Welche finanziellen Ressourcen benötigt eine zukunftssichere ambulante Versorgung in Nordrhein?

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1 Prof. Dr. Günter Neubauer Welche finanziellen Ressourcen benötigt eine zukunftssichere ambulante Versorgung in Nordrhein? Fachveranstaltung der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein 17. Oktober 2017 in Düsseldorf

2 Übersicht 1. Das gesundheitsökonomische Fundamentalproblem 2. Einkommenssituation niedergelassener Ärzte 3. Stadt - Land: Gibt es eine Versorgungslücke? 4. Handlungsbedarf: Was ist zu tun? 5. Ausblick

3 09/ Das gesundheitspolitische Fundamentalproblem bleibt ungelöst: Bedarf wächst rascher als Ressourcen Ausgaben- und Einnahmefaktoren Demographie Med. Innovationen Bedarf der Bevölkerung 2-4 % (3,2%) p.a. Kapazitäten Lebensstil 17,9 Mrd. Überschuss Sozialversicherungspflichtige Einkommen Einkommensu. Beschäftigungslage Versicherungspflicht, Einbeziehung der PKV Reduktion des Leistungskataloges? Finanzielle Ressourcen 1-3 % (4,3%) p.a. Zeit

4 Übersicht 1. Das gesundheitsökonomische Fundamentalproblem 2. Einkommenssituation niedergelassener Ärzte 3. Stadt - Land: Gibt es eine Versorgungslücke? 4. Handlungsbedarf: Was ist zu tun? 5. Ausblick

5 2.1 Zielsetzung ärztlichen Einkommens (1) Sicherung einer qualifizierten Patientenversorgung (2) Sicherung der Attraktivität des Berufs (Opportunitätskosten) (3) Entlohnung ärztlicher Arbeit und Sachkosteneinsatzes (4) Berücksichtigung des freiberuflichen Unternehmerrisikos

6 2.2 Die Opportunitätskosten als Maßstab für kalkulatorischen Arztlohn (1) Opportunitätskostenkalkül: Welches Einkommen könnte ein Vertragsarzt erzielen, wenn er seine Zeit und Arbeitskraft anderweitig zum Einsatz bringen würde? d.h. auf welche berufliche Alternative verzichte er, wenn er sich als Arzt niederlässt! (2) Opportunitätskosten = materielle Kosten + immaterielle Kosten (Einkommen+ Karriere) (Gestaltungsfreiheit/ Bürokratie + Familienverträglichkeit) (3) Begrenztes Substitution bzw. Kompensationsverhältnisses zwischen materiellen und immateriellen Opportunitätskosten (individuelle Präferenzen!)

7 2.3 Angemessenes wettbewerbsfähiges ärztliches Einkommen: Was ist der Referenzwert? 2017:

8 2.4 Honorarsituation eines hausärztlichen Praxisinhabers (Deckungslücke einer Musterpraxis 2012/13) Differenz der Einnahmen zum SOLL- Honorarvolumen Datenquelle und Erhebungsjahr Kostenstrukturstatistik (KSS) (Destatis) (2011) GKV- und SOLL-Honorarvolumen GKV- Privateinnahmen Privateinnahmen Einnahmen (Untergrenze) KSS (2015) ( ) ZIPP (2010) Zipp (2015) apobank (2012) DATEV (2013) KVB (2013)

9 2.5 Honorarsituation eines Hals-Nasen-Ohren- Praxisinhabers (Deckungslücke einer Musterpraxis 2012/13) Differenz der Einnahmen zum SOLL- Honorarvolumen Datenquelle und Erhebungsjahr Kostenstrukturstatistik (KSS) (Destatis) (2011) GKV- und SOLL-Honorarvolumen GKV- Privateinnahmen Privateinnahmen Einnahmen (Untergrenze) KSS 2015 ( ) ZIPP (2010) Zipp apobank (2012) KVB (2013) alle Ärzte KVB (2013) konservativ tätige Ärzte

10 2.6 Einstiegshürde Praxisinvestition (2016) Übernahme Überführung Einzelpraxis in BAG* Neugründung Einzelpraxis Gynäkologe k.a. Internist k.a. Orthopäde Psychotherapeut und Psychiater Hausarzt * Berufsausübungsgemeinschaft Quelle: Ärztenachrichtendienst änd 2017;

11 2.6.1 Angestelltenstatus gewinnt an Attraktivität, d.h. Opportunitätskosten der Niederlassung steigen Angestellte Ärzte/Psychotherapeuten in Einrichtungen und freien Praxen Quelle: KBV:

12 2.6.2 Entwicklung der Anzahl der MVZ Quelle: KBV (2016) URL:

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14 3.1 Aufwendungen und Jahresüberschuss in Tsd. Euro differenziert nach Fachbereich und Regionstypen im Jahr 2014 Überschuss je Inhaber Aufwand je Inhaber Hausärztl. Bereich Regionstyp Stadt Umland % 138 Land KV Durchschnitt Fachärztlicher Bereich Regionstyp Stadt Umland 185-5% 173 Land KV Durchschnitt Quelle: Zi-Panel 2015

15 3.2 Regionalisierte, bundesdurchschnittliche Einnahmen je Praxisinhaber im Jahr 2010 in der hausärztlichen Versorgung Allgemeinmedizin und Innere Medizin (hausärztlich) GKV-Praxis Praxis GKV- und Praxis Privat- Privat- Abweichung zum Wert aller Praxen GKV- und GKV-Praxis Privat-Praxis Privat- Praxis Alle Kernstadt ,3% -7,3% -7,3% Ländliche Region ,0% -5,0% 12,3% Verdichteter Kreis ,7% 6,0% -1,5% Quelle: Eigene Berechnungen. Datenquelle: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (2014).

