Psychotherapie in der Entwicklung in der Psychotherapie. Peter Fiedler Universität Heidelberg

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1 Psychotherapie in der Entwicklung in der Psychotherapie dgvt-kongress 2006 Peter Fiedler Universität Heidelberg 1

2 Psychotherapie in der Entwicklung in der Psychotherapie dgvt-kongress 2006 Peter Fiedler Universität Heidelberg 2

3 Neurobiologie Gedächtnis unbewusst implizit prozedural Erinnerung 1a Dissoziation bewusst explizit deklarativ sensorischer Kortex sensorischer Thalamus präfrontaler Kortex Emotion Kognition 3

4 Neurobiologie Gedächtnis unbewusst implizit prozedural Erinnerung 1b Dissoziation bewusst explizit deklarativ sensorischer Kortex sensorischer Thalamus präfrontaler Kortex Emotion Kognition Handlungsroutinen Primingeffekte Konditionierung Dissoziation semantisch episodisch autobiographisch narrativ 4

5 Neurobiologie: Das subjektive Erleben zwischen bewusst und unbewusst Thalamus explizit; bewusst (Arbeitsgedächtnis) implizit; unbewusst (z.b. Furcht-Ged Gedächtnis) 5

6 Neurobiologie Gedächtnis unbewusst implizit prozedural Erinnerung 1c Dissoziation bewusst explizit deklarativ sensorischer Kortex sensorischer Thalamus präfrontaler Kortex Klassische Konditionierung Emotion körperliche Symptome Wahrnehmung Kognition Konfrontation bzw. Exposition physiologische Veränderungen Gedanken Gefahr Angst 6

7 Neurobiologie Gedächtnis unbewusst implizit prozedural Erinnerung 1c Dissoziation bewusst explizit deklarativ sensorischer Kortex sensorischer Thalamus präfrontaler Kortex Emotion Kognition... fehlerhafte... Klassische Konditionierung körperliche Symptome Wahrnehmung Selbstinstruktion Demoralisierung Konfrontation bzw. Exposition physiologische Veränderungen Gedanken Gefahr... Erklärungen? rungen? Angst 7

8 Neurobiologie Gedächtnis unbewusst implizit prozedural Erinnerung 1d Dissoziation bewusst explizit deklarativ sensorischer Kortex sensorischer Thalamus Stress-Aktivierung Emotion präfrontaler Kortex Kognition Klassische Konditionierung Konfrontation bzw. Exposition körperliche Symptome physiologische Veränderungen Selbst-Entfremdung Sorgen Ängste (Angst vor der Angst) Angst Wahrnehmung Gedanken Gefahr Selbstinstruktion Demoralisierung Selbst- Aufmerksamkeit verschiebt sich nach Innen 8

9 Neurobiologie Gedächtnis unbewusst implizit prozedural Erinnerung 1d Dissoziation bewusst explizit deklarativ sensorischer Kortex sensorischer Thalamus Stress-Aktivierung Emotion präfrontaler Kortex Kognition Klassische Konditionierung Konfrontation bzw. Exposition wirklich immer hinreichend? körperliche Symptome physiologische Veränderungen Selbst-Entfremdung Sorgen Ängste (Angst vor der Angst) Angst Wahrnehmung Gedanken Gefahr Selbstinstruktion Demoralisierung Selbst- Aufmerksamkeit verschiebt sich nach Innen 9

10 Misserfolgs - und Rückfallbedingungen: R in den Forschungsarbeiten zur Expositionsbehandlung bei Ängsten, Phobien, Zwängen und Traumastörungen rungen Komorbiditäten: ten: Depression Persönlichkeitsst nlichkeitsstörungen Verhaltensstörungen: rungen: Emotionale Instabilität Auffällige Stimmungsschwankungen Neigung zu Selbstverletzung/Suizidalit Suizidalität Zumeist auch noch: Schwierige und komplexe Lebenslagen 10

11 (rezidivierende) Depression (solitär/komorbid) Erfolgreichste Psychotherapieansätze tze? Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) (sensu Beck, Lewinsohn, dtsch: : z.b. Hautzinger ) (sensu Interpersonelle Psychotherapie (IPT) Klerman & Weisman, dtsch: : z.b. Schramm) Bei de Verfahren sind in etwa gleich erfolgreich in der Einzeltherapie wie in der Gruppenbehandlung Rückfallzahlen beider Verfahren: In 2 Jahren: bis zu 50 Prozent In 4 bis 5 Jahren: ca. 70 bis 75 Prozent (unterschiedlichste Studien) 11

