Posttraumatische Belastungsstörung

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1 Posttraumatische Belastungsstörung

2 Traumata Traumadefinition nach WHO: ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde Merkmale: Plötzliches und unerwartetes Auftreten Entsetzen (emotionale und kognitive Reaktionen) Subjektiv erlebter Kontrollverlust Infragestellung des bisherigen Wertesystems

3 Traumata Traumaklassifikation Verursachung Ereignistyp Typ I (kurz/einmalig) Typ II (lange und/oder mehrfach) Krankheitsbedingt akzidentell/ zufällig Interpersonell/ intendiert

4 Störungsbilder in der Folge einer Traumatisierung Posttraumatische Belastungsstörung Akute Belastungsstörung Nach ICD außerdem noch: Anhaltende Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung ICD-11 Entwurf: komplexe PTBS

5 Diagnostische Instrumente Diagnosestellung SKID-I: Strukturiertes klinisches Interview für DSM-IV Achse I (Wittchen, Zaudig & Fydrich, 1997) CAPS-5: Clinical Administered PTSD Scale (Weathers et al., 2013, dt. Nyberg & Frommberger, 2001) Screeninginstrumente PDS: Posttraumatic Stress Disorder Scale (Foa et al., 1997; dt. Ehlers et al., 1999) bei Verkehrsunfall: FSQ: Freiburger Screening Instrument (Stieglitz et al., 2002) Breslau-Screeningskala (Siegrist & Maercker, 2002) Erfassung des Schweregrads IES-R: Impact of Event Scale (Horowitz et al., 1979, dt. Maercker & Schützwohl, 2003) PDS: Posttraumatic Stress Disorder Scale (Foa et al., 1997; dt. Ehlers et al., 1999)

6 Diagnostische Kriterien - Akute Belastungsstörung Kriterien zu ICD-10 (WHO, 1991) Reaktion auf schwere Belastungen u. Anpassungsstörungen Traumatisierung - Außergewöhnliche seelische oder körperliche Belastung, Auslöser: - Überweltigendes traumatisches Erlebnis mit ernsthafter Bedrohung der Sicherheit oder körperlichen Unversehrtheit der Person selbst oder einer geliebten Person oder - Ungewöhnliche plötzliche oder bedrohliche Veränderung der sozialen Stellung und/oder des Beziehungsnetzes DSM-IV (APA, 1994) Angststörungen - Ereignis, das schwere körperliche Verletzung, tatsächlichen oder möglichen Tod oder eine Bedrohung der physischen Integrität der eigenen Person oder anderer Personen beinhaltet - Subjektive Reaktion mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen - (identisch zu PTBS) DSM 5 (APA, 2013) Trauma- und Stressfolgestörungen - Ereignis, das schwere körperliche Verletzung, tatsächlichen oder möglichen Tod oder eine Bedrohung der physischen Integrität der eigenen Person oder anderer Personen beinhaltet - Subjektive Reaktion mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen Hinreichende Symptome - Anfänglich Betäubung, dann Depression, Angst, Ärger, Verzweiflung, Überaktivität, Rückzug - Unmittelbarer und klarer zeitlicher Zusammenhang zw. Auslöser und Symptombeginn Vorliegen von Symptomen aus den Bereichen: - Dissoziation (mind. 3) - Intrusion (mind. 1) - Erkennbar Vermeidung - Erkennbare autonome Übererregung oder Angst Vorliegen von Symptomen aus den Bereichen (mind. 9): - Dissoziation - Intrusion - Gedrückte Stimmungslage - Erkennbar Vermeidung - Erkennbare autonome Übererregung Beginn der Störung - Innerhalb von Minuten nach dem belastendem Ereignis - Innerhalb von 4 Wochen nach Trauma - Innerhalb von 4 Wochen nach Trauma Dauer der Störung Beeinträchtigung durch Störung - Klingt innerhalb von Stunden oder Tagen ab - mind. 2 Tage, max. 4 Wochen - mind. 3 Tage, max. 4 Wochen - Keine Angaben - Klinisch bedeutsame Beeinträchtigung in wichtigen Lebensbereichen - Klinisch bedeutsame Beeinträchtigung in wichtigen Lebensbereichen

