Einsetzen ohne Einschleifen

Transkript

1 Interaktive Fortbildung Zahnheilkunde Einsetzen ohne Einschleifen Wahrscheinlich hat jeder von uns schon einmal die leidige Erfahrung machen müssen, dass sich gerade kleinere prothetische Arbeiten wie Einzelkronen oder kleinere Brücken beim Einprobieren als zu hoch erweisen. Diese werden dann entweder mit den entsprechenden Änderungswünschen versehen zurück ins Labor geschickt oder im Munde des Patienten eingeschliffen. Dies kostet zusätzliche, ungeplante Behandlungszeit und führt tendenziell eher zu einer Verschlechterung von Kauflächenrelief und Oberflächengüte. Darüber hinaus hinterlässt es beim Patienten sicher keinen günstigen Eindruck, wenn mehr oder weniger teure Restaurationen im Munde erst in die richtige Höhe geschliffen werden müssen. Kommt es öfter vor, dass die Restaurationen entsprechend eingeschliffen werden müssen, wird vermutlich der Zahntechniker aufgefordert werden, die Arbeiten zukünftig doch bitte passend anzuliefern. Im schlechtesten Falle werden nun durch Anheben der Sägestümpfe, Auftragen von Platzhaltern auf die Antagonisten oder ähnliche zweifelhafte Verfahren zukünftige Arbeiten im Artikulator gezielt zu niedrig hergestellt. Diese Restaurationen werden bei der Einprobe selten eine perfekte okklusale Passung aufweisen. Beschränkt sich die Okklusionskontrolle dann auf die an den Patienten gerichtete Frage, ob etwas stört, wird nicht einmal auffallen, dass auf diesem Wege hergestellte Restaurationen regelmäßig gar keinen okklusalen Kontakt aufweisen. Das Einfügen zu niedriger Restaurationen kann über die nun stärkere Belastung der nicht restaurierten Zähne und langfristig, besonders bei Anfertigung weiterer Restaurationen, durch die tendenzielle Verringerung der Vertikaldimension in den Stützzonen zu Problemen führen, die denen bei Eingliederung zu hoher Restaurationen mindestens ebenbürtig sind. Im Folgenden sollen die möglichen Ursachen zu hoher Restaurationen diskutiert und seriöse Lösungsansätze zu seiner Vermeidung vorgestellt werden. Dr. Markus Leukhardt Studium der Zahnmedizin an der Universität Rostock Assistent in der Praxis Dr. Hahn/Dr. Vollmer in Northeim 1992 Promotion wissenschaftlicher Assistent an der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Universität Rostock 1997 Niederlassung in eigener Praxis in Eberswalde 2006 MSc. Ästhetisch-restaurative Zahnmedizin Seit 1997 Referententätigkeit zu verschiedenen Themen der zahnärztlichen Prothetik Ursachen zu hoher indirekter Restaurationen Einige mögliche Ursachen zu hoher indirekt hergestellter Restaurationen können sein: ungenügende okklusale Präparation (kein ausreichender Platz), fehlerhafte Abformung der Präparation (verzogen oder perforiert), Fehler bei der Modellherstellung, primäre Materialungenauigkeit der dentalen Werkstoffe, fehlerhaftes Gegenkiefermodell wegen suboptimaler Abformung/Lagerung/ Modellherstellung, fehlerbehaftete oder fehlende Relationsbestimmung, fehlerhafte Modellmontage im Artikulator, fehlende Kontrolle/Korrektur der Vertikaldimension im Artikulator, unzureichende primäre Passung der Restauration auf der Präparation, Stellungsveränderungen der Zähne während der Provisorienphase. Ein hohes Maß an Präzision bei allen zahnärztlichen und technischen Arbeitsschritten ist