Komorbidität und neurobiologische Mechanismen pathologischen Glücksspiels. Tagrid Leménager, Mira Bühler, Evangelos Zois & Karl Mann

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1 Komorbidität und neurobiologische Mechanismen pathologischen Glücksspiels Tagrid Leménager, Mira Bühler, Evangelos Zois & Karl Mann

2 Komorbidität (Lebenszeit) Komorbide Achse-I *Petry, 2005 n= 195 Befragung Premper & Schulz, 2008 N=101 Stationäre Pat. PAGE Projektbericht (Meyer et al., 2011) n=437 Nikotinabhängigkeit 60,37% 86,1% 78,0% Alkoholabhängigkeit 47,79 31,7 Störungen drch. Alkoholkonsum Störungen durch illlegale Drogen 73,22% 55,44% 54,5% 38,10% 20,79% 22,88% Affektive Störungen 49,62% 61,4% 65,55% Angststörungen 41,30% 57,4% 38,5% * National epidemiologic Survey on Alcohol and related Conditions (NESARC) US Umfrage von N= Haushalten n=195 PG

3 Komorbidität Komorbide Achse-II Petry, 2005 N= 195 Befragung Premper & Schulz, 2008 N=101 Stationäre Pat. PAGE Projektbericht (Meyer et al., 2011) N=437 Telefon Paranoid (Cluster A) 24% 3% 3,0% Schizoid (Cluster A) 15% 9% 1% Schizotype (Cluster A) N. u. - 0,2% Histrionisch (Cluster B) 13% 3% 1% Impulsiv/ Borderline (Cluster B) N. u. 17 % 9% Narzistische (Cluster B) N. u. 3% 5% Antisozial (Cluster B) 23% 2% 12% Ängstlich-vermeidend (Cluster C) 14% 15% 9% Abhängig (Cluster C) 3% 6% 1% Zwanghaft (Cluster C) 28% 14% 12%

4 Komorbidität Metaanalyse von 11 Studien bei problematischen und pathologischen Spielern; hohe Prävalenzen von Substanzbezogenen Störungen (Nikotin, Alkohol) sowie Angst- und Affektive Störungen (Lorains et al., 2011) Substanzabhängigkeit N=162 (Kruedelbach et al., 2006) Signifikant häufiger Substanzprobleme bei PG (Martins et al., 2010 N=98) Höhere Prävalenz von PS, insbesondere Borderline und Narzistische PS bei PG (Kruedelbach et al., 2006; Bagby et al., 2008 Review; Sáez-Abad & Bertolin-Guillen, 2008 N=50)

5 Komorbidität: Befunde aus Deutschland Bezüglich der zeitlichen Reihenfolge des Auftretens der Störungen ergab sich: a) Angststörungen häufiger vor Beginn von PG b) **Depressive Störungen eher nach Beginn c) Substanzbezogene und somatoforme Störungen etwa gleichhäufig vor und nach Beginn von PG **Kim et al., 2006; Premper & Schulz, 2008

6 Neurobiologische Veränderungen bei Substanzabhängigkeit Koob et al., 2008

7 Erklärungsmodell bei Substanzabhängigkeiten Verminderte Belohnungssensitivät (Striatum) auf natürliche Verstärker (Asensio et al., 2010) Dinge, Aktivitäten, Situationen, die von den Personen als sehr angenehm empfunden werden -> Salienter Reiz der das Belohnungssystem aktiviert

8 Salience Cue-Reaktivität 3 Alcoholcues (6.6 sec) 5 blocks à 19.8 sec Crosshair 19.8 sec 3 abstract cues (6.6 sec) 5 blocks à 19.8 sec Crosshair 19.8 sec 3 neutral cues (6.6 sec) 5 blocks à 19.8 sec

9 Substanz- und Internetabhängigkeit Beispiel Cue-Reaktivität Aufgabe Nikotin ROI Analysis Brody et al., 2004/2006 Alkohol Kokain P<.001 unkorr. p<.005 unkorr. Grüsser et al., 2004 Wong et al., 2006 Internet p<.0005 unkorr. Ko et al., > Suchtassoziierte Reize aktivieren besonders das Striatum

10 Neurobiologische Befunde bei PG rote Karte = 1 Gewinn, schwarze Karte = 1 Verlust Ergebnisse: Gewinn - Verlust Spielsüchtige (n=12) Kontrollen (n=12) Geringere Aktivierung des Striatums bei PG p<.001 unkorr. Reuter et al., 2005

