Der MDK. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung. Eine Karriereoption für Ärzte? Career Day Marburger Bund Stuttgart

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1 Der MDK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Eine Karriereoption für Ärzte? Career Day Marburger Bund Stuttgart Michael Wessendorf

2 Organisationsaufbau 1 MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen) in Essen mit koordinierenden Aufgaben 15 MDK in föderaler Struktur der Bundesländer rechtlich jeweils selbstständig angelegt als: Körperschaften des öffentlichen Rechts (alte Bundesländer) eingetragene Vereine (neue Bundesländer)

3 Die Beschäftigten Ca Vollzeitstellen bundesweit, (besetzt durch MitarbeiterInnen) davon rund Gutachterstellen» unterteilt in Pflegefachkräfte und Arztstellen, besetzt durch Ärztinnen/Ärzte Stand 12/14

4 Gesetzliche Grundlagen des MDK Sozialgesetzbuch V regelt die MDK-Aufgaben für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zu Fragen von Arbeitsunfähigkeit Regress Krankenhausbehandlung (DRG) Rehabilitation Heil- und Hilfsmittel Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Erstattungsansprüche Sozialgesetzbuch XI regelt die MDK-Aufgaben für die Soziale Pflegeversicherung (SPV) zu Fragen von Pflegebedürftigkeit, Qualität von Pflegeeinrichtungen

5 Unsere Leistungsdaten (bundesweit) jährlich ca. 4 Millionen sozialmedizinische Fallberatungen ca. 2 Millionen Gutachten für die Gesetzliche Krankenversicherung GKV (Sozialgesetzbuch V) ca. 1,4 Millionen Pflegegutachten für die Soziale Pflegeversicherung SPV (Sozialgesetzbuch XI) Stand 12/14

6 Der typische Fall: Arbeitsunfähigkeit Konstellation: 42-jähriger Schlosser mit klinisch relevanten lumbalen Bandscheibenvorfällen. Mehrere Krankenhausaufenthalte mit konservativem Vorgehen nach Ausschluss OP- Indikation. Seit 1 Jahr arbeitsunfähig. Frage der Krankenkasse: Ist eine Arbeitsfähigkeit absehbar?

7 Der typische Fall: Arbeitsunfähigkeit Vorgehen: Unterlagenanforderung der behandelnden Ärzte, ggf. Einholen der Krankenhausberichte. Arbeitsplatzbeschreibung vom Betrieb. Gutachten nach Aktenlage, evtl. mit Untersuchung des Patienten. Antwort: Aufgrund der Fähigkeitsstörungen nach ICF ist weiterhin Arbeitsunfähigkeit auf unbestimmte Zeit anzunehmen. Gefährdung der Erwerbsfähigkeit erkennbar Einschalten des Rentenversicherungsträgers zur Prüfung einer medizinischen und/oder beruflichen Rehabilitation Prüfen innerbetriebliche Umsetzung

8 Konstellation: Der typische Fall: Regress 84-jähriger Patient mit inkompl.gefäßverschluss Arteria fem. superficialis rechts. Perkutane transluminale Angioplastie ohne Besserung der Revaskularisierung und Verbleiben einer abgerissenen Katheterspitze beim Zurückziehen. Zunehmende Beschwerden! Erneute Interventionen notwendig bei Komplettverschluss. Letztendlich Besserung der Durchblutung nach Anlage eines femoro- poplitealen Venenbypasses sowie Bergung der Katheterreste. Frage der Krankenkasse: Wurde die Angioplastie lege artis durchgeführt? Falls nicht: Welche Schäden sind daraus abzuleiten gewesen?

9 Vorgehen: Der typische Fall: Regress Anforderungen aller Behandlungsunterlagen der verschiedenen Einrichtungen. Gutachten nach Aktenlage. Antwort: Eine ärztliche Fehlbehandlung liegt vor! Bei der Katheterspitze handelte es sich um einen 37 cm langen Fremdkörper, der zeitnah nach der PTA hätte entfernt werden müssen, um unnötige Folgeeingriffe zu vermeiden. Aufgrund des Gutachtens Versuch der außergerichtlichen Einigung

10 Der typische Fall: Krankenhausfallmanagement (DRG) Konstellation: 63-jähriger Patient wird elektiv zur operativen Behandlung einer Spinalkanalstenose L4/5 aufgenommen. OP: mikrochirurgische offene Dekompression, 1 Segment. Keine intra- oder postoperativen Komplikationen. Kodierung: HD: M Spinalkanalstenose Lumbalbereich ND: G 95.1 vaskuläre Myelopathie Kostengewicht der abgerechneten DRG I10B: 2,018 (~6370 ) Frage der Krankenkasse: Wurde die CCL relevante Nebendiagnose vaskuläre Myelopathie korrekt kodiert?

11 Der typische Fall: Krankenhausfallmanagement (DRG) Vorgehen: Anforderung der Krankenhausabrechnung mit ICD und OPS sowie Operations- und Behandlungsberichte. Gutachten nach Aktenlage ggf. Begehung im Krankenhaus. Antwort: Nebendiagnose nicht korrekt kodiert, da zwar eine Beeinträchtigung des Myelon durch die Spinalkanalstenose vorlag, aber keine vaskuläre Erkrankung bestand. Nach korrekter Verschlüsselung der Nebendiagnose auf G99.2 Myelopathie bei andernorts klassifizierten Krankheiten ergibt sich DRG I10E. Reduzierung des Kostengewichts um 0,771 (~2433 billiger)

12 Gesetzlich verankerte Unabhängigkeit der Gutachter SGB V 275 Abs. 5 Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt in die ärztliche Behandlung einzugreifen.

13 Die Arbeitsbedingungen (I) Seit 2010 Tarifvertrag mit dem Marburger Bund Arbeitszeit 38,5 Stunden/Woche mit Gleitzeit Optionsmodell zur freiwilligen Erhöhung AZ auf 41 Std angeordnete Überstunden möglich mit Zuschlag ab der 41.Stunde keine Bereitschaftsdienste oder Wochenenddienste

14 Die Arbeitsbedingungen (II) Nebentätigkeiten sind nach Genehmigung möglich Erwerb Zusatzbezeichnung Sozialmedizin erwünscht und in der Regel vom Arbeitgeber finanziell getragen Strukturierte Fortbildung mit Kostenübernahme und bezahlter Freistellung durch den Arbeitgeber

15 Verdienstmöglichkeiten für Ärzte Vergütungsgruppe 12 (FA ohne sozialmedizin. Berufserfahrung) Einstieg bis Endstufe Vergütungsgruppe 13 (FA mit sozialmedizin. Berufserfahrung) Einstieg bis Endstufe Vergütungsgruppen 14 und 15 (für Ärzte mit besonderen Aufgaben/Führungsverantwortung) Verdienstspanne von bis (alle Beispiele: Stand 11/15) 13 Monatsgehälter VBL-Mitgliedschaft Entgeltumwandlung zur Pensionskasse (optional) Leistungsorientierte Vergütung on top mit freiwilliger Teilnahme Kinderzuschlag pro Kind von 102 monatlich

16 Der MDK Die Karriereoption für Ärzte mit: Bereitschaft zum Abschied aus kurativer Medizin Neujustierung work- life- balance Interesse an sozialmedizinischen Fragestellungen bestehender Facharztqualifikation

17 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Zeit für Fragen.. Weiterführende Infos unter: Career Day Marburger Bund Stuttgart Michael Wessendorf