Kopfprämien in der Gesetzlichen Krankenversicherung Eine Perspektive für die Zukunft?

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1 Kopfprämien in der Gesetzlichen Krankenversicherung Eine Perspektive für die Zukunft? Aktualisierte und erweiterte Expertise für die Hans-Böckler-Stiftung Kurzfassung Essen/Fulda, Dezember 2004 Autoren: Prof. Dr. Jürgen Wasem Dr. Stefan Greß Lehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Heinz Rothgang Professur für Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung Fachhochschule Fulda

2 1 Einleitung Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung ist in der Krise. Seit der Veröffentlichung des Berichts der nach ihrem Vorsitzenden auch als Rürup-Kommission bezeichneten Kommission für die Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme haben insbesondere Finanzierungsmodelle, die auf einkommensunabhängige Kopfpauschalen beruhen, Konjunktur. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit werden in diesem Papier 12 verschiedene Modelle behandelt, die teilweise noch verschiedene Varianten beinhalten. Alle diese Modelle sind der Öffentlichkeit nach der Jahrtausendwende vorgelegt worden. Ziel diesen Beitrags ist es, zum einen die verschiedenen derzeit gehandelten nebeneinander zustellen, um so die Gemeinsamkeiten und Unterschiede herauszuarbeiten. Zum anderen werden die zur Rechtfertigung dieser Modelle genannten Argumente einer kritischen Überprüfung unterzogen. Abschließend werden auf Basis dieser Bewertung sozialpolitische Empfehlungen ausgesprochen. 2 Modelle zur Finanzierung der GKV durch Kopfprämien Traditionell ist die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland als Sozialversicherung konzipiert, d.h. als eine Versicherung, die zugleich der Umverteilung dient. Dabei sind verschiedene Umverteilungsdimensionen zu unterscheiden, namentlich Die Umverteilung von höheren Einkommen zu niedrigeren Einkommen durch einkommensbezogene Beiträge, Umverteilung von Haushalten ohne Kinder zu Haushalten mit Kindern durch die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern. Umverteilung von Singles und Zweiverdienerehepaaren zu Einverdienerehepaaren mit einem beitragsrelevanten Haushaltseinkommen oberhalb der einfachen Beitragsbemessungsgrenze durch die beitragsfreie Mitversicherung von nicht erwerbstätigen Ehepartnern. Umverteilung von Gesunden zu Kranken durch Nicht-Berücksichtigung von erhöhten Krankheitsrisiken einschließlich bereits bestehender Vorerkrankungen bei der Beitragskalkulation. Umverteilung von Jung zu Alt (im Querschnitt) durch Nicht-Berücksichtigung der durchschnittlichen höheren Krankheitskosten im Alter.

3 Umverteilung zwischen Generationen (im Längsschnitt) durch Nicht-Berücksichtigung der unterschiedlich starken Besetzung der Kohorten junger und alter Versicherter, die bei mit dem Alter im Durchschnitt steigenden Krankheitskosten zu unterschiedlichen Belastungen der Generationen führen. Umverteilung von Männern zu Frauen durch Nicht-Berücksichtigung der geschlechtsspezifisch unterschiedlichen durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben, (im Querschnitt) und der unterschiedlichen durchschnittlichen Lebenserwartungen beider Geschlechter auf der Ausgaben- sowie der unterschiedlichen durchschnittlichen Höhe der beitragspflichtigen Einkommen auf der Einnahmeseite. Gemeinsamer Nenner aller hier behandelten Kopfprämienmodelle ist, dass eine oder mehrere Umverteilungsdimensionen aus der GKV-Finanzierung herausgelöst werden soll(en). Alle Modelle wollen dabei die Umverteilung von hohen nach niