Herz Lungen Maschine (HLM) Extrakorporale Zirkulation (EKZ) Dipl.-Ing. Christoph Benk Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie / Kardiotechnik

Transkript

1 Herz Lungen Maschine (HLM) Extrakorporale Zirkulation (EKZ) Dipl.-Ing. Christoph Benk Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie / Kardiotechnik

2 Extrakorporale Zirkulation (EKZ) Geschichte Cardiopulmonary Bypass (Ed. CT Mora) 2

3 Herz Lungen Maschine (HLM) Geschichte 1628 William Harvey: These vom Blutkreislauf 1885 Gruber und Frey: Entwicklung der ersten Herz- Lungen-Maschine 3

4 Herz Lungen Maschine (HLM) Geschichte Theodor Billroth 1829 (Rügen) 1894 Deutscher Chirurg Begründer der modernen Bauch-Chirurgie Der Chirurg, der jemals versuchen würde, eine Wunde am Herzen zu nähen, kann sicher sein, dass er die Achtung seiner Kollegen für immer verlöre 4

5 Herz Lungen Maschine (HLM) Geschichte 1896 erste Herznaht Ludwig Rehn Deutscher Chirurg (Frankfurt) Sein Patient war ein 22jähriger Gärtnergeselle, der am 6. September in einer Messerstecherei in Frankfurt verletzt worden war. 5 Meine Herren! Die Ausführbarkeit der Herznaht dürfte wohl von jetzt ab nicht mehr in Zweifel gezogen werden. 22. April Rehn auf dem 26. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in Berlin

6 Herz Lungen Maschine (HLM) Geschichte 1896 Ludwig Rehn: 1. Herzchirurgischer Eingriff (Herzstichverletzung) 1901 Landsteiner: Entdeckung der Blutgruppen A,B und AB 1903 Ocestello: Entdeckung der Blutgruppe Mc Lean: Entdeckung von Heparin (Antithrombin) 1937 Gibbon: Erster Einsatz einer Herz-Lungen- Maschine bei einer Katze 6

7 Herz Lungen Maschine (HLM) Geschichte 1953 Gibbon: erster Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine beim Menschen 7

8 Herz Lungen Maschine (HLM) Geschichte 1969 Mayo Gibbon II (Uniklinik Essen ) Peter F. Böttger: CHRONIK der Deutschen Gesellschaft für Kardiotechnik e. V. (DGfK) 8

9 Herzchirurgie Geschichte Cardiopulmonary Bypass (Ed. CT Mora) 9

10 Herzchirurgie Hypothermie Geschichte Die erste erfolgreiche intrakardiale Korrektur eines angeborenen Herzfehlers durch Dr. Lillehei und Dr. Lewis an der Universität von Minnesota am 2. September

11 Herzchirurgie Hypothermie Geschichte 11

12 Herzchirurgie Cross Circulation Geschichte What mankind can dream, research and technology can achieve. C. Walton Lillehei

13 Herz Lungen Maschine Heute 2014 Übernahme der kompletten Herzund Lungenfunktion während Operationen am Herzen oder großen Gefäßen Extrakorporale Zirkulation (EKZ) Cardio Pulmonaler Bypass (CPB) 13

14 Einsatzgebiete der Herz Lungen Maschine Basics Bypassoperation Herzklappenersatz / -rekonstruktion Korrektur angeborener oder erworbener Herzfehler Gefäßchirurgie ( Aortenaneurysmen / Dissektionen ) Herz Lungen Transplantationen Implantation von Kunstherzsystemen Wiedererwärmung hypothermer Patienten Chemotherapie / HIPEC (Hypotherme IntraPEritoneale Chemoperfusion) 14

15 Funktionen der Herz- Lungen- Maschine (HLM) Basics Ersatz für die Pumpfunktion des Herzens die Gasaustauschfunktion der Lunge die Regelung der Bluttemperatur 15

16 Funktionen der Herz- Lungen- Maschine (HLM) Basics Mit den Techniken der EKZ müssen so für die Dauer der Operation folgende Funktionen gewährleistet und aufrechterhalten werden: ausreichendes Perfusionsvolumen (HZV) ausreichender Perfusionsdruck (MAD) Bluttemperaturregulierung ausreichende Oxygenierung des Blutes adäquate Kohlendioxyd (CO 2 )-Elimination optimale Myokardprotektion 16

17 Funktionen der Herz- Lungen- Maschine (HLM) Basics möglichst geringe Interaktion zwischen biologischen und fremden Materialien geringe Schädigungen anderer Organfunktionen schonendes Absaugen von Blut aus dem Herzen (Vent) und aus dem Operationssitus (HLM- Sauger) kontinuierliche Überwachung, Steuerung und Dokumentation vitaler Patientendaten 17

18 Funktionsprinzip der EKZ Basics Vereinfachtes Schema 18

19 Funktionsprinzip der EKZ Basics SvO 2 - Messung Venöse Linie Reservoir Oxygenator art. Filter DBT Bubble-Sensor art. Pumpe Sauger Vent Kardioplegie 19 Druckmessung Hypothermiegerät

20 Funktionsprinzip der EKZ 20

21 Komponenten der HLM Basics Hardware Wagen (3er/4er/5er Konsole) Pumpen (Roller- / Radial-Pumpen) Gasblender Narkosegasverdampfer Sensorik Monitoring Datenmanagement System Kontinuierliche BGA O2-Sättigung Batterie Modul Pulsatile Steuereinheit Diverses Zubehör Hypothermiegerät Disposables Oxygenator Reservoir Filter Schläuche Konnektoren 21

22 Verschiedene HLM - Typen Basics S5 Sorin C5 HL20 Maquet HL30 Terumo System 1 Medtronic Performer 22

23 Blutpumpen Basics Rollen- Zentrifugal- Diagonal- Pumpen 23

24 Blutpumpen Basics Rollenpumpen 24

25 Blutpumpen Basics Einsatz von Rollenpumpen an der HLM Arterielle Pumpe Pumpt das Blut aus dem Kardiotomiereservoir/venösem Beutel in den Oxygenator Vent Saugt Blut aus dem linken Vorhof/Ventrikel und verhindert somit eine irreversible Überdehnung der linken Herzkammer während des Herzstillstandes Koronarsauger Dient zum Absaugen von freiem Blut aus dem Operationsgebiet Kardioplegiepumpe Fördert die Kardioplegielösung, Fluss -Druck-Verhältnis-Zeit gesteuert 25

