper versucht das Ungleichgewicht über eine tiefere und schnellere Atmung auszugleichen; es kann zu einer Hyperventilation kommen. Weitere Folgen einer Übersäuerung des Blutes sind Appetitlosigkeit, Muskelabbau, erhöhte Kaliumwerte (Hyperkaliämie) und Insulinresistenz. Außerdem verlieren die Knochen an Stabilität und können brüchig werden, da ihnen Calcium und Phosphat entzogen werden. Ein Ungleichgewicht des Säuren-Basen-Haushaltes hat neben weitreichenden Auswirkungen auf den Organismus auch negative Folgen für die Funktion der Nieren. Die Niereninsuffizienz verschlechtert sich, was wiederum zu einer Verminderung der Säureausscheidung führt und die metabolische Azidose verstärkt. Mit der Substitution von Hydrogencarbonat lässt sich dieser Teufelkreis unterbrechen (Abb. 1). Nierenprotektion durch orales Hydrogencarbonat Eine metabolische Azidose schädigt die Niere Zwei Langzeitstudien 2, 3 belegen, dass die Korrektur der metabolischen Azidose durch die orale Einnahme von Hydrogencarbonat das Fortschreiten der Erkrankung signifikant verlangsamt und die mögliche Dialysepflicht entscheidend verzögern kann. De Brito-Ashurst et al. zeigten bei Prädialysepatienten (CKD 4), dass sich allein durch die Gabe von oralem Hydrogencarbonat die Progression der Niereninsuffizienz verlangsamt. 2 Auch wurden signifikant weniger Patienten der Therapiegruppe (6,5%) im Beobachtungszeitraum von 24 Monaten dialyse- Abb. 1 (links): Unterbrechnung des Teufelskreises durch Hydrogencarbonat Abb. 2 (rechts): Vergleich mit und ohne Hydrogencarbonat 24 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

25 pflichtig. In der Kontrollgruppe ohne Hydogencarbonatgabe waren 33% auf die Dialyse angewiesen (Abb. 2). Eine weitere doppeltverblindete, placebo-kontrollierte Studie aus 2010 (Mahajan et al.) kommt zu ähnlichen Ergebnissen. 3 Auch im frühen Stadium der Niereininsuffizienz (CKD 2) wirkt sich die Korrektur der metabolischen Azidose positiv aus. Die Geschwindigkeit der Progression der chronischen Niereninsuffizienz hat sich unter Hydrogencarbonatgabe im Vergleich zur Placebogruppe praktisch halbiert. Beide Ergebnisse zeigen, in welch hohem Maße die vorgeschädigte Niere vom Ausgleich der metabolischen Azidose profitiert auch schon in einem sehr frühen Stadium der Erkrankung. Magensaftresistente Galenik ist entscheidend Azidosetherapeutika sind dann gut verträglich und wirksam, wenn sie über eine zuverlässige Magensaftresistenz verfügen. Der Wirkstoff kann nur wirken, wenn er den Magen unbeschadet passiert, denn erst im Darm wird er vom Körper aufgenommen. Wird das Hydrogencarbonat bereits im Magen freigesetzt, reagiert es mit der Magensäure zu Wasser und Kohlendioxid. Der Körper kann den Wirkstoff also nicht mehr aufnehmen und es kommt nicht zu dem gewünschten Effekt. Zusätzlich entsteht zusammen mit der Magensäure Kohlendioxid im Magen. Das bläht den Magen auf es kommt zu Völlegefühl und unangenehmem Aufstoßen. Nephrotrans überzeugt durch seine einzigartige Galenik. Die magensaftresistente Weichkapsel kann den Magen über einen weiten ph-bereich unbeschadet passieren. 4 Damit ist Nephrotrans patientenfreundlich zu den Mahlzeiten einnehmbar und auch bei Säureblockade (z. B. PPI-Therapie mit Omeprazol, Pantoprazol) wirksam und verträglich. Durch den Slow-Release - Effekt erfolgt eine physiologische Freisetzung des Hydrogencarbonats über den gesamten Dünndarm. So ist die gesamte Wirkstoffmenge zur Korrektur erniedrigter Hydrogencarbonatspiegel und der systemischen Azidose verfügbar. (Abb. 3) Abb. 3: Magensaftresistente Galenik Erfolgreiche Therapie der metabolischen Azidose: Was kann der Patient dazu beitragen? Für einen Therapieerfolg ist allerdings eine kontinuierliche Einnahme über einen längeren Zeitraum entscheidend. Jedoch ist die Compliance der Patienten oft unzureichend, da sie die positiven Veränderungen nicht unmittelbar spüren. Grundlagen für Akzeptanz bei den Patienten sind hier eine weitreichende Aufklärung und damit verbunden ein Verständnis über die wichtigsten Zusammenhänge und Vorgänge im Körper. Der neue Patientenratgeber von MEDICE über metabolische Azidose kann hier unterstützend wirken (Abb. 4). Neben der Antwort auf die einführende Frage, was eine metabolische Azidose ist, erhält der Patient umfassende und leicht verständliche Informationen über die Auswirkungen und die Therapie der Erkrankung. Deutlich herausgearbeitet ist auch der Nutzen der Behandlung, um die Compliance zu stärken und so den Therapieerfolg positiv zu beeinflussen. Einnahmetipps und ein umfassendes Glossar zur Erläuterung schwieriger Begriffe runden die Broschüre ab. Abb. 4: Patientenratgeber Metabolische Azidose Literatur / Quellenangaben: 1 Kraut, Kurtz; Am J Kidney Dis. (2005) 45: Brito-Ashurst et al., Am Soc Nephrol 2009; 20: Mahajan et al; Kidney Int (2010) 78: Breitkreutz, J. et al., J Pharm Pharmacol 2007, 59: Artikel Online 25

