Untersuchungen zur. Optimierung der Zuweisung von Patienten zur stationären klassisch-orthopädischen. oder verhaltensmedizinisch-orthopädischen

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1 Untersuchungen zur Optimierung der Zuweisung von Patienten zur stationären klassisch-orthopädischen oder verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Naturwissenschaften (Dr. rer. nat.) dem Fachbereich Psychologie der Philipps-Universität Marburg vorgelegt von Susanne Schwarz, geb. Radomski aus Heidelberg Marburg/Lahn, Februar 2008

2 Vom Fachbereich Psychologie der Philipps-Universität Marburg als Dissertation am 26. März 2008 angenommen. Erstgutachter: Zweitgutachter: Prof. Dr. Winfried Rief PD Dr. Cornelia Exner Tag der mündlichen Prüfung: 15. April 2008

3 INHALTSVERZEICHNIS INHALTSVERZEICHNIS INHALTSVERZEICHNIS...1 TABELLENVERZEICHNIS...3 ABBILDUNGSVERZEICHNIS ZUSAMMENFASSUNG DER ARBEIT Zusammenfassung Abstract THEORETISCHER HINTERGRUND Bedeutung chronischer orthopädischer Beschwerden Ätiologie Chronifizierungsrisiko von Rückenschmerzen Weiterentwicklung von stationären Rehabilitationskonzepten Zugang zur orthopädischen Rehabilitation allgemein Zuweisungsmodalitäten zur klassisch-orthopädischen (OR) und verhaltensmedizinisch-orthopädischen (VMO) Rehabilitation Ziele der vorliegenden Arbeit ABLAUF DES FORSCHUNGSPROJEKTS Zeitlicher Ablauf des Forschungsprojekts Stichprobe Klassisch-orthopädische (OR) und verhaltensmedizinisch-orthopädische (VMO) Behandlung in Rehazentrum Bad Pyrmont Klinik Weser Erfasste Variablen PUBLIKATIONSÜBERSICHT Welche klinische Bedeutung hat die Vorabzuweisung von Patienten zur orthopädischen bzw. verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation durch den Rentenversicherungsträger? Patienten mit vs. ohne psychische Störung in der orthopädischen Rehabilitation

4 INHALTSVERZEICHNIS 4.3 Predicting outcome in traditional versus behavior-medical orthopedic inpatient rehabilitation MANUSKRIPTE Manuskript Manuskript Manuskript GESAMTDISKUSSION Implikationen für die Praxis Modifikation der Zuweisungskriterien Alternative Überlegungen zur Zuweisung Berücksichtigung psychischer Störungen in der orthopädischen Reha Methodische Aspekte der vorliegenden Arbeit LITERATUR DANKSAGUNG ANHANG ANHANG I: ANHANG II: Patienteninformation... Titelblatt Studienfragebogen 1 Behandlungsanfang... ANHANG III: Erklärung... ANHANG IV: Curriculum Vitae... ANHANG V: Publikationen und Tagungsbeiträge... 2

5 TABELLEN- UND ABBILDUNGSVERZEICHNIS TABELLENVERZEICHNIS Tabelle 1: Indikationskriterien für die verhaltensmedizinisch-orthopädische Rehabilitation (VMO) im Ärztlichen Befundbericht und im Selbstauskunftsbogen Tabelle 2: Beschreibung der Gesamtstichprobe (n=363) Tabelle 3: Behandlungselemente der beiden Ansätze Tabelle 4: Verfahren und erfasste Merkmale ABBILDUNGSVERZEICHNIS Abbildung 1: Ablauf des Forschungsprojekts

6 1. ZUSAMMENFASSUNG DER ARBEIT 1. ZUSAMMENFASSUNG DER ARBEIT 1.1 Zusammenfassung Orthopädische Beschwerden zählen zu den größten Gesundheitsproblemen in Deutschland. Die oftmals unklare Ätiologie dieser Beschwerden hat zu einer Ausdifferenzierung der stationären orthopädischen Behandlung in klassisch-orthopädische und verhaltensmedizinisch-orthopädische Rehabilitation geführt. Die Zuweisung zu einem dieser beiden Behandlungsansätze erfolgt über den beratungsärztlichen Dienst der Deutschen Rentenversicherung Bund/ Abteilung Rehabilitation. Die klinische Bedeutung dieser Vorabzuweisung wurde am Beispiel des Rehazentrums Bad Pyrmont Klinik Weser innerhalb einer randomisierten, kontrollierten Studie überprüft. An einer Stichprobe von 363 Patienten erwies sich das bisherige Vorgehen bei der Zuweisung von Patienten zur klassisch-orthopädischen oder zur verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation als noch nicht hinreichend zufriedenstellend. Die Beratungsärzte scheinen sich bei der Zuweisung häufig am Vorliegen einer komorbiden psychischen Störung zu orientieren. Daher wurde im Folgenden untersucht, ob orthopädische Patienten mit versus ohne komorbide psychische Störung in gleichem Ausmaß von der stationären orthopädischen Rehabilitation profitieren und ob differenzielle Erfolge in Abhängigkeit von der erhaltenen Behandlung (klassisch oder verhaltensmedizinisch) vorliegen. Es zeigte sich, dass Patienten mit einer psychischen Komorbidität in einigen Aspekten stärker von ihrer Behandlung profitieren konnten als Patienten ohne psychische Störung. Lediglich bei Patienten mit einer psychischen Störung fanden sich differenzielle Behandlungserfolge zugunsten der verhaltensmedizinischen Rehabilitation. Das Vorliegen einer psychischen Störung als Einzelkriterium für eine verbesserte Zuweisung wäre zu vage. Daher wurden verschiedene Variablen auf ihre Eignung für die Zuweisung getestet. Arbeitsunfähigkeitszeiten vor der Behandlung erwiesen sich als spezifischer Prädiktor für die klassisch-orthopädische 4

7 1. ZUSAMMENFASSUNG DER ARBEIT Rehabilitation, während sich Selbstwirksamkeit als ein spezifischer Prädiktor für die verhaltensmedizinisch-orthopädische Behandlung erwies. Zusammenfassend scheint das bisherige Vorgehen bei der Zuweisung von Patienten entweder zur klassisch-orthopädischen oder verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation noch verbesserungswürdig. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit sprechen dafür, dass Personen mit hohen Arbeitsunfähigkeitszeiten vor der Behandlung und Patienten mit einer komorbiden psychischen Störung eher der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Behandlung zugewiesen werden sollten, während Patienten mit niedriger Selbstwirksamkeit eher der klassisch-orthopädischen Behandlung zugewiesen werden sollten. Weitere Implikationen der vorliegenden Ergebnisse werden diskutiert. Da viele der vorgestellten Ergebnisse auf korrelationsanalytischen Daten basieren, sind keine Kausalannahmen zulässig. Weitere Forschung zur Optimierung der Zuweisung von Patienten zur stationären klassisch-orthopädischen oder verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation ist daher notwendig. 5