26 Blutpumpen Basics Rollenpumpen Technische Daten Eichung bei 100U/min: 1/2 Zoll : 4.5 l/min 3/8 Zoll : 2.6 l/min 1/4 Zoll : 1.2 l/min Maße : 1/2 Zoll : 1.27 cm A= 1.26 cm² 3/8 Zoll : 0.95 cm A= 0.71 cm² 1/4 Zoll : 0.63 cm A= 0.31 cm² Schlauchvolumen: V= A l =π r² l (in cm)[cm³] 26 Z Herz- Thorax- Gefäßchir : , C.Benk et al. Was der Herzchirurg schon immer über die Herz- Lungen-Maschine wissen wollte

27 Blutpumpen Basics Rollenpumpen (Fördermenge/Umdrehung) Steinkopff Verlag, 2006, Feindt, P.; Harig, F.; Weyand, M. Empfehlungen zum Einsatz und zur Verwendung der Herz-Lungen-Maschine 27

28 Blutpumpen Basics Zentrifugalpumpen 28

29 Blutpumpen Basics Zentrifugalpume Einlassdruck ( Vorlast ) Fluss Auslassdruck ( Nachlast ) Fluss Vorlast Fluss Nachlast Fluss 29

30 Blutpumpen Basics Vorteile der Zentrifugalpumpe nicht okklusiv kein Verschleiß oder Abrieb an den Schlauchwänden niedrigeres Bluttrauma Nachteile der Zentrifugalpumpe es sind andere Techniken zur Einleitung und Beendigung des Bypasses erforderlich höhere Materialkosten 30

31 Blutpumpen Basics Diagonalpumpe 31

32 Blutpumpen Basics Diagonalpumpe Springer Verlag, Dubbel: Taschenbuch für den Maschinenbau 32

33 Oxygenator Basics Aufgaben Anreicherung des Blutes mit Sauerstoff (Oxygenierung) Eliminierung von Kohlenstoffdioxid Temperaturregulierung 33

34 Oxygenator Geschichte 1962 Scheibenoxygenator Peter F. Böttger: CHRONIK der Deutschen Gesellschaft für Kardiotechnik e. V. (DGfK) 34

35 Oxygenator Geschichte Bubble-Oxygenator Rygg-Kyvsgaard der Fa. Polystan auf einer HLM in Leipzig, um 1980 Peter F. Böttger: CHRONIK der Deutschen Gesellschaft für Kardiotechnik e. V. (DGfK) 35

36 Oxygenator - Heute Basics 36

37 Oxygenator Basics Oxygenator - Membran Plattenmembran Rollenmembran Grenzschichteffekt bei Platten- bzw Rollenmembran Werkstoff: Polypropylen, Polyethylen 37 Springer Verlag, Kramme: Medizintechnik

38 Oxygenator Basics Oxygenator - Membran Platten- bzw. Rollenmembran Beeinträchtigung der Oxygenierung durch Bildung einer Grenzschicht Verursacht durch einen langsameren Randstrom an der Membran Kapillarmembran Keine Bildung einer Grenzschicht ( echte Membran) Blutfilmdicke konstant (~100µm) 38

39 Oxygenator Basics Oxygenator - Wirkprinzip Gas fließt vom Ort höheren Druckes zum Ort niederen Druckes Blutseite: pco 2 45 mmhg po 2 40 mmhg Membran Gasseite : pco 2 0 mmhg po mmhg 39

40 Oxygenator Basics Gasaustausch 40

41 Oxygenator Vorteile der Membranoxygenatoren Der Membranoxygenator kommt der physiologischen Oxygenierung am nächsten. Gesicherte Vorteile des Membranoxygenators (gegenüber dem Bubbleoxygenator) sind: geringe Füllvolumina getrennte Gassteuerung von O 2 und CO 2 möglich kein direkter Blut-Gas-Kontakt geringere Fremdoberfläche (MO 1,1-2,5 m²) geringe Bluttraumatisierung / Hämolyse geringere Proteindenaturierung geringere Anzahl von Microbubbles (Größe ca 2μm) gute Langzeitstabilität > 12 Std. 41

42 Oxygenator Probleme Plasmaleck 42 Die primär hydrophobe Oberfläche der Kapillaren verhindert das Durchtreten von Wasser und Blutbestandteilen. Durch die Anlagerung von Proteinen und Phospholipiden verlieren die Kapillaren ihren hydrophoben Charakter, wodurch der direkte Übergang von Wasser oder Wasserdampf erleichtert wird.

43 Oxygenator Probleme Auslösende Faktoren für ein Plasmaleck : Temperaturdifferenz zwischen Blut und Beatmungsgas Niedrige Strömungsgeschwindigkeit des Beatmungsgases Hoher Perfusionsdruck des Blutes Inhomogener Porendurchmesser der Kapillaren Rauhigkeit der Kapillaren Erniedrigte Oberflächenspannung des Blutes, z.b. durch fetthaltige Medikamente oder Stoffwechselprodukte 43

44 Oxygenator Probleme Oxygenatormembran Mikroporöse Membran Diffusionsmembran Blut Gas Blut Gas Polypropylen (PP), Polyethylen (PE) Silikon, Polymethylpenten (PMP) 44

45 Oxygenator Probleme Oxygenatormembran für Langzeiteinsätze Diffusionsmembran Blut Gas Polypropylen mit dünner Polymethylpentenschicht 45

46 Oxygenator - Wärmetauscher Funktion Normo-/Hypothermiegerät Normo-/Hypothermie-Geräte ermöglichen eine schnelle, präzise Regelung der Bluttemperaturen des Patienten während der extrakorporalen Zirkulation über den Oxygenator 46

