Auskunftserteilung an das Landesamt für Soziales und Versorgung - Aufsicht für unterstützende Wohnformen - zur Überwachung gem.

Transkript

1 Auskunftserteilung des Leistungsanbieters an die Aufsicht für unterstützende Wohnformen gem. 19 BbgPBWoG Seite 1 Auskunftserteilung an das Landesamt für Soziales und Versorgung - Aufsicht für unterstützende Wohnformen - zur Überwachung gem. 19 BbgPBWoG 1. Angaben zur Einrichtung Einrichtung: Anschrift: Telefon / Fax: Internet: Träger: Anschrift: Telefon / Fax: Internet: Landesverband Mitgliedschaft (in welchem): 2. Kapazität (angezeigte Plätze) und Belegung Art der Plätze Vollstationäre Pflegeplätze Kurzzeitpflegeplätze Spezialpflegeplätze (ggf. Sondervereinb.) Ambulante Pflegeplätze Wohnstättenplätze Kurzzeitbetreuungsplätze Außenwohngruppenplätze Plätze für stationär betreutes Wohnen Plätze für ambulant betreutes Wohnen Plätze gesamt Gesamtplätze Einzel-Zimmer Gesamtplätze Doppel-Zimmer Gesamtplätze 3-Personen- Zimmer Appartements/ Wohnungen Art der Plätze gesamt Kap. Beleg. Kap. Beleg. Kap. Beleg. Kap. Beleg. Kap. Beleg. Kap. = Kapazität (angezeigte Plätze), Beleg.= Belegung

2 Auskunftserteilung des Leistungsanbieters an die Aufsicht für unterstützende Wohnformen gem. 19 BbgPBWoG Seite 2 3. Pflege- und/oder Betreuungsbedarf (bitte alle Felder ausfüllen) Anzahl der wesentlichen Pflegebedarfe demenzielle Erkrankungen Rollstuhlnutzer apallisches Syndrom PEG Dauerkatheter dauernd inkontinent Dekubitus Trachealkanüle Beatmung dauerhaft bettlägerig Bestand Anzahl wesentlicher Behinderungen der Bewohner körperliche Behinderung geistige Behinderung chronisch psychisch krank abhängigkeitskrank blind/ Sehbehinderung Epilepsie gehörlos fehlendes Sprachvermögen Autismusspektrumsstörung erworbene Hirnschädigungen 4. Aufnahmeausschlussgründe? Nein Ja welche: 5. Bewohnerstruktur: minderjährig 18 bis 64 Jahre ab 65 Jahre.. 6. Einstufung der Heimbewohner nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit gem. SGB XI (nur für Pflegeeinrichtungen auszufüllen) keine Pflegestufe: Pflegestufe 0: Pflegestufe 1: Pflegestufe 2: Pflegestufe 3: Härtefall:

3 Auskunftserteilung des Leistungsanbieters an die Aufsicht für unterstützende Wohnformen gem. 19 BbgPBWoG Seite 3 7. Einstufung der Bewohner nach dem Grad der Hilfebedürftigkeit nach HMB- Verfahren (nur für Einrichtungen der Eingliederungshilfe auszufüllen) HBG I HBG II HBG III HBG IV HBG V Anzahl Bewohner Anzahl Bewohner Anzahl Bewohner Leistungstyp Nr.: Leistungstyp Nr.: Leistungstyp Nr.: 8. Betreuung/ Bevollmächtigung Für wie viele Bewohner gibt es/ liegt vor: Anzahl Bevollmächtigte eine gesetzliche Betreuung 9. Schutzmaßnahmen / freiheitsentziehende Maßnahmen Anzahl gesamt davon als freiheitsentziehende Maßnahme mit richterlichem Beschluss Bettgitter Bauchgurt- Aufenthalt im Rollstuhl Bauchgurt-Aufenthalt im Bett Fixierung Einschließen Sonstige: 10. Verwaltung von Geldern und Wertsachen Für wie viele Bewohnerinnen und Bewohner werden Gelder oder Wertsachen verwaltet?

