Psychosomatische Aspekte des Diabetes mellitus

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1 Georg-August August-Universität t GöttingenG Psychosomatik und Psychotherapie Psychosomatische Aspekte des Diabetes mellitus Modul SS 2006 Erkrankungen der Verdauungsorgane, des endokrinen Systems und des Stoffwechsels U. Buss

2 Übersicht - Lernziele 1. Diabetes = chronische Erkrankung 2. Selbstmanagement / Empowerment 3. Wahrnehmungstraining 4. Psychische Komorbidität 5. Zusammenfassung & Folgerungen

3 Diabetes: häufig h?? in der BRD ca. 4 Mill. bzw. 5 % der Bevölkerung ca. 90 % Typ 2-Diabetiker + ca. 5 % Typ 1-Diabetiker weltweit: 124 Millionen Menschen ( 97% Typ 2) WHO-Berechnung: im Jahre 2025 Anstieg auf 300 Millionen!!

4 Diabetes mellitus Behandlungsziel: optimale Blutzuckereinstellung über die Zeit (HbA1c < 7%) mit der Vermeidung von diabetischen Komplikationen und der Vermeidung von komplikationsbedingten Gesundheitskosten.

5 Diabetes mellitus Definition: erbliche chronische Stoffwechselstörung, die auf einem absoluten oder relativen Insulinmangel beruht und in deren Folge erst nach längerer Krankheitsdauer Schäden an Blutgefäßen und Nervensystem auftreten.

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7 was muss der Diabetiker Wissen und Fertigkeiten zur Selbstbehandlung u. deren Umsetzung im Alltag erwerben den Diabetes emotional u. kognitiv akzeptieren krankheitsbezogene Anforderungen bewältigen Lebensgewohnheiten verändern, die einer erfolgreichen Selbstbehandlung im Wege stehen erfolgreich mit Krisen, Problemen oder anderen Erkrankungen umgehen, welche das Leben mit dem Diabetes erschweren

8 welche psychische Bedeutung bekommt der Diabetes? im Lebenskonzept macht Angst vor Einschränkung der Autonomie Verunsicherung in sozialen Rollen Wohlbefinden muss erarbeitet werden Ungewissheit für die Zukunft Selbstwertverlust Abhängigkeit Beziehungsverlust Sanktion körperlichem Verlust (Folgeerkrankungen)

9 Krankheitsverarbeitung ist die Gesamtheit aller Prozesse, um bestehende oder erwartete Belastungen im Zusammenhang mit Krankheit emotional, kognitiv oder aktional aufzufangen, auszugleichen oder zu meistern. Die Krankheits-Verarbeitungs-Modi sind prinzipiell unabhängig von Kriterien des Erfolgs zu definieren. (Muthny 1988)

10 Krankheitsverarbeitung nach dem bio-psycho psycho-sozialen sozialen Modell Erkrankung DIABETES Persönlichkeit des Betroffenen Soziales Umfeld Subjektives Lebensereignis DIABETES Bewältigung

11 Übersicht 1. Diabetes = chronische Erkrankung 2. Selbstmanagement / Empowerment 3. Wahrnehmungstraining 4. Psychische Komorbidität 5. Zusammenfassung & Folgerungen

12 Patientenschulung & Empowerment I Rolle des Patienten und seine Verantwortlichkeit von Compliance zu Adherence Empowerment-Ansatz: Stärkung des Selbstwirksamkeitsgefühls Zusatzqualifikation für Ärzte: Diabetologe DDG von der deutschen Diabetes Gesellschaft erhält man nur nach Besuch von Fortbildungskursen in Kommunikation und patientenorientierter Gesprächsführung

13 Patientenschulung & Empowerment II Merkmale guter Diabetiker-Schulung: Patienten kommen freiwillig initial individuelle Vorstellung + Zielformulierung Informieren statt Belehren Lerninhalte vereinbaren statt bestimmen ergebnisoffene Prozesse fördern statt Ergebnisse unbedingt erreichen zu müssen Emotionen einbeziehen statt als Störung zu bewerten oder zu ignorieren

14 Selbstmanagement bei Diabetes Selbstmanagement bei Diabetes (Leitlinie Psychosoziales und Diabetes mellitus / DDG + DKPM) persönliche Fähigkeiten gute Arzt-Patienten-Kommunikation Diabetesspezifisches Wissen Einstellungen und persönliche Haltungen zum Diabetes emotionales Wohlbefinden und Motivation zur Selbstfürsorge soziale Gegebenheiten

16 Hypoglykämie mie-zeichen

17 Wahrnehmungstraining I Blood Glucose Awareness Training (BGAT) strukturiertes intensives Trainingsprogramm 8 Doppelstunden Gruppenkurs (6-8 Teilnehmer) vs. Einzelpersonen Einbeziehung wichtiger Bezugspersonen verbessert Hypoglykämie-Wahrnehmung

18 Wahrnehmungstraining II Lerneffekte des BGAT persönliche Hypo-Warnzeichen früher erkennen Hypoglykämien vermeiden richtige Behandlungsentscheidungen treffen zuverlässige vs. unzuverlässige Symptome unterscheiden Wirkung von Stimmungen u. Gefühlen auf BZ einschätzen Beobachtungen des Zusammenwirkens von: Insulin, Nahrung und Sport persönliche Schlussfolgerungen ziehen