26 Empfehlung: antimikrobielle Locklösungen Empfiehlt die European Renal Best Practice (ERBP) in Ihren Richtlinien den Einsatz von 4% Citratlösung als antimikrobielle Katheterlocklösung und steht sie damit im Widerspruch zur Deutschen Hygieneleitlinie? Prof. Dr. Claus Herdeis Universität Würzburg Institut für pharmazeutische Chemie Kontakt: TauroPharm GmbH Jägerstr. 5a Waldbüttelbrunn In jüngster Zeit bieten einige Hersteller eine 4% Natriumcitratlösung als Katheterlocklösung an und begründen ihre Wirksamkeit unter anderem mit den Empfehlungen der ERBP-Richtlinie: Vanholder et al, Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI), Kapitel Preventive antimicrobial catheter locks and catheter surface treatment : a position statement of European Renal Best Practice ( ERPB-Empfehlung ). Sollte hier eine Empfehlung für die 4% Citratlösung enthalten sein, so würde dies in Widerspruch stehen zu den Empfehlungen der Hygieneleitlinie der deutschen nephrologischen Fachverbände in Ergänzung zum Deutschen Dialysestandard 2006 ( Hygieneleitlinie ). Diese empfiehlt neben Taurolidin-Citratlösungen ausschließlich hochkonzentrierte Citratlösungen, nicht aber 4% Citratlösungen, als antimikrobielle Locklösungen, um die Häufigkeit katheterassoziierter Infektionen zu senken. In diesem Artikel soll diskutiert werden, inwieweit tatsächlich ein Unterschied zwischen beiden Empfehlungen bezüglich des Einsatzes von 4% Citrat- Locklösungen zu finden ist. Die entscheidenden Textpassagen beider Empfehlungen lauten wie folgt: ERBP-Empfehlung Kap. Preventive antimicrobial catheter locks and catheter surface treatment B.3.1 The preventive use of antimicrobial locks is advocated to reduce the rate of CRBSI B.3.2 In view of the potential risks of spillover of the locking solution, associated risks (arrhythmias, toxicity, allergic reactions, development of resistance to antibiotics) should be balanced with the benefits in terms of prevention of infection. Citrate locks have, for the time being, most extensively been studied. The 4% solution seems to offer at present the best benefit / risk ratio. B.3.3 Antimicrobial lock solutions should not replace hygienic standards with regard to catheter care and handling. Hygieneleitlinie Kap Zentralvenöse Katheter Zwischen den Dialysebehandlungen kann der zentralvenöse Katheter mit verdünnter Heparinlösung blockiert werden. Diese weist jedoch keine antibakterielle Wirkung auf. Das Blocken mit antibakteriell wirksamen Blocklösungen ist vorzuziehen, da sich hierdurch die Rate katheterassoziierter Bakteriämien erheblich senken lässt. Die Verwendung von Antibiotika ist hierbei aufgrund der möglichen Resistenzentwicklung kritisch zu sehen. Alternativ kommen konzentrierte Citratlösungen (30% oder 45%) sowie Taurolidin-Citratlösungen in Betracht. Hochdosierte Citratlösungen müssen aufgrund der Gefahr schwerwiegender kardialer Arrhythmien von fachkundigem Personal streng nach Vorschrift des Herstellers angewandt werden. Beide Empfehlungen fordern den Einsatz antimikrobiell wirksamer aber nicht antibiotikahaltiger Locklösungen. Zunächst einmal ist festzustellen, dass beide Empfehlungen zentral die Forderung nach antimikrobiell wirksamen Locklösungen stellen. Antibiotikahaltige Locklösungen werden aufgrund der Gefahr von Resistenzentwicklungen nicht empfohlen. Während die ERBP in der Empfehlung B.3.2 den Eindruck erweckt, als ob die 4% Citratlösung als die Lösung mit dem besten Nutzen/Risiko-Verhältnis benannt ist ( The 4% [citrate] solution seems to offer at present the best benefit / risk ratio ), nennt die Hygieneleitlinie eine Positivliste von antimikrobiell wirksamen und empfohlenen Lösungen (hochkonzentrierte Citratlösung, Taurolidin-Citrat) und schließt damit explizit die 4% Citratlösung aus. Eine ERBP-Empfehlung von 4% Citrat als antimikrobielle Locklösung würde im Widerspruch zur Deutschen Hygieneleitlinie stehen. 26 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

27 Die Nutzen / Risiko-Bewertung der unterschiedlichen Citratkonzentrationen in der ERBP-Empfehlung könnte auf der unrichtigen Annahme basieren, dass sowohl hochkonzentrierte Citratlösung als auch niedrig konzentrierte Citratlösung (4%) die gleiche Wirksamkeit in der Vermeidung katheterassozierter Infektionen zeigen ( Over time progressively lower concentrations of citrate have been applied (from 46.7 to 4%) with even in the latter case still significantly better [infectious] results than with heparin ). Diese Annahme wird mit fünf Studien belegt und im Folgenden überprüft: 22 Winnett G, Nolan J, Miller M, Ashman N. Trisodium citrate 46.7% selectively and safely reduces staphylococcal catheter-related bacteraemia. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: Allon M. Prophylaxis against dialysis catheter-related bacteremia with a novel antimicrobial lock solution Clin Infect Dis 2003; 36: Weijmer MC, van den Dorpel MA, van de Ven PJG et al. Randomized, clinical trial comparison of trisodium citrate 30% and heparin as catheter-locking solution in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16: Lok CE, Appleton D, Bhola C, Khoo B, Richardson RM. Trisodium citrate 4% - an alternative to heparin capping of haemodialysis catheters. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: Betjes MG, van Agteren M. Prevention of dialysis catheter-related sepsis with a citrate-taurolidine-containing lock solution. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: Die klinischen Studien von Weijmer 24 und Winnett 22 belegen die antimikrobielle Wirksamkeit von hochkonzentrierten Citratlösungen (30% oder 46,7%) und sind damit in Übereinstimmung mit der deutschen Hygieneleitlinie. Von den übrigen drei Studien können die Publikation von Allon 23 und Betjes 26 nicht zur Überprüfung der antimikrobielle Wirksamkeit einer 4% Citratlösung herangezogen werden, da diese nicht mit einer 4% Citratlösung arbeiten. In beiden Studien wird eine Taurolidin-Citrat Lösung mit Heparin verglichen. Die Konzentration von Citrat ist zwar 4%, die Reduktion der katheterassoziierten Infektionen ist jedoch unzweifelhaft wie von den Originalautoren klar beschrieben - auf den Nutzen der zusätzlichen antimikrobiellen Wirksubstanz Taurolidin zurückzuführen. Abschließend bleibt noch zu klären, ob in der vorliegenden ERBP-Empfehlung eine 4% Citratlösung ohne zusätzliche antimikrobielle Wirkstoffe enthalten sein kann. Dies kann jedoch nur der Fall sein, wenn die einzige zitierte Stelle, welche tatsächlich mit 4% Citratlösung arbeitet (Lok 25 ), die katheterassozierten Infektionen tatsächlich gegenüber Heparin senkt. Es fällt jedoch auf, dass bereits die Autorin selbst Ihre Ergebnisse bezüglich der Infektionsraten relativiert ( The difference in bacteraemia rate in this study should be interpreted whith caution since a hospital policy instituting a nursing medical directive to apply a polyantibiotic ointment to the catheter exit site for catheter infection prophylaxis was instituted during the study ). Zudem steht das Ergebnis von Lok im Kontrast zu den in der ERBP-Empfehlung bezüglich Ihrer antimikrobiellen Wirksamkeit negativ bewerteten klinischen Studien von Grudzinski 27 und Mc- Rae 28, in denen keine Überlegenheit von 4% Citrat gegenüber Heparin in der Vermeidung katheterassozierter Infektionen gezeigt wurde ( In two studies, no benefit regarding infectious complications was observed for citrate at 4% ). 27 Grudzinski L, Quinan P, Kwok S, Pierratos A. Sodium citrate 4% locking solution for central venous dialysis catheters-an effective, more cost efficient alternative to heparin. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: MacRae JM, Dojcinovic I, Djurdjev O et al, Citrate 4% versus heparin and the reduction of thrombosis study (CHARTS). Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: Die Empfehlung der ERBP-Leitlinie kann sich somit nur auf 4% Citrat enthaltende Locklösungen mit zusätzlich antimikrobiell wirksamen Zusatzstoffen (wie z. B. Taurolidin) beschränken. 4% Citratlösungen ohne antimikrobielle Zusatzstoffe sind nicht antimikrobiell wirksam und können in klinischen Studien die Häufigkeit katheter- 27