16 3.3 Regionalisierte, bundesdurchschnittliche Einnahmen je Praxisinhaber im Jahr 2010 im Bereich Augenheilkunde (konservativ und operativ) Augenheilkunde GKV-Praxis Praxis GKV- und Praxis Privat- Privat- Abweichung zum Wert aller Praxen GKV- und GKV-Praxis Privat-Praxis Privat- Praxis Alle Kernstadt ,1% 15,2% -7,8% Ländliche Region ,3% -17,2% 5,3% Verdichteter Kreis ,7% -2,6% 2,8% Quelle: Eigene Berechnungen. Datenquelle: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (2014e).

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18 4.1 Auf der strategischen Ebene Aufgabe bzw. Reduktion der zentralen bzw. staatlichen Planung und Steuerung - Reduktion der Fremdbestimmung Stärkung der dezentralen Steuerung durch die direkt Betroffenen ist bedarfsgerechter und effizienter Für die Vergütungsfindung gilt: zentrale Vorgaben ver-/ behindern flexible, bedarfsgerechte Vergütungsfindung

19 4.2 Auf der taktisch-operativen Ebene Lücken im STABS schließen: Einführung eines kalkulatorischen Unternehmerlohns (15%!)

20 Einführung eines kalkulatorischen Unternehmerlohns: Lücken im STABS schließen Unternehmereinkommen eines Praxisinhabers (Kalkulatorischer) Arbeitslohn + Zins für Eigenkapital + unternehmerische Risikoentlohnung ,43 Euro 511,29 Euro* Bislang keine Berücksichtigung im STABS! Aufschlag: 15%? (Zugleich Investitionszulage) - Festgelegt auf Grundlage von Oberarztgehalt - Festgelegt für das Jahr Keine Berechnung erfolgt - Pauschale Festlegung auf Grundlage von Beschlüssen des Erweiterten Bewertungsausschusses - Keine Differenzierung zwischen Fachgruppen ( Benachteiligung von kapitalintensiven Fachgruppen!) Derzeit keine adäquate Berücksichtigung der drei Komponenten im STABS! *: Der in den Jahren 1994 und 1995 festgelegte Betrag für den kalkulatorischen Eigenkapitalzins betrug vor Einführung der Euro-Währung 1.000,- DM.

21 4.2 Auf der taktisch-operativen Ebene Lücken im STABS schließen: Einführung eines kalkulatorischen Unternehmerlohns Regionalisierung der Punktwerte nach Bedarfslage Aufhebung bzw. Reduzierung der Budgetierung nach Versorgungslage Reduktion der Bürokratie und Senkung der immateriellen Opportunitätskosten Verstärkte Nutzung von E-Health

22 Übersicht 1. Das gesundheitsökonomische Fundamentalproblem 2. Einkommenssituation niedergelassener Ärzte 3. Stadt - Land: Gibt es eine Versorgungslücke? 4. Handlungsbedarf: Was ist zu tun? 5. Ausblick

23 5.1 Demographie eine Bedrohung? Ausgabeprofile 2016 in einzelnen Leistungssektoren nach Alter Quelle: Barmer /2017

24 5.2 Die Gesundheitsprogramme der Parteien CDU/CSU SPD Bündnis 90/ Die Grünen Die Linke FDP Leistung Ambulant Freie Arztwahl Stärkere Vernetzung Gute ärztliche Versorgung im ländlichen Raum Mehr Hausärztinnen und Hausärzte Einheitliche Honorarordnung Einheitliche Honorarordnung mit Bürgerversicherung Versorgung im ländlichen Raum sichern Neue Versorgungsformen (z.b.: MVZ) Häusliche und ambulante Versorgung stärken Ambulante Versorgung durch Haus- und Fachärzte stärken Abschaffung Budgetierung Stärkung von Kommunen und Regionen

25 5.3 Schlussfolgerungen (1) Entscheidend für eine Niederlassung sind die materiellen (Einkommen) und immateriellen (Bürokratie) Opportunitätskosten (2) Im Vergleich zu den angestellten Ärzten sind die Opportunitätskosten einer Niederlassung zu hoch (3) Symptome sind eine Investitionslücke der Praxen und die Bevorzugung des Angestelltenstatus (4) Reaktionen sind Praxisverkäufe an MVZ (& Investoren) (5) Erforderliche Maßnahmen sind: (1) Anhebung der PW (Fallwerte!) (2) Reduktion der Bürokratie durch Aufhebung der Budgetierung und Dezentralisierung (6) Reichen die Ressourcen: Entscheidend ist Prioritätensetzung der Gesundheitspolitik

26 5.4 Nach der Wahl 2017 ist vor der Reform 2021 REFORM 2023/ Strukturreformen 10/2017

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Weiterführende Literatur: Ein Jahrzehnt Gesundheitsökonomie und Gesundheitspolitik Band I und Band II Ausgewählte Beiträge von Günter Neubauer Zu bestellen über IfG Institut für Gesundheitsökonomik Frau-Holle Str. 43, München Tel. 089 / Fax: 089 / ifg@ifg-muenchen.com