Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH

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1 BERICHT Erstbegutachtung DIN EN ISO 9001:2008 Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH Diakoniewerk Bethel Berlin Dezember/ 2010

2 Gliederung 1 Ergebnis mit Empfehlung 2 Leistung und Verbesserungspotential 3 Geschäftstätigkeit und Zertifizierung 4 Zusammenfassung des Auditprozesses 5 Ansprechpartner 6 Nächste Schritte Bethel Bericht Trossingen 2010.doc KN Dez /11

3 1 Ergebnis mit Empfehlung Das Managementsystem der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH entspricht den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008 und dem Leitfaden der TGA zur Anwendung im Gesundheitsbereich. Es ist angemessen und wirksam im Unternehmen realisiert. Es gab im zurückliegenden Zeitraum keine Änderungen am Regelwerk Es wurden keine Abweichungen von Regelwerk festgestellt. Das Auditteam empfiehlt der pcc die Zertifizierung des Managementsystems der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH nach DIN EN ISO 9001:2008. Bethel Bericht Trossingen 2010.doc KN Dez /11

4 2 Leistung und Verbesserungspotential Das Verbesserungspotential ist durch Punkte vor den Absätzen und kursiven Druck hervorgehoben. 2.1 Aufbau des Managementsystems Prozessmanagement Der Inhalt des Managementsystems entspricht der Bezugsnorm DIN EN ISO 9001:2008. Der Aufbau folgt den wesentlichen Kernprozessen der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH Alle Prozesse sind identifiziert und geben die Praxis wieder, die Prozessverantwortlichen sind benannt. Die Wechselwirkung der Prozesse ist beschrieben. Die oberste Leitung und die Führungskräfte bzw. Prozesseigner orientieren sich an der prozessorientierten Entwicklung des Managementsystems und beziehen die Mitarbeiter aktiv ein. Die Prozessziele sind im Rahmen der Prozesse an die Qualitätspolitik sowie dem Leitbild angepasst, definiert und vereinbart und werden gemessen. Die festgelegten Ziele werden in regelmäßigen Abständen evaluiert und bei Bedarf aktualisiert. Die verantwortlichen Mitarbeiter wie auch die Kunden werden in den Prozess der kontinuierlichen Verbesserung mit einbezogen. Eine wirksame Prozessüberwachung ist im Einsatz. Die Dokumentation beschreibt den Ist-Zustand des QM-Systems umfassend. Der Revisionsstand von enthält alle von der Norm geforderten Elemente. Die gesamte QM-Dokumentation steht auf dem Firmenserver für jeden Mitarbeiter/in in aktueller Form zur Verfügung. Die Handhabung aller auditierten Prozesse wurde in allen begutachten Stichproben überzeugend dargelegt. Stärken Sehr gut beschriebenes Qualitätsmanagementsystem Sehr gutes Managementreview Innovative Geschäftsplanung, strategische Ausrichtung Hervorragende Öffentlichkeitsarbeit/ Marketing Hohe Motivation der Leitung und Mitarbeiter Hohe Kundenzufriedenheit Hochwirksame Prozesssteuerungsinstrumente Der praktizierte Arbeitsschutz Sehr gutes Medizinproduktemanagement Vorbildliche Kommunikationsstruktur Schwerpunkte des Verbesserungspotentials Richtlinie BZ- Geräte ergänzen um den Punkt unerwartetes Ergebnis Bei Wechseldruckmatratzen die Einstellgröße in die Pflegeplanung aufnehmen und nach der Pflegehandlung überprüfen Die ermittelten Maßnahmen aus den internen Audits sofort in den Maßnahmenplan übernehmen und Bearbeitungszeit festlegen Beratung zu Risiken, sowie deren Nichtbeachtung der Betroffenen dokumentieren Die Planung der Betreuungsangebote optimieren, sowie in den Wochenplan alle Angebote aufnehmen, dazu die Dokumentationszeit einplanen Die Teilnehmerlisten für Unterweisungen mit Namen vorbereiten, damit nach dem Abzeichnen der Teilnehmer, etwaige Lücken ersichtlich sind Den Grundsatz beachten, kein Problem ohne Maßnahmen Die Ausgabetemperatur der Essen auf den Wohnbereichen stichprobenhaft messen und dokumentieren Bethel Bericht Trossingen 2010.doc KN Dez /11