28 Empfehlung: antimikrobielle Locklösungen assoziierter Infektionen nicht herabsetzen. Somit steht die ERBP-Empfehlung bezüglich 4% Citratlösung nicht im Widerspruch zur Hygieneleitlinie, da sie 4% Citratlösung nicht einschließt. Auch das im Rahmen der ERBP-Empfehlung diskutierte ASDIN-Papier stellt die 4% Citratlösung nur als Möglichkeit zur Offenhaltung des Lumens dar. Antimikrobielle Varianten werden dort klar abgetrennt von der 4% Citratlösung diskutiert. In der ERBP werden nur 4% Citratlösung empfohlen, welche durch zusätzliche Wirksubstanzen (wie z. B. Taurolidin) eine antimikrobielle Wirksamkeit aufweisen. Damit steht sie nicht im Widerspruch zur Hygieneleitlinie der deutschen Fachverbände. Es ist zu beachten, dass die Risiken von hochkonzentrierten Citratlösungen in der ERBP- Empfehlung detaillierter diskutiert werden. Während die Hygieneleitlinie nur die kardialen Risiken diskutiert, werden in der ERBP-Empfehlung auch die embolischen Risiken in die Nutzen / Risiko-Bewertung aufgenommen. Diese Risiken führen letztendlich zum besseren Nutzen / Risiko-Verhältnis der nur 4% Citrat enthaltenden Locklösungen. Es ist jedoch anzumerken, dass die Beobachtung embolischer Ereignisse bei der Verwendung von hochkonzentrierten Citratlösungen in Dialysepatienten erst 2010 und damit 2 Jahre nach Veröffentlichung der Hygieneleitline durch Davenport publiziert wurde (Davenport et al, Am J Kid Dis; 2010, 55: ). Der kausale Zusammenhang zwischen den embolischen Ereignissen und der hochkonzentrierten Citratlösung wurde dann 2012 durch die Publikation von Schilcher aufgeklärt (Schilcher et al, Nephrol Dial Transplant 2012; 27: ). Die ERBP-Empfehlung warnt nachdrücklicher vor den Risiken von hochkonzentrierten Citratlösungen, da die embolischen Risiken erst nach Drucklegung der Hygieneleitlinie bekannt wurden. Zusammenfassung Artikel Online Beide Empfehlungen stellen die Verwendung einer antimikrobiell wirksamen Locklösung in den Vordergrund. Antimikrobiell wirksame Lösungen umfassen hochkonzentrierte Citratlösung und 4% Citratlösungen mit zusätzlichen antimikrobiellen Wirkstoffen (Taurolidin-Citrat). 4% Citratlösungen ohne antimikrobielle Wirkstoffe werden von beiden Richtlinien nicht empfohlen, da sie keine antimikrobielle Wirksamkeit aufweisen. Die ERBP kann aufgrund Ihrer späteren Veröffentlichung die Risiken von hochkonzentrierten Citratlösungen detaillierter diskutieren. Beide Empfehlungen warnen vor der prophylaktischen Anwendung von antibiotikahaltigen Locklösungen. 28 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

29 Kongresskalender Internationaler Kongresskalender 2014 für die Dialyse und Apherese Datum Ort Land Kongress Dubai UAE Arab Health Exhibition Leipzig Germany 9. Sächsischer Fortbildungskongress (SFN) Dresden Germany 3rd Dresden International Symposium on Therapeutic Apheresis mk3.uniklinikum-dresden.de/apheresissymposium Ulm Germany Nephrologische Fachtagung Ulm Heidelberg Germany 38. Nephrologisches Seminar Berlin Germany Hauptstadtkongress Erfurt Germany 23. Erfurter Dialysefachtagung Amsterdam Netherlands 51st ERA-EDTA Congress Berlin Germany WoCoVA Germany Ärztliche Fortbildungs- und Informationsveranstaltung der Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF e. V. Frankfurt Berlin Germany 6. Jahrestagung der DGfN Riga Latvia Fulda Germany 36. AfnP Symposium Philadelphia U.S.A. 43rd EDTNA / ERCA ASN Kidney Week Düsseldorf Germany Medica Mannheim Germany Nephrologisches Jahresgespräch Konstanz Germany 9. Dreiländerkongress Konstanz Dezember Germany 27. Berliner Dialyse Seminar Berlin Hier können Sie uns treffen 29

30 Dialyseeinrichtung als Unterstützung der Pflege Optimale Raumstrukturen und moderne Dialyseeinrichtung als Unterstützung der Pflege Susanne Gräfenecker-Barth Dialysezentrum Mosbach Dr. med. Hans Peter Barth Dr./Univ. Padua Donatella De Cicco Knopfweg 1/ Mosbach dialyse-mosbach.de Einbeziehung der Pflege in die Dialysefachplanung Der Neubau einer Dialyse bzw. der Umbau einer bestehenden Dialyse stellt insbesondere auch Pflegende vor große Herausforderungen. Gewohnte Abläufe und Strukturen werden ggf. verlassen, eine Neuorientierung bezüglich Räumlichkeiten und Arbeitsabläufen wird in vielen Fällen erfolgen. Um das zukünftige Arbeitsfeld für alle Beteiligten sinnvoll zu gestalten, ist eine gezielte Planung im Vorfeld unter Einbeziehung des Gesamtteams wichtig. Je intensiver und detaillierter die Vorbereitung auf den neuen Arbeitsplatz ist, umso leichter und schneller erfolgt die Eingewöhnung und die Akzeptanz der veränderten Strukturen durch alle beteiligten Personen. Aus diesem Blickwinkel heraus möchte der folgende Beitrag das Arbeitsfeld der Pflegekräfte, der größten Berufsgruppe in einer Dialyse, beim Neubau / Umbau genauer betrachten, da optimale Raumstrukturen und eine ergonomische Dialyseeinrichtung das Arbeitsfeld der Pflege erleichtern bzw. optimieren können. Einbeziehung des Pflegeteams in die Planungsphase Der Arbeitsplatz ist ein Lebensraum, an dem man sich wohl fühlen muss, um leistungsfähig zu sein. Die Qualität der Arbeit wird bestimmt durch Kreativität, Zufriedenheit und Gesundheit. Eine komfortable und ergonomische Gestaltung des Arbeitsplatzes ist die Grundlage für modernes, produktives Arbeiten. 1 Ideenwettbewerb Jeder Mitarbeiter einer Firma hat Ideen, Wünsche und Vorstellungen von seinem Arbeitsplatz. Zu Beginn einer generellen strukturellen Veränderung des Arbeitsplatzes sollte jedem Teammitglied die Möglichkeit gegeben werden, seine Vorstellungen einzubringen, z. B. durch einen Ideenwettbewerb, in dem Wünsche und Vorstellungen für ein neues Dialysezentrum eingebracht werden können. Folgende Kriterien sollten angesprochen werden: Wie soll die neue Dialyse mit Praxis aussehen? Berücksichtigung der Anzahl der voraussichtlichen Dialyseplätze Funktions-, Ambulanz-, Aufenthaltsbereich Lager Farbgebung etc. Arbeitsgruppe Bau Eine weitere Möglichkeit ist die Bildung einer Arbeitsgruppe Bau, möglichst aus freiwillig mitarbeitenden, motivierten Mitarbeitern. Unabhängig von der Entscheidung, wer wie seine Ideen und Vorschläge einbringt, gibt man zu Beginn des Planungsprozesses einen Fragebogen an alle Teammitglieder aus, um spezielle Strukturen erarbeiten zu können. Im weiteren Verlauf sollte versucht werden, die Baugruppe immer wieder für alle Teammitglieder zu öffnen. Warum sollte die Pflege eingebunden werden? Sieht der Arbeitgeber eine Einbindung der Pflegenden bei der Planung der neuen Dialyse nicht von Beginn an vor, sollte der Arbeitgeber von Seiten der Pflegeleitung von der Notwendigkeit überzeugt werden. Einige Gründe, warum es wichtig ist, das Team im Boot zu haben, sind: geringere Fehlerquote in den Arbeitsprozessen strukturelle Veränderungen leichter umsetzbar Pflege ist näher am Patienten, nimmt schneller Ängste und Befürchtungen auf Patientenseite wahr, die durch die sich ergebenden Veränderungen entstehen können 30 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

