Wettbewerb in der ambulanten onkologischen Versorgung

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1 Wettbewerb in der ambulanten onkologischen Versorgung Analyse und Reformansätze Prof Dr Justus Haucap Berlin, 15 Februar 2016

2 Gliederung Ziel der Studie Inhalt der Studie Kapitel 2: Struktureller Marktüberblick Kapitel 3: Onkologische Versorgung Kapitel 4: Analyse des Wettbewerbs in der onkologischen Versorgung Zentrale Ergebnisse Kapitel 5: Beurteilung Kapitel 6: Handlungsempfehlungen Berlin - 15 Februar 2016 Seite 2

3 Ausgangspunkt und Ziel der Studie Etwa seit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 zeichnet sich ein Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik ab: Öffnung des ambulanten Bereichs für Krankenhäuser Welche Konsequenzen hat diese Entwicklung für die ambulante Versorgung aus wettbewerbsökonomischer Sicht? Hierbei besonderes Beispiel: die ambulante onkologische Versorgung Berlin - 15 Februar 2016 Seite 3

4 Kapitel 2 - Struktureller Marktüberblick Wettbewerb ist in der Gesundheitspolitik ein unterfordertes Instrument; er soll der Kostenersparnis dienen, ein Preis- bzw Qualitätswettbewerb findet kaum statt Bedarfsplanungen im ambulanten und stationären Bereich sind unkoordiniert und schreiben einen historischen Status Quo fort Außerdem schalten sie marktliche Anpassungsmechanismen aus (Imperfekte) duale Finanzierung im stationären Bereich führt zu ungleichen Wettbewerbsbedingungen der Ärzte und Krankenhäuser bei Investitionen Berlin - 15 Februar 2016 Seite 4

5 Kapitel 3 - Onkologische Versorgung I Krebserkrankungen sind komplexe Erkrankungen, an deren Therapie oftmals eine Vielzahl von Facharztdisziplinen und Einrichtungen über einen langen Zeitraum beteiligt ist Große Teile onkologischer Therapien erfolgen ambulant, jedoch sind nur Kliniken in der Lage alle Komponenten einer Therapie (ambulant & stationär) anzubieten Kliniken besitzen unterschiedlichste Möglichkeiten zum ambulanten Angebot, niedergelassene Fachärzte haben nur geringe Möglichkeiten stationäre Angebote zu machen Berlin - 15 Februar 2016 Seite 5

6 Kapitel 3 - Onkologische Versorgung II Ambulante Betätigungsfelder von Krankenhäusern Berlin - 15 Februar 2016 Seite 6

7 Kapitel 3 - Onkologische Versorgung III Ambulante-stationärer Grenzbereich in der onkologischen Versorgung Berlin - 15 Februar 2016 Seite 7

8 Kapitel 4 Analyse des Wettbewerbs in der onkologischen Versorgung Krankenhäuser haben Wettbewerbsvorteile aus der Internalisierung der gesamten Behandlungsskette unter einem Dach Krankenhausunternehmen richten ihr Versorgungsangebot strategisch nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten an gegebenen Kosten- und Vergütungsstrukturen aus Krankenhausunternehmen können Quersubventionierung betreiben aus dual finanzierten Bereichen, Quersubventionierung betreiben aus der Krankenhausapotheke, Informationsasymmetrien zu ineffizienter Leistungsausweitung nutzen, sich Patienten zur Erlösmaximierung aussuchen, Patienten zur Erlösmaximierung in unterschiedliche Therapien lenken (nicht immer zum Vorteil der Patienten) Berlin - 15 Februar 2016 Seite 8

9 Kapitel 4 Quersubventionierung im Krankenhaus I These: Krankenhausunternehmen richten ihr Angebot strategisch an Vergütungs- und Kostenstrukturen aus Hierbei profitieren die Kliniken von Möglichkeiten zur Quersubventionierung aus dem stationären in den ambulanten Bereich und von wettbewerbsarmen in wettbewerbsstarke Segmente dualistische Investitionskostenfinanzierung im Krankenhaus; Einsatz von Stationspersonal wie Stationsgeräten im ambulanten Bereich, kein Ansatz von Investitionskostenpauschalen bei 116b SGB V alt und zu niedrige Investitionskostenpauschalen bei 116b SGB V neu Defizite von Krankenhäusern in kommunaler Trägerschaft können von der öffentlichen Hand getragen werden Berlin - 15 Februar 2016 Seite 9

10 Kapitel 4 Quersubventionierung im Krankenhaus II These: Krankenhäuser können durch eigene Krankenhausapotheken den gesamten Behandlungserlös einer Therapie internalisieren Seit 2002 haben Krankenhausapotheken zunehmende Möglichkeiten, Arzneimittel auch an den ambulanten Bereich abzugeben Dies hat zur Folge, dass Kliniken ihre ambulante Betätigung in Richtung lukrativer medikamentöser Therapien ausrichten: Onkologie Überschüsse der Krankenhausapotheke eröffnen den Krankenhäusern zudem Möglichkeiten, Bereiche im ambulanten und stationären Wettbewerb defizitär zu betreiben Berlin - 15 Februar 2016 Seite 10

11 Kapitel 4 Quersubventionierung im Krankenhaus III Anfallende Vergütungserlöse und Medikamentengewinne bei einer Auswahl an Therapiemöglichkeiten bei einem kolorektalen Karzinom (1 Zyklus) Berlin - 15 Februar 2016 Seite 11