5 2.1.2 Dokumentation des Managementsystems Die Dokumentation des Qualitätsmanagementsystems ist mit dem Handbuch vom nachgewiesen. Das Qualitätsmanagementhandbuch ist analog des Bundesrahmenhandbuches DSP V 2.0 aufgebaut. Alle Normforderungen der DIN ISO EN 9001:2008 sind implementiert. Schriftliche Regelungen sind als Regelungen und Verfahrensbeschreibungen wie in der Vorgabe benannt beschrieben. Die Form des Handbuches, mit den Regelungen ist vom Träger vorgegeben, ist aber einrichtungsspezifisch angepasst worden. Die Handbuchprüfung erfolgte im Rahmen des Audits. Die Wechselwirkung der Prozesse ist in den Verfahren direkt beschrieben. Im Verfahren F.3.1 ist die Beschreibung der Struktur und der Abläufe des QMS festgelegt. Vorgegebene Verfahren vom Diakoniewerk Bethel Berlin sowie Pflegestandards ergänzen die QM - Dokumentation Änderungen an Struktur und Abläufen Keine geplant Einhaltung gesetzlicher und anderer Forderungen Die Einhaltung dieser Forderungen konnte in den durchgeführten Stichproben wie: Hygienebestimmungen, Forderungen PQsG 80 ff, dem Heimgesetz nachgewiesen werden. 2.2 Verantwortung der Leitung Politik, Zielsetzung, Zielverfolgung und Ergebnisse Die Kundenorientierung hat einen sehr hohen Stellenwert in der Unternehmenspolitik. Transparenz nach innen und außen, sowie professionelles Handeln, sowie ein sehr gutes Zusammenspiel aller Prozessbeteiligten. Die Qualitätsziele werden im Rahmen der sehr aussagefähigen Managementbewertung evaluiert sowie neue Ziele festgelegt, die in der Einrichtung aushängen Bewertung und Verbesserung des Managementsystems und Teilnahme am Managementreview Die Einrichtung bewertet ihr Qualitätsmanagementsystem jährlich. Dies wurde während der Begutachtung nachgewiesen. Die Managementbewertung ist detailliert auf 40 Seiten dargestellt, hervorzuheben ist die sehr gut visuelle Darstellung der wesentlichen Kennzahlen, die das Diakoniewerk Bethel Berlin ein Benchmarking über alle Einrichtungen ermöglichen Alle Eingaben nach F 1.5 sind sehr gut beschrieben. Das Managementreviews der Einrichtung wird in einem umfassenden Qualitätsbericht der Geschäftsführung in Berlin zusammengefasst. Die Bewertung ist hervorragend geeignet den aktuellen Stand des QMS darzustellen Zuständigkeiten, Kommunikation und Bewusstsein Aufbau und Struktur sind in einem Organigramm dargestellt. Zuständigkeiten, Befugnisse und Aufgaben sind in den Stellen- Funktionsbeschreibungen für die Stelleninhaber eindeutig geregelt. Die Stelle der Beauftragten der obersten Leitung für das QM - System ist mit Herrn Stroebele besetzt. Herr Stroebele nimmt seine Aufgabe mit erwiesener Sachkenntnis und großem Engagement wahr. Für die Wahrnehmung der Aufgaben Hygienemanagement, Medizinprodukte sowie Arbeitssicherheit sind die Regelungen getroffen, die Tätigkeiten werden von einer externen Hygienefachkraft als auch von einer externen Sicherheitsfachkraft unterstützt. Die interne Kommunikation und Informationen über die Wirksamkeit des QM - System findet in den Besprechungen auf allen Hierarchieebenen der Einrichtung statt. Der Gutachter konnte sich in allen Gesprächen von dem guten Informationsstand und dem Engagement der MitarbeiterInnen sowie der Akzeptanz des QM - System überzeugen. Die erforderliche Qualifikation der Mitarbeiter wird durch eine fachbezogene Bedarfsermittlung und Schulungsplanung sichergestellt; hierunter fallen auch die gesetzlich geforderten Unterweisungen. Die Schulungspläne 2009/2010 und Nachweise über durchgeführte Schulungen und Unterweisungen wurden eingesehen. Die Teil- Bethel Bericht Trossingen 2010.doc KN Dez /11