31 Erhebung IST-Zustand Als Planungsgrundlage empfiehlt es sich den IST- Zustand per Fragebogen zu erheben: Was ist gut? Wo sind unsere momentanen Schwachstellen? Was wird zusätzlich benötigt? Wie wünsche ich mir meinen Arbeitsplatz? Von allen Mitarbeitern können Inputs zum neuen Zentrum gesammelt werden. Mit der hierdurch erreichten Transparenz der Ist-Situation und der Aufzeigung von Verbesserungspotential entsteht für die Arbeitsgruppe Bau eine sehr gute Ausgangssituation für den nachfolgenden Planungsprozess. Dialysefachplaner Spätestens in diesem Stadium sollte gemeinsam mit der Geschäftsführung der Kontakt zu einem professionellen Dialysefachplaner gesucht werden. Die frühe Einbindung des Fachplaners ermöglicht einen moderierten weiteren Planungsablauf unter Beachtung der vielfältigen weiteren Einflussfaktoren in einer Dialyseplanung. Dialyseneubauten sind hochkomplexe Bauvorhaben, die eine detaillierte Planung unter medizinischen, gesundheitspolitischen, wirtschaftlichen, hygienischen, technischen, funktionalen und ästhetischen Gesichtspunkten erfordern. 2 Raumprogramm Mit dem Fachplaner wird im nächsten Schritt ein Raumprogramm erarbeitet. Was ist im neuen Zentrum umsetzbar hinsichtlich: a) Raumgrößen b) Anzahl und Art der Räume c) Ausstattung der Räume d) Arbeitsabläufe wird jeder Raum aufgelistet, ausgemessen und seine momentane Funktion festgehalten. Aus dem Raumprogramm ergibt sich der tatsächliche Raumbedarf und fehlende Räume werden ergänzt. Der notwendige Platzbedarf pro Pflegeplatz beträgt etwa 10 m 2. Zu bedenken ist hierbei, dass immer mehr Patienten mit Rollstuhl und Rollator das Dialysezentrum aufsuchen. Es muss ausreichend Platz zum Umsetzen der Patienten und zum Parken der Bewegungshilfen geplant werden. Die Lagerung der Patientenfortbewegungshilfen muss ausreichend geregelt sein. Rollstühle sollten, sofern zusammenklappbar und ausreichend Platz in den Behandlungsräumen, beim Patienten am Dialyseplatz deponiert werden. Zentrumseigene Rollstühle sind in unmittelbarer Nähe zu den Behandlungsräumen frei zugänglich in einer Rollstuhlgarage zu parken. RAUMPROGRAMM DIALYSE PROJEKT: Dialyse Mosbach No. No. BENÖTIGT FUNKTIONSGRUPPE BELICHTUNG ETAGE NUTZFLÄCHE FUNKTIONSEINHEIT Tageslicht erforderlich FUNKTIONSELEMENT Tageslicht gewünscht Tageslicht nicht erforderlich in m² 1. Behandlungseinheiten ca Plätze Dialyse 1_1 / 5 Plätze 4. OG 48, Dialyse 1_2 / 5 Plätze 4. OG 48, Dialyse 1_3 / 5 Plätze 4. OG 48, Dialyse 1_4 / 5 Plätze 4. OG 48, Dialyse 2_1 / 5 Plätze 4. OG 48, Dialyse 2_2 / 5 Plätze 4. OG 48, Dialyse 2_3 / 5 Plätze 4. OG 48,5 1.8 Dialyse 2_4 / 5 Plätze 4. OG 48,5 1.9 Dialyse Infektiös / 2 Plätze 4. OG Patientenschleuse Dialyse infektiös 4. OG WC Patienten infektiös 4. OG septischer Raum (Verbandswechsel etc.) 4. OG Patientenräume 30, Wartebereich Dialyse / Taxi EG Patientenumkleide / Garderobe EG / BM 15, Abstellfläche Rollstühle EG 4, WC Patienten H EG WC Patienten D (Barriere frei) EG 5,5 Abb. 1: Raumprogramm am Beispiel der Fachplanung für das neue Dialysezentrum Mosbach Bei der Erstellung des Raumprogramms sollte auch die Ist-Situation, gegliedert in Raumbezeichnung, Inventar sowie Größe in m 2 berücksichtigt werden. Beim Rundgang durch die alte Dialyse 3. Dienst- und Personalräume Überwachung Dialyse 4. OG Pausenraum 3. OG Personalküche 3. OG Personalumkleide D 3. OG Dusche D 3. OG WC Personal D 3. OG Personalumkleide H 3. OG Dusche H 3. OG WC Personal H 3. OG 3 31

32 Ablage Hilfsmittel 2xVorratstank Konzentrat Durchmesser 1,00 Konzentrat mischer 1,26 x 0,88 BIG- Kart Oberlicht Ablage Hilfsmittel Dialyseeinrichtung als Unterstützung der Pflege Funktionsschemata Anhand der ersten Funktionsschemata wird die Lage der Räume zueinander überprüft. So ist die Lage der Nebenräume in Verbindung zu den Behandlungsräumen, Lage der Patiententoiletten in Nähe der Dialyseräume oder die Lage des Aufzugs mit direktem Zugang für Liegendtransporte zu den Behandlungsräumen zu prüfen. Die Anordnung der Arbeitsräume rein und unrein in unmittelbarer Nähe zu den Behandlungsräumen vermeidet das Verlassen des Dialysebereichs durch die Pflegenden. Flusspläne Mensch und Material Alle zurückzulegenden Arbeitswege sollten auf den Prüfstand gestellt werden, z. B. Wege des Patienten, Materialflüsse, Wege des medizinischen und pflegerischen Personals, Wege der Begleitpersonen etc. Am Beispiel Materialfluss ist u. a. zu klären: Welche Materialien müssen einfach, mehrfach und wo vorhanden sein? Wie können Zwischenlager vermieden werden? Zentrale oder raumbezogene Wäschelagerung? Genügt ein Schmutzraum? In Verbindung mit der Lage der Räume und den zurückzulegenden Arbeitswegen müssen die Arbeitsabläufe noch einmal überdacht werden, z. B. Wartebereich Patienten und Krankentransportunternehmen, Warenanlieferung, Ort für Patientenerstgespräche etc. Wartebereich und Dialysebehandlungsräume zu trennen, ermöglicht ein ruhiges und ungestörtes Arbeiten. Ein hoher Lärmpegel durch Patientengespräche oder Taxifahrer sind bei offener Gestaltung eine große Belastung für das Pflegepersonal und die Patienten, die noch in der Behandlung sind. Im Wartebereich sind ausreichend Sitzmöglichkeiten, auch für Taxifahrer, sowie ein Garderobeelement mit abschließbaren Wertfächern zu planen. Der Eingangsbereich muss so geräumig sein, dass sich sowohl ankommende als auch gehende Patienten zuzüglich Begleitpersonal in diesem Bereich begegnen können. Personalressourcen Im Rahmen des demografischen Wandels mit jährlich steigender Anzahl von Neudialysepatienten wird die tatsächliche Anzahl von gut ausgebildetem Pflegepersonal immer wichtiger. Die Ausbildungszahlen in den Gesundheitsberufen sind in den vergangenen Jahren geringer geworden. Die Fluktuation in den Krankenhäusern und Abb. 2: Funktionsschema und Flussplanung am Beispiel der Fachplanung für das neue Dialysezentrum Mosbach Einbau Waage Dialyse-Systemwand Dialyse-Systemwand Dialyse-Systemwand Dialyse-Systemwand Dialyse-Systemwand Best. Waage Dialyse-Systemwand Unreiner Arbeitsraum 2. Stechbecken? WC Pat. Treppenhaus WC Pat. Unreiner Arbeitsraum Stechbecken Dialyse-Systemwand Eingang Dialyse 1 WC Personal Betten Fahrstuhl Fahrstuhl WC Personal Treppenhaus Personal Eingang Dialyse 2 Warten Dialyse 2 Warten Dialyse 1 WC Pat. BIG- BIG- Kart Kart BIG- BIG- Kart Kart WC Pat. Konzentratselbstherstellung Eingang Praxis BIG- Kart Labor WC Pat. CAPD Verband Sono BIG- Kart Dialyse Inf. BIG- Kart Wasseraufbereitung Unreiner Arbeitsraum Arzt 3 Anmeldung Sekretariat Warten Arzt 2 Server Archiv Backoffice Arzt 1 32 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