8 1. ZUSAMMENFASSUNG DER ARBEIT 1.2 Abstract Chronic low back pain has become a health care problem of considerable importance. It is one of the most disabling causes of long-term disability in Western Europe. In Germany, patients with chronic orthopedic diseases are assigned to either traditional or behavior-medical rehabilitation by consultant physicians of the rehabilitation department within the Deutsche Rentenversicherung Bund (German annuity insurance association). Within a randomized controlled trial, we evaluated the clinical relevance of this assignment at the Rehazentrum Bad Pyrmont - Klinik Weser. In a sample of 363 patients, we found the procedure applied so far for assigning patients to either traditional or multidisciplinary rehabilitation is not sufficiently valid. As psychiatric comorbidity frequently is taken into consideration as a decisionmaking criterion within the assignment, we further examined whether orthopedic patients with versus without a psychiatric comorbidity profit from rehabilitation in the same degree. Within traditional or behavior-medical rehabilitation, we also investigated whether there are differential treatment effects. In some aspects, patients with a mental disorder benefited more from the treatment than patients without psychiatric comorbidity. Differential treatment effects were found only in patients with a mental disorder; their improvements were higher in behavior-medical than in traditional rehabilitation. Since psychiatric comorbidity as a single criterion would be too poor, we therefore tried to find more objective criteria for improving the assignment of patients. We found sick leave days prior to treatment to be an approachspecific predictor for outcome in traditional rehabilitation, whereas general self-efficacy was an approach-specific predictor for behavior-medical rehabilitation. In general, the previous procedure of assigning patients to either traditional or behavior-medical rehabilitation is not sufficiently valid so far. The results of this work indicate that it might be reasonable to assign people with longer sick-leave days and patients with a comorbid mental disorder to behaviormedical rehabilitation. People with low self-efficacy should be assigned to traditional rehabilitation. Further implications of the findings are discussed. 6

9 1. ZUSAMMENFASSUNG DER ARBEIT Since lots of our results are based on correlational data, further research is necessary to improve the assignment of orthopedic patients. 7

10 2. THEORETISCHER HINTERGRUND 2. THEORETISCHER HINTERGRUND Wer körperlich, geistig oder seelisch behindert ist oder wem eine solche Behinderung droht, hat unabhängig von der Ursache der Behinderung ein Recht auf Hilfe, die notwendig ist, um die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu bessern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu lindern ihm einen seinen Neigungen und Fähigkeiten entsprechenden Platz in der Gemeinschaft, insbesondere im Arbeitsleben, zu sichern. - Sozialgesetzbuch ( 10 SGB I) Bedeutung chronischer orthopädischer Beschwerden Orthopädische Beschwerden haben im deutschen Gesundheitssystem einen hohen Stellenwert und zählen zu den größten Gesundheitsproblemen in Deutschland (Neuhauser, Ellert & Ziese, 2005; Michalski & Hinz, 2006; Raspe, Matthis, Héon-Klin, et al., 2003). Genaue Angaben über die Häufigkeit von orthopädischen Erkrankungen allgemein fehlen (Kohlmann, 2003a), unbestritten ist jedoch die Häufigkeit von Rückenschmerzen. Laut Bundesgesundheits-Survey (1998) sind sie die häufigste Schmerzerkrankung in der erwachsenen Bevölkerung. Die 1-Jahres-Prävalenz von Rückenschmerzen in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung liegt bei 60-80%, die 7- Tagesprävalenz bei 40% (Kohlmann, 2003b). Diese Zahlen zeigen, dass es sich beim Phänomenbereich Rückenschmerz um ein weit verbreitetes Problem handelt, von dem sehr viele Menschen im Laufe ihres Lebens betroffen sind. Während die meisten akuten Rückenschmerzen spontan innerhalb der ersten Wochen verschwinden, spricht man von chronischen Rückenschmerzen, wenn die Schmerzen über einen längeren Zeitraum anhalten oder häufig wiederkehren und zu starken Funktionsbeeinträchtigungen führen (Kohlmann, 2003a; Diemer & Burchert, 2002). Bei etwa 90% der Patienten mit chronischem Rückenschmerz ist jedoch häufig keine spezifische organische Ursache feststellbar (Rief, Hessel & Brähler, 8

11 2. THEORETISCHER HINTERGRUND 2001). Die Tatsache, dass die Symptomatik wenig spezifisch ist, macht Rückenschmerz daher zu einem Sammelbegriff für verschiedene Störungen. Neben dem persönlichen Leid, welches durch chronische Rückenschmerzen entsteht, kommt es des Weiteren zu weitreichenden wirtschaftlichen Kosten durch diese Beschwerden. Nach Erkenntnissen des Statistischen Bundesamtes entstanden im Jahr 2002 in Deutschland Kosten in Höhe von 25 Milliarden durch Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems (Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 2006) stellten sie bei in deutschen Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen behandelten Patienten die dritthäufigste Diagnose dar (Statistisches Bundesamt, 2005), und innerhalb der Gruppe der muskuloskelettalen Erkrankungen stehen sie an erster Stelle der Erkrankungen, aufgrund derer eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch genommen wird (Beyer & Alliger, 2000). So waren im Jahr 2005 ungefähr der insgesamt stationären Leistungen auf den Bereich der Krankheiten des Muskel-Skelett Systems und des Bindegewebes zurückzuführen (Deutsche Rentenversicherung Bund, 2006), und es ist davon auszugehen, dass 4% der gesamten Arbeitskraft durch Arbeitsunfähigkeitszeiten wegen Rückenschmerzen verloren geht (Göbel, 2001). Insgesamt spiegelt sich also die Bedeutsamkeit von orthopädischen Beschwerden in den Häufigkeiten von Rückenschmerzen sowie den Kosten für das deutsche Gesundheitssystem wider. 2.2 Ätiologie Aufgrund der hohen Prävalenzraten orthopädischer Erkrankungen und der beträchtlichen Kosten wurde in den letzten Jahren die Forschung zu Ätiologie und Behandlung sehr stark vorangetrieben. Zur Schmerzerklärung herrschte lange Zeit ein duales Ätiologiemodell vor, nach dem Schmerzen entweder durch physiologische oder psychologische Faktoren bedingt sind und aufrechterhalten werden (Wilke & Hautzinger, 2000). Mittlerweile wird jedoch von einer multifaktoriellen Genese und Aufrechterhaltung von Schmerzen ausgegangen (Hasenbring, Hallner & Klasen, 2001). Diese Sichtweise spiegelt sich in dem biopsychosozialen Krankheitsmodell des 9