4 Auskunftserteilung des Leistungsanbieters an die Aufsicht für unterstützende Wohnformen gem. 19 BbgPBWoG Seite Wahlmöglichkeiten und Verantwortungsübertragung gem. 11 BbgPBWoG Wie viel Einzelvereinbarungen nach 11 liegen vor?.. In welchen Bereichen:.... Datum: Unterschrift: Stempel der Einrichtung: Anlagen Bewohnerliste(n), Beschäftigtenliste(n)

5 Auskunftserteilung des Leistungsanbieters an die zuständige Behörde gem. 19 BbgPBWoG Anlage Bewohnerliste Blatt: Stand: Signum: lfd. Nr. Wohnbereich Zimmernummer Geb. Jahr Geschlecht w oder m Aufnahmedatum Für Empfänger Eingliederungshilfe: Beschäftigung Pflegestufe SGB XI Betreuungs- / Pflegebedarfe (Mehrfachnennung möglich) gerichtlich bestellte Betreuung Besonderheiten/ Bemerkung u.a. Einzelvereinbarungen nach 11; Schutzmaßnahmen extern Ort intern Legende: gb = geistige Behinderung A = apallisches Durchgangssyndrom / Phase F - Dekubitus kb = körperliche Behinderung DB = dauerhaft bettlägerig - Trachealkanüle cpk = chronisch psychisch krank DI = dauernd inkontinent - Katheter cma = chronisch mehrfach geschädigte Abhängigkeitskranke de = demenzielle Erkrankung - MRSA SehB = Sehbehinderung/ blind R = Rollstuhl - PEG SpV = fehlendes Sprachvermögen Wt = Weglauftendenz gh = gehörlos B = Beatmung E = Epilepsie Au = Autismusspektrumsstörung HS = erworbene Hirnschädigungen

6 Auskunftserteilung des Leistungsanbieters an die zuständige Behörde gem. 19 BbgPBWoG Anlage Bewohnerliste (Ergänzungsblatt) Blatt: Stand: Signum: lfd. Nr. Wohnbereich Zimmernummer Geb. Jahr Geschlecht w oder m Aufnahmedatum Für Empfänger Eingliederungshilfe: Beschäftigung Pflegestufe SGB XI Behinderung / Pflegebedarfe (Mehrfachnennung möglich, nach Auswirkungsgrad der. Diagnose geordnet) gerichtlich bestellte Betreuung Besonderheiten/ Bemerkung extern Ort intern

7 Auskunftserteilung des Leistungsanbieters an die zuständige Behörde gem. 19 BbgPBWoG Anlage - Beschäftigtenliste (Beschäftigte* geordnet eintragen nach Einrichtungsleiter, Beschäftigte für betreuende Tätigkeiten, technisches und Wirtschaftspersonal, zusätzliches Personal z.b. ABM, Zivi, Praktikanten; ALG II) Blatt: Stand: Signum lfd. Nr. Name, Vorname Geb. Jahr Funktion bzw. Tätigkeit seit: Monat / Jahr Wochen- Std. Berufsabschluss als : (genaue Bezeichnung) Urkunde liegt vor: Bemerkungen * Beschäftigte sind Personen, die dem Direktionsrecht des Leistungsanbieters/ Organisators unterliegen LASV Land Brandenburg Aufsicht für unterstützende Wohnformen 01/2010

8 Auskunftserteilung des Leistungsanbieters an die zuständige Behörde gem. 19 BbgPBWoG Anlage Beschäftigtenliste (Ergänzungsblatt) (Beschäftigte* geordnet eintragen nach Heimleiter/Wohnstättenleiter, Beschäftigte für betreuende Tätigkeiten, technisches und Wirtschaftspersonal, zusätzliches Personal z.b. ABM, Zivi, Praktikanten; ALG II) Blatt: Stand: Signum lfd. Nr. Name, Vorname Geb. Jahr Funktion bzw. Tätigkeit seit: Monat / Jahr Wochen- Std. Berufsabschluss als : (genaue Bezeichnung) Urkunde liegt vor: Bemerkungen * Beschäftigte sind Personen, die dem Direktionsrecht des Heimträgers unterliegen LASV Land Brandenburg Aufsicht für unterstützende Wohnformen 01/2010