7 Diagnostische Kriterien - PTBS Kriterien zu ICD-10 (WHO, 1991) Reaktion auf schwere Belastungen u. Anpassungsstörungen DSM-IV (APA, 1994) Angststörungen DSM 5 (APA, 2013) Trauma- und Stressfolgestörungen Traumatisierung - Belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes - Bedingung ist, dass das Ereignis bei fast jedem eine tiefe Verstörung hervorrufen würde Hinreichende Symptome Beginn der Störung Dauer der Störung Beeinträchtigung durch Störung - Wiederholte, unausweichliche Erinnerungen oder Wiederinszenierung des Ereignisses in Gedächtnis, Tagträumen oder Träumen in Zusammenhang mit dem traumatischen Ereignis - Innerhalb von 6 Monaten nach dem Trauma, sonst nur wahrscheinliche Diagnose PTBS - Ereignis, das schwere körperliche Verletzung, tatsächlichen oder möglichen Tod oder eine Bedrohung der physischen Integrität der eigenen Person oder anderer Personen beinhaltet - Subjektive Reaktion mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen Vorliegen von Symptomen aus den Bereichen: - Intrusion (mind. 1) - Vermeidung/emotionale Taubheit (mind. 3) - Autonome Übererregung (mind. 2) - Keine Beschränkung - Spezifikation delayed onset : verzögerter Beginn 6 Monate nach Trauma - Keine Angaben - Mind. 4 Wochen - Mind. 4 Wochen - Keine Angaben - Klinisch bedeutsame Beeinträchtigung in wichtigen Lebensbereichen - Ereignis, das schwere körperliche Verletzung, tatsächlichen oder möglichen Tod oder eine Bedrohung der physischen Integrität der eigenen Person oder anderer Personen beinhaltet - Subjektive Reaktion mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen Vorliegen von Symptomen aus den Bereichen: - Intrusion (mind. 1) - Vermeidung (mind. 1) - Negative Veränderung in Gedanken und Gefühlen (mind. 2) - Autonome Übererregung und Reaktionen (mind. 2) - Statt delayed onset Benennung delayed expression - Klinisch bedeutsame Beeinträchtigung in wichtigen Lebensbereichen Spezifikation - Dissoziativer Subtyp (Depersonalisation/Derealisation)

8 Diagnostische Kriterien Nur ICD-10: Merkmale der andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung Chronische, irreversible Folge von extremer Belastung Mindestdauer von 2 Jahren Anhaltendes unflexibles, unangepasstes Verhalten, welches zu Beeinträchtigungen in den zwischenmenschlichen, sozialen und beruflichen Beziehungen führt (wie z.b.: eine freindliche oder misstrauische Haltung der Welt gegenüber, sozialer Rückzug, Gefühl der Leere und Hoffnungslosigkeit etc.)

9 Symptombild PTBS Zusammenfassend: Wiedererleben - Intrusionen, Alpträume - Belastend, unwillkürlich, bruchstückhaft Vermeidung - Situationen, Orte, Dinge, Personen, die an das Geschehen erinnern - Verschiedene Strategien auf Verhaltens- und kognitiver Ebene Veränderungen in Emotionen und Kognitionen - Affekt: Angst, Schuld, Scham, Ekel - Dysfunktionale Bewertungen und Interpretationen Veränderung in Erregungsniveau und Reaktionen - Erhöhte physiologische Reagibilität (Reizbarkeit, Schreckhaftigkeit ) - Leichtsinniges, selbstzerstörerisches Verhalten