12 2. THEORETISCHER HINTERGRUND chronischen Schmerzes wider. Die Kernannahme des Modells ist, dass Schmerzen als multidimensional angesehen werden, daher neben organischen Faktoren die Vergangenheit und die gegenwärtige Situation des Patienten, seine Familie, das soziale Umfeld, belastende Ereignisse und andere psychosoziale Faktoren eine wesentliche Rolle spielen. Diese Faktoren beeinflussen sich wechselseitig und können sowohl Folge als auch Ursache des chronischen Schmerzes sein und zu seiner Aufrechterhaltung oder Besserung beitragen (Kröner-Herwig, 2000; Gatchel, Peng, Peters, et al., 2007). Es stellt sich daher nicht die Frage, ob die Krankheit durch physische oder psychische Einflüsse verursacht ist, sondern in welchem Umfang biologische und psychosoziale Faktoren zur Entstehung und Aufrechterhaltung beitragen (Pfingsten & Hildebrandt, 1997). 2.3 Chronifizierungsrisiko von Rückenschmerzen Seit langem ist bekannt, dass Rückenschmerzen durch das Risiko einer hohen Rekurrenz und Persistenz gekennzeichnet sind (Hestbaek, Leboeuf-Yde & Manniche, 2003). Oben genannte Zahlen verdeutlichen das Chronifizierungspotential, das hinter dieser Erkrankung steht. So konnten in epidemiologischen Studien verschiedene Risikofaktoren für die Chronifizierung von Rückenschmerzen bestimmt werden. Neben demographischen und psychosozialen Variablen (Linton, 2000; Pincus, Burton, Vogel, et al., 2002; Thomas, Silman, Croft, et al., 1999; Hoogendoorn, van Poppel, Bongers, et al., 2000; Boersma & Linton, 2006) erweist sich auch das Vorliegen einer komorbiden psychischen Störung als Risikofaktor für die Chronifizierung von Rückenschmerzen (Härter, 2000; Baune & Aljeesh, 2004; Buchner, Neubauer, Barie, et al., 2007). Der Bundesgesundheits-Survey (1998) gibt eine 12-Monats-Prävalenz von 32.1% psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung an, während bei Patienten mit chronischen orthopädischen Erkrankungen eine Lebenszeitprävalenz von 50% gefunden wurde (Härter, 2002). Die häufigsten aktuellen behandlungsbedürftigen Diagnosen aus dem psychischen Bereich sind bei dieser Patientengruppe affektive Störungen (mit einer Prävalenz von 10,7%) und Angststörungen (mit einer Prävalenz von 15%) (Härter, Hahn, Reuter, et al., 2004). Der Einfluss von psychischen Faktoren auf die Chronifizierung von Rücken- 10

13 2. THEORETISCHER HINTERGRUND schmerzen legt nahe, dass psychische Beschwerden bei orthopädischen Patienten auch im weiteren Behandlungsverlauf von Bedeutung sein können. 2.4 Weiterentwicklung von stationären Rehabilitationskonzepten Aufgrund der lange vorherrschenden dualen Sichtweise der Ätiologie chronischer Rückenschmerzen kam es im Bereich der stationären Behandlung von Schmerzen in der Vergangenheit zu einer Trennung zwischen psychosomatischer und orthopädischer Rehabilitation. Die Weiterentwicklung von Modellen und die aktuelle Forschung zur Wirksamkeit der Behandlung haben jedoch in den letzten Jahren zu einer Ausdifferenzierung bestehender Rehabilitationskonzepte geführt. Das Haupt-Interventionsziel der Rehabilitation ist aufgrund der biopsychosozialen Sichtweise mittlerweile weniger die kurative Behebung, sondern die Reduktion der Krankheitsfolgen (Beeinträchtigung durch die Beschwerden, Schmerzbewältigung, tertiäre Prävention einer weiteren Verschlechterung) (Pfingsten & Hildebrandt, 1997). Gerade zur Schmerzbewältigung haben sich wissenschaftlich verhaltensmedizinische Ansätze bewährt (Flor, Fydrich & Turk, 1992; Furlan, Clarke, Esmail, et al., 2001; Guzman, Esmail, Karjalainen, et al., 2001; Hoffman, Papas, Chatkoff, et al., 2007; Morley, Eccleston & Williams, 1999; van Tulder, Ostelo, Vlaeyen, et al., 2000). Auch das gehäufte Vorliegen von psychischen Beschwerden bei Personen mit chronischen orthopädischen Beschwerden spricht für den Einsatz psychologischer Interventionen (Härter, Weisser, Reuter, et al., 2003). Sowohl Schmerzbewältigungstechniken als auch spezifische Maßnahmen zur Bewältigung psychischer Störungen werden jedoch oftmals nur in psychosomatischen Fachkliniken in vollem Umfang realisiert. Viele Patienten mit orthopädischen Beschwerden stehen jedoch psychosomatischen Kliniken skeptisch gegenüber, nicht zuletzt weil dort oftmals der orthopädische Teil der Behandlung unter den Erwartungen der Patienten bleibt. Die DRV-Bund hat auf diese Situation reagiert und deshalb in ausgewählten orthopädischen Kliniken begonnen, bei einem Fortbestehen der klassisch-orthopädischen Rehabilitation (OR abgekürzt) diesen mit verhaltensmedizinischen Komponenten zu kombinieren (verhaltensmedizinisch-orthopädische Rehabilitation, VMO abgekürzt). Aktuell gibt es im Bereich der orthopä- 11

14 2. THEORETISCHER HINTERGRUND dischen Rehabilitation neun verhaltensmedizinisch-orthopädische Abteilungen mit insgesamt 453 Behandlungsplätzen Zugang zur orthopädischen Rehabilitation allgemein Während Erfolge der Rehabilitation wesentlich von den Interventionen während und nach der Rehabilitation abhängig sind, können diese aber nur optimiert werden, wenn die geeigneten Versicherten zum richtigen Zeitpunkt das Rehabilitationssystem erreichen. Neben einer bedarfsgerechten und zielorientierten Versorgung steht daher vor allem auch eine zeitgerechte Einleitung der Rehabilitation und die Zuweisung in die richtige Einrichtung im Vordergrund (Schreiber, Bandemer-Greulich, Uhlemann, et al., 2004). Laut Statistik des Jahres 2006 gingen bei der DRV-Bund 1,7 Mio. Anträge auf Leistungen zur Rehabilitation ein (Deutsche Rentenversicherung Bund, 2007). Die Prüfung der Rehabilitationsbedürftigkeit und Entscheidungen über Rehabilitationsanträge stellen daher einen bedeutenden Teil der Aufgaben des sozialmedizinischen Dienstes der Rentenversicherungsträger dar (Gerdes, Karl & Jäckel, 2007). Da Rehabilitationsleistungen in Deutschland nicht verschrieben, sondern vom zuständigen Sozialträger bewilligt werden müssen, werden in dieser sozialmedizinischen Begutachtung die Zuständigkeit der Rentenversicherung, die Rehabilitationsbedürftigkeit sowie die medizinischen und persönlichen Voraussetzungen des Antragstellers geprüft. Die DRV-Bund erklärt sich für zuständig, wenn es sich bei dem Patienten um eine Person im erwerbsfähigen Alter handelt, welche die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach 11 SGB VI (z.b. die Mindestanzahl von gezahlten Beiträgen zur Rentenversicherung) erfüllt (Weber-Falkensammer & Vogel, 1997). Als Entscheidungshilfe bei der Begutachtung der Rehabilitationsbedürftigkeit und der medizinischen und persönlichen Voraussetzungen des Antragsstellers gibt es für jede Indikation eigene Leitlinien (Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, 1999, 2002; Buschmann-Steinhage, 2003). Für orthopädische Beschwerden gelten in den meisten Fällen die Leitlinien zur Rehabilitationsbe- 1 Einleitende Worte Hillmann & Worringen (2006). Vortrag der VMO-Fachtagung. Unveröffentlichtes Dokument. 12