6 nahme an Schulungen wird durch Anwesenheitslisten dokumentiert; die Fortbildungsnachweise werden in den Personalakten abgelegt. 2.3 Wirksamkeit des Systems Interne Audits Die geplanten internen Audits wurden durchgeführt. Der Auditplan 2010 wurde termingerecht abgearbeitet. Die Ergebnisse finden sich in mehreren Berichten und den entsprechenden Maßnahmenplänen wieder. Die konsequente Bearbeitung der Maßnahmen wurde in dem Audit nachgewiesen. Zudem ergänzen umfangreiche Pflege- Integrationsvisiten als Prozessaudits das im QMH F 3.6 beschrieben Verfahren. Zusätzlich finden einmal jährlich umfangreiche Audits, die auch die MDK-Kriterien beinhalten, von der internen Revision des Diakoniewerk Bethel Berlin statt. Die Ergebnisse aller internen und externen Audits finden Eingang in die Managementbewertung und Korrekturmaßnahmen. Die durchgeführten Audits sind hervorragend geeignet, zuverlässige Informationen über das Managementsystem zu liefern Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen werden aus den festgestellten Fehlern, den Prozessüberwachungen, wie z.b. Pflegevisiten, interne Audits, der Kundenbefragung sowie der internen Revision abgeleitet. Mit dem Maßnahmenplan wird der Handlungsbedarf erfaßt, eine Ursachenanalyse durchgeführt und die Bearbeitung nachvollziehbar dokumentiert. Die Hinweise und Empfehlungen aus den internen/externen Begutachtungen wurden umgesetzt Umgang mit externen Beschwerden Für den Umgang mit externen Beschwerden hat der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH ein geregeltes Verfahren verbindlich festgelegt. Beschwerden werden von allen Mitarbeitern entgegengenommen, wenn möglich direkt vor Ort bearbeitet und in einem Formblatt zur Beschwerdeerfassung dokumentiert. Die im Zeitraum 2010 eingegangenen Beschwerden wurden zentral durch die Geschäftsführung ausgewertet und in einen Beschwerdeordner abgelegt. Der Gutachter konnte sich anhand mehrerer Beschwerdevorgänge davon überzeugen, dass das Beschwerdemanagement wirksam umgesetzt ist Datenanalyse und kontinuierliche Verbesserung Neben der monatlichen Auswertung betriebswirtschaftlicher Daten werden in allen Bereichen Daten und Informationen zu Kunden/ Bewohner sowie Kooperationspartner erfasst. Anhand der Auswertungen der Prozessüberwachung konnte nachvollzogen werden, wie aus den Ergebnissen der Datenanalyse Verbesserungsmaßnahmen zur Prozesssteuerung abgeleitet werden. Mit dem Formular Verbesserungswesen sind alle Mitarbeiter aufgefordert, Prozesse und System zu verbessern Kundenzufriedenheit Der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH hat verschiedene Instrumente zur systematischen Ermittlung der Kundenzufriedenheit implementiert, Dazu zählen die konsequent durchgeführten Pflegevisiten, die Kundenbefragung 2010 mit sehr guten Ergebnissen und die Gespräche mit Angehörigen. Die zahlreichen Events wie: Zirkus der Generationen, Tag der offenen Tür, Ausflüge, aktive Teilnahme der SeniorInnen an Theateraufführungen sowie die jahreszeitliche Feste tragen im hohen Maße zur Kundenzufriedenheit bei. Der Gutachter führte mehrere Gesprächen mit BewohnerInnen, der Koordinatorin der Ehrenamtlichen und dem Heimbeirat, deren Aussagen eine hohe Zufriedenheit belegen. Das gesamte Tun der Einrichtung ist dem Ziel untergeordnet eine hohe Qualität für die BewohnerInnen sicherzustellen und verfolgt das Motto wir bringen Generationen zusammen. 2.4 Leistungserbringung zum Kunden Die nachvollzogenen Prozesse der Pflege, Hauswirtschaft, sozialer Betreuung sowie Arbeitsschutz und Hygienemanagement werden entsprechend den Vorgaben des Systems durchgeführt. Alle erforderlichen Aufzeichnungen werden geführt, die Rückverfolgbarkeit sichergestellt. Bethel Bericht Trossingen 2010.doc KN Dez /11

7 Die Prozesskette Handzeichenliste Hygieneplan Dienstplan Prüfmittel (RR + BZ Gerät) Pflegeplanung und Pflegedokumentation Umgang mit Patienteneigentum Medikamente BTM, Hilfsmittel Heimverträge Dienstbesprechungen wurde nachvollzogen. Die in Augenschein genommenen Geräte, Blutdruckmessgerät, Blutzuckermessgerät, Elektrobetten, Hubwanne sowie ein Bewohnerlifter im Bad als auch die Regelungen zur BGV A3 entsprachen den Bestimmungen. Bethel Bericht Trossingen 2010.doc KN Dez /11

8 3 Geschäftstätigkeit und Zertifizierung 3.1 Geschäftstätigkeit der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH Stationäre Altenpflege 3.2 Ausgegliederte Prozesse Wäscherei ausgelagert 3.3 Kriterien und Geltungsbereich der Zertifizierung Zertifizierung nach DIN ISO EN 9001:2008 und DSP V 2.0 für den Geltungsbereich Stationäre Altenpflege (Standorte siehe Entwurf der Zertifikate) 3.4 Anwendung der Kriterien / Ausschlüsse Folgende Anforderungen von DIN ISO EN 9001:2008 sind innerhalb des Geltungsbereichs der Zertifizierung begründet ausgeschlossen: Entwicklung Dadurch ist weder die Fähigkeit noch die Verantwortung der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH beeinträchtigt, Dienstleistungen bereitzustellen, die den Kunden- und zutreffenden behördlichen Anforderungen entsprechen. Bethel Bericht Trossingen 2010.doc KN Dez /11