47 Was macht einen guten Oxygenator aus? Basics Cardiopulmonary Bypass (Ed. CT Mora) 47

48 Vergleich Basics Lunge - Oxygenator Oberfläche m 2 1,5 m 2 48 Blutfluss ca. 5 l/min ca. 5 l/min Blutfilmdicke 6-15 µm µm Blutdruck ~ 12 mmhg ~ 200 mmhg Kontaktzeit (Blut Luft) 0,1-0,75 s ~ 3 s

49 Aktuelle Oxygenatoren Übersicht Hersteller Oxygenator Oberfläche [m 2 ] Wärmetauscher [m 2 ] Priming [ml] max. Blutfluss [l/min] arterieller Filter [ja/nein] Terumo FX 25 2,5 0, ,0 ja (Polyester screen / 32µm / 600cm 2 ) RX 25 2,5 0, ,0 nein Avant 1,7 0, ,5 nein Sorin EOS 1,1 0, ,0 nein Inspire 6 1,4 0, ,0 optional Apex HP 1,87? 250 8,0 nein Medtronic Maquet Eurosets Affinity 2,5? 270 7,0 Nein Fusion????? Quadrox i 1,8 0, ,0 Nein Quadrox i (+Filter) 1,8 0, ,0 ja (--/40µm/430cm 2 ) Alone 1,35 0, ,0 nein AMG 1,81 0, ,0 nein 49

50 Verschiedene Anforderungen an Oxys Basics Standard Perfusion Kinder und Säuglinge Minimierte Systeme ECMO (Lungenunterstützung) ECLS (Herzunterstützung) 50

51 Parameter zur Oxygenator - Beurteilung Teil 1 Gastransferrate Wärmeaustauschleistung / Effizienz Druckgradient / Strömungswiderstand 51

52 Gastransfer Oxygenator - Beurteilung Gastransfer - wichtigste Funktion des Oxygenators! Durch die Berechnung des Sauerstoff - Transfers Kohlendioxid - Transfers Shunts kann die Qualität des Gastransfers eines Oxygenators beurteilt werden! 52

53 Sauerstoff - Transfer Oxygenator - Beurteilung O 2 - Transfer [ml/min] = (Cont a O 2 [ml/dl] - Cont v O 2 [ml/dl] ) *10* Blutfluss Cont O 2 = Gesamtsauerstoff - Konzentration im Blut [v= venös (Oxyeingang), a = arteriell (Oxyausgang)] 53

54 Kohlendioxid - Transfer Oxygenator - Beurteilung CO 2 -Transfer[ml/min] = (Cont v CO 2 [ml/dl] - Cont a CO 2 [ml/dl]) *10*Blutfluss Cont CO 2 = Gesamtkohlendioxid - Konzentration im Blut [v= venös (Oxyeingang), a = arteriell (Oxyausgang)] 54

55 Shunt Oxygenator - Beurteilung Beschreibt den Anteil des venösen Blutes, der im Oxygenator nicht oxygeniert wird Entsteht durch schlechte Ventilation einiger Oxyareale (nicht begaste Kapillare, Plasmaleckage, Diffussionsstrecke verlängert durch Fibrinablagerung, zu geringes Konzentrationsgefälle blut- / gasseitig) Kein Kontakt des Blutes mit der Membran (ungünstige Strömungsverhältnisse, zu große Blutfilmdicke, zu kurze Blutkontaktzeit, zu lockere Wicklung) 55 55

56 Shunt Oxygenator - Beurteilung 56

57 Shunt - Berechnung Oxygenator - Beurteilung Shunt = (Cont ideal O 2 - Cont a O 2 ) / (Cont ideal O 2 - Cont v O 2 ) Cont O 2 = Gesamtsauerstoff - Konzentration im Blut [v= venös (Oxyeingang), a = arteriell (Oxyausgang)] [ideal = optimale Oxygenierung des Blutes (po 2 (gasseitig) = po 2 (blutseitig) )] 57

58 Möglichkeiten zur Steigerung der Gasaustauscheffizienz Oxygenator - Beurteilung VO 2 P1 P2 L K F VO 2 = Sauerstoffdiffusion/Zeit P1 P2 = Partialdruckdifferenz K = Diffusionskonstante, Absorptionskoeffizienz (Turbulenz) Ficksche Gleichung F L = Oberfläche = Blutfilmdicke Erhöhung der Partialdruckdifferenz über der Membran Erhöhung der Turbulenz Gasaustauscheffizienz korreliert mit der Oberfläche Reduktion der Blutfilmdicke 58

59 Parameter zur Oxygenator - Beurteilung Teil 1 Gastransferrate Wärmeaustauschleistung / Effizienz Druckgradient / Strömungswiderstand

60 Aktuelle Oxygenatoren Übersicht Hersteller Oxygenator Oberfläche [m 2 ] Wärmetauscher [m 2 ] Priming [ml] max. Blutfluss [l/min] arterieller Filter [ja/nein] Terumo FX 25 2,5 0, ,0 ja (Polyester screen / 32µm / 600cm 2 ) RX 25 2,5 0, ,0 nein Avant 1,7 0, ,5 nein Sorin EOS 1,1 0, ,0 nein Inspire 6 1,4 0, ,0 optional Apex HP 1,87? 250 8,0 nein Medtronic Maquet Eurosets Affinity 2,5? 270 7,0 Nein Fusion????? Quadrox i 1,8 0, ,0 Nein Quadrox i (+Filter) 1,8 0, ,0 ja (--/40µm/430cm 2 ) Alone 1,35 0, ,0 nein AMG 1,81 0, ,0 nein 60

61 Wärmeaustauschleistung / Effizienz Oxygenator - Beurteilung Beurteilung der Wärmeaustauschleistung: WL ( T ( T B( Ausgang) Wärmetauscher T T B( Eingang ) ) B( Eingang ) ) WL= Wärmeaustauschleistung T B(Ausgang) = Bluttemperatur am Oxygenatorausgang [C ] T B(Eingang) = Bluttemperatur am Oxygenatoreingang [C ] T Wärmetauscher = Wassertemperatur am Wassereingang [C ] 61