11 Neurobiologische Befunde bei PG Aufgabe: Videosequenzen mit Spielsituationen sowie Szenen mit traurigem und fröhlichem Inhalt Ergebnisse: Spielsequenzen - baseline 10 Patienten mit Spielsucht 11 Kontrollpersonen Unter anderem verminderte Aktivierung des Striatum (Nucleus Caudatus) auf Spielcues bei PG p<.001 unkorr. Potenza et al., 2003

12 Neurobiologische Befunde bei PG N=20 regelmäßige Spieler (RG) davon n=13 PG 20 RG Höhere Aktivierung im Striatum (Putamen) vta, Parahippocampalen Gyrus Sign pos. Korr. zur Schwere der Symptomatik Belohnung (Kick) beim Pathologischen Spieler könnte mehr mit dem Gefühl des beinahe Gewinnens assoziiert sein. Chase et al., 2010

13 Neurobiologische Befunde bei PG Pathologische Spieler reagierten mit signifikant höherer Dopaminfreisetzung im linken ventralen Striatum auf Geldverlust im Vergleich zu gesunden Kontrollen (Linnet et al., 2010) PG mit hoher Dopaminfreisetzung im ventralen Striatum während des Spiels schätzten das Spiel aufregender ein im Vergleich zu gesunden Kontrollen mit hoher Dopaminfreisetzung und PG mit niedriger Dopaminfreisetzung (Linnet et al., 2010)

14 Implikationen bisheriger Befunde zu PG Annahme: Pathologischem Glücksspielen liegen ähnliche neurobiologische Mechanismen zugrunde wie der Substanzabhängigkeit Frage: Welche weiteren Aspekte oder Reize lösen den verhaltens-verstärkenden positiven Effekt beim pathologischem Spielen aus?

15 Baden-Württemberg-Studie zu PG Untersuchung psychologischer, genetischer und neurobiologischer Mechanismen für die Entstehung Pathologischen Glücksspiels Ziel: Modifizierung therapeutischer Konzepte

16 Gefördert vom: Baden Württemberg Studie Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familien und Senioren PI: Prof. K. Mann Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim in Kooperation mit - AHG Klinik Münchwies Dr. M. Vogelgesang, Dr. T. Klein - Therapiezentrum Münzesheim Dr. med. M. Beutel, Dipl.-Psych. A. Lindner - Universitätsklinikum Mainz Dipl. Psych. Klaus Wölfling - Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin Greifswald Prof. U. John - Universität Lübeck PD H.J. Rumpf, Dr. G. Bischof - Beratungsstellen Baden Württemberg

17 Probandenkollektiv (ambulanten und stationäre Patienten) Patienten (N=471) Alter (Jahre) 38,29 ± 10,39 Geschlecht (männlich) 93% Feste Beziehung 52% Allein lebend 43% Arbeitslosenrate 39% Ausbildungsjahre 12,5 ± 2,29 Raucherstatus Problem und abhängige Raucher 79% Nationalität (deutsch) 84% Muttersprache (deutsch) 77,5% Beginn der Abhängigkeit (Alter) 25,59 ± 10,04 Schulden ( ) ± (max ) Durchschnittl Stunden/Spieltag 5 ± 4,11 Maximale Anzahl Stunden/Tag gespielt 12 ± 8,02 Durchschnittl Anzahl an Spieltagen im Monat 15 ± 9,36 (Mittelwert ± Standard Abweichung)

18 Problemverursachende Glücksspielformen 90 83, ,5 15,5 12,1 11,5 12,5 7,4 Automaten Kleines Spiel Großes Spiel Toto/Lotto Onlinegambling illegales Spiel Sportwetten Andere % 2,5 Mehrfach Nennung möglich

19 Problemverursachende Glücksspielformen , , Ausschließlich Automatenspieler Automaten und andere Spielformen Alle Spielformen außer Automaten 10,2 %

20 Komorbide Achse I und II Erkrankungen Lebenszeitprävalenz an n=289 stationären Patienten mittels Diagnostischem Interview f. psychische Störungen (DIPS) bzw. SKID I und II. 86% (n=248) hatten mindestens eine Achse I oder II Störung 100% 80% 77% 60% 40% 20% 0% 30% 15% 21% 4% 5% 2% 7% 0% Su b stan z ab h äng ig kei t Su b stan z ab h äng ig kei t o h n e Niko tin Affektive Stö run g en Ang ststö ru n g Anpassu ng sstöru n g An d ere PS Cluster A (p arano id e, sch izoid e) PS Clu ster B PS Cluster C Achse I (83%) Achse II (29%) von N=289 Allgemeinbevölkerung 10%