15 2. THEORETISCHER HINTERGRUND dürftigkeit bei Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates. Rehabilitationsbedürftigkeit ergibt sich dabei unter folgenden Voraussetzungen: Chronische Schmerzen: Wenn chronische Schmerzen mit eingeschränkter Beweglichkeit und/oder chronischen neurologischen Ausfallerscheinungen einhergehen. Keine Bedürftigkeit ergibt sich, wenn Schmerzen ohne jegliche Bewegungseinschränkung, ohne Vorliegen einer psychischen Störung und/ oder ohne ärztliche Vorbehandlung vorliegen. Bewegungseinschränkungen: Die Beweglichkeit der Wirbelsäule wird gemessen an ihrer Flexion, Extension, Seitwärtsneigung und Rotation; Normwerte sind angegeben. Ist die Einschränkung der Beweglichkeit um ein Drittel gemindert, wird von einer Funktionseinschränkung, die zu einer erheblichen Gefährdung der Leistungsfähigkeit führen kann, ausgegangen, damit ist Rehabilitationsbedürftigkeit gegeben. Haltung: Haltungsschwäche, Haltungsfehler und Haltungsfehlformen können je nach Einschränkung und Ursache zu Rehabilitationsbedürftigkeit führen, sind jedoch kein allgemeiner Grund. Muskuläre Befunde: Muskelverspannungen und Myogelosen führen in Verbindung mit chronischen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen zur Rehabilitationsbedürftigkeit. Neurologische Symptomatik: Soweit kein akutmedizinischer Behandlungsbedarf mehr vorliegt und motorische Defizite vorliegen, ergibt sich Rehabilitationsbedarf. Neben den Aspekten der Funktionsstörungen werden bei der Begutachtung des Weiteren folgende Aspekte berücksichtigt: Befunde aus bildgebenden Verfahren: Diese werden in Zusammenhang mit der Beschwerdesymptomatik und den vorliegenden Funktionsstörungen bewertet. Übergewicht: Übergewicht stellt eine Indikation dar, sofern es sich auf den Bewegungs- und Stützapparat auswirkt. Psychosomatische Beteiligung: Wenn eine psychosomatische Beteiligung bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der orthopädischen Probleme im Vordergrund steht, so ist eine Entscheidung über Rehabilitationsbedürftig- 13

16 2. THEORETISCHER HINTERGRUND keit nach den entsprechenden Leitlinien bei psychischen bzw. psychosomatischen Erkrankungen zu überprüfen; Patienten bei denen eine psychische Hauptdiagnose im Vordergrund steht, werden auch heute noch eher der psychosomatischen Rehabilitation zugewiesen, wohingegen Patienten mit einer orthopädischen Hauptdiagnose in der Regel der orthopädischen Rehabilitation zugewiesen werden (Worringen, Sohr & Holme, 2006). Besondere berufliche Belastungen: Als besondere berufliche Belastungen werden gehäuftes Bücken, schweres Heben, Tragen sowie andauerndes Stehen angesehen, wie sie gehäuft bei Berufsfeldern wie z.b. Pflege-, Verkaufs- und Erziehertätigkeiten vorkommen. In solchen Fällen können auch Bewegungseinschränkungen mit Belastungsschmerzen und pathologischen muskulären Befunden zur Rehabilitationsbedürftigkeit führen. Hier zeigt sich, dass sich die Prüfung der generellen Rehabilitationsbedürftigkeit bei orthopädischen Beschwerden an vorgegebenen Leitlinien orientiert, an die sich der Gutachter in seiner zusammenfassenden Bewertung verschiedener sozialmedizinischer Faktoren für die Genehmigung eines Antrags auf Rehabilitation zu halten hat. 2.6 Zuweisungsmodalitäten zur klassisch-orthopädischen (OR) und verhaltensmedizinisch-orthopädischen (VMO) Rehabilitation Die Zuweisung von Patienten zur klassisch-orthopädischen (OR) oder zur verhaltensmedizinisch-orthopädischen (VMO) Rehabilitation erfolgt durch den beratungsärztlichen Dienst der Abteilung Rehabilitation (Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, 2002). Da es sich bei der Ausdifferenzierung der stationären orthopädischen Rehabilitation um eine relativ neue Entwicklung handelt, liegen zur sozialmedizinischen Begutachtung noch keine empirisch validierten Assessmentinstrumente vor. Um dennoch eine einheitliche Zuweisung zur verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation (VMO, in Abgrenzung zur OR und zu psychosomatischen Fachkliniken) zu gewährleisten, wurden in einem Expertengespräch am von fünf Dezernatsbeauftragten der DRV-Bund (Leitender Arzt der Abteilung Rehabilitation, seine Fachvertretung, zwei Fachärztinnen aus dem Beratungsärztlichen Dienst, denen die fachliche Prüfung der Rehabilitationsan- 14

17 2. THEORETISCHER HINTERGRUND träge für psychosomatische und orthopädische Rehabilitationsleistungen obliegt und eine Psychologische Psychotherapeutin, welche die verhaltensmedizinisch-orthopädischen Modellprojekte fachlich betreut) Kriterien im ärztlichen Befundbericht und im Selbstauskunftsbogen der Versicherten als Entscheidungsgrundlage für die Zuweisung zur verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation (VMO) benannt (Worringen, Sohr & Holme, 2006). Die Indikationsstellung des beratungsärztlichen Dienstes wird somit auf Grundlage des ärztlichen Befundberichts, des Selbstauskunftsbogens der Versicherten sowie ggf. anderer Befunddokumentationen getroffen 2. In Tabelle 1 findet sich eine Übersicht über die Kriterien. Es handelt sich bei den angegebenen Kriterien jedoch nicht um einen vorgegebenen Entscheidungsalgorithmus, sondern eher um Empfehlungen für das Vorgehen bei der Indikationsstellung. So wird bei den im ärztlichen Befundbericht und im Selbstauskunftsbogen identifizierbaren Kriterien davon ausgegangen, dass eine psychologische Mitbehandlung sinnvoll und erforderlich ist. Die Entscheidung der Beratungsärzte erfolgt letztendlich in der Zusammensicht der Einzelmerkmale. 2 Protokoll Zuweisungskriterien VMO (2004). Unveröffentlichtes Dokument der DRV-Bund. 15