10 Symptombild PTBS Beispiele für typische dysfunktionale Kognitionen bei der PTBS

11 Symptombild PTBS Begleitumstände: Erhebliche Beeinträchtigungen in Sozialkontakten, Familie oder Beruf Sekundäre oder andauernde Stressoren wie - Verlust von Angehörigen / Freunden / sozialem Netz - Schmerzhafte medizinische Behandlungen - Körperliche Entstellungen - Umzug, Verlust vertrauter Umgebung - Belastende juristische Auseinandersetzungen

12 Epidemiologie Lebenszeitprävalenzen: Allgemeinbevölkerung: 1-9% 1-3% in Deutschland bzw. EU (u.a. Jacobi et al., 2014) 5-9% in USA (Kessler et al., 1995) Geschlechterverhältnis: 2:1 ( : ) Männer erleben häufiger Traumata (Ausnahme sexuelle Gewalt) vs. Frauen entwickeln häufiger PTBS Kein typisches Erkrankungsalter, da abhängig von Zeitpunkt des Traumas Risiko für PTBS sinkt mit steigendem Alter bei Traumatisierung

13 Epidemiologie Verlauf die meisten Traumatisierungen keine PTBS, sondern Spontanerholung ( normale Reaktion ) Risiko für PTBS (u.a.) abhängig von Trauma: ca. 10% bei Unfällen/Naturkatastrophen vs. bis zu 90% bei sexueller Gewalt bei mehr als 1/3 der PTBS Patienten persistieren Symptome > 6 Jahre (retrospektive US-Studie, Kessler et al., 1995) Wichtigste Komorbiditäten Affektive Störungen, Angststörungen, Somatisierungsstörungen, BPS, Abhängigkeit, Psychosen, dissoziative Störungen

14 Störungsmodelle Risikofaktoren Entscheidend: mangelnde soziale Unterstützung Protektive Faktoren Mentales Vorbereitetsein auf Trauma Verbliebene Kontrollüberzeugungen Tragfähiges soziales Netzwerk mit offenen Kommunikationsmöglichkeiten

15 Störungsmodelle Biologische Ebene Genetische Vulnerabilität Funktionelle Befunde: Amygdala + präfrontaler Kortex (Cave: dissoziativer Subtyp!) Defizite von Rezeptoren der HPA-Achse

16 Störungsmodelle Zwei-Faktoren-Modell (Mowrer, 1947 ) Konditionierungsmodell = PTBS als konditionierte emotionale Reaktion Faktor 1: Klassische Konditionierung Merkmale der Trauma-Situation mit emotionalen und physiologischen Reaktionen gekoppelt ( ähnliche Merkmale vergleichbare Reaktion) Faktor 2: Operante Konditionierung Vermeidung traumarelevanter Stimuli (Trigger) wird über negative Verstärkung aufrechterhalten Vermeidung verhindert: - Habituation an belastende Erinnerung - Löschung der konditionierten emotionalen Reaktion - Integration korrigierender Erfahrungen Behaviorale (konfrontative) Behandlung: Vermeidung abbauen, Konfrontation

17 Störungsmodelle Modelle eines veränderten Traumagedächtnisses (Clarks & Ehlers, 2000) Annahme: Information kann im Zustand hoher autonomer Erregung wenig effektiv verarbeitet werden die entsprechenden Gedächtnisnetzwerke sind desorganisiert Besonderheiten des Traumagedächtnisses: Schwierigkeiten willentlich häufiges ungewolltes vollständig zu erinnern vs. Wiedererleben - Bruchstückhaft - Ungeordnet - Fehlende Details u. Reihenfolge - Vornehmlich sensorische Eindrücke - Erleben, als würde es gerade geschehen - Vielfältige Auslöser Kognitive Behandlung: Rekonstruktion des Traumas durch Nachholen der Elaboration der Erinnerungen ( Ich erwarte, dass ich sterbe. vs. Ich habe überlebt. Es ist vorbei. )