19 Wahrnehmungstraining III Wirksamkeit des BGAT weniger Ketoazidosen seltener Hypoglykämien seltener Autounfälle weniger Angst verbesserte Lebensqualität verbesserte hormonelle Gegenregulation (in einer experimentell induzierten Hypoglykämie)

20 Verhaltensmedizinische Interventionen zum Bereich: Lebensstilfaktoren - Übergewicht; Essverhalten; körperliche Aktivität - Lebenswandel (Alkohol; Nikotin) zur Stressreduktion zur Förderung der Krankheitsbewältigung zur Verbesserung interpersoneller Probleme

21 Herr M. 31 Jahre ; Typ I Diabetes Diagnosen (ICD 10) depressive Episode, mittelgradig (F 32.1) Panikstörung (F 41.0) DD somatoforme kardiale Fkt.-Störung (F 45.30) Alkoholabusus (F 10.1) Coping-Problematik bei IDDM (Z 73) IDDM (ED 1988) (E 11) arterieller Hypertonus (ED 1999) (I 10) diabetische + hypertensive Retinopathie erektile Dysfunktion

23 Psychische Komorbidität bei Diabetes Anpassungsstörungen Depression Angststörungen Essstörungen (Anorexie; Bulimie) Nikotinabusus Alkoholabusus

24 wie macht sich Depression bemerkbar? durch unspezifische Beschwerden wie Schwäche erhöhte Ermüdbarkeit Apathie Irritierbarkeit Angst sexuelle Probleme Schlafstörungen Appetitsverlust Gewichtsabnahme

25 Depressions-Symptomatik (ICD-10) Hauptsymptome: gedrückte Stimmung Interessenverlust ; Freudlosigkeit Antriebsmangel ; erhöhte Ermüdbarkeit Zusatzsymptome: Konzentrationsstörungen, Selbstwertverlust, Schuldgefühle, Pessimismus, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Suizidalität häufig auch: Angst, Unruhe, Reizbarkeit

26 Depressions-Pr Prävalenz bei Diabetes Meta-Analyse ; n=20 Studien (Anderson et al. 2001) 40,0% 30,0% 21,7% 20,5% 20,0% 10,0% 8,6% 6,4% 16,5% 11,4% Diabetiker Kontrollgruppe 0,0% Typ I Typ II Gesamt Depression

27 Epidemiologisches zur Depression bei Diabetes generell bei Diabetikern etwa doppelt so häufig wie in der Allgemeinbevölkerung ca. 6 27% der Typ-1 + Typ-2 Diabetiker Frauen sind häufiger betroffen als Männer Hinweise Depressive Patienten mit höherem Risiko für Typ II- Manifestation Depressive Diabetiker mit: - weniger Lebensqualität u. Therapiezufriedenheit - schlechterer Stoffwechseleinstellung (HbA1c) - mehr Spätkomplikationen - mehr Kosten

28 Entstehungsfaktoren der Depression beim Diabetiker Verlust der Selbstwirksamkeit bzw. Kontrolle Konflikt: Autonomie vs. Abhängigkeit Depressive Grunderkrankung Verlust von Ressourcen/sozialer Unterstützung DEPRESSION Psycho-biologische Disposition (modifiziert nach Kruse 2003) auslösende Faktoren Diagnose Insulintherapie Spätkomplikationen Hypoglykämien

29 Wie kommt der negative Stoffwechseleinfluss der Depression zustande? indirekte Verhaltenseffekte direkte pathophysiologische Effekte Non-Compliance sozialer Rückzug körperliche Aktivität maladaptives Coping Rauchen mangelnde Diabetes-Diät Hyperaktivierung der HHNR- Achse Kortisolspiegel Sympathikotonus HF Insulinantagonismus (?) bei KHK: Herzfrequenzvariabilität proinflammator. Zytokine Gerinnungsaktivität

30 Depression- Diagnostik bei Diabetes nur ca. Hälfte aller Depressiven in Routineversorgung entdeckt (bzw. 50%-70% nicht erkannt) zentrales Instrument : weiterhin Arzt-Patient-Gespräch bereits einfache Fragen mit guter Trefferquote Einsatz von kurzen geeigneten Screeningbögen (z.b. HADS) ab mittelschwerer Symptomatik Fachkollegen/in konsultieren cave: Suizidalität (z.b. Ketoazidosen; Hypoglykämien)

31 2 Screeningfragen zur Erkennung depressiver Störungen Haben Sie im letzten Monat oft unter Gefühlen von Niedergeschlagenheit, Depressionen oder Hoffnungslosigkeit gelitten? Haben Sie im letzten Monat oft unter geringem Interesse oder Freudlosigkeit gelitten? bei mind. einmal ja : zu > 50% Depression bei zweimal nein : zu 96% keine Depression (Whooley u. Simon, 2000)