18 2. THEORETISCHER HINTERGRUND Tabelle 1: Indikationskriterien für die verhaltensmedizinisch-orthopädische Rehabilitation (VMO) im Ärztlichen Befundbericht und im Selbstauskunftsbogen Ärztlicher Befundbericht orthopädische Funktionseinschränkung im Vordergrund wesentliche psychische und/oder soziale Komponente der Funktionseinschränkung -> keine Indikation für eine spezifische psychosomatische Rehabilitation i.d.r. keine ambulante Psychotherapie regelmäßiger Medikamentengebrauch tätigkeitsbedingte und soziale Belastungsfaktoren Anregung spezieller Maßnahmen (Entspannung, Bewegungs- und Sporttherapie, Psychotherapie) Selbstauskunftsbogen familiäre oder berufliche Belastungen gesundheitliche Probleme (Erschöpfung, Antriebsarmut) Arbeitsunfähigkeitszeiten 1 häufige Arztbesuche 1 bisherige psychische Erkrankungen regelmäßige Medikamenteneinnahme 1 bei langen Arbeitsunfähigkeitszeiten sowie häufigen Arztbesuchen wird von einem komplexeren Störungsbild ausgegangen, es wird jedoch statt einer psychosomatischen Behandlung zur Motivierung der niedrigschwelligere VMO-Ansatz empfohlen 2.7 Ziele der vorliegenden Arbeit Die Relevanz einer optimierten Zuweisung von Patienten in die richtige Einrichtung wird vor dem Hintergrund, dass orthopädische Beschwerden weit verbreitet und kostenintensiv sind und das Symptombild einen Pool sehr heterogener Patientengruppen darstellt, sehr deutlich. Eine gute Zuweisung stellt die Grundlage für eine erfolgreiche Behandlung dar, verhindert den Missbrauch des Gesundheitssystems und erhöht die Kosten-Nutzen-Relation im gesamten Gesundheitssektor (Krischke & Petermann, 1997). Die DRV-Bund ist allgemein an Qualitätskontrollen interessiert (Tiefensee & Koch, 1997; Glaser-Möller, 2003). Da sich das bisherige Vorgehen bei der Zuweisung von Patienten zur klassisch-orthopädischen (OR) oder zur verhaltensmedizinisch-orthopädischen (VMO) Rehabilitation als sehr unpräzise erweist, ist es ein Ziel der vorliegenden Arbeit, unter dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung die klinische Bedeutung der Vorabzuweisung zu überprüfen und 16

19 2. THEORETISCHER HINTERGRUND falls notwendig - Untersuchungen zur Optimierung der Indikationszuweisung anzustreben. Da die Rentenversicherungsträger außerdem an einer schnellen Entscheidung über den Rehabilitationsantrag interessiert sind, stellt es ein weiteres Ziel der vorliegenden Arbeit dar, Hinweise zugunsten eines ökonomischen, für den Regelbetrieb des beratungsärztlichen Dienstes geeigneten Kriterienleitfadens für die Zuweisung zu finden. 17

20 3. ABLAUF DES FORSCHUNGSPROJEKTS 3. ABLAUF DES FORSCHUNGSPROJEKTS Die vorliegende Arbeit wurde im Rahmen des von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA, ab Herbst 2005: Deutsche Rentenversicherung Bund; DRV-Bund) in Auftrag gegebenen Forschungsprojektes Evaluation eines verhaltensmedizinischen Ansatzes in der orthopädischen Rehabilitation erstellt. Das Projekt wurde von der Arbeitsgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Philipps-Universität Marburg unter der Anleitung von Prof. Dr. Winfried Rief in Kooperation mit dem Rehazentrum Bad Pyrmont Klinik Weser (bis 2005: Weser-Rehaklinik Bad Pyrmont) durchgeführt und soll im Folgenden genauer vorgestellt werden. 18

21 3. ABLAUF DES FORSCHUNGSPROJEKTS 3.1 Zeitlicher Ablauf des Forschungsprojekts Befragt wurden Versicherte, die sich in der Zeit zwischen Juni 2005 und März 2006 in stationärer Behandlung im Rehazentrum Bad Pyrmont - Klinik Weser befanden. Abbildung 1 liefert einen Überblick über den zeitlichen Ablauf des Projekts. Vorbegutachtung Randomisierung t1 Aufnahme Behandlung t2 Entlassung Nachsorge t3 1-Jahres-Follow-Up Abbildung 1: Ablauf des Forschungsprojekts Die Patienten wurden von der DRV-Bund im Rehazentrum angemeldet, gleichzeitig wurde der Klinik die Behandlungsempfehlung des beratungsärztlichen Dienstes der Rentenversicherung mitgeteilt. Von der Klinik aus erhielten die Patienten schriftliche Informationen über die Studie mit einer Einverständniserklärung (siehe Anhang). Nach Zurücksendung der unterschriebenen Einverständniserklärung erfolgte die Zuweisung der Patienten mittels stratifizierter Randomisierung (innerhalb der beiden Vorbegutachtungsgruppen) auf die folgenden drei Gruppen: - klassisch-orthopädische Rehabilitation (OR) - verhaltensmedizinisch-orthopädische Rehabilitation ohne telefonische Nachsorge nach dem stationären Aufenthalt (VMO ohne TNS) - verhaltensmedizinisch-orthopädische Rehabilitation mit telefonischer Nachsorge nach dem stationären Aufenthalt (VMO mit TNS) [die Effektivität der telefonischen Nachsorge wird in einer anderen Arbeit beschrieben (Mangels, Schwarz, Worringen, et al., submitted), daher wird auf die Darstellung der Inhalte an dieser Stelle verzichtet]. Im Anschluss an die Randomisierung wurden die Akten hinsichtlich der Empfehlung der Beratungsärzte verblindet, und der Patient wurde zur Rehabilitation einbestellt. Alle nicht an der Studie teilnehmenden Patienten durchliefen je nach DRV-Empfehlung die entsprechend empfohlene Behandlung. Die erste Befragung (t1) fand zu Beginn des Rehaaufenthalts (das Titelblatt des ersten 19

22 3. ABLAUF DES FORSCHUNGSPROJEKTS Projektfragebogens findet sich im Anhang), die zweite (t2) gegen Ende der Behandlung und die dritte (t3) ein Jahr nach Entlassung statt. 3.2 Stichprobe Die Stichprobe setzte sich aus Versicherten der DRV-Bund mit der Behandlungsindikation orthopädische Rehabilitation zusammen. Einschlusskriterium für die Teilnahme an dem Forschungsprojekt war das Vorliegen einer orthopädischen Hauptdiagnose sowie Verständnis der deutschen Sprache in Wort und Schrift. Ausschlusskriterien waren eine kürzer als drei Monate zurückliegende Operation, eine geplante Behandlungsdauer von weniger als drei Wochen sowie die Inanspruchnahme der Reha nach 51 (SGB5), einem Eilverfahren auf Veranlassung der Krankenkasse, bei dem das Einholen der Einverständniserklärung und die Randomisierung aufgrund der kurzfristigen Aufnahme des Patienten in die Klinik nicht mehr möglich war. Um dem Problem von Deckeneffekten entgegenzuwirken (beide Behandlungen sind wirksam und können sich deshalb statistisch nur schwer voneinander unterscheiden) wurden im Vorfeld Poweranalysen berechnet. Nach Cohen (1988) wurde eine Zellenbesetzung von je 100 Personen ermittelt, so dass bei der erreichten Gesamtstichprobengröße von n=363 davon ausgegangen werden kann, dass mit einer Wahrscheinlichkeit von 80% vorhandene kleine Unterschiede statistisch nachgewiesen werden können. Eine Beschreibung der Gesamtstichprobe findet sich in Tabelle 2. 20