21 Komorbide Achse II Erkrankungen Von N=289 29% (n=85) mind. eine Achse II Störung DSM 10% 9% 9% 8% 7% 7% 6% 5% 4% 3% 4% 4% 3% 2% 1% 0% 1% 1% 0,30% Cluster B Cluster C 2% Narzistisch Borderline Dissozial Histrionisch Dependent Selbstunsicher Zwanghaft Schizoide Kombinierte PK Cluster A

22 Komorbide Abhängigkeitserkrankungen Von N=289 78% (n=225) hatten eine Substanzabhängigkeit 80% 70% 72% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 21% 10% 5% 2% 2% 3% 0% Alkohol Nikotin Mehrfach Nennung möglich THC Kokain Opiate Halluzinogene Andere

23 Zusammenfassung PG weisen eine hohe Komorbidität mit Substanzabhängigkeit (insbesondere Nikotin, Alkohol) und Cluster B Persönlichkeitsstörungen auf - Klassifikation von Pathologischem Glücksspielen im neuen DSM V als Verhaltenssucht in der Kategorie Addiction and Related Disorders

24 Neurobiologische Untersuchung Hypothese Pathologischem Glücksspielen liegen ähnliche neurobiologische Mechanismen zugrunde wie der Substanzabhängigkeit Frage Was stellt den belohnenden bzw. suchtassoziierten Verstärker bei Pathologischen Spielern dar? 1. Gefühl der Möglichkeit zu gewinnen vor dem jeweiligen Spiel 2. Verhalten 3. Geldgewinn

25 Probanden - N=73 pathologische Glücksspieler (Diagnose nach DSM IV / ICD 10) - Alle in stationärer Therapie - n=73 altersgematchte gesunde Kontrollen - Alter zwischen 18 und 65 Jahren - Rechtshändig

26 Monetäre Motivationsaufgabe Leistungsbezogene Aufgabe unterschiedlicher motivationaler Ebenen Gewinnvorhersage Motor. Motor Antwortphase Response Geldgewinn abhängig von der Anzahl der Tastendrücke pro Zeiteinheit Feedback Belohnungsstufen Monetäre Hinweisreize Bühler et al., 2010

27 Statistische Analysen Siemens Magneton 3 Tesla Aktivierungsunterschiede zwischen PG und KG auf Belohnungsvorhersage, während des Verhaltens und auf Feedback (n PG =73 und n KG =73) (two sample t-test) Voxelbasierte anatomische Unterschiede zwischen PG und KG (n PG =73 und n KG =73) (two sample t-test) Anatomische Messung: 3-Dimensional T1-weighted structural images (MPRAGE);

28 Motorische Antwortphase 16 Motor response (m ean) 12 8 Controls Patients 4 No reward Small reward Medium reward High reward Verhaltensdaten (Anzahl Knopfdruck) in unterschiedlichen Belohnungsstufen (Haupteffekt zwischen Stufen p<.001, kein signifikanter Gruppeneffekt p=.188)

29 Aktivierungen in den motivationalen Ebenen Two sample t-test Gewinnvorhersage Verhalten Feedback 5 2,7 Patienten>Kontrollen Nucleus Caudatus (r) (x=10, y=6, z=10) ROI p<.05 FWEkorr. Patienten>Kontrollen Putamen (x=28, y=16, z=10) ROI p<.05 FWEkorr.

30 Volumenunterschiede Two sample t-test Patienten<Kontrollen Alkoholabhängigkeit Kovariate

31 Zusammenfassung / Diskussion Pathologische Spieler zeigen im Vergleich zu Gesunden eine Hyperaktivierung im Stratum auf eine Gewinnvorhersage und während des Verhaltens nicht aber auf den Geldgewinn selbst Pathologische Spieler zeigen Volumenminderung insbesondere im dorsolateral präfrontalen Cortex und anteriorem Cingulum (inhibitorische Kontrolle) - Beeinträchtigung der inhibitorischen Kontrolle bei PG - Motivationaler Anreizwert während der Vorhersage eines evtl. Gewinns und während des Spielens weniger auf den Geldgewinn per se. Aufrechterhaltung des Spielens trotz negativer Konsequenzen (Verlust) -> Verhaltenssucht

32 Projektgruppe Pathologisches Glücksspiel Dr. Mira Bühler Julia Dieter Alexander Höhn Dr. Nina Kämmerer Noreen Kordlang Rosemarie Krämer Mathias Luderer Prof. Karl Mann Tina Marasek Claire Schmitt Madlen Sell Annalena Schäfer Evangelos Zois