Die Gesundheitssysteme in Deutschland, Polen und der Tschechischen Republik

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Hansi Weber
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1 Die Gesundheitssysteme in Deutschland, Polen und der Tschechischen Republik Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH Professor für Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin Assoziierter Forschungsdirektor, European Observatory on Health Care Systems

MPH Professor für Management im Gesundheitswesen, Technische

2 Gesundheitssysteme in Osteuropa 1990 Nationale Regierung Steuern Hierarchische Subordination & Ressourcenallokation Bevölkerung Limitierte Wahl Staatliche Leistungserbringer (hohe Krankenhausbettenzahlen, niedrige Anreize)

Ressourcenallokation Bevölkerung Limitierte Wahl

3 Reformstrategien in den 1990ern Dezentraliserung und Privatisierung Mehr Geld für Gesundheit,insbesondere durch die Einführung von Krankenversicherung Kapazitätenreduktion in Krankenhäusern Kein Land hat Alles erreicht! In vielen Ländern vergessen: die Bevölkerungsgesundheit.

Krankenversicherung Kapazitätenreduktion in Krankenhäusern Kein Land

4 Dezentralisierung und Privatisierung Devolution zu neu eingeführten regionaler Ebene Delegation zu Ärztekammern, Krankenkassen etc. Privatisierung, insbesondere Zahnärztepraxen, Apotheken, Arztpraxen Problem: Ärzte waren in vielen Ländern sehr mächtig, Privatisierung und Einzelleistungsvergütung favorisierend, die Bevölkerungsgesundheit vergessend

Privatisierung, insbesondere Zahnärztepraxen, Apotheken, Arztpraxen Problem: Ärzte

5 Von Semashko zu Bismarck Frühe Welle 1991/93: Estland, Slovakei, Slovenien, Tschechische Republik, Ungarn ( Back to Europe - back to Bismarck ) Späte Welle 1998/99: Bulgarien, Litauen, Polen, Rumänien Noch nicht ganz (Krankenkassen steuerfinanziert): Lettland

to Bismarck ) Späte Welle 1998/99: Bulgarien, Litauen, Polen,

6 Die Gesundheitssysteme im Jahr 2000 Krankenkassen Krankenversicherungsbeiträge Ressourcenallokation/ Vergütung auf Verträgen basierend Versicherte Bevölkerung Erhöhte Wahl Leistungserbringer: publicprivate mix

Vergütung auf Verträgen basierend Versicherte

7 Unterschiede und Spannungen Krankenkassenorganisation (Einheitskasse [Ungarn], regionale Monopole [16 in Polen], Kassen zur Wahl [CZ, Deutschland]) Steuerung: keine Vertreterversammlung, d.h. Ministeriell geleitet [Ungarn] vs. deutsches Modell der Selbstverwaltung; in MOE zumeist Drittelparität AG/ AN/ Parlament In CZ Problem der anfangs fehlenden Regeln (bis zu 27 Kassen, heute noch 9)

deutsches Modell der Selbstverwaltung; in MOE zumeist Drittelparität AG/ AN/ Parlament In CZ

8 Warum ist die Tschechische Republik ein international interessanter Fall? Die CR war das erste MOE-Land, das von einem Semashko-Modell (wieder) auf das Sozialversicherungssystem a la Bismarck wechselte. International basiert das Wissen über das tschechische Gesundheitssystem oft mehr auf Gerüchten als auf Fakten bestes Beispiel ist die sogenannte Kostenexplosion.

Sozialversicherungssystem a la Bismarck wechselte.

9 Hygienic stations District/ municipal government Insured / patients Ministries of De fence, Justice, Transport and the Interior ownership ownership authorization ownership authorization free access services ownership Parliament Ministry of Health sets legal framewor k University and regional hospitals Pr ivate hospitals Ministry of Finance Pr ovider associations Br anch facilities District / municipal hospitals Public polyclinics super vision and final approval Spezialized health institutes Pr oviders in private pr actice and polyclinics compulsory insurance but fr ee choice among funds contracts Chamber of Trade and Commerce Chambers of physi cians, dentists and pharm aci sts negotiations on benefits, fee schedule and conditions of delivery of care Health insurance funds Große Organisatorische Aufbauleistung (viel von Deutschland kopiert, initial z.t. mit Fehlern) representation in boards... dagegen Reformen in Deutschland nur Reförmchen

municipal hospitals Public polyclinics super vision and final approval Spezialized health institutes Pr oviders in private pr actice and polyclinics compulsory insurance but fr ee choice among funds

10 Fig. 14 Financial flowchart of the Czech health care system Taxes Ministry of Finance Ministries of Defence, Justice, Transpor t and the Interior Contributions for State insur ees and state employees Ministry of Health Districts redistr ibution Contributions Insured Patients Health insuran ce funds Budget Reimbursement up to reference price Capitation and fee for service Fee for service Budget Einzelleistungsvergütung Payments for above standard care, OTC drugs etc. Capital investment University and regional hospitals Specialized health institutes District/ municipal hospitals Private hospitals Ambulatory specialists General practitioners Pharmacists Hygienic stations Subsidies Capital investment and subsidies Branch facilities Kopfpauschalen plus Einzelleistungsvergütung Festbeträge

service Budget Einzelleistungsvergütung Payments for above standard care, OTC drugs etc.