23 3. ABLAUF DES FORSCHUNGSPROJEKTS Tabelle 2: Beschreibung der Gesamtstichprobe (n=363) Alter M (SD) 48.8 (13.6) Anteil Frauen 77.7% Behandlungsdauer in Tagen M (SD) 26.7 (3.1) Klassisch-orthopädische (OR-) Vorbegutachtung 39.7% Arbeitsunfähigkeitstage vor der Reha M (SD) 24.6 (41.4) Familienstand ledig 12.7% verheiratet 66.9% geschieden, verwitwet oder getrennt 20.4% Schulabschluss 1 Hauptschule 27.8% Mittlere Reife 42.2% Abitur 12.2% Häufigste medizinische Diagnosen (ICD-10) 2 Rückenschmerzen (M54) 84.3% Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule (M53) 67.2% Depression (F32-F33) 23.1% Diagnosespektrum psychischer Störungen (ICD-10) 2 Angststörungen 5.3% Somatoforme Störung 16.1% mind. eine psychische Störung (F00- F99) 38.2% 1 Kategorien unter 4% werden nicht aufgeführt; 2 Komorbidität erlaubt; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung 3.3 Klassisch-orthopädische (OR) und verhaltensmedizinisch-orthopädische (VMO) Behandlung in Rehazentrum Bad Pyrmont Klinik Weser Das Rehazentrum bietet in einem Klinikteil die klassisch-orthopädische Behandlung (OR), in einem anderen Klinikteil die um verhaltensmedizinische Elemente bereicherte verhaltensmedizinisch-orthopädische Rehabilitation (VMO) an. Durch die Settingvariablen in der Klinik bieten sich daher optimale Möglichkeiten, Fragestellungen hinsichtlich dieser beiden Behandlungsbedingungen zu untersuchen. Gemeinsam ist beiden Ansätzen die orthopädische Grundversorgung. 21

24 3. ABLAUF DES FORSCHUNGSPROJEKTS Ein wesentlicher Unterschied zwischen den Behandlungsansätzen ist das Gruppenkonzept in der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Reha, d.h. eine Gruppe von zehn bis zwölf Rehabilitanden wird gemeinsam in die Rehabilitationseinrichtung aufgenommen und in so genannten Kerngruppen gemeinsam behandelt. Diese geschlossenen Kerngruppen in der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Reha betreffen sowohl die psychologische als auch die bewegungstherapeutische Behandlung, während die klassisch-orthopädische Reha vor allem Einzelbehandlungen oder eine Behandlung in offenen Gruppen vorsieht. Ein weiterer Unterschied zwischen beiden Behandlungsansätzen ergibt sich durch die zusätzliche psychologische Basistherapiegruppe in der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Reha, welche in der klassisch-orthopädischen Behandlung nicht vorgesehen ist. In dieser Gruppe werden verhaltenstherapeutische Techniken zur Schmerzbewältigung vermittelt und trainiert. In Tabelle 3 findet sich ein detaillierter Überblick über die Elemente der beiden Behandlungsansätze. 22

25 3. ABLAUF DES FORSCHUNGSPROJEKTS Tabelle 3: Behandlungselemente der beiden Ansätze Klassisch-orthopädische Rehabilitation (OR) Verhaltensmedizinisch-orthopädische Rehabilitation (VMO) orthopädische Basisversorgung: orthopädische Basisversorgung: - medizinische Behandlung - medizinische Behandlung - Einzelkrankengymnastik sowie Krankengymnastik in offenen und geschlossenen Gruppen - Ergotherapie - balneophysikalische Therapie - Gesundheitstraining - sozialmedizinische Beratung - geschlossene Gruppe Indikationsspezifische Krankengymnastik - Ergotherapie - balneophysikalische Therapie - Gesundheitstraining - sozialmedizinische Beratung geschlossene Basistherapiegruppe zur Schmerzbewältigung (9 Sitzungen) - Informationen zum chronischen Schmerz und zum Biopsychosozialen Modell - Schmerzbewältigungsstrategien - Aufmerksamkeitslenkung - Fantasiereisen - Schonverhalten - Kognitionen (ABC-Schema) - Signalfunktion der Schmerzen - Soziales Kompetenztraining - Stressbewältigung - Ziele und deren Umsetzung nach der Rehabilitation bei Bedarf Einzelpsychotherapie bei Bedarf Einzelpsychotherapie offene Gruppe zur Progressiven Muskelentspannung nach Jacobson geschlossene Gruppe zur Progressiven Muskelentspannung nach Jacobson bei Indikation Soziales Kompetenztraining angestrebte Behandlungsdauer: 3 Wochen angestrebte Behandlungsdauer: 4 Wochen 23

26 3. ABLAUF DES FORSCHUNGSPROJEKTS 3.4 Erfasste Variablen Zur Klassifikation komorbider psychischer Störungen wurde mit jedem Studienteilnehmer während seines Klinikaufenthaltes das semistrukturierte diagnostische Interview Internationale Diagnosen Checklisten für ICD-10 (Hiller, Zaudig & Mombour, 1995) durchgeführt. Nach einem persönlichen Kennenlernen in der Klinik wurden die Patienten durch eine Mitarbeiterin der Universität Marburg telefonisch interviewt. Demographische Daten wie Alter und Schulabschluss sowie Arbeitsunfähigkeitszeiten vor der Rehabilitation und medizinische Diagnosen wurden dem ärztlichen Entlassungsbrief der Klinik entnommen. Des Weiteren wurden die behandelnden Ärzte und Psychologen des Rehazentrums nach Erhebung weiterer Informationen gegen Ende des Klinikaufenthalts befragt, ob sie die Zuweisung des Patienten zu der erhaltenen Behandlungsform (klassisch oder verhaltensmedizinisch) für korrekt hielten oder ob der Patient eher in der jeweils anderen Behandlungsform besser hätte behandelt werden sollen. Die Auswahl der Variablen zur Überprüfung des Behandlungserfolgs orientierte sich an international anerkannten Empfehlungen (Dworkin, Turk, Farrar, et al., 2005). Da chronischer Schmerz ein physisch und psychisch bedingtes Phänomen darstellt, müssen wichtige Einzelaspekte des chronischen Schmerzerlebens berücksichtigt werden. Dementsprechend sollten neben schmerzspezifischen Merkmalen auch assoziierte psychische Probleme sowie der Umgang mit beruflichen Belastungen erfasst werden, da diese Faktoren eine entscheidende Rolle bezüglich der Verbesserung der Symptomatik und somit des Rehabilitationserfolges spielen. Diese Variablen wurden mittels in Tabelle 4 dargestellter Selbstbeurteilungsfragebögen operationalisiert. 24