Grundvoraussetzung für okklusal passende Restaurationen. Aber auch wenn durch ein entsprechend sorgfältiges zahnärztliches und labortechnisches Vorgehen diese möglichen Fehlerquellen weitgehend ausgeschlossen werden können, existiert mit der elastischen Deformation des Unterkiefers bei Mundöffnung eine Fehlerquelle, die sich nicht immer ausschließen lässt. Bei Mundöffnung kommt es durch den Zug der Kaumuskulatur zu einer Verwindung des Unterkiefers mit Lingualkippung der Molaren 1,2,3. Wenn bei Patienten mit vorhandenen Weisheitszähnen und ausgeprägter Spee-Kurve im dorsalen Bereich der Unterkieferabformung eine ausreichende Schichtstärke an Abformmaterial erreicht werden soll, muss der Mund für diese Abformung zwangsläufig relativ weit geöffnet werden. Dabei wird eine lingual gekippte Stellung der Unterkiefermolaren abgeformt und in ein Modell umgesetzt, die mit der Position dieser Zähne beim Zusammenbiss nicht übereinstimmt. Um den Einfluss dieses Phänomens möglichst gering zu halten, sollte während der Unterkieferabformung der Mund so weit wie möglich geschlossen werden. Dazu kommt, dass beim Einnehmen der maximalen Interkuspidation eine Zentrierung der Kauflächen gegeneinander unter Ausnutzung der physiologischen Zahnbeweglichkeit stattfindet, die beim Fügen der starren Gipsmodelle nicht stattfinden kann. Auf diesem Wege hergestellte Kiefermodelle können ohne zusätzliche Korrekturen demnach gar nicht in korrekter Vertikaldimension zusammengefügt werden, sondern weisen in der Regel eine erhöhte Vertikaldimension auf 4 (Abb. 1a u. b). Strategien zur Herstellung indirekter Restaurationen in korrekter Vertikaldimension Jede Anfertigung indirekter Restaurationen vom okklusalen Inlay bis zur Totalprothese ist immer mit der Frage der korrekten Kieferrelation und ihrer Über- ZMK (23) 1-2/07m Fragebogen zur Interaktiven Fortbildung unter: m17

2 Interaktive Fortbildung Abb. 1a: Maximale Interkuspidation im Munde des Patienten. Abb. 1b: Fehlerhaft erhöhte Vertikaldimension der Modelle durch die Verwindung des Unterkiefers bei weiter Mundöffnung (Abbildungen nach W. Lückerath, ). tragung in den Artikulator verbunden. Grundsätzlich ist bei jeder beabsichtigten Restauration die Frage zu klären, in welcher reproduzierbaren Referenzposition des Unterkiefers (maximale Interkuspidation [MI] versus zentrische Relation [ZR]) im konkreten Fall restauriert werden soll. Im vorliegenden Beitrag sollen Techniken zur Herstellung von Restaurationen in maximaler Interkuspidation beschrieben werden, welche im Munde des Patienten in der Regel nicht mehr eingeschliffen werden müssen. Die Auswahl der richtigen Unterkieferposition, Techniken zum Erreichen der korrekten Vertikaldimension beim Restaurieren in zentrischer Relation sowie Fragen der dynamischen Kontaktbeziehungen müssen im Rahmen dieses Beitrages unberücksichtigt bleiben. Es sei aber angemerkt, dass die Herstellung stabiler statischer Okklusionsbeziehungen die Voraussetzung für kontrollierte dynamische Okklusionsbeziehungen darstellt. Wie oben bereits beschrieben, kommt es bei mundgeöffneter Abformung auch bei sorgfältigem zahnärztlichen und zahntechnischen Vorgehen zu einer Veränderung der Vertikaldimension zwischen den Modellen durch die elastische Deformation des Unterkiefers bei