18 Störungsmodelle Grundannahmen Das Trauma erschüttert grundlegende kognitive Schemata und verändert sie in dysfunktionaler Weise aktiviert und bestätigt latent vorhandener dysfunktionale Schemata Vorher: Die Welt ist sicher und ich habe die Kontrolle über viele Dinge. Nachher: Die Welt ist gänzlich unsicher, das Böse kann jederzeit geschehen. Kognitive Behandlung: Auffinden und Verändern dysfunktionaler Einstellungen und Überzeugungen zum Trauma und seiner Folgen

19 Behandlung Frühinterventionen ( Debriefing ) Aktuell keine Methode gesichert hilfreich bei Prävention von PTBS Kaum randomisiert-kontrollierte Studien zur Wirksamkeitsprüfung Metanalysen: überwiegend keine positive Wirkung (Zohar et al., 2009) Kein routinemäßiger Einsatz für alle Personen! - am ehesten für Hochrisiko-Gruppen mit initial bereits ausgeprägter Symptomatik Vermeiden: Benzodiazepine Stattdessen watchful waiting (Beobachten und Abwarten mit Kontrolluntersuchungen)

20 Behandlung Psychotherapie Traumafokussiert! Verschiedene Therapieformen: - Prolongierte Exposition - Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) - Imaginery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT) - Testimony oder Narrative Exposure Therapy (NET) - Cognitiv Processing Therapy (CPT) - Hypnotherapie und psychodynamische Therapie weniger gut untersucht höchste Effektstärken beim komplexer PTBS (insb. mit BPS und bei sexuellem Missbrauch in Kindheit) - 2-stufiges Vorgehen: längere Vorphase der Stabilisierung und Vermittlung von Affektregulationstechniken, dann erst Traumaexposition

21 Behandlung Durchführung von Expositionsbehandlung 1) Erarbeitung der Begründung für die Exposition - Gewöhnung an die mit der Erinnerung verbundene emotionale Belastung - Unterbrechung des aufrechterhaltenden Faktors Vermeidung 2) Erstellen einer individuelle Angsthierarchie - Welche Situationen, Gedanken, Erinnerungen, Objekte etc. vermeidet der Patient aus welchem Grund? - Wie belastend ist jeweils die Konfrontation? 3) Imaginatives Nacherleben (Exposition in sensu) - Patient wird gebeten, sich die traumatischen Ereignisse so vorzustellen, als würde er sie wieder durchleben (in Gegenwarts- und Ich-Form) - Möglichkeiten der Modulation der Belastung: wie eine Geschichte erzählen, Vergangenheitsform, darüber Schreiben oder Malen, während des Wiedererlebens laufen 4) Exposition in vivo - z.b. Aufsuchen von Orten, die mit dem Trauma in Zusammenhang stehen - zunächst in Begleitung, dann zunehmend selbstständig

22 Behandlung Kognitive Techniken Abwägen kurz- und langfristiger Konsequenzen Verhaltensexperimente Betrachtung von Bewertungen und Überzeugungen als Hypothesen, die man testen kann Einüben neuer Bewertungen; Spaltentechnik Advocatus Diaboli (Anwalt des Teufels) Columbo-Technik

23 Behandlung Pharmakotherapie Behandlung klinischer Symptome (z.b. Hyperarousal, Angst, Schlafstörung) 1. Wahl: SSRIs Paroxetin, Sertralin (in Dtl. zugelassen Indikation PTBS), Fluoxetin und SNRI Venlafaxin Psychotische bzw. therapieresistente PTBS Antipsychotika: Risperidon, Olanzapin + SSRI Kombination Pharmakotherapie und Verhaltenstherapie (VT) keine sicherer Überlegenheit von Kombination VT + Medikation vs. Mono- Therapie (Metaanalyse, Hetrick et al., 2010) VT + SSRI aber ggf. bei Therapieresistenz indiziert

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