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9 Protonenpumpenhemmer Datenbasierte Qualitätszirkel für Hausärzte Q3/2016 Hausarztzentrierte Versorgung in Baden Württemberg AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen 2016 AQUA Institut GmbH 1

10 agenda BEGRÜßUNG, TOP FOLIE 1 2 PPI: PROBLEMSTELLUNG UND ZIELE FOLIE 3 4 INFORMATIONSKAMPAGNE PPI FOLIE 5 INDIKATION FÜR PPI GABE FOLIE 6 7 PPI BEI NSAR THERAPIE FOLIE 8 10 MEDIKAMENTÖSE FAKTOREN FÜRPPI GABE FOLIE11 PPIS ABSETZEN FOLIE 12 MAßNAHMEN BEI GERD FOLIE 13 RISIKEN UNTER LANGZEITTHERAPIE FOLIE 14 PPI INDIKATOR FOLIE 15 FAZIT FOLIE 16 RESÜMEE, BLITZLICHT, BEWERTUNGSBÖGEN FOLIE AQUA Institut GmbH 2

11 PPI: Problemstellung - Hintergrund Zunahme des Verbrauchs deutschlandweit (siehe Abb.), auch in Baden Württemberg Großteil ilder PPI Verordnungen in BW durch Hausärzte veranlasst (ca. 93 %, s. Teil 1, Abb. 3) Ältere erhalten die meisten PPIs (ca. 61 %; s. Teil 1, Abb. 6) Annahme: Oftmals zu lange Anwendung und Verordnungen ohne Indikation (Haastrup et al. 2014) Quelle: Arzneiverordnungsreport CAVE: Säure Rebound bei abruptem Absetzen 2016 AQUA Institut GmbH 3

12 Ziele: PPI-Einsatz Rationaler PPI Einsatz Therapiedauer und Höhe der Dosis kritisch hinterfragen Sofern erforderlich, PPI sukzessive e absetzen e Patient sollte frühzeitig informiert werden über: begrenzte Einnahmedauer richtige ihi Einnahme (i.d.r. vor dem Essen, unzerteiltetc.) nicht medikamentöse Alternativen bei Sodbrennen 2016 AQUA Institut GmbH 4

13 PPI-Informationskampagne Informationskampagne in Baden-Württemberg Informationskampagne zur Eindämmung des nicht indizierten PPI Verbrauchs Beide Flyer (Ärzte/Patienten) können hier abgerufen werden: qz.de/projekte/a qz hausaerzte/thementermine/ppi informationskampagne/ 2016 AQUA Institut GmbH 5

14 Zugelassene Indikationen für PPI htig / g ngspflich ungsfähig schreibu erstattu vers Helicobacter pylori Eradikation Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni NSAR assoziierte Ulzera Refluxösophagitis gastroösophageale Refluxkrankheit Zollinger Ellison Syndroms OTC Kurzzeitbehandlung von Rfl Refluxsymptomen (z.b. Sodbrennen, saures Aufstoßen) Weitere Anwendungsgebiete stellen Off label use dar AQUA Institut GmbH 6

15 Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen) Vermutlich häufigster Einsatz von PPIs (Bischoff 2015) Aber: funktion. Dyspepsie ist keine zugelassene Ind. Empfehlungen der AkdÄ: Modifikation des Lebensstils, Patientenaufklärung, ggf. Psychotherapie Medikation: 1. Wahl PPI (H2 Blocker nachrangig) 2. Wahl Prokinetika Kann Empfehlungzur H.p. Eradikation (DGVS, Fischbach et al. 2016) PPI Probetherapie bei typischen Refluxsymptomen (Sodbrennen, Säureregurgitation) empfohlen (DGVS, Koop et al. 2014) Keine Probetherapie bei unspezifischen Symptomen weitere Diagnostik Wie verhindern Sie einen nicht erforderlichen PPI Dauergebrauch? Welche Alternativen empfehlen Sie bei dyspeptischen Beschwerden? 2016 AQUA Institut GmbH 7

16 Teil 2, Seite 5, Tab. 1 PPI bei NSAR-Therapie S RISIKO KARDIOVA ASKULÄRE niedrig /normal Therapie ohne TAH ho och Indikatio n zur TAH gege eben niedrig ohne Risikofaktor NSAR ohne PPI in niedrigster wirksamer Dosis & mit mögl. niedrigem gastrointest. Risiko GASTROINTESTINALES RISIKO mittel mit 1 2 Risikofaktoren NSAR + PPI oder COX 2 Hemmer allein hoch kompliziertes peptisches Geschwürsleiden in Anamnese allein o. mit > 2 Risikofaktoren COX 2 Hemmer + PPI oder Paracetamol oder Opioide Alternative Therapie: Paracetamol oder Naproxen (ggf. + PPI) Naproxen (ggf. + PPI) Opioide PPI Indikation richtet sich nach gastrointestinalem Risiko. Nicht: NSAR, COX 2 Hemmer Quellen: Kostner 2013; Lanza et al AQUA Institut GmbH 8