Mundöffnung. Dieser Einfluss kann entweder durch eine Abformung unter Zusammenbiss vermieden oder durch das Einschleifen der Modelle in die ideale vertikale Dimension korrigiert werden. Beide Möglichkeiten sollen im Folgenden dargestellt werden. Abformung unter Zusammenbiss die Doppelbisstechnik Bei dieser bereits 1908 beschriebenen Technik 5 werden zwei antagonistische Quadranten unter Zusammenbiss gleichzeitig abgeformt und dabei in ihrer Bisslage gegeneinander fixiert. Sie ist geeignet zur Herstellung einzelner oder weniger Restaurationen im Seitenzahngebiet bei Vorliegen einer soliden okklusalen Abstützung nach der Präparation 6. Der funktionell gesunde Patient sollte möglichst eine anteriore Führung der Unterkieferbewegungen (z. B. Front-Eckzahn-Führung) aufweisen, da zumindest in der klassischen Spielart dieses Verfahrens keine schädelbezügliche Artikulatormontage und keine individuelle Artikulatorprogrammierung vorgesehen sind und somit keine individuell patientenähnlichen Unterkieferbewegungen simuliert werden können. Dies ist in der Regel auch nicht erforderlich, da die Verwendung von flexiblen Modellhaltern (z. B. Vertex - Okkludator, Ceramco Artikulator) die Simulation aller möglichen zahngeführten Bewegungen zulässt. Die Restauration wird so angefertigt, dass sie in maximaler Interkuspidation den angestrebten okklusalen Kontakt aufweist, in den zahngeführten Bewegungen aber ohne Interferenzen bleibt. Das praktische Vorgehen stellt sich in unserer Praxis in der Regel folgendermaßen dar: Nach Überprüfung der Indikation (Funktionszustand, okklusale Abstützung, anteriore Führung) wird der Löffel einprobiert. Aufgrund seiner Stabilität verwenden wir routinemäßig das Coe Checkbite Tray von GC (Abb. 2). Verhindert zum Beispiel beim Vorhandensein von Weisheitszähnen der solide Verbindungsbügel zwischen bukkalem und lingualem Schild das zwanglose Zusammenbeißen, kann man auf einen Löffel mit dünnerem Bügel, zum Beispiel den Bite Relator (Temrex) (Abb. 3), ausweichen. Anschließend wird das Aufsuchen der maximalen Interkuspidation bei eingesetztem Löffel einige Male mit dem Patienten geübt (Abb. 2). Die Abformung kann als Doppelmischoder Einphasenabformung unter Verwendung von Silikon, Polyether oder Hydrokolloid durchgeführt werden. Nach entsprechender Vorbereitung der präparierten Zähne werden diese wie gewohnt mit Abformmaterial umspritzt, der Löffel auf Ober- und Unterseite gefüllt und in den Mund gesetzt. Nun wird der Patient aufgefordert, wie zuvor geübt, mit mittlerer Kraft zusammenzubeißen und diese Position bis zum Abbinden der Abformmasse beizubehalten. Anschließend wir der Löffel entnommen und auf Fehler untersucht. Der korrekte Zusammenbiss wird überprüft, indem die durchgebissenen Punkte in der Abformung mit den okklusalen Kontakten im Munde verglichen werden. Im Labor wird die Abformung quadrantenweise ausgegossen, gepint, gesockelt und einartikuliert. Das Trennen der Modelle darf erst nach dem Einartikulieren erfolgen, da die Abformung die Quadrantenmodelle in der MI verschlüsselt Abb. 2: Das Einnehmen der maximalen Interkuspidation bei eingesetztem Löffel wird mit dem Patienten geübt. Abb. 3: Verschiedene Doppelbisslöffel: von links nach rechts Coe Check Bite Tray (GC), Bite Relator (Temrex), Triple Tray (Premier). 18m mzmk (23) 1-2/07