33 Pflegeheimen ist enorm hoch und die Attraktivität der Berufe der Gesundheits- und Krankenpflege sowie der medizinischen Fachangestellten leiden. Ein zweiter wichtiger Aspekt sind die sinkenden Sachkostenpauschalen je Dialyse in 2013 und angedacht in Aus diesem Grund stellen sich folgende Fragen: 1. Wie viel Pflegepersonal steht nicht nur heute, sondern auch morgen zur Verfügung, um die Patienten in der Dialyse betreuen zu können? 2. Wie viele Patienten kann eine Pflegeperson sinnvoll je Schicht versorgen, ohne dass die Pflegequalität leidet? 3. Wie viel Personal wird benötigt, damit es nicht zur dauerhaften Überforderung der Pflegekräfte kommt? 4. Welcher Pflegekräfte-Patientenschlüssel kann pflegerisch und betriebswirtschaftlich betrachtet vertreten werden? Pflegeprinzip Alle vier Fragen müssen gleichrangig beantwortet werden. Für den Bau der neuen Dialyse bedeutet dies: a) Welches Pflegeprinzip wird gewählt? Der Einfachheit halber wird hier nur in die beiden nachstehenden Pflegeprinzipien unterschieden: Gruppenpflege in Kombination mit Funktionspflege: Ein Team sorgt gemeinsam für eine bestimmte Anzahl von Patienten, wobei die Pflegeaufgaben in Teilfunktionen an die einzelnen Pflegepersonen verteilt werden Zimmerpflege: Aufteilung der Station in kleinere Patienteneinheiten, die in der Regel von einer Pflegeperson mit allen Aufgaben betreut werden kann b) Wie viele Patienten werden in einem Raum von einer Pflegekraft je Schicht betreut? Personal Patientenschlüssel 1:4, 1:5 etc. Im Sinne einer ganzheitlichen, modernen Pflege ist das Prinzip der Zimmerpflege mit maximal 6 Patienten zu wählen, um eine sichere und sachlich-fachlich korrekte Pflege zu gewährleisten. Die betreuende Pflegekraft hat einen besseren Überblick über die einzelne Patientensituation, kennt Fähigkeiten, Bedürfnisse und Ressourcen der Patienten und kann so adäquater auf Probleme reagieren. Außerdem gehen weniger Informationen verloren. Die Zimmerpflege sollte immer in Zusammenhang mit der technischen Ausstattung unter arbeitsergonomischen und -ökonomischen Gesichtspunkten betrachtet werden. Die Räume sollten dabei so gestaltet werden, dass das Geschehen optisch aus den anderen Räumen wahrgenommen werden kann. So bilden zwei Räume eine Einheit und sind lediglich durch eine Glaswand voneinander getrennt, vier Räume bilden eine nächst größere Einheit, in der man sich gegenseitig aushilft. Die Vorteile sind: Pausenvertretung ist möglich Mithilfe beim Punktieren, Lagern etc. Wege sind kurz Überblick über Gesamtpatienten ist möglich bei Personalausfall kann der Raum leichter von den verbleibenden Pflegepersonen mitversorgt werden Fazit & Ausblick Durch die frühzeitige Einbindung aller Beteiligten in die Gestaltung des Arbeitsplatzes Pflege können Strukturen geschaffen werden, die eine perfekte Pflege unter medizinischen, ergonomischen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten ermöglichen. Die Zunahme an Dialysebehandlungen bei gleichzeitiger Reduzierung der Vergütung zwingt zur Optimierung, die bei der räumlichen Struktur beginnt. Professionell geplante Dialyseeinrichtungen sind deshalb in der Lage, die Leistung Dialyse kostengünstiger in höherer Qualität zu erbringen. Weiterhin sind Mitarbeiter, die Spaß an Ihrer Arbeit und Ihrem Arbeitsumfeld haben, deutlich motivierter, was sich wiederum auf die Patienten und die subjektiv empfundene Behandlungsqualität auswirkt. Die Personalressourcen sind in engem Zusammenhang mit der Arbeitsergonomie und Arbeitsökonomie zu sehen. In der nächsten Ausgabe wird der Dialyseneu- oder -umbau hinsichtlich dieser beiden Punkte und der Einhaltung von Hygienerichtlinien genauer betrachtet. Artikel Online 33

34 Hauptstadtkongress 2014 Einladung Hauptstadtkongress 2014 Ansprechpartner Ina Wiegard-Szramek nephro-fachverband.de Heike Dierkes nephro-fachverband.de Falk Sommer spektrum-der-dialyse.de In 2014 werden wir dem Kongress wieder einen roten Themenfaden geben. Wir starten den ersten Block mit Basiswissen, Laborwerte im Bereich des Calcium Phosphathaushaltes, welcher von einem Endokrinologen und einer Ernährungsberaterin vorgestellt wird. Im Themenblock Sonderverfahren widmen wir uns der Apherese. Weiterhin wird das Thema Fehlermanagement aus der technischen Sicht beleuchtet. Dazu sind ein Nephrologe, ein Krankenpfleger und ein Techniker eingeladen. Sie werden interdisziplinär über akute Zwischenfälle in der Dialyse berichten. Die Folgen und Auswirkungen der Senkung der Wochenpauschale bekommen Patienten und Personal aktuell zu spüren. Darüber hinaus gibt es in vielen Bereichen Mangel an Pflegekräften. Der berufspolitische Teil beschäftigt sich deshalb mit Themen wie in der Personalorganisation effizienter gearbeitet, wo Ressourcen gespart und deren Nutzen besser herausarbeitet werden kann. Dies wird anhand von Kennzahlenberechnungsmodellen erklärt. Der Kongress ist bewusst auf einen intensiven Austausch unter den Teilnehmern, den Referenten und den Partnern vom Spektrum der Dialyse & Apherese konzipiert. Aus diesem Grund ist die Teilnehmerzahl begrenzt das heißt mit einer rechtzeitigen Anmeldung sichern Sie sich ihren Platz. Wir freuen uns sehr, Sie 2014 wieder oder neu in Berlin Spandau begrüßen zu dürfen! Ina Wiegard-Szramek, Heike Dierkes, Falk Sommer Anmeldung / Kosten Anmeldung Kosten per Mail info@hauptstadtkongress-2014.de per Fax +49 (0) / per Post fnb Geschäftsstelle - Uschi Gaspar, In den Beunen 6, D Raunheim Kosten inklusive Übernachtung, Verpflegung und Abendveranstaltungen bei Anmeldung bis 28. Februar ,00 Euro bei Anmeldung ab 1. März ,00 Euro ohne Übernachtung 150,00 Euro Für die Teilnahme können Fortbildungspunkte angerechnet werden. Postersession Aufruf zur Postersession! Zu unserer Postersession zum Hauptstadtkongress sind die Rubriken Dialysetechnik, nephrologische Pflege, berufs- und rechtskundliche Aspekte sowie Hygiene angesprochen. Lassen Sie Ihre Kollegen an Ihren Erfahrungen und Ihrem Wissen teilhaben. Stellen Sie Haus-, Fach- und Projektarbeiten bzw. Studien vor oder berichten Sie über den besonderen Fall aus der täglichen Praxis. Das Poster sollte im Format DIN A1 angelegt werden. Der Fachverband Nephrologischer Berufsgruppen (fnb) übernimmt den Posterdruck. Nähere Informationen erhalten Sie unter Was kann ich gewinnen? Preisgeld Das Preisgeld für das beste Poster ist mit 500,00 Euro dotiert und wird vom Spektrum der Dialyse & Apherese gesponsert. 34 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