32 HADS - ein Screening-Fragebogen für r körperlich k Kranke

33 Therapie: Depression bei Diabetes Psychosomatische Grundversorgung - Basisbehandlung zur Symptomreduktion - Voraussetzung: keine akute Krise; keine Suizidalität Psychotherapie - Verhaltenstherapie - interpersonelle Psychotherapie - tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Pharmakotherapie - cave:trizyklika (NW: Gewicht ; Hyperglykämie) - SSRI (z.b. Sertralin; Citalopram, Mirtazapin)

34 Psychosomatische Grundversorgung der Depression bei Diabetes grundsätzlich psychisches Befinden erfragen Intensität+Bedeutung der Symptomatik einschätzen Suizidalität beachten Probleme eingrenzen; Bewältigungsformen suchen Depressivität / Depression als Krankheit anerkennen regelmäßige stützende Gespräche bei (leichten) depressiven Reaktionen bei mittel- bis schwergradiger Symptomatik Psychotherapie + Medikation empfehlen

35 randomisierte kontrollierte Interventions-Studie bei Typ 1; n= 46 begrenzte problem-fokussierte Psychotherapie (im Mittel: 8 Sitzungen) Follow-up 6 Mon.: HbA1c um 0.6% niedriger unter Therapie (p=0.016)

36 Angststörungen bei Diabetes generell bei Diabetikern nicht wesentlich häufiger als in der Allgemeinbevölkerung Prävalenz je nach Störung zwischen 2% - 11% je nach Symptomatik deutlich negative Effekte auf Stoffwechsel + Lebensqualität mit besonderem Bezug zum Diabetes: Spritzenphobie (spezifische Phobie) Hypoglykämieangst (Agoraphobie) Angst vor öffentl. BZ-Messung (soziale Phobie)

38 Zusammenfassung I Diabetes erfordert lebenslange psychische Anpassung hierbei Persönlichkeitsstruktur + soziales Umfeld bedeutsam Schulungen zur selbstverantwortlichen Behandlung unerlässlich, aber diabetesspezifisches Wissen allein nicht hinreichend systematische Berücksichtigung psychosozialer Faktoren (Hindernisse( + Ressourcen) ) sinnvoll Screening für r psychosoziale Belastungen obligat

39 Zusammenfassung II Psychische Morbidität t mit negativem Einfluss auf Lebensqualität, t, Selbstmanagement und last not least: auf Stoffwechselsituation (HbA1c) Depression als ausgewiesener Risikofaktor und Indikation zu psychosomatischer Grundversorgung sowie zur Fachpsychotherapie Zusammenarbeit zwischen: Diabetiker + Hausarzt + Diabetologen + ggf. Psychosomatiker

40 FAZIT psychosoziale Faktoren essentiell bei Diabetes-Behandlung Integration psychosozialer Komponenten muss erarbeitet werden

41 Literatur: Psychosoziale Aspekte des Diabetes mellitus Albus C, Kulzer B, Petrak F, Kruse J, Hirsch S, Herpertz S (2004): Psychosoziales und Diabetes. Diabetes und Stoffwechsel, 13, Anderson et al. (2001): The Prevalence of Comorbid Depression in Adults with Diabetes. Diabetes Care, 24, Didjurgeit U, Kruse J, Schmitz N, Stückenschneider P, Sawicki PT (2002): A time-limited, problem-orientated psychotherapeutic intervention in Type 1 diabetic patients with complications: a randomized controlled trial. Diabetic Medicine, 19, Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S (2004): systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes. THE LANCET, Vol. 363, May 15, Kruse J, Wöller W, Schmitz N, Pollmann H (2000): Narzißtische Regulation und diabetische Stoffwechseleinstellung bei Typ-II-Diabetikern. Psychother Psychosom med Psychol 50, Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE, De Groot M, Carney RM, Clouse RE (2000): Depression and Poor Glycaemic Control. Diabetes Care, 23, Milch W, Leweke F, Brosig B, Reimer C (2002): Der Einfluß von Trennungserfahrungen während stationärer Psychotherapie auf die Blutzuckerregulation eines Patienten mit Brittle Diabetes. Z Psychosom Med Psychother 48, Norris SL, Engelgau MM, Venkat Narayan KM (2001): Effectiveness of Self-Management Training in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 24, Rüger U (1996): Psychodynamische und Coping-Prozesse bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen. Zsch. Psychosom. Med. 42, Rubin RR, Peyrot M (2001): Psychological Issues and Treatments for People with Diabetes. J Clin Psychol, 57 (4), Snoek FJ, Skinner TC (2002): Psychological counselling in problematic diabetes: does it help? Diabetic Medicine, 19, Tilden B, Charman D, Sharples J, Fosbury J (2005): Identity and Adherence in a Diabetic Patient: Transformations in Psychotherapy. Qualitative Health Research, 15 No.3, Timonen M, Laakso M, Jokelainen J, Rajala U, Meyer-Rochow VB, Keinänen-Kiukaanniemi (2005): Insulin resistance and depression: cross sectional study. BMJ, 330, (Schulungen + Psychosoziales) (Diabetes & Psychologie e.v.)

42 Georg-August August-Universität t GöttingenG Psychosomatik & Psychotherapie Dr. U. Buss E N D E