62 Wärmeaustauschleistung / Effizienz Oxygenator - Beurteilung Beurteilung der Effizienz E ( T ( T B( Ausgang) Wärmetauscher T T B( Eingang ) ) B( Eingang ) ) Q Q Blut Wasser E = Effizienz des Wärmetauschers Q (Blut) = Blutflußgeschwindigkeit [l/min] Q (Wasser) = Wasserflußgeschwindigkeit [l/min] 62

63 Hohe Wärmetauscherleistung notwendig? Oxygenator - Beurteilung Standard Perfusion Kinder und Säuglinge Minimierte Systeme ECMO (Lungenunterstützung) ECLS (Herzunterstützung) 63

64 Parameter zur Oxygenator - Beurteilung Teil 1 Gastransferrate Wärmeaustauschleistung / Effizienz Druckgradient / Strömungswiderstand 64

65 Druckgradient / Strömungswiderstand Oxygenator - Beurteilung Beschreibt den Widerstand des gesamten Oxygenators (inkl. Wärmetauscher) Konstruktion sollte idealer Weise so sein, dass bei hohen Druckgradienten die Scherkräfte möglichst gering gehalten werden Druck auf der Blutseite sollte jederzeit größer als auf der Gasseite sein 65

66 Druckgradient / Strömungswiderstand Oxygenator - Beurteilung Faktoren die während der Perfusion den Druckgradienten beeinflussen: Verkleinerung der Blutfilmdicke durch Fibrinablagerungen oder Thrombenbildung Erhöhung der Flussrate Anstieg der dynamischen Viskosität (Zunahme Hb/Hkt, Sinken der Bluttemperatur) Niedriger Druckgradient = größere Leistungsreserven 66

67 Druckgradient / Strömungswiderstand Oxygenator - Beurteilung Eigene Studie Kreislaufmodell Testkreislauf 2 Oxygenatoren mit unterschiedlichen Oberflächen und Druckgradienten Vorlast + Nachlast Zentrifuge Sorin Revolution Art. Kanüle 19Fr. Ven. Kanüle 24 Fr. 67

68 Druckgradient / Strömungswiderstand Oxygenator - Beurteilung Eigene Studie l/min 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0, U/min Oxygenator 1 EOS (1,1 m 2) Oxygenator 2 Quadrox-i (1,9 m 2) 68

69 Parameter zur Oxygenator - Beurteilung Teil 2 Priming Ports / Anschlüsse Entlüftungseigenschaften Sicherheitsfeatures / Sicherheitsreserven Scherkräfte / Blutschädigung Strömungseigenschaften / Thrombogenität Volatile Anästhetika Design / Ergonomie / Halterungen 69

70 Parameter zur Oxygenator - Beurteilung Teil 2 Priming Ports / Anschlüsse Entlüftungseigenschaften Sicherheitsfeatures / Sicherheitsreserven Scherkräfte / Blutschädigung Strömungseigenschaften / Thrombogenität Volatile Anästhetika Design / Ergonomie / Halterungen 70

71 Säuglings- und Kinderperfusionen 71

72 ECMO - ECLS Oxygenatoren Übersicht Sorin EOS ECMO Maquet Quadrox i Eurosets Alone ECMO Medos Hilite 7000 LT Membran Polymethylpenten -hohlfaser Polymethylpentenhohlfaser Polymethylpentenhohlfaser Polymetylpentenhohlfaser Priming- Volumen 150 ml 215 ml 225 ml 275 ml Oberfläche 1,2 m 2 1,8 m 2 1,81 m 2 1,9 m 2 Maximaler Fluss 5 l/min 7 l/min 7 l/min 7 l/min Zulassung 5 Tage 14 Tage 14 Tage 72

73 Parameter zur Oxygenator - Beurteilung Teil 2 Priming Ports / Anschlüsse Entlüftungseigenschaften Sicherheitsfeatures / Sicherheitsreserven Scherkräfte / Blutschädigung Strömungseigenschaften / Thrombogenität Volatile Anästhetika Design / Ergonomie / Halterungen 73

74 Ports / Anschlüsse Bei längeren Anwendungen absolut überflüssig und auch gefährlich! 74

75 Ports / Anschlüsse Bluteingang unten 75???

76 Parameter zur Oxygenator - Beurteilung Teil 2 Priming Ports / Anschlüsse Entlüftungseigenschaften Sicherheitsfeatures / Sicherheitsreserven Scherkräfte / Blutschädigung Strömungseigenschaften / Thrombogenität Volatile Anästhetika Design / Ergonomie / Halterungen 76

77 Entlüftungseigenschaften Teil 2 77

78 Parameter zur Oxygenator - Beurteilung Teil 2 Priming Ports / Anschlüsse Entlüftungseigenschaften Sicherheitsfeatures / Sicherheitsreserven Scherkräfte / Blutschädigung Strömungseigenschaften / Thrombogenität Volatile Anästhetika Design / Ergonomie / Halterungen 78

79 Sicherheitsfeatures / Sicherheitsreserven Teil 2 passive Entlüftung große Oberfläche - Lungenunterstützung - CO 2 Elimination (Thoraxspülen) Oxygenatoren mit integrierten arteriellen Filtern 79

80 Dynamic Bubble Trap vs. Filter Teil 2 80

81 Gruppe 1: EKZ-Kreislauf mit FX25 Oxygenator Methode 81

82 Gruppe 2: EKZ-Kreislauf mit RX25 Oxygenator + DBT Methode 82

83 Ergebnisse Studie Mikroblasen - reduktion [%] Gruppe 1: CAPIOX FX25 (n=52) Gruppe 2: CAPIOX RX25 (n=52) [Mittelwert, Standardabweichung] [Mittelwert ± Standardabweichung] 83,8 ± 12,38 93,1 ± 7,8 Der Oxygenator CAPIOX RX25 mit DBT beseitigt 93% der Mikroblasen im EKZ - System Der Oxygenator CAPIOX FX25 mit dem integrierten arteriellen Filter kann 83% der Mikroblasen beseitigen Kana A, Benk C, Maier S, Eberrink J, Schlensak C, Beyersdorf F. Vergleich eines neuen Oxygenators mit integriertem arteriellen Filter vs. baugleichen Oxygenator ohne integrierten arteriellen Filter mit dynamischer Blasenfalle. Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