11 Total health expenditure as % of GDP 12 Kosten Czech Republic Germany Poland EU average CEE average CZ: Gemessen am BSP nur Anstieg von 1992 auf 1993, seitdem stabil und >1% unter EU-Durchschnitt. PL: vergrößert Abstand zu EU seit 1991; Effekt von Krankenversicherung?

CEE average 73 100 83 CZ: Gemessen am BSP nur Anstieg von 1992 auf 1993, seitdem stabil und

12 Gesundheitsausgaben pro Kopf als % des BIP, 1999 (oder letztverfügbares Jahr) Romania Albania Bosnia and Herzegovina Latvia Bulgaria Lituania The FYR Macedonia CEE average Poland Hungary Estonia Slovakia Czech Republic Slovenia Croatia 2,6 2,8 3,5 4,4 4,7 5,3 5,6 5,7 6,3 6,8 6,9 7,2 7,6 7,7 9 Turkey Luxembourg Ireland Finland United Kingdom Spain Portugal Austria Denmark Greece Israel Malta Iceland Italy Sweden Netherlands EU average Belgium Norway France Switzerland Germany 4,8 5,9 6,1 6,9 7 7,1 7,8 8,3 8,3 8,3 8,3 8,3 8,4 8,4 8,4 8,6 8,6 8,8 8, Source: WHO Regional Office for Europe Health for All Database, 2001 % of GDP 9,6 10,4 10,5

United Kingdom Spain Portugal Austria Denmark Greece Israel Malta Iceland Italy Sweden Netherlands EU average Belgium Norway France Switzerland Germany 4,8 5,9 6,1

13 Total health expenditure in PPP$ per capita Czech Republic Germany Poland EU average CEE average In absoluten Zahlen (Kaufkraftparität) nur geringe Aufholung zum EU-Durchschnitt, d.h. Problem des geringen Volumens liegt primär bei wirtschaftlicher Entwicklung, nicht bei Gesundheitskosten.

14 Gesundheitsausgaben pro Kopf, in US$ KKP 2002 Switzerland Norway Luxembourg 2543 Germany 2476 Denmark 2325 Iceland 2287 Netherlands 2224 Belgium 2181 France 2125 Austria Italy EU Average Sweden United Kingdom 1569 Finland 1547 Ireland 1508 Greece 1397 Slovenia 1230 Portugal 1203 Spain 1194 Czech Republic 1022 Hungary 830 Poland 535 Bulgaria 214 Russian Federation Source: WHO, European Health Report 2002 US Dollars/year

Greece 1397 Slovenia 1230 Portugal 1203 Spain 1194 Czech Republic 1022 Hungary 830 Poland 535 Bulgaria 214 Russian

15 Öffentlicher Anteil an Gesundheitsausgaben als % aller Gesundheitsausgaben, 2000 United Kingdom Bosnia Herzegovina Czech Republic Luxembourg Hungary Macedonia Denmark Iceland Belarus Belgium Norway Bulgaria Slovakia Slovenia Croatia Estonia Sweden Albania Germany France Ireland Lithuania Israel Ukraine Turkey Finland Poland Netherlands Spain Switzerland Autria Greece Kazakhstan Latvia Romania Portugal Italy Source: WHO, World Health Report

Israel Ukraine Turkey Finland Poland Netherlands Spain Switzerland Autria Greece Kazakhstan Latvia Romania Portugal Italy Source: WHO, World Health

16 Pharmaceutic.expend.as %of total health exp Czech Republic France Germany Poland Portugal Ein oft genanntes Problem: Ausgaben für Arzneimittel Ausgaben sind hochaber relativ nicht höher als in Portugal und absolut niedriger Grund: viele Arzneimittel werden zu westlichen Preisen importiert Negativlisten und Zuzahlungen risikoreich z.b. EUROASPIRE: gute Bluthochdruckkontrolle in CZ (und Ungarn)

Poland Portugal Ein oft genanntes Problem: Ausgaben für Arzneimittel Ausgaben sind hochaber relativ nicht höher als

17 Hospital beds per Krankenhausbetten (CAVE hier alle Betten, nicht nur Akutbetten = geringe Vergleichbarkeit) Czech Republic Germany Poland EU average CEE average

18 Physicians per Ärztezahlen: in Deutschland, CZ und vor allem PL unter EU-Niveau Große Wanderungen von PL nach D sind daher nicht zu erwarten (und haben bisher auch nicht stattgefunden). Czech Republic Germany Poland EU average CEE average

19 Life expectancy at birth, in years Nutzen CZ hat den Abstand zur EU bei der Lebenserwartung zwischen 1990 und 1998 halbiert, Anstieg: 3,3 vs. 1,7 J. Vergleichbares ist sonst keinem MOE-Land gelungen. Czech Republic Germany Poland EU average CEE average

20 Life expectancy at age 65, in years Die Lebenserwartung der älteren Bevölkerung ist in allen 3 Ländern eindrucksvoll gestiegen Wegen oder unabhängig von Krankenkassen? Czech Republic Germany Poland EU average CEE average

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