27 3. ABLAUF DES FORSCHUNGSPROJEKTS Tabelle 4: Verfahren und erfasste Merkmale Verfahren Erfasstes Merkmal KERNSYMPTOMATIK Pain Disability Index (PDI; Dillmann, Nilges, Saile, et al., 1994) Schmerzempfindungsskala (SES; Geissner, 1996) Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV; Geissner, 2003) Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF12; Bullinger & Kirchberger, 2003) Subjektive Behinderung durch Schmerzen Affektive und sensorische Qualität des Schmerzerlebens Kognitive und behaviorale Schmerzbewältigung, schmerzbedingte psychische Beeinträchtigung Subjektive körperliche und psychische Gesundheit ASSOZIIERTE MERKMALE Beck Depressions Inventar (BDI; Hautzinger, Bailer, Worall, et al., 1994) Brief Symptom Inventory von Derogatis (BSI; Franke, 2000) Skala zur Allgemeinen Selbstwirksamkeitserwartung (SWE; Schwarzer, 2002) Arbeitsbezogene Verhaltens- und Erlebensmuster (AVEM; Schaarschmidt & Fischer, 2003) Depressivität Subjektive Beeinträchtigung durch körperliche und psychische Symptome Allgemeine Selbstwirksamkeit Erfassung von gesundheitsförderlichen bzw. gefährdenden Verhaltens- und Erlebensmustern bei der Bewältigung von Arbeits- und Berufsanforderungen Die beiden folgenden Verfahren werden in anderen aus dem Projekt hervorgegangenen Studien berücksichtigt (Mangels, Schwarz, Sohr G, et al., im Druck; Mangels, Schwarz, Worringen, et al., submitted): Fragebogen zur Lebenszufriedenheit (FLZ; Fahrenberg, Myrtek, Schumacher, et al., 2000) Fragebogen zur Erfassung der schmerzspezifischen Selbstwirksamkeit (FESS; Mangels, Schwarz, Sohr, et al., im Druck) Lebenszufriedenheit Schmerzspezifische Selbstwirksamkeit 25

28 4. PUBLIKATIONSÜBERSICHT 4. PUBLIKATIONSÜBERSICHT 26

29 4. PUBLIKATIONSÜBERSICHT 4.1 Welche klinische Bedeutung hat die Vorabzuweisung von Patienten zur orthopädischen bzw. verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation durch den Rentenversicherungsträger? Schwarz, Mangels, Sohr, Holme, Worringen, Rief (2007) Rehabilitation 46, Zielsetzung Vor dem in Abschnitt 2 dargestellten Hintergrund war das Ziel der ersten Untersuchung die Überprüfung der klinischen Bedeutung der Vorabzuweisung von Patienten zur klassisch-orthopädischen oder verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation durch den beratungsärztlichen Dienst der DRV-Bund. Im Rahmen dieser Fragestellung wurde analysiert, ob die Behandlungsempfehlung der Beratungsärzte durch die behandelnden Ärzte und Psychologen in der Klinik nach Erhebung weiterer Informationen gegen Ende der Rehabilitation bestätigt werden kann. Außerdem wurde untersucht, ob Patienten, die eine Behandlung in dem ihnen vom beratungsärztlichen Dienst zugewiesenen Ansatz erfahren, mehr von der Behandlung profitieren als Patienten, die aufgrund der Randomisierung nicht in dem ihnen zugewiesenen Ansatz behandelt wurden. Methode In die Untersuchung gingen die Aufnahme- und Entlassungsdaten der Gesamtstichprobe (n=363 Patienten) ein. Als Maß für den Behandlungserfolg wurden der Pain Disability Index (PDI), die Schmerzempfindungsskala (SES), der Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV) sowie das Brief Symptom Inventory (BSI) und Arbeitsbezogene Verhaltens- und Erlebensmuster (AVEM) herangezogen. Zur Überprüfung der Urteilerübereinstimmung zwischen den Beratungsärzten der DRV-Bund und den behandelnden Ärzte und Psychologen des Rehazentrums wurde das Maß Kappa berechnet. 27

30 4. PUBLIKATIONSÜBERSICHT Um zu testen, ob gemäß ihrer Vorbegutachtung behandelte Patienten mehr von dem ihnen empfohlenen Behandlungsansatz profitieren, kamen varianzanalytische Verfahren zum Einsatz. Ergebnisse Die Ergebnisse zeigen, dass sich die unterschiedlich vorbegutachteten Patientengruppen nicht hinsichtlich Geschlechterverteilung, Alter, Schulabschluss und medizinischer Diagnosen unterscheiden. Für das Vorliegen mindestens einer psychischen Störung findet sich ein Unterschied zwischen den beiden Patientengruppen. Zwischen der Indikationszuweisung der Beratungsärzte und der Beurteilung durch die behandelnden Ärzte und Psychologen in der Klinik besteht nur eine geringe, aber signifikante Urteilerübereinstimmung. Auch profitieren Patienten, die in dem ihnen zugewiesenen Ansatz behandelt wurden, in gleichem Ausmaß von der Behandlung wie Patienten, die durch die Randomisierung nicht in dem ihnen zugewiesenen Ansatz behandelt wurden. Diskussion Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse sollte das bisherige Vorgehen bei der Zuweisung von Patienten zur klassisch-orthopädischen oder verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation kritisch hinterfragt werden. Da Gruppenunterschiede hinsichtlich des Vorliegens einer psychischen Störung vorliegen, lässt sich vermuten, dass sich die Beratungsärzte der DRV-Bund bei ihrer Indikationszuweisung korrekt an dem im Expertengespräch benannten Kriterienleitfaden orientieren. Daher scheint eine komorbide psychische Störung ein wichtiges Entscheidungskriterium der Beratungsärzte zu sein. Ob sich dieses Merkmal allein für die Zuweisung zur verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation eignet, ist bisher noch unklar. Aufgrund der hohen Komorbiditätsrate orthopädischer Beschwerden mit psychischen Störungen stellt sich jedoch die Frage, ob orthopädische Patienten mit einer psychischen Störung in gleichem Ausmaß von der orthopädischen Rehabilitation profitieren wie Patienten ohne psychische Störung. 28

31 4. PUBLIKATIONSÜBERSICHT 4.2 Patienten mit vs. ohne psychische Störung in der orthopädischen Rehabilitation Schwarz, Mangels, Sohr, Holme, Worringen, Rief (online vor dem Druck) Schmerz Zielsetzung Die Ergebnisse der Vorgängerstudie sprechen dafür, dass sich die beratenden Ärzte der DRV-Bund bei ihrer Indikationszuweisung teilweise am Vorliegen einer psychischen Störung orientieren. Vor dem Hintergrund, dass eine psychische Komorbidität einen Risikofaktor für die Chronifizierung von Rückenschmerzen darstellt, wurde die vorliegende Studie konzipiert, um weitere Hinweise für Entscheidungskriterien zugunsten einer optimierten Zuweisung zu gewinnen. Es wurde analysiert, ob Patienten mit psychischer Störung in gleichem Ausmaß wie Personen ohne psychische Komorbidität von der stationären orthopädischen Reha profitieren und ob es unter Berücksichtigung der erhaltenen Behandlung (klassisch-orthopädisch oder verhaltensmedizinisch-orthopädisch) differenzielle Rehabilitationserfolge von Patienten mit vs. ohne psychische Störung gibt. Methode In dieser Studie wurden zwei Patienten von den Analysen ausgeschlossen, da bei ihnen keine Diagnostik psychischer Störungen stattgefunden hatte. Insgesamt gingen daher in diese Studie die Aufnahme- und Entlassungsdaten von 361 Studienpatienten ein. Als Maß für den Behandlungserfolg wurden der Pain Disability Index (PDI), der Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF12), die Schmerzempfindungsskala (SES), der Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV) sowie das Brief Symptom Inventory (BSI), das Beck Depressions Inventar (BDI) und Arbeitsbezogene Verhaltens- und Erlebensmuster (AVEM) herangezogen. Zur Überprüfung der Hypothesen kamen varianz- und regressionsanalytische Methoden zum Einsatz, des Weiteren wurden Inter- und Intragruppeneffektstärken berechnet. 29