84 Parameter zur Oxygenator - Beurteilung Teil 2 Priming Ports / Anschlüsse Entlüftungseigenschaften Sicherheitsfeatures / Sicherheitsreserven Scherkräfte / Blutschädigung Strömungseigenschaften / Thrombogenität Volatile Anästhetika Design / Ergonomie / Halterungen 84

85 Scherkräfte / Blutschädigung Teil 2 Geringe Scherkräfte geringe Blutschädigung 85

86 Parameter zur Oxygenator - Beurteilung Teil 2 Priming Ports / Anschlüsse Entlüftungseigenschaften Sicherheitsfeatures / Sicherheitsreserven Scherkräfte / Blutschädigung Strömungseigenschaften / Thrombogenität Volatile Anästhetika Design / Ergonomie / Halterungen 86

87 Strömungseigenschaften besonders wichtig? Standard Perfusion Kinder und Säuglinge Minimierte Systeme ECMO (Lungenunterstützung) ECLS (Herzunterstützung) 87

88 Strömungseigenschaften / Thrombogenität Teil 2 88

89 Parameter zur Oxygenator - Beurteilung Teil 2 Priming Ports / Anschlüsse Entlüftungseigenschaften Sicherheitsfeatures / Sicherheitsreserven Scherkräfte / Blutschädigung Strömungseigenschaften / Thrombogenität Volatile Anästhetika Design / Ergonomie / Halterungen 89

90 Volatile Anästhetika Teil 2 Sevofluran - kardioprotektive Eigenschaften Präkonditionierung [Ebel D, Schlack W. Kardioprotektion und Präkonditionierung: Was muss der Anästhesist wissen? Anästh Intensiv Notf 2004;9: ] Während der Ischämie Reduktion des Sauerstoffverbrauchs Reperfusion Reperfusionsschaden [Preckel B, Schlack W. Effect of anesthetics on ischemia-reperfusion injury of the heart, 2002 Yearbook of intensive care and emergency medicine. Edited by Vincent JL. Berlin: Springer; 2002: ] 90

91 Problem bei ECMO / ECLS Teil 2 Oxygenator mit plasmadichter PMP-Membran nicht geeignet für Narkosegasapplikation! Philipp A, Wiesenack C, Ritzka M, Foltan M, Schienagel H, Schmid FX, Birnbaum DE. Narkosegastransfer via Membranoxygenator Eine Untersuchung an mikroporösen und dichten Membranen (KARDIOTECHNIK 2002; 1:1-4) Philipp A, Wiesenack C, Behr R, Schmid FX, Birnbaum DE. High risk of intraoperative awareness during cardiopulmonary bypass with isoflurane administration via diffusion membrane oxygenators (Perfusion 2002;17: ) 91

92 Parameter zur Oxygenator - Beurteilung Teil 2 Priming Ports / Anschlüsse Entlüftungseigenschaften Sicherheitsfeatures / Sicherheitsreserven Scherkräfte / Blutschädigung Strömungseigenschaften / Thrombogenität Volatile Anästhetika Design / Ergonomie / Halterungen 92

93 Ergonomische Aspekte - Halterungen Teil 2 93

94 Was macht den nun einen guten Oxy aus? Teil 2 optimale Gasaustauscheigenschaften geringer Druckgradient geringes Füllvolumen und optimale Oberfläche hocheffizienter Wärmetauscher leicht zu Entlüften sichere Anwendung und Leistungsreserven auf jeweilige Anwendung abgestimmt!!! ergonomische Aspekte!!! 94

95 Reservoir - Kardiotomiereservoir Basics Filtern des venösen Blutes Lufteleminierung / Entschäumen Reservoir für Patientenblut Kardiotomiereservoir Auffangbehälter für Saugerblut 95

96 Reservoir Basics Offene vs. Geschlossene Systeme geschlossen 96 offen

97 Offenes System Basics 97

98 Geschlossenes System Basics 98

99 Filter im EKZ System Basics Einsatzort Porengröße Kardiotomiefilter Bluttransfusionsfilter Arterieller Filter Gas Filter Kardioplegie Filter Pre-Bypass Leukozyten Filter Hämofilter μm μm 40μm 0,2μm 0,2μm 0,2μm absorbtiv 5 nm 99

100 Filter im EKZ - System Basics Tiefenfilter Dacronwolle mikroporöser Polyurethanschaum Absorbtion Netzfilter gewebte Polyesterfäden selektive Filterung 100

101 Filter im EKZ - System Basics Prä Bypass Filter Prä Bypass - Filter dienen der Entfernung von Fremdpartikeln und Bakterien aus dem EKZ- System vor Bypassbeginn Wegen der kleinen Porengröße muss vor der Gabe von Blut und vor Bypass-Start der Filter aus dem EKZ System entfernt werden Prä - Bypass Filter (Porengröße ~0,2-5µm) 101

102 Filter im EKZ - System Basics Arterieller Filter Netzfilter aus gewebten Polyesterfäden Der arterielle Filter ist in der arteriellen Linie lokalisiert und dient zur Rückhaltung von sowohl festen als auch gasförmigen Mikropartikeln Arterieller Filter (Porengröße 20-40µm) 102

103 Filter im EKZ - System Basics Dynamische Blasenfalle (Dynamic Bubble Trap - DBT) Die DBT arbeitet nach dem Prinzip der Fliehkraft. Blut fließt über eine fest stehende Helix und wird dabei in Rotation versetzt. Die leichten Mikroluftbläschen konzentrieren sich infolge der Fliehkraft in der Strömungsmitte und fließen über eine Rezirkulationslinie zurück in das Kardiotomie- Reservoir Dynamic Bubble Trap (keine Partikefilterung nur Luftblasenelimination) 103

104 Filter im EKZ - System Basics Filter im Kardiotomiereservoir Kombination aus Netz- und Tiefenfilter Auch Lipid- und Leukozytenfiltration Aufgaben Entschäumen des venösen und Saugerblutes Filterung von Partikeln aus dem OP-Situs (Saugung) Filter im Kardiotomiereservoir (Porengröße ~40µm) 104