12 Rückfallursachen in der Depressionsbehandlung... mögliche m Ursachen (1): Eine zu frühe Beendigung der Behandlung v.a. bei Vorhandensein einer Residualsymptomatik... möglicher m Ausweg (1): Verlängerung der Behandlung Bei Entlassung aus der Klinik den Patienten die dringende Empfehlung zur ambulanten Therapie Andererseits: Was sollte in der Verlängerung der Therapie inhaltlich geschehen? Antworten darauf nachfolgend > 12

13 Rückfallursachen in der Depressionsbehandlung... mögliche m Ursachen (2): Die nach wie vor vorhandene Einseitigkeit der Behandlungskonzepte... möglicher m Ausweg (2): Warum keine Kombinationsbehandlung?!!! KVT und IPT!!! Damit würde w zugleich die Behandlungszeit verlängert! z.b. Heidelberger KVT-IPT IPT-Gruppentherapie Backenstra ß et al. (2001). Verhaltenstherapie, 11, Fiedl er (2005). Verhaltenstherapie in Gruppen (2. Aufl.). Beltz -PVU (immerhin: 25 Sitzungen; doch das reicht bei weitem noch nicht!) 13

14 Rückfallursachen in der Depressionsbehandlung... mögliche m Ursachen (3): Patienten und Therapeuten verwechseln häufigh Dysphorie / Depression mit negativen Gefühlen richtig ist vielmehr: Depression = negative Gefühle... möglicher m Ausweg (3): Achtsamkeit als Therapieprinzip Teasdale et al. (2000) Mindfulness Based Cognitive Therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology,, 68, Ma,, S.H. & Teasdale,, J.D. (2004). J. of Consult. Clin. Psychol., 72, Heidenreich & Michalak (2003). Verhaltenstherapie, 13, Heidenreich & Michalak (2005). Achtsamkeit und Akzeptanz. Tübingen: dgvt-verlag 14

15 Neurobiologie Gedächtnis Entfremdung als Krankheitsursache Erinnerung Kuhl & unbewusst Kaschel (2004). Psychologische Rundschau, bewusst 55, Depression implizit prozedural Dissoziation explizit deklarativ sensorischer Kortex sensorischer Thalamus präfrontaler Kortex = zunehmende Selbstentfremdung = Depression Emotion körperliche Symptome Wahrnehmung Kognition Depression aktiviert depressiogenes Denken zunehmend: Verlust von Gefühl ohne Gefühl: kein Handeln möglich m physiologische Veränderungen Kampf gegen negative Gefühle Gedanken Gefahr Selbst- Aufmerksamkeit verschiebt sich nach Innen Angst 15

16 Rückfallursachen in der Depressionsbehandlung... vielleicht die wichtigsten Ursachen (4): gravierende Lebensereignisse komplexe Lebenslagen und Konflikte viele t ägliche Stressoren, Sorgen und Probleme (vgl. u.a.: Ma & Teasdale, 2004) Kuhl &.... möglicher m Ausweg (4): Gefühle aktualisierende Gespräche Kaschel (2004). Psychologische Rundschau, 55, Greenberg,, L.S. (2006). Emotionsfokussierte Therapie. Tübingen: dgvt-verlag (erscheint in Kürze; K Schnupperkurs vorab:) Claas, P. & Röhrle,, B. (2006) Prozess- und erfahrungsorientierte Psychotherapie: Theorie und Praxis. VPP Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 38,

17 Neben aller Vorliebe für f Achtsamkeit Neurobiologie sollten Therapeuten zukünftig im Gedächtnis mitfühlend Gefühle Erinnerung aktivierenden Gespräch unbewusst Depression bewusst über reale Sorgen und Belastungen mit ihren implizit Patienten einen Weg zurück explizit finden prozedural Dissoziation deklarativ zu deren ureigenen Interessen und Bedürfnissen! sensorischer Kortex sensorischer Thalamus präfrontaler Kortex = zunehmende Selbstentfremdung = Depression Emotion körperliche Symptome Wahrnehmung Kognition Depression aktiviert depressiogenes Denken zunehmend: Verlust von Gefühl ohne Gefühl: kein Handeln möglich m physiologische Veränderungen Kampf gegen negative Gefühle Gedanken Gefahr Selbst- Aufmerksamkeit verschiebt sich nach Innen Angst 17