35 Berlin - Spandau, April 2014 Programm Hauptstadtkongress 2014 Freitag, 11. April Uhr Registrierung bis Uhr Uhr Begrüßung der Kongressteilnehmer durch die Vorsitzende des fnb Kerstin Gerpheide, München Uhr Keynote Uhr Vorstellung der neuen Leitlinie für angewandte Hygiene in der Dialyse der DGAHD Uhr gemeinsame Abendveranstaltung Programm Freitag, 11. April 2014 Samstag, den 12. April Uhr Frühstückssymposium Wie präsentiere ich richtig mit PowerPoint & Co? 9.00 Uhr Begrüßung / Verleihung des Pflegepreises Fehlermanagement am Dialysegerät 9.15 Uhr Phänomenologie des Flussplans Uhr Fehlermanagement am Dialysegerät Uhr Kaffeepause mit Posterbegehung und Industrieausstellung Programm Samstag, 12. April 2014 Basiswissen Laborwerte Uhr Ca / Phosphat Haushalt aus ärztlicher Sicht Uhr Ca / Phosphat Haushalt aus Sicht der Ernährungsberatung Uhr Mittagspause Akute Zwischenfälle in der Dialyse Uhr Akute Zwischenfälle - Die ärztliche Sicht Uhr Akute Zwischenfälle - Die pflegerische Sicht Uhr Kaffeepause mit Posterbegehung und Industrieausstellung Sonderverfahren Apherese Uhr Apherese als maximale Lipidtherapie: Unverzichtbar bei schwerer Fettstoffwechselstörung? Uhr Vgl. von Vollblut- und Plasmaverfahren der Lipidapherese am Bsp. Dextransulfatadsorption Uhr Jahreshauptversammlung Uhr gemeinsames Abendessen Sonntag, den 13. April Uhr Early Morning Run für einen guten Zweck Management und Berufspolitik 9.00 Uhr Mehr Pflegeaufwand, weniger Mittel? Aktuelles zur Kostenpauschale 9.30 Uhr Wie können die Betriebskosten der Dialyse durch neue Produkte und Verfahren gesenkt werden? Vorstellungen der Industriepartner aus den Bereichen Wasseraufbereitung, Konzentratselbstherstellung, Dialysegeräte und Management Uhr Kaffeepause mit Industrieausstellung Uhr Posterpreisverleihung Uhr Kennzahlen zur Ermittlung des Personalbedarfs Uhr Qualität versus Effizienz oder geht auch beides miteinander? Uhr Verabschiedung und Bekanntgabe des Termins Uhr Mittagessen Programm Sonntag, 13. April 2014 Artikel Online 35

36 Praxiswissen Biofilmbildung Biofilmbildung in Dialysewassersystemen Wiebke Hansen M. Sc. Zellbiologie Mikrobiologisches Labor Dr. Michael Lohmeyer GmbH Technologiehof Münster Mendelstraße Münster Abb. 1: Biofilm auf einer abiotischen Oberfläche. Rasterelektronenmikroskopische Darstellung (in Kooperation mit nanoanalytics GmbH, Münster) von Bakterien, immobilisiert in EPS, einer schleimähnlichen Matrix, die Bakterien vor äußeren Einflüssen schützt. Biofilme beschreiben eine bakterielle Gemeinschaft, die sich mittels einer schleimigen Matrix vor äußeren Einflüssen (z. B. Desinfektionsmitteln) schützt. Die Ansiedlung einer solchen bakteriellen Gemeinschaft findet an Grenzflächen statt, z. B. zwischen einer Flüssig- und Festphase wie sie in Dialysewassersystemen zwischen Dialysewasser und Leitungssystemen vorhanden ist. Zur Vermeidung einer Kontamination mit Keimen ist das vorbeugende Desinfizieren (chemisch oder thermisch) der wasserführenden Systeme unabdingbar, so dass die mikrobiologische Qualität von Dialysewasser garantiert werden kann. In der ersten Ausgabe Spektrum der Dialyse und Apherese 1 beschreibt Dr. Lohmeyer sehr anschaulich, welche Gefahren von in Biofilm lebenden Bakterien ausgehen können, die sich zum Teil in Dialysewassersystemen ansiedeln. Hierbei bieten viele Schnittstellen die Möglichkeit für eine bakterielle Kontamination eines Dialysewassersystems, da die Produktion und Weiterleitung des Umkehrosmosewassers ein offenes System für Mikroben darstellen. Unter anderem bergen sowohl Servicearbeiten am Reinstwassersystem, als auch das An- und Abkuppeln der Zulaufschläuche Gefahren einer Kontamination. Doch was sind die Folgen einer bakteriellen Kontamination von Dialysewassersystemen? Für Bakterien gilt das Motto: gleich und gleich gesellt sich gern. Dabei findet die Biofilmbildung (= Lebensgemeinschaft von Bakterien) an den Leitungswänden der Dialysewassersysteme statt. In natürlichen Habitaten sind Mikroorganismen in der Lage, physiologische und chemische Veränderungen in ihrer Umgebung über spezifische Sensoren wahrzunehmen und sich mittels Zellanhängen, die als Anker dienen, an biotische und abiotische Oberflächen zu heften (siehe Abb. 1). 2 Auch Zerfallsprodukte von nicht korrekt durchgeführten chemischen Desinfektionen oder Restbestandteile von Biofilmen nach einer thermischen Desinfektion können von Mikroben als Basis für eine erneute Biofilmbildung genutzt werden. 3 Die zusammen lebenden multizellulären Komplexe werden von extrazellulären polymeren Substanzen (EPS = Matrix mit einer schleimigen Konsistenz) umgeben, die von den Bakterien selbst produziert werden. 4 Die EPS besteht aus Polysacchariden, Proteinen und extrazellulärer DNA. 5 In gängigen Modellen werden vier Schritte der Biofilmbildung beschrieben (siehe Abb. 2). In der ersten Phase dienen Zellanhänge, wie Flagellen und Pili, der Oberflächenanheftung. Im nächsten Schritt sind die Bakterien mittels ihrer Zellanhänge in der Lage, sich auf der Oberfläche zu bewegen, was letzten Endes zur Mikrokolonisation führt. Die Rückbildung der Flagellen (3. Schritt) und die selbst produzierte Matrix, welche dem Biofilm eine dreidimensionale Struktur verleiht, führen zur Reifung des Biofilms. Diese Matrix schützt die im Biofilm immobilisierten Bakterien vor äußeren Einflüssen, was die chemische Desinfektion wiederum erschwert. Hinzu kommt, dass sich die im Biofilm vorhandenen Bakterien in der stationären Phase des Wachstums befinden. In dieser Phase des Bakterienstoffwechsels werden Sekundärmetabolite synthetisiert. Diese sekundären Stoffwechselprodukte können u. a. Giftstoffe sein, die von den Bakterien freigesetzt werden (Exotoxine). Des Weiteren kann der Biofilm keine unbegrenzte Dicke erreichen, sondern weist eine aktive Dicke auf. Das bedeutet, dass sich einzelne Zellen aus dem Verbund lösen oder Zellen absterben, sobald die Bedingungen im Biofilm für die Bakterien 36 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