105 Filter im EKZ - System Basics Gasfilter Aufgabe: Filtern des Gasflusses zum Oxygenator Gasfilter (Porengröße 0,2µm) 105

106 Gas-Mischer (Gasblender) Basics Regelung des Frischgasflusses sowie Der Sauerstoffkonzentration über den Oxygenator Getrennte Steuerung des der O 2 - Transferrate (Änderung des FiO 2 ) Sowie der CO 2 Eliminationsrate (Änderung des Gasflusses) möglich 106

107 Narkosegasverdampfer Basics Dräger Vapor 2000 Sevofluran Funktionsprinzip 107 [Springer :F.-J. Kretz, J. Schäffer: Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie]

108 Sensorik an der HLM Basics Levelsensor Bubblesensor Drucksensoren Temperatursensoren Gasfluß / FiO 2 SvO 2 Narkosegaskonzentration Zeit / Volumina Patientenüberwachung Technische Überwachung der HLM 108

109 Sensorik an der HLM Basics Überwachung der Stromversorgung Überwachung der Pumpenmotoren Temperaturüberwachung (technisch) u.v.m. Interne Überwachung sämtlicher Vorgänge an der HLM (CAN-Bus) 109

110 Sensorik an der HLM Basics Controller Area Network (CAN) vor allem in sicherheitsrelevanten Bereichen etabliert, bei denen es auf hohe Datensicherheit ankommt Automobiltechnik (Vernetzung unterschiedlicher Steuergeräte, Sensoreinheiten und sogar Multimediaeinheiten) Automatisierungstechnik (zeitkritische Sensoren im Feld, Überwachungstechnische Einrichtungen) Medizintechnik (Magnetresonanz- und Computertomographen, Blutgewinnungsmaschinen, Laborgeräte, Elektro-Rollstühle, Herz-Lungen- Maschinen) Flugzeugtechnik (Vernetzung innerhalb von Kabinen- und Flugführungssystemen) Raumfahrttechnik (vermehrte Verwendung in parallelen Busarchitekturen) Beschallungstechnik (wird für die Steuerung von digitalen Endstufen verwendet) Schienenfahrzeuge 110

111 Sensorik an der HLM Basics Levelsensor Akustischer Alarm Niveauregelung Pumpenstopp Technische Funktionsprinzip: Kapazitätsänderung durch die Veränderung des Dielektrikums eines Kondensators Lokalisation: am Kardiotomiereservoir 111

112 Sensorik an der HLM Basics Luftblasen-Sensor Akustischer Alarm Pumpenstopp Technische Funktionsprinzip: Ultraschallmessverfahren Die Amplitude des Signals ist ein direktes Maß für den Luftanteil zwischen Sender und Empfänger 112 Lokalisation: an der arteriellen Linie

113 Sensorik an der HLM Basics Drucksensoren Akustischer Alarm Regeln Pumpenstopp Lokalisation: vor und nach Oxygenator (Δp), in der art. Linie (Liniendruck), Kardioplegielinie 113

114 Sensorik an der HLM Basics Drucksensoren Funktionsprinzip: Dehnungsmessstreifen Spannungsänderung über Wheatstone Brücke 114

115 Sensorik an der HLM Basics Temperatursensoren An der HLM: Venöse Temperatur Arterielle Temperatur Kardioplegie Technische Funktionsprinzip: Spannungsänderung über einen Temperaturwiderstand Lokalisation: arteriell, venös, Kardioplegie 115

116 Perfusionsset - Schlauchsysteme Basics 116

117 Perfusionsset - Schlauchsysteme Basics 117

118 Monitoring Basics Patientenmonitor 118

119 Datenmanagement - System Basics Aufzeichnung sämtlicher Daten und Parameter der HLM Übernahme sämtlicher Patientendaten in das Dokumentationssystem der HLM 119

120 Datenmanagement - System Basics Beispiel: Sorin DMS 120

121 Datenmanagement System Beispiel: Sorin DMS 121

122 Kontinuierliche Blutgasanalyse (BGA) Basics Online BGA Maquet BMU 40 Terumo CDI 500 Sorin DataMaster 122

123 Extrakorporaler Kreislauf - Funktionsprinzip Basics SvO 2 - Messung Venöse Linie Reservoir Oxygenator art. Filter DBT Bubble-Sensor art. Pumpe Sauger Vent Kardioplegie 123 Druckmessung Hypothermiegerät

124 Durchführung der Extrakorporalen Zirkulation Einleitung Die Durchführung der EKZ ist nicht einheitlich Unterschiedliche HLM Konfigurationen Verschiedene Philosophien Was ist überhaupt wissenschaftlich belegt? 124

125 Klassifizierungsschema der AHA / ACC Evidence - based - medicine 125

126 Evidenz - Level 126

127 Extrakorporale Zirkulation wissenschaftlich begründet? Veröffentlicht 2001 von der Arbeitsgruppe für EKZ und mechanische Kreislaufunterstützung der DGTHG 225 Publikationen gesichtet davon hatten 4 die Evidenzklasse 1 Erlaubte keine auf Evidence-basedmedicine-Kriterien basierende Empfehlung 127

128 Evidence - Based Perfusion ICEBP 128

129 CECC Conventional Extracorporeal Circulation Literatur 129

130 CECC Conventional Extracorporeal Circulation Ergebnis 1. Alpha stat ph management Klasse 1 Level A 2. Arterial line temperature to 37ºC Klasse 2a Level B 3. Avoid direct reinfusion of unprocessed blood Klasse 1 Level B 4. Blood cell processing /filtration Klasse 2b Level B 5. TEE or epiaortic ultrasonographic scan Klasse 2a Level B 6. Arterial line filter Klasse 1 Level A 7. Blood glucose concentration Klasse 1 Level B 8. Reduce hemodilution Klasse 1 Level A 9. Reduced and surface modified circuit Klasse 2a Level B 130 Shann KG, Likosky DS, Murkin JM, Baker RA, Baribeau YR, DeFoe GR, Dickinson TA, Gardner TJ, Grocott HP, O'Connor GT, Rosinski DJ, Sellke FW, Willcox TW. An evidence-based review of the practice of cardiopulmonary bypass in adults: a focus on neurologic injury, glycemic control, hemodilution, and the inflammatory response. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132: Review.