3 Interaktive Fortbildung Zahnheilkunde und ein fehlerfreies Zurücksetzen der Modelle nicht sicher gewährleistet ist. Als Modellhalter können bei dieser Technik grundsätzlich konventionelle Scharnierachsartikulatoren oder spezielle Okkludatoren (z. B. Vertex [Dentsply DeTrey / Ceramco], GC Frog [GC], Easy Croc [Amman Girrbach]) verwendet werden. Wir verwenden den Vertex-Modellhalter (= Ceramco Artikulator, DT & Shop, Bad Kissingen) (Abb. 7 u. 12), der aufgrund seiner Flexibilität die Nachahmung aller zahngeführten Bewegungen im okklusionsnahen Bereich gestattet. Die Restauration wird nun so hergestellt, dass sie bei maximaler Interkuspidation der Modelle den gewünschten Antagonistenkontakt aufweist, sich bei exzentrischen zahngeführten Bewegungen aber außer Kontakt befindet. Bei der Einprobe von auf diese Weise hergestellten Restaurationen ergibt sich in der Regel kein Korrekturbedarf in Okklusion und Artikulation. Die gleichzeitige Herstellung von Restaurationen in antagonistischen Quadranten ist problemlos möglich, solange noch eine hinreichende okklusale Abstützung besteht. Fallbeispiel 1: Einzelzahnrestauration in Doppelbisstechnik Abb. 6: Detail Modell 27. Abb. 7: Quadrantenmodelle mit Gussfüllung im Vertex Okkludator. Abb. 10: Darstellung der präparierten Zähne in der Doppelbissabformung. Abb. 11: Darstellung der Präparationen im ungesägten Modell. Abb. 8: Zementierte Gussfüllung in korrekter Vertikaldimension. Abb. 4: Präparation 27 für Goldgussfüllung. Fallbeispiel 2: Quadrantensanierung in Doppelbisstechnik Abb. 12: Quadrantenmodelle im Vertex Okkludator. Abb. 5: Doppelbissabformung und Okklusionsprotokoll. Abb. 9: Präparation der Zähne 14 bis 17 für Goldgussfüllungen. Abb. 13: Gussfüllungen auf dem Modell. ZMK (23) 1-2/07m m23

4 Interaktive Fortbildung Abb. 14: Zementierte Gussfüllungen. Fallbeispiel 3: Anfertigung von Restaurationen in mehreren Quadranten in Doppelbisstechnik Abb. 15: Zwei Doppelbissabformungen zur Herstellung von zusammen 5 Keramikinlays in 3 Quadranten. Abb. 16: Die Quadrantenmodelle mit den fertig gestellten Inlays in 2 Vertex Okkludatoren. Abb. 17: Zementierte Restaurationen im Oberkiefer. Abb. 18: Zementierte Restaurationen im Unterkiefer. Korrektur der Modellfehler Modelle, die auf dem Wege konventioneller mundgeöffneter Abformungen gewonnen wurden, müssen nach der Montage im Artikulator auf ihre Vertikaldimension geprüft und gegebenenfalls korrigiert werden. Dabei spielt es keine Rolle, ob diese Modelle unter Verwendung eines Bissregistrates zusammengefügt wurden oder nicht, da ein Registrat die annähernd korrekte räumliche Zuordnung der Modelle zueinander ermöglichen soll, auf die den Modellen innewohnenden Fehler aber keinen Einfluss hat. Um diese Prüfung und Korrektur durchführen zu können, sind Informationen über die okklusale Kontaktsituation des Patienten in Maximaler Interkuspidation erforderlich. Dazu werden die Kontakte in MI im Munde des Patienten markiert (Abb. 19 und 20) und in eine schematische Ansicht der Okklusalflächen (Okklusionsprotokoll nach Lückerath) eingezeichnet (Abb. 21). Die Darstellung der Kontakte eines Kiefers oder auch nur einzelner Zähne mit charakteristischen Kontakten ist für die anschließende Modellkorrektur ausreichend. Alternativ können