37 Abb. 2: Modell zur potenziellen Biofilmbildung durch im Dialysewassersystemen vorhandene Bakterien. 1. Zellteilung führt zu einem Anstieg der Keimzahl und in Abhängigkeit von der Zelldichte sind die Bakterien in der Lage zu kommunizieren ( quorum sensing ) und ihre Umgebung wahrzunehmen. 2. Zellanhänge (z. B. Flagellen und Pili) und Moleküle auf der Zelloberfläche ermöglichen die Anheftung auf biotischen und abiotischen Oberflächen (Mikrokolonisation). 3. Bakterien umgeben und schützen sich mit einer selbst produzierten dreidimensionale Matrix (EPS). Die Ausbildung einer flachen oder Pilz -ähnlichen Biofilmstruktur ist von Nahrungsquellen abhängig. Bei der Pilz -ähnlichen Struktur bilden nicht bewegliche Bakterien die Basis des Biofilms ( stalk ) während bewegliche Bakterien die cap (Kappe) bilden. 4. Herrschen ungünstige Bedingungen für die immobilisierten Bakterien, so verlassen diese den Biofilm und können sich unter günstigen Bedingungen erneut ansiedeln. Tote Zellen sowie freigesetzte Bakterien werden aus dem Zentrum der Mikrokolonien entlassen. Da sich die Bakterien im Biofilm physiologisch in der stationären Phase befinden, kommt es zur Bildung bioaktiver Komponenten (z. B. Exotoxine). (verändert nach Kirisits & Parsek, 2006, und de Kievit, 2009.) ungünstig werden. Auch erhöhte Scherkräfte (bewirkt durch einen erhöhten Durchfluss des Dialysewassers) führen zum Ablösen von Biofilmbestandteilen (sog. sloughing off ). Die dadurch zum Teil freigesetzten Endotoxine werden aufgrund ihrer chemischen Struktur und geringen Größe nur bedingt durch Ultrafiltration zurückgehalten. 6 Fazit Eine Möglichkeit der genaueren Erfassung des mikrobiologischen Gesamtzustandes von Dialysewassersystemen ist durch die Bestimmung des Endotoxingehalts möglich. Diese kann Hinweise auf die Existenz und die Quantität eines Biofilms liefern. 7 Vorbeugende und regelmäßige Desinfektionsmaßnahmen sind unabdingbar. Deshalb ist die Kontrolle mikrobieller Parameter in der ISO 23500:2010 und der ISO 26722:2009 festgelegt. 10 Literatur / Quellenangaben: 1 Dr. Michael Lohmeyer. Hygiene in Dialysewassersystemen, Teil 1. Spektrum der Dialyse und Apherese, Ausgabe 01, 05/2011: S Parsek MR, Tolker-Nielsen T (2008) Pattern formation in Pseudomonas aeruginosa biofilms. Current Opinion in Microbiology 11: ; Sawhney R and Berry V (2009) Bacterial biofilm formation. Indian J Med Sci 63(7): ; Klausen M, Aaes- Jorgensen A, Molin S, Tolker-Nielsen T (2003a) Involvement of bacterial migration in the development of complex multicellular structures in Pseudomonas aeruginosa biofilms. Mol Microbiol 50:61-68; Klausen M, Heydorn A, Ragas P, Lambertsen L, Aaes-Jorgensen A, Molin S, Tolker-Nielsen T (2003b) Biofilm formation by Pseudomonas aeruginosa wild type, flagella and type IV pili mutants. Mol Microbiol 48(6): (abgerufen am ). 4 Hall-Stoodley L, Stoodley P (2009) Evolving concepts in biofilm infections. Cell Microbiol 11: Branda SS, Vik S, Friedman L, Kolter R (2005) Biofilms: The matrix revisited. Trends Microbiol 13: Gerhard Lonnemann. The quality of dialysate: An integrated approach. Kidney International, Vol. 58, Suppl. 76 (2000), pp. S-112 S Dr. Michael Lohmeyer. Hygiene in Dialysewassersystemen, Teil 3. Spektrum der Dialyse und Apherese, Ausgabe 03, 12/2011: S Kirisits MJ and Parsek MR (2006) Does Pseudomonas aeruginosa use intercellular signalling to build biofilm communities? Cell Microbiol 8(12): de Kievit TR (2009) Quorum sensing in Pseudomonas aeruginosa biofilms. Environ Microbiol 11: Bürkle, N., ISO Was kommt auf die Dialysen zu? Spektrum der Dialyse & Apherese, Ausgabe 03, 04/2012: S. 12 ff. Artikel Online 37

38 Umweltschutz durch Trockenkonzentrat Ein grüner Stern für Trockenkonzentrate Christian von Lehmden Dipl.-Umweltwiss. Intermedt Medizin&Technik GmbH Gewerbestr. Süd Ostrhauderfehn Abb. 1: der Einsatz von Kanistern führt zu enormen Abfallmengen Ein wachsendes Umweltbewusstsein und der damit einhergehende Umweltschutz sind für viele Hersteller von Dialyseprodukten ein essenzieller Bestandteil ihres Qualitätsmanagementsystems, um die gesteckten Qualitätsziele zu erreichen. Ein großer Schritt in diese Richtung wird unter anderem durch die Verwendung von Trockenkonzentraten erreicht, die zur Vermeidung von Abfällen und Emissionen und der damit verbundenen Verringerung von Umweltbelastungen beitragen. Die Situation beim Flüssigkonzentrat Das Dialysekonzentrat (A-Komponente) wird meist industriell hergestellt und in flüssiger Form den Dialysen zur Verfügung gestellt. Viele Hersteller von flüssigem Konzentrat liefern ihre Produkte aus Deutschland sogar bis weit über die Grenzen Europas hinaus. Die Auslieferung der Konzentrate erfolgt in erster Linie über Lastkraftwagen, die für den Transport zumeist Energie aus fossilen Quellen verbrauchen. Daraus resultieren Umweltbelastungen wie z. B. die Freisetzung von klimaschädlichem Kohlendioxid (CO 2 ) und Feinstäuben, als auch die Belastung des Verkehrsnetzes und dem damit verbundenen Lärm. Die durch den Transport der Konzentrate entstehenden Umweltbelastungen korrelieren in erster Linie mit der zu transportierenden Ladungsmenge. Die flüssige Variante der Konzentrate besteht zu ca. 85% aus Wasser. Dieser Anteil an Wasser wird jährlich mit mehr als 50 Millionen Litern Flüssigkonzentrat über Deutschlands Straßen transportiert und bringt den größten Anteil der Umweltbelastungen mit sich. Ein unnötiger Weg für Wasser, der aus ökonomischer und ökologischer Sicht nicht gerade sinnvoll ist. Eine weitere Umweltbelastung sind die entstehenden Abfälle bei der Verwendung von Konzentraten aus Kanistern. Gerade im Ausland ist der Kanister häufig die einzige Wahl, da große Anteile der Dialysen noch nicht mit Ringleitungen ausgestattet sind. Diese eingesetzten Kanister führen zu enormen Abfallmengen, die zunächst in den Dialysen zwischengelagert werden, und beim anschließenden Abtransport sowie der Entsorgung weitere Emissionen verursachen. Bei der Verwendung von einem 10 l Kanister werden durch eine nephrologische Pflegekraft ca. 8,5 kg Wasser unnötigerweise transportiert. Durch den Einsatz von Containern unterschiedlicher Größen hat sich in Deutschland immer mehr die Konzentratversorgung über eine Ringleitung durchgesetzt. Hierdurch wird nicht nur der Abfall an Kanistern vermieden, sondern es wird auch nur die tatsächlich benötigte Menge an Konzentrat für eine Behandlung verbraucht. Dies ist zudem ein wichtiger wirtschaftlicher Aspekt für den Betreiber. Trockenkonzentrat - eine Alternative Im Vergleich zu Flüssigkonzentraten aus Kanistern oder Containern wird bei den Trockenkonzentraten kein Wasser transportiert. Der daraus resultierende große ökologische und ökonomische Vorteil liegt im geringeren Transportvolumen und -gewicht pro Liter herzustellendem Konzentrat. Es besteht keine Notwendigkeit dieses Wasser zu transportieren, da in jeder Dialyse in Deutschland seit Jahren Wasser in geeigneter Qualität zur Verfügung steht und mit aufwendiger Technik jedem 38 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