131 CECC Conventional Extracorporeal Circulation Literatur - Review 131 Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesthesia & Analgesia. 2009;108: Review.

132 Welche Parameter wurden untersucht? Review Arterieller Mitteldruck während extrakorporaler Zirkulation (EKZ) Ideale Flussrate Sauerstoffangebot (DO 2 ) Optimale Temperatur Optimaler Hämatokrit Einfluss von Hämodilution und Transfusionsbedarf 132

133 Welche Komponenten wurden untersucht? Review Pumpentechnologie Zentrifugalpumpe Rollerpumpe Komponenten der Extrakorporalen Zirkulation Reservoir Arterieller Filter Schlauchsystem / Beschichtung 133

134 Arterieller Mitteldruck (MAD) Management von physiologischen Variablen während der EKZ Verschiedene z.t. sehr alte Untersuchungen die keinen signifikanten Vorteil bei niedrigerem MAD (50-60mmHg) oder höherem MAD (> 70mmHg) zeigten! 134 Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108: Review.

135 Arterieller Mitteldruck (MAD) Management von physiologischen Variablen während der EKZ Nur eine randomisierte Studie (n=248) hat speziell die Auswirkungen von niedrigem (50-60mmHg) und hohem MAD (80-100mmHg) während EKZ verglichen Hochdruck - Gruppe mit weniger neurologischen Komplikationen, allerdings nicht signifikant Der Zielbereich in Hochdruck - Gruppe wurde nicht erreicht (69+ 7mmHg) 135

136 Arterieller Mitteldruck (MAD) Management von physiologischen Variablen während der EKZ Eigene prospektive, randomisierte Studie (n=92) mit 2 Gruppen, die Effekte von niedrigem (60-70 mmhg) und hohem (80-90mmHg) MAD während EKZ verglichen hat Hochdruck - Gruppe signifikant weniger kognitive Einschränkungen postoperativ (Mini - Mental - Test) Laktat postoperativ in der Niederdruck - Gruppe signifikant erhöht 136

137 Ideale Flussrate Management von physiologischen Variablen während der EKZ Der benötigte Pumpenfluss ist durch verschiedene Variablen beeinflusst Üblicherweise wird ein CI zwischen L*min -1 *m -2 gewählt Der Einfluss des idealen Blutflusses während EKZ auf das Outcome nach herzchirurgischem Eingriff ist ungenügend untersucht! 137 Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108: Review.

138 Ideale Flussrate Management von physiologischen Variablen während der EKZ Wenig Übereinstimmung! Teilweise Widersprüchlich! 138 Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108: Review.

139 Sauerstoffangebot (DO 2 ) Management von physiologischen Variablen während der EKZ Relationship between oxygen delivery (DO2) and consumption (VO2). Sauerstoffangebot (DO 2 ) über einem kritischen Level zu halten ist wichtiger als Pumpenfluss und Hämatokrit! 139 Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108: Review.

140 DO 2 Guided Perfusion Management von physiologischen Variablen während der EKZ 140

141 Optimaler Hämatokrit Management von physiologischen Variablen während der EKZ Potentielle Vorteile durch die EKZ induzierte Hämodilution + verringerte Blutviskosität + verbesserte Mikrozirkulation + reduziertes Risiko einer Hypertension durch hohe Flussraten + weniger Transfusionsbedarf Potentielle Nachteile durch zu exzessive Hämodilution verringert den Sauerstofftransfer (DO 2 ) Hypotension hämodilutionsbedingte Anämie kann zu Organschäden führen Bluttransfusionen erforderlich 141

142 Optimaler Hämatokrit Management von physiologischen Variablen während der EKZ 142 Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108: Review.

143 Optimaler Hämatokrit Management von physiologischen Variablen während der EKZ Niedriger Hämatokritwert während der EKZ ist assoziiert mit einem erhöhten Risiko für postoperativen Schlaganfall 143 Karkouti K, Djaiani G, Borger MA, Beattie WS, Fedorko L, Wijeysundera D, Ivanov J, Karski J. Low hematocrit during cardiopulmonary bypass is associated with increased risk of perioperative stroke in cardiac surgery. Ann Thorac Surg Oct;80(4):

144 Hämodilution und Transfusion vermeiden Management von physiologischen Variablen während der EKZ Maßnahmen kristalloide Volumengaben prä - und post - EKZ verringern Retrogrades Autologes Priming (RAP) durchführen minimieren und kürzen der Schlauchsysteme (Optimierte EKZ) Verwendung von minimierten EKZ Systemen Hämodilution vermeiden: Klasse 1 Evidenz -Level A! 144 Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108: Review.

145 Untersuchte EKZ - Komponenten Review 1. Pumpentechnologie 2. Reservoir 3. Arterieller Filter 4. Beschichtung Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108: Review.

146 1. Pumpentechnologie Optimale Pumpe Untersuchte EKZ - Komponenten Rollerpumpe versus Zentrifugalpumpe 146

147 1. Pumpentechnologie Untersuchte EKZ - Komponenten In der größten randomisierten Studie (n=1000) in der Zentrifugal- mit einer Rollerpumpe verglichen wurde gab es kein Unterschied bezüglich der Sterblichkeit Klein M, Dauben HP, Schulte HD, Gams E. Centrifugal pumping during routine open heart surgery improves clinical outcome. Artif Organs ;22: Klinische Vorteile zeigten sich allerdings in der Zentrifugalpumpengruppe bei + Blutverlust + Nierenfunktion + Neurologischem Outcome 147 Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108: Review.

148 1. Pumpentechnologie Optimale Pumpe Untersuchte EKZ - Komponenten Bei den meisten Untersuchungen, sind zusätzliche Variablen verändert worden und machen eine direkte Vergleichbarkeit daher schwierig Beispiele reduziertes Primingvolumen Beschichtungen Verkleinerte Fremdoberfläche reduzierter Blut Luft Kontakt Saugerblutseparation 148 Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108: Review.