17 Teil 2, Seite 5, Tab. 1 Risikofaktoren bei NSAR-Gabe besonders hohes Risiko: kompliziertes peptisches Geschwürsleiden (Blutung, Magenperforation) unkompliziertes peptisches Geschwürsleiden in Anamnese höheres Lebensalter (> 65 Jahre) Gastrointestinale Risikofaktoren hohe NSAR Dosis Begleiterkrankungen: z. B. Colitis ulcerosa, M. Crohn, rheumatoide Arthritis H. pylori Infektion Begleitmedikation: z.b. TAH, Corticoide, Antikoagulanzien, SSRI Quelle: Kostner 2013; Lanza et al AQUA Institut GmbH 9

18 Diagnosen, Komedikation i bei PPI-Pat. P (Quartale IV/2014 und I/2015) Teil 1, Tab. 7 Vergleichsgruppe Wert Prozent Patienten mit PPI Verordnung und 96,0 100,0 a) mit säurebedingter Erkrankung (ggf. inkl. NSAR) 22,2 23,1 b) mit NSAR Verordnung (> 20 DDD) 19,1 19,9 c) ohne säurebed. Erkr., ohne NSAR Verordnung (>20 DDD) 54,7 57,0 zu b) mit NSAR Verordnung (> 20 DDD) 19,1 19,9 davon ohne gastrointestinalen Risikofaktor 39,3% zu c) ohne säurebed. Erkr., ohne NSAR Verordnung 54,7 57,0 davon ohneandere gastrointestale Risikofaktoren 59,1 % Bei 39,33 % der NSAR Pat. liegt kein ki Risikofaktor iikfk vor. 57 % der Pat. erhalten PPIs ohne erstattungsfähige Indikation (Diagnose, NSAR), davon hat ein Großteil (59,1 %) weder eine unspezif. Diagnose noch Risikomedikation. Was können die Gründe für eine PPI Verordnung sein? 2016 AQUA Institut GmbH 10

19 Medikamentöse Faktoren für PPI-Gabe Klinische Situation ASS TAH Duale Plättchenhemmung (z.b. ASS + Clopidogrel) Kombination von 2 Gerinnungshemmern Triple Therapie bei NSTE ACS (VKA + ASS + TAH) VKA bzw. NOAK Glucocorticoide Indikation für die PPI Therapie/Risikofaktoren Bei erhöhtem GI Risiko Bei vorherigen GI UAW unter ASS Ggf. PPI, je nach Risiko Bei erhöhtem Blutungsrisiko bzw. Ulkusrisiko DGVS: PPI Gabe risikounabhängig DGVS: PPI Gabe risikounabhängig PPI empfohlen bei GI Blutung in Anamnese; Ggf. auch bei Pat. ohne Blutung Ggf. PPI, je nach Risiko Teil 2, Tab. 2 Zur Behandlung von M. Crohn assoziierten Ulzera oder deren Komplikationen i Quellen: Fischbach et al. 2016; DEGAM 2015; Amsterdam et al. 2014; Agewall et al. 2013; Tanguay et al. 2013; Laine et al. 2012; Fischbach et al ACS= Akutes Koronarsyndrom; DGVS= Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs und Stoffwechselkrankheiten; NSTE ACS= Akutes Koronarsyndrom ohne ST Hebung Wie verfahren Sie bei Ihren Patienten? 2016 AQUA Institut GmbH 11

20 Wann und wie PPI absetzen? Therapie regelmäßig überprüfen Absetzversuch erwägen (Quelle: Zeeh 2012) Indikation noch gegeben? Therapiedauer angemessen? Dosis angemessen? insbesondere bei älteren Patienten mit Polypharmazie, wenn keine peptischen Ulzera in den letzten 12 Monaten, keine Magenblutung in den letzten 2 Jahren, keine Refluxkrankheit, kein Sodbrennen, keine Einnahme von ulzerogenen Medikamenten (z.b. ASS, NSAR) PPI ausschleichend absetzen wegen Rebound Phänomen Dosis senken Einnahmeintervall verlängern alternativ: jeden 2. Tag PPI, ggf. auf H2 Blocker (Ranitidin) ausweichen von Dauer auf Bedarfstherapie umstellen Wie gehen Sie vor bei Patienten, die längerfristig PPI einnehmen? 2016 AQUA Institut GmbH 12