die Kontakte im Munde auch mit Shimstock-Folie geprüft und für jeden Zahn eines Kiefers angegeben werden, ob Kontakt besteht oder nicht. Beim Vergleich der Kontaktsituation im Artikulator mit der Mundsituation wird man in den meisten Fällen zwischen den Modellen deutlich weniger Kontakte finden (Abb. 24). Es werden nun schrittweise die Modellareale, die zuerst Kontakt aufweisen, mit einem scharfen Instrument radiert, bis die Kontaktsituation der Modelle mit dem Okklusionsprotokoll übereinstimmt (Abb. 25). Durch dieses Einschleifen wird die fehlerhaft erhöhte Vertikaldimension der Modelle auf das Niveau der MI in die ideale vertikale Dimension abgesenkt. Danach können die Restaurationen hergestellt werden. Unterbleibt dieses Einschleifen, ist bei der Einprobe mit zu hohen Restaurationen zu rechnen. Fallbeispiel 4: Sanierung mit 5 Goldgussfüllungen unter Verwendung konventioneller Abformungen und Einschleifen in die ideale vertikale Dimension Abb. 19: Markieren der Kontakte in MI mit dünner Artikulationsfolie im Oberkiefer. 24m mzmk (23) 1-2/07

5 * 14 Ct/Min. aus dem Festnetz der Deutschen Telekom Die Zukunft beginnt! Abb. 20: Markieren der Kontakte in MI im Unterkiefer. Abb. 21: Übertragen der markierten Kontakte im Oberkiefer in ein Okklusionsprotokoll.... Software, die stresshemmend wirkt und unendlich belastbar ist. Eine voll ausgelastete Praxis bedeutet auch stark geforderte Mitarbeiter. Niemand kann jedoch immer und sofort auf Knopfdruck volle Leistung bringen. Außer LinduDent. Die Software unterstützt Sie mit Zeit sparendem Multitasking, um einen kühlen Kopf zu bewahren. An der Rezeption wird zum Beispiel die KVK eingelesen und im Behandlungsraum ein ZE-Plan automatisch nach Befund erstellt, während Sie bereits die Behandlung in LinuDent erfassen. Genial digital! Abb. 22: Die Arbeitsunterlagen für das Dentallabor: 2 Präzisionsabformungen, Okklusionsprotokoll nach Lückerath und Gesichtsbogenregistrat. Hotline: 01805/ * IDS, Halle 11.3, Stand G-08 / H-09 ZMK (23) 1-2/07m m25 Software für die erfolgreiche Praxis

6 Interaktive Fortbildung Abb. 23: Markieren der okklusalen Kontakte nach Modellmontage im Artikulator. Abb. 26: Kontaktsituation im Oberkiefer unmittelbar nach Zementieren der Gussfüllungen ohne okklusale Korrekturen die Kontakte liegen gleichmäßig auf den Gussfüllungen und den natürlichen Zahnoberflächen. Abb. 24: Kontaktsituation (Ausgangszustand) im Oberkiefer es findet sich deutlich weniger Kontakt als im Okklusionsprotokoll. Abb. 27: Detailansicht Zahn 26. Fazit Es wurde dargestellt, dass Gipsmodelle in der Regel Fehler aufweisen, die die Vertikaldimension im Artikulator beeinflussen. Diese Fehler entstehen auch bei sorgfältigem zahnärztlichem und zahntechnischen Vorgehen beispielsweise durch die Verwindung des Unterkiefers bei Mundöffnung. Nur wenn diese Modellfehler gezielt vermieden oder korrigiert werden, ist bei der Einprobe der Restauration mit okklusal passenden Restaurationen zu rechnen. Die Literaturliste kann unter abgefordert werden. Abb. 25: Kontaktsituation im Oberkiefer nach Radieren der stärksten Kontakte mit einem Skalpell die Kontaktsituation stimmt jetzt weitgehend mit dem Okklusionsprotokoll überein. Korrespondenzadresse: Dr. Markus Leukhardt Bollwerkstraße 1, Eberswalde 26m mzmk (23) 1-2/07