149 1. Pumpentechnologie Optimale Pumpe Untersuchte EKZ - Komponenten Klasse II b Evidenz - Level B 149 Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108: Review.

150 Effekte von pulsatiler und nichtpulsatiler Perfusion Review Es gibt derzeit keine randomisierte Studie welche die direkte Auswirkung von pulsatiler und nichtpulsatiler Perfusion auf die Sterblichkeit untersucht hat! 150 Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108: Review.

151 Effekte von pulsatiler und nichtpulsatiler Perfusion Review 151

152 2. Reservoir Untersuchte EKZ - Komponenten Vergleich von geschlossenem kollabierbarem Weichbeutelreservoir und offenem Hartschalenreservoir Die Society of Thoracic Surgeons und die Society of Cardiovascular Anesthesiologists (STS / SCA) empfehlen in Ihren Guidelines die Verwendung eines offenen venösen Reservoirs (Transfusionsgründen und Sicherheitsaspekten) Klasse II b Evidenz Level C 152 Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108: Review.

153 2. Reservoir - Saugerblut Untersuchte EKZ - Komponenten Saugerblut enthält Fette, Knochen, Gewebepartikel und Lipide Triggert Inflammation und führt zu Mikrozirkulationsstörungen In 2 gr0ßen randomisierten Studien (Saugerblutseparation + Cellsaver versus direkte Reinfusion) welche in diesem Review gesichtet wurden konnten keinen signifikanten Unterschied feststellen bezüglich Transfusionsbedarf Viele neuere Studien mit kleiner Fallzahl vorhanden Weitere größere Studien sind notwendig um den Einfluss von Saugerblut auf das Outcome zu bestimmen! 153 Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108: Review.

154 3. Arterieller Filter Untersuchte EKZ - Komponenten Arterielle Filter reduzieren signifikant die Mikroblasen- und Partikelembolierate Einige Studien zeigen, dass 20 μm Filter besser sind als 40 μm bei der Vermeidung von zerebralen Embolien Durch die Verwendung von arteriellen Filtern konnte ein besseres neurologisches Outcome nachgewiesen werden 154 Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108: Review.

155 CECC Conventional Extracorporeal Circulation 1. Alpha stat ph management Klasse 1 Level A 2. Arterial line temperature to 37ºC Klasse 2a Level B 3. Avoid direct reinfusion of unprocessed blood Klasse 1 Level B 4. Blood cell processing /filtration Klasse 2b Level B 5. TEE or epiaortic ultrasonographic scan Klasse 2a Level B 6. Arterial line filter Klasse 1 Level A 7. Blood glucose concentration Klasse 1 Level B 8. Reduce hemodilution Klasse 1 Level A 9. Reduced and surface modified circuit Klasse 2a Level B 155 Shann KG, Likosky DS, Murkin JM, Baker RA, Baribeau YR, DeFoe GR, Dickinson TA, Gardner TJ, Grocott HP, O'Connor GT, Rosinski DJ, Sellke FW, Willcox TW. An evidence-based review of the practice of cardiopulmonary bypass in adults: a focus on neurologic injury, glycemic control, hemodilution, and the inflammatory response. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132: Review.

156 CECC Conventional Extracorporeal Circulation 1. Alpha stat ph management Klasse 1 Level A 2. Arterial line temperature to 37ºC Klasse 2a Level B 3. Avoid direct reinfusion of unprocessed blood Klasse 1 Level B 4. Blood cell processing /filtration Klasse 2b Level B 5. TEE or epiaortic ultrasonographic scan Klasse 2a Level B 6. Arterial line filter Klasse 1 Level A 7. Blood glucose concentration Klasse 1 Level B Die meisten Studien wurden noch mit Bubble - Oxygenatoren durchgeführt! 8. Reduce hemodilution Klasse 1 Level A 9. Reduced and surface modified circuit Klasse 2a Level B 156 Shann KG, Likosky DS, Murkin JM, Baker RA, Baribeau YR, DeFoe GR, Dickinson TA, Gardner TJ, Grocott HP, O'Connor GT, Rosinski DJ, Sellke FW, Willcox TW. An evidence-based review of the practice of cardiopulmonary bypass in adults: a focus on neurologic injury, glycemic control, hemodilution, and the inflammatory response. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132: Review.

157 4. Beschichtung Untersuchte EKZ - Komponenten Meta Analyse 2007 Heparinbeschichtung + weniger Bluttransfusionen + weniger Resternotomien + kürzere Beatmungsdauer + kürzerer Krankenhausaufenthalt 157

158 4. Beschichtung Untersuchte EKZ - Komponenten Heparinbeschichtung Bluteinsparung Reduziert SIRS Klasse IIb Evidenz Level B Klasse IIa Evidenz Level B 158 Murphy GS, Hessel EA 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108: Review.

159 On-Pump versus Off-Pump 159

160 On-Pump versus Off-Pump 160

161 Schlussfolgerung 1 CECC Current Scientific Evidence! Derzeitige wissenschaftliche Evidenz -Level ist niedrig Limitierte Anzahl an Studien / Daten um vertrauenswürdige und solide Empfehlungen zum Einsatz und zur Anwendung der konventionellen EKZ zu geben Die derzeitigen Versuche auf die publizierte Literatur Guidelines aufzubauen ist hilfreich hat aber eine eingeschränkte Zuverlässlichkeit / niedriger Evidenzlevel Es gibt einen kritischen hohen Bedarf für hochqualitative Studien (große, multizentrisch, geleitet, randomisiert) 161

162 Schlussfolgerung 2 CECC Current Scientific Evidence! Hochrisikogruppen sollten in die Studien eingeschlossen werden Zukünftige Studien sollten die verwendeten Komponenten des eingesetzten EKZ Systems und die genaue Perfusionsführung detailliert beschreiben standard CPB technique were used 162

163 Herz Lungen Maschine (HLM) Extrakorporale Zirkulation (EKZ) Dipl.-Ing. Christoph Benk Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie / Kardiotechnik