21 Allgemeinmaßnahmen bei GERD Mß Maßnahme Gewichtsabnahme Erhöhung des Kopfendes des Bettes Effekt auf GERD Parameter (Evidenz) Verbesserung von Symptomen undösophagealem ph (Fall Kontroll Studie) Verbesserung von Symptomen undösophagealem ph (RCT) DGVS Empfehlung bei Übergewicht bzw. Gewichtszunahme für Patienten mit nächtlichen Refluxbeschwerden Vermeidung von verbesserte nächtliche Azidität für Patienten mit nächtlichen Spätmahlzeiten (Fall Kontroll Studie) Refluxbeschwerden Rauchstopp Alkoholreduktion Verzicht auf bestimmte Nahrungsmittel kein Effekt auf Symptome und ösophagealen ph (Fall Kontroll Studie) (keine Studien vorliegend) keine Therapie für GERD Symptome, allgemein gute Empfehlung keine generelle Empfehlung; Rat zum Verzicht bei individueller Unverträglichkeit GERD= gastroösophageale Refluxkrankheit; RCT= randomisiert kontrollierte Studie Quelle: Koop et al nach Ness Jensen et al (The HUNT study) 2016 AQUA Institut GmbH 13

22 Risiken unter Langzeittherapie Grundlage für Risikoeinschätzung: oftmals Beobachtungsstudien oder retrospektive Analysen Frakturen: insbesondere bei hoher Dosierung, Einnahme >1 Jahr, ältere Pat. oder bei Vorliegen anderer bekannter Risikofaktoren (von Rahden 2012; Fachinformation) Hypomagnesiämie: Monitoring bei Komedikation mit z.b. Digoxin, Diuretika (Corleto 2014; Fachinformation) Pneumonien: eher bei Kurz statt Langzeitanwendung (Lambert 2015) Säure Rebound: bei gesunden Probanden beobachtet (Reimer et al. 2009) Infektionen im Gastrointestinaltrakt (z.b. Clostridium difficile): vermutlich Milieu Shff Schaffung durch ph Wert Änderung (FDA 2012; 2 Fachinformation) i Verminderte Vitamin B12 Resorption/Vitamin B12 Mangel (Lam et al. 2013) Subkutaner Lupus erythematodes (selten) (EMA 2015) Demenz, chronische Nierenschädigung, Herzinfarkte (bei GERD) (Gomm et al. 2016; Lazerus et al. 2016; Shah et al. 2015) beschleunigte Alterung von Endothelzellen (in vitro) (Yepuriet et al. 2016) Welche Vorsichtsmaßnahmen treffen Sie bei Patienten mit PPI Therapie? 2016 AQUA Institut GmbH 14

23 Patienten mit erhöhtem Verbrauch an PPI (>180 DDD) (Quartale IV/2014 und I/2015) Teil 1, Abb % 80% 75,5% 97,5% 60% 40% 48,7% 57,5% 5% 38,6% 75% Median 25% 20% 25% 2,5% 0% 0,0% Vergleichsgruppe Welche Strategien haben Sie, um einen Dauerkonsum zu vermeiden bzw. den PPI Verbrauch zu senken? 2016 AQUA Institut GmbH 15

24 Fazit Hausärzte spielen wichtige Rolle bei PPI Verordnungen. Bei vorhandener Indikation sind PPIs Mittel der Wahl. Nicht indizierter Dauergebrauch von PPIs ist zu vermeiden. Indikation für PPIs regelmäßig überprüfen. PPI als Kurzzeittherapie i.d.r. gut verträglich. UAW unter Langzeitanwendung werden diskutiert (Frakturen, gastrointest. Infektionen, Pneumonien, Demenzentwicklung bei älteren Personen etc.). Säure Rebound nach Absetzen bei Gesunden schon nach kurzer Zeit beobachtet, daher PPI ausschleichend absetzen AQUA Institut GmbH 16

25 Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Welche Botschaft nehmen Sie mit? Wann findet das nächste QZ Treffen statt? Thema: Arthrose Datum (frühestens ): Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, auf der Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gute Heimreise! 2016 AQUA Institut GmbH 17

26 Herzlichen Dank! AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Maschmühlenweg Göttingen Telefon: (+49) 0551 / Telefax: (+49) 0551 / office@aqua institut.de institut.de qz.de 2016 AQUA Institut GmbH 18