9 4 Zusammenfassung des Auditprozesses 4.1 Auftrag an das Auditteam Im Auftrag der pcc wurden an insgesamt 3,0 Personentagen an folgenden Standorten folgende Audittätigkeiten durchgeführt: Systembegutachtung Der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH Wagnerstr Trossingen DIN ISO EN 9001:2008 KN Systemanalyse (2,0 PT) (Details siehe Zeitplan) 4.2 Stichprobenbasis Während der Systembegutachtung wurden Informationen zu allen Prozessen und Themen gesammelt, die für das Managementsystem erforderlich sind. Dabei wurden alle in diesem Zusammenhang anwendbaren Anforderungen von DIN ISO EN 9001:2000 auditiert. Zu diesem Zweck wurden Interviews mit einer repräsentativen Anzahl von Führungskräften und anderen Mitarbeitern geführt. Personenzahl davon interviewt % Führungskräfte andere Mitarbeiter 22 Gesamt 24 Tabelle 1: Stichprobenbasis Interviewpartner der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH In der Gesamtzahl sind alle Teilzeitbeschäftigten und geringfügig Beschäftigten enthalten. Eine Abstimmung mit der in den Basisdaten erhobenen Mitarbeiterzahl hat stattgefunden. 4.3 Ablauf des Audits Der Auditplan wurde eingehalten 4.4 Korrekturen während des Audits Keine 4.5 Abschlussbesprechung An der Abschlussbesprechung nahmen Helene Sleiers Hauptgeschäftsführerin, Helena Rill PDL, Claus Stroebele Qualitätsbeauftragter, Andreas sowie weitere Mitarbeiter teil. Die während des Audits festgestellte Leistung und das Verbesserungspotential des Managementsystems wurden zusammenfassend dargestellt und erläutert. Es wurde ausdrücklich auf den Stichprobencharakter des Audits hingewiesen, die Schlussfolgerungen berichtet, der weitere Ablauf der Zertifizierung erklärt und die nächsten Schritte vereinbart. Bethel Bericht Trossingen 2010.doc KN Dez /11

10 5 Ansprechpartner 5.1 Oberste Leitung der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH Frau Dr. Lehmann-Giannotti, Vorstand Diakoniewerk Bethel Berlin Telefon 0 30 / Telefax 0 30 / Katja.Lehmann-Giannotti@BethelNet.de Helene Sleiers, Hauptgeschäftsführerin Telefon / Telefax / HGRSTR@Bethelnet.de Helena Rill, Pflegedienstleitung Telefon / Telefax / Helena.Rill@Bethelnet.de Claus Stroebele, Beauftragter der obersten Leitung für Managementsystem Telefon / Telefax / Claus.Stroebele@Bethelnet.de 5.2 Auditteam Johann Lukasik, Auditleiter Telefon / Telefax Altenhilfe@gmx.de 5.3 Kundenbetreuung der pcc Ilona Seidler, Kundenbetreuerin Telefon 0 69 / Telefax 0 69 / c.strauss@procum-cert.de Bethel Bericht Trossingen 2010.doc KN Dez /11

11 6 Nächste Schritte 6.1 Maßnahmen der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH Der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH soll die festgestellten Verbesserungspotentiale prüfen und ggf. in den kontinuierlichen Verbesserungsprozess einfließen lassen. Der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH wird die pcc unverzüglich informieren, falls wesentliche Änderungen am Managementsystem geplant werden oder äußere Einflüsse zu solchen Veränderungen geführt haben. Die pcc wird dann in Abstimmung mit der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH geeignete Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Zertifizierung einleiten. 6.2 Maßnahmen der pcc Die 1. Begutachtung zur Systemförderung wird, sofern keine wesentlichen Änderungen am Managementsystem oder an der Dienstleistungspalette vorgenommen werden, in der 11 / 2011 an einem Tag durch einen Auditor durchgeführt. (insgesamt ein Personentag) Das Audit wird am Standort der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH stattfinden. Schwerpunkt wird Pflegeprozess und der Verbesserungsprozess sein. Der Auditleiter wird ca. sechs Wochen vorher die genaue Planung der Begutachtung zur Systemförderung mit der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH und der pcc abstimmen. Bericht erstellt Bericht geprüft und freigegeben Johann Lukasik, Auditleiter Datum procum Cert GmbH, fachliche Prüfung der pcc Vertraulichkeit Der Inhalt dieses Berichts und alle im Zusammenhang des Audits erhaltenen Informationen über der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH werden von den Mitgliedern des Auditteams und von der pcc vereinbarungsgemäß vertraulich behandelt. Verteiler pcc Der Seniorenzentrum Bethel Trossingen GmbH Bethel Bericht Trossingen 2010.doc KN Dez /11