32 4. PUBLIKATIONSÜBERSICHT Ergebnisse Es zeigte sich, dass Patienten mit einer psychischen Störung häufig stärker belastet waren als Patienten ohne psychische Komorbidität. Für einen Großteil der erfassten Variablen fand sich sowohl bei Patienten mit als auch bei Patienten ohne psychische Störung ein vergleichbarer Behandlungserfolg mit Effektstärken im kleinen bis großen Bereich. Bei einigen Variablen konnten Patienten mit einer psychischen Störung trotz ihrer häufig höheren Ausgangswerte stärker von der Behandlung profitieren als Patienten ohne psychische Störung. Bezüglich differenzieller Rehabilitationserfolge zeigte sich, dass Patienten mit einer psychischen Störung auf einigen Variablen mehr von der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Behandlung profitieren konnten als von der klassischorthopädischen Rehabilitation. Bei Patienten ohne psychische Störung spielte die Behandlung unter Berücksichtigung der Ausgangswerte keine Rolle für den Rehabilitationserfolg. Diskussion Insgesamt erweist es sich als zufriedenstellend, dass Patienten mit einer psychischen Störung in ähnlichem Ausmaß wie Patienten ohne psychische Störung von der orthopädischen Rehabilitation profitieren. Aufgrund des geringfügig stärkeren Behandlungserfolgs von Patienten mit einer psychischen Störung in der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Behandlung sollten diese tendenziell eher diesem Ansatz als einer klassisch-orthopädischen Behandlung zugewiesen werden. Nach wie vor bleibt jedoch offen, ob insbesondere in Abgrenzung zur psychosomatischen Rehabilitation eine psychische Komorbidität als Einzelkriterium für die Indikationszuweisung ausreicht. 30

33 4. PUBLIKATIONSÜBERSICHT 4.3 Predicting outcome in traditional versus behavior-medical orthopedic inpatient rehabilitation Schwarz, Mangels, Worringen, Holme, Rief (submitted) Zielsetzung Die Ergebnisse der beiden Vorgängerstudien sprechen dafür, dass das Vorgehen bei der Zuweisung von Patienten zur klassisch-orthopädischen oder verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation noch nicht zufriedenstellend ist und dass Patienten mit einer psychischen Störung tendenziell eher von der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation profitieren. Das Vorliegen einer psychischen Störung als Einzelkriterium für eine verbesserte Zuweisung ist jedoch aufgrund des hohen Überschneidungsbereiches zur psychosomatischen Rehabilitation nicht zufriedenstellend. Daher ist die Suche nach weiteren Kriterien zur Optimierung der Zuweisung essenziell. Ziel der dritten Studie war es daher, Prädiktoren für die klassisch-orthopädische oder verhaltensmedizinisch-orthopädische Rehabilitation zu finden, die sich auch in ökonomischer Hinsicht für die Implementierung in den Alltag der Beratungsärzte eignen. Auf diese Weise sollten objektive Hinweise zugunsten einer optimierten Zuweisung geliefert werden. Methode Patienten, die aufgrund der Randomisierung nach der verhaltensmedizinischorthopädischen Rehabilitation an der telefonischen Nachsorge teilgenommen hatten, wurden in dieser Studie ausgeschlossen. Insgesamt gingen die Aufnahme-, Entlassungs- und Katamnesedaten von 244 Patienten in die Analysen ein. Als Prädiktoren wurden Alter, Geschlecht, Arbeitsunfähigkeitstage vor der Rehabilitation sowie Depressivität (BDI) und generelle Selbstwirksamkeit (SWE) bei Behandlungsbeginn eingesetzt. Als Maß für den Behandlungserfolg dienten der Pain Disability Index (PDI), der Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF12) und die Schmerzempfindungsskala (SES). 31

34 4. PUBLIKATIONSÜBERSICHT Zur Überprüfung der Hypothesen kamen korrelations- und regressionsanalytische Verfahren zum Einsatz. Ergebnisse Es zeigte sich, dass Veränderungen im Behandlungserfolg von Aufnahme zu Entlassung besser vorhersagbar waren als Veränderungen von Aufnahme zur Katamnese. Alter und Depressivität zu Beginn der Rehabilitation konnten Veränderungen sowohl in der klassisch-orthopädischen als auch der verhaltensmedizinischorthopädischen Behandlung vorhersagen, während Geschlecht in keinem der beiden Behandlungsansätze Vorhersagekraft für Veränderungen besaß. Arbeitsunfähigkeitstage vor der Rehabilitation erwiesen sich als spezifischer Prädiktor für die klassisch-orthopädische Rehabilitation, während die generelle Selbstwirksamkeit zu Beginn der Behandlung nur in der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation ein signifikanter Prädiktor war. Diskussion Für die Optimierung der Indikationszuweisung scheinen die Prädiktoren Alter, Geschlecht und Depressivität zu Beginn der Rehabilitation keinen Nutzen zu haben, da alle drei Variablen keine behandlungsspezifische Vorhersagekraft besitzen. Da Patienten mit niedrigen AU-Zeiten wahrscheinlicher von der klassisch-orthopädischen Rehabilitation profitieren und der Behandlungserfolg in diesem Ansatz mit Arbeitsunfähigkeitszeiten zusammenhängt, scheint es ratsam, Patienten mit hohen AU-Zeiten der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation zuzuweisen. Patienten mit niedriger Selbstwirksamkeit sollten dementsprechend eher der klassisch-orthopädischen Rehabilitation zugewiesen werden, da Selbstwirksamkeit mit dem Behandlungserfolg in der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation zusammenhängt und Patienten mit hoher Selbstwirksamkeit hier wahrscheinlicher von der Behandlung profitieren können. 32

35 5. MANUSKRIPTE 5. MANUSKRIPTE 33

36 5. MANUSKRIPTE 5.1 Manuskript 1 Schwarz S, Mangels M, Sohr G, Holme M, Worringen U, Rief W (2007) Welche klinische Bedeutung hat die Vorabzuweisung von Patienten zur orthopädischen bzw. verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation durch den Rentenversicherungsträger? Rehabilitation 46,

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47 5. MANUSKRIPTE 5.2 Manuskript 2 Schwarz S, Mangels M, Sohr G, Holme M, Worringen U, Rief W (online vor dem Druck) Patienten mit vs. ohne psychische Störung in der orthopädischen Rehabilitation. Schmerz 45

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56 5. MANUSKRIPTE 5.3 Manuskript 3 Schwarz S, Mangels M, Worringen U, Holme M, Rief W (submitted) Predicting outcome in traditional versus behavior-medical orthopedic inpatient rehabilitation 54

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