12 Kapitel 4 Anreize zur Überversorgung in Krankenhäusern These: Krankenhäuser haben wirtschaftliche Anreize zu ineffizienter Leistungsausweitung (angebotsinduzierte Nachfrage) Verstärkende Faktoren: Informationsasymmetrien über die komplexen und schweren Folgen einer Krebserkrankung große Vielzahl möglicher Begleittherapien in der onkologischen Versorgung Vollversicherungsprinzip in der Gesundheitsversicherung Einzelleistungsvergütung bei der ambulanten Leistungserbringung in Krankenhäusern Berlin - 15 Februar 2016 Seite 12

13 Kapitel 4 Patientendiskriminierung im Krankhaus zur Erlösmaximierung I These: Krankenhäuser können sich unter bestimmten Bedingungen Patienten aussuchen Es bestehen Anreize zur Patientendiskriminierung wegen der Vergütung durch Fallpauschalen, der mangelhaften Qualitätstransparenz und daher imperfekten Reputationsmechanismen Ökonomische Bedingungen hierfür sind, dass im Vorhinein abzusehen ist, dass die Behandlung des Patienten zu finanziellen Verlusten führen wird und/oder dass im Krankenhaus Unterkapazität gegeben ist Berlin - 15 Februar 2016 Seite 13

14 Kapitel 4 Patientendiskriminierung im Krankhaus zur Erlösmaximierung II These: Krankenhäuser lenken Patienten im eigenen Haus nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten in unterschiedliche Therapien (nicht immer zum Vorteil der Patienten) Hintergrund: Für besonders aufwendige, stationäre Maßnahmen wird das DRG-System durch einen Katalog von Zusatzentgelten erweitert, stationäre Therapien ohne Zusatzentgelte sind zum Teil defizitär, stationäre Therapien, bei denen Zusatzentgelte abgerechnet werden können, generieren jedoch zum Teil deutlich höhere Erlöse als stationäre Therapien, bei denen keine Zusatzentgelte abgerechnet werden können, Stationäre Therapien mit Zusatzentgelten sind besonders lukrativ im Vergleich mit Alternativtherapien Berlin - 15 Februar 2016 Seite 14

15 Kapitel 4 Patientenlenkung im Krankhaus zur Erlösmaximierung I Anfallende Vergütungserlöse nach Abzug der Medikamentenkosten mit und ohne Zusatzentgelte in der stationären Versorgung bei einer Auswahl an Therapiemöglichkeiten bei einem kolorektalen Karzinom (1 Zyklus) Berlin - 15 Februar 2016 Seite 15

16 Kapitel 4 Patientenlenkung im Krankhaus zur Erlösmaximierung II Erlöse einer Auswahl an Therapien mit Zusatzentgelten bei einem kolorektalen Karzinom in der ambulanten und stationären Versorgung (1 Zyklus) Berlin - 15 Februar 2016 Seite 16

17 Kapitel 5 Beurteilung I Die ungleichen Wettbewerbsbedingungen von niedergelassenen Ärzten und Kliniken drohen langfristig die ambulante Versorgung mit niedergelassenen Fachärzten auszudünnen Gefahr für die Versorgung in wichtigen Facharztdisziplinen Gefahr von lokal monopolistischen Strukturen insbesondere in ländlichen Versorgungsregionen Gefahr einer schleichenden Verschlechterung der Versorgungsqualität insgesamt Gefahr einer zunehmend ineffizienten Versorgung (Qualität an falscher Stelle) und punktueller Überversorgung (zu hohe Qualität); hierdurch vermeidbare Kostensteigerungen im Gesundheitswesen Berlin - 15 Februar 2016 Seite 17

18 Kapitel 5 Beurteilung II Aufteilung der Patienten zwischen Krankenhausunternehmen und niedergelassenen Onkologen nach wirtschaftlichem Potenzial und Notwendigkeit stationärer Behandlung Berlin - 15 Februar 2016 Seite 18

19 Kapitel 6 Handlungsempfehlungen I Enge Verzahnung von Kliniken und Niedergelassenen in Netzwerken zur ambulanten Versorgung, um Verbundvorteile, Skalen- und Synergieeffekte zu heben, um intermodalen Wettbewerb um die beste Versorgung zu stärken für Fortschritte bei der Organisation und den Prozessen von Versorgung Hierzu sollen die wirtschaftlichen Kooperationsmöglichkeiten verbessert werden, insbesondere im Hinblick auf die Autonomie bei der Vertragsgestaltung; Mitglieder eines Netzwerks sollen frei über die Aufteilung der Gesamtbehandlungserlöse im Netzwerk entscheiden dürfen die mittelständischen Strukturen selbstständiger niedergelassener Ärzte als Partner in der ambulanten Versorgung erhalten werden Berlin - 15 Februar 2016 Seite 19

20 Kapitel 6 Handlungsempfehlungen II Konkret: Regionale Versorgungsnetzwerke Unterschiedliche Leistungserbringer in der ambulanten und stationären Versorgung kooperieren in regionalen Versorgungsnetzwerken Regionale Versorgungsnetzwerke konkurrieren miteinander Zertifizierung der Teilnehmer für jeweils ein komplexes Krankheitsbild; jeder Teilnehmer kann zugleich Mitglied mehrerer Regionaler Versorgungsnetzwerke sein die Zertifizierung Regionaler Versorgungsnetzwerke darf nicht zu restriktiv sein, um Wettbewerb zu ermöglichen Regionale Versorgungsnetzwerke benötigen ein deutliche Stärkung der heute zu geringen Kooperationsmöglichkeiten für Kliniken und niedergelassene Ärzte Berlin - 15 Februar 2016 Seite 20

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