18 Rückfallursachen in der Depressionsbehandlung... vielleicht die wichtigsten Ursachen (4): gravierende Lebensereignisse komplexe Lebenslagen und Konflikte viele tägliche t Stressoren, Sorgen und Probleme.... möglicher m Ausweg (4): Gef ühle aktualisierende Gespräche über ernste Probleme Kuhl & Kaschel (2004). Psychologische Rundschau, 55, Greenberg,, L.S. (2006). Emotionsfokussierte Therapie. Tübingen: dgvt-verlag (erscheint in Kürze; K Schnupperkurs vorab:) Claas, P. & Röhrle,, B. (2006) Prozess- und erfahrungsorientierte Psychotherapie: Theorie und Praxis. VPP Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 38,

19 Schwankende Compliance, Selbstverletzungen und Suizidneigung Wichtiges Arrangement (1): Ambulant: Telefonkontakt ermöglichen! Bereits konzeptuell verankert in der Borderline-Behandlung Behandlung (DBT / Linehan, Bohus) Wichtiges Arrangement (2): Maximale Stützung tzung und FürsorgeF durch Therapeuten und ein gezieltes Sich-Kümmern um die Patienten vor allem: zwischen den Sitzungen! Blinde LöschungsversucheL schungsversuche von vermeintlich therapiehinderlichen Verhaltensweisen (etwa durch Nichtbeachtung oder Ärgerbekundungen) können verheerende Folgen haben: 10..% vollendete Suizide nach Borderline-Diagnose! (Fonagy & Roth, 2004; Schmidtke,, 2005) 19

20 Neurobiologie 2 Gedächtnis unbewusst Beratung 1 implizit prozedural sensorischer Kortex sensorischer Thalamus Erinnerung Dissoziation Integration bewusst explizit deklarativ präfrontaler Kortex Emotion Kognition Sich fürsorglichf um Patienten kümmern, Empathie, Akzeptanz, Wertschätzung, tzung, Sympathie körperliche Symptome physiologische Veränderungen existenzielle Ängste und berechtige (!) Sorgen Angst Wahrnehmung Gedanken Gefahr Das L ösen existenzieller Probleme: Psychotherapie und sachlich -kluge Beratung 20

21 Neurobiologie 2 Gedächtnis unbewusst implizit prozedural sensorischer Kortex sensorischer Thalamus Emotion Pharmaka Erinnerung Dissoziation Integration bewusst explizit deklarativ präfrontaler Kortex Kognition Soziale Desintegration und kognitive Demoralisierung von Patienten Konditionierung Selbstentfremdung Exposition Gefühlsaktivierung Achtsamkeit körperliche Symptome physiologische Veränderungen existenzielle Ängste und berechtige (!) Sorgen Wahrnehmung Gedanken Gefahr Angst 21

22 Neurobiologie 2 Gedächtnis unbewusst implizit prozedural sensorischer Kortex sensorischer Thalamus Emotion Methodik Erinnerung Dissoziation Integration bewusst explizit deklarativ präfrontaler Kortex Kognition Soziale Desintegration und kognitive Demoralisierung von Patienten Konditionierung Selbstentfremdung Exposition Gefühlsaktivierung Achtsamkeit körperliche Symptome physiologische Veränderungen existenzielle Ängste und berechtige (!) Sorgen Wahrnehmung Gedanken Gefahr Angst 22

23 Oder ist Stabilisierung Remoralisierung unbewusst sachliche Beratung Coaching von Pt etwa keine Psychotherapie? Neurobiologie 2 Gedächtnis Emotion Beratung 2 implizit prozedural sensorischer Kortex sensorischer Thalamus Erinnerung Dissoziation Integration bewusst explizit deklarativ präfrontaler Kortex Kognition Soziale Desintegration und kognitive Demoralisierung von Patienten Konditionierung Selbstentfremdung Exposition Gefühlsaktivierung Achtsamkeit körperliche Symptome physiologische Veränderungen Angst Wahrnehmung existenzielle Ängste und berechtige (!) Sorgen Gedanken Gefahr... und deshalb zusätzlich: Beratung, Coaching, Supervision von Patienten! Beratung, Coaching, Supervision von Patienten! 23

24 Herzlichen Dank! Ohne Sympathie keine Heilung! Szandor Ferenczi 24