39 Dialysegerät zugeführt wird. Dieses Wasser steht zur Eigenherstellung des Dialysekonzentrats aus Trockenkonzentrat bereit, so dass keinerlei Qualitätseinbußen vorliegen. Ebenso steht die trockene Variante bei weiteren Kriterien, wie z. B. der Haltbarkeit oder der Auswahl an Konzentrattypen, der flüssigen Variante in keinem Punkt nach. Als ein bekanntes Beispiel für trockene Komponenten sind Bicarbonatkartuschen zu sehen. Bei ihnen wurde bereits die Vermeidung von unnötigen Wassertransporten erreicht, allerdings wird nach wie vor eine Menge an Abfall produziert. Eine Variante der Belieferung mit Trockenkonzentraten ist die ECOCart der Firma Intermedt. Die ECOCart ist eine mit trockenen Salzen gefüllte wiederverwendbare Großkartusche, mit der im Dialysezentrum 750 Liter Dialysekonzentrat hergestellt werden können. Aufgrund einer einfachen Handhabung erfolgt die Herstellung dieser Dialysekonzentrate ohne größeren körperlichen Einsatz in einem geschlossenen System, das als Medizinprodukt sämtliche Anforderungen an die Herstellung von Dialysekonzentraten erfüllt. Der Umweltschutz - CO 2 Einsparung Am Beispiel einer beliebigen Dialyse mit einem jährlichen Bedarf von Litern Konzentrat und einer räumlichen Entfernung von 400 km zum Lieferanten soll verdeutlicht werden, welche Einsparungen beim CO 2 Ausstoß der Lastkraftwagen mittels Trockenkonzentraten zu erzielen sind. Dafür wird der Jahresbedarf an Dialysekonzentrat für die Dialyse vergleichsweise über 100 Flüssigkonzentratcontainer mit einem Inhalt von je 800 Litern und alternativ mit 107 Trockenkonzentratkartuschen (ECOCarts) zur Herstellung von je 750 Litern Konzentrat versorgt. Gebinde 800 l Container (Flüssigkonzentrat) ECOCart (Trockenkonzentrat) Jahresbedarf Gebinde Lieferungen pro Jahr gefahrene Kilometer pro Tour gesamt CO 2 Ausstoß ,48 t ,96 t Tab. 1: CO 2 Ausstoß im Rahmen der Belieferung mit LKWs Im Rahmen dieses Beispiels führt die Verwendung von Trockenkonzentraten zu einer jährlichen Einsparung beim CO 2 Ausstoß von 3,52 Tonnen, was einer Reduzierung von beachtlichen 78,5% entspricht Liter Flüssigkonzentrat Liter Konzentrat mit ECOCarts der Fa. Intermedt Abb. 2: Im Vergleich: auf gleich großer Lagerfläche kann man mit ECOCarts die 3-fache Menge Konzentrat lagern. 39

40 Umweltschutz durch Trockenkonzentrat Der ausschlaggebende Faktor für diese Einsparung liegt im geringeren Volumen und Gewicht des Trockenkonzentrates pro Liter herzustellendem Konzentrat. Dies führt unter anderem dazu, dass im Lager der Dialyse auf der gleichen Stellfläche die ca. 3-fache Menge Trockenkonzentrat gelagert werden kann. Der Vergleich in Abbildung 2 zeigt die zur Verfügung stehende Lagerfläche in einer Dialyse. Unter gleichen Bedingungen kann hier die 3-fache Menge Konzentrat gelagert werden. Ein 40-Tonnen LKW kann Trockenkonzentrat für ca Liter transportieren, während die Nutzlast des LKW bereits bei ca Liter Flüssigkonzentrat erreicht ist. So lässt sich neben einer höheren Versorgungssicherheit die Anzahl der Belieferungen reduzieren. Als Folge reduzieren sich die gefahrenen Kilometer um 60% und sorgen somit zusätzlich für eine Entlastung des Verkehrsnetzes. Schlussfolgerung Durch die Verwendung von Trockenkonzentraten kann ein aktiver Beitrag zur Reduzierung der Umweltbelastungen geleistet werden. Das Beispiel des CO 2 Ausstoßes im Rahmen der Belieferung einer Dialyse hat gezeigt, dass sich dieser um 78,5% reduzieren lässt. Hinzu kommen weitere Entlastungen der Umwelt durch eine geringere Belastung des Straßennetzes, die mit einem geringeren Ausstoß an Feinstäuben sowie geringeren Lärmbelästigungen einhergeht. Eine vollständige Umstellung des deutschen Marktes von 800 Liter Containern mit Flüssigkonzentrat auf Trockenkonzentrate würde zu einer jährlichen Einsparung von ca voll beladenen LKW-Fahrten führen. Auf der Autobahn wäre dies eine LKW-Kolonne von ca. 150 km. Ein Vergleich mit kleineren Flüssigkonzentratcontainern (300 oder 500 Liter) würde sogar ein noch größeres Einsparungspotential beim CO 2 Ausstoß aufzeigen. Die Kanisterware bildet in diesem Vergleich das Schlusslicht, da neben den ebenfalls deutlich höheren Emissionen zusätzlich Abfall in Form von Kanistern anfällt. Ein Ausblick auf den Weltmarkt, auf dem in erster Linie Flüssigkonzentrat in Form von Kanistern verwendet wird, lässt den potentiellen Beitrag des Trockenkonzentrates zum Umweltschutz erahnen. Das Beispiel hat gezeigt, dass aus ökologischer Sicht kein Weg an Trockenkonzentraten vorbeiführt. Nebenbei führen diese ökologischen Vorteile in der Regel zu ökonomischen Vorteilen, die die Trockenkonzentrate für den Betreiber einer Dialyse noch interessanter machen. Hierfür ein Grüner Stern für das Trockenkonzentrat! Vielen Dank an den Co Autor Holger Schwepe, Intermedt GmbH. 40 Spektrum der Dialyse & Apherese I 12/2013

41 DIALYSE GESTALTEN zukunftsorientiert interdisziplinär praxisnah 11. bis 13. April, Berlin Spandau Alle Infos unter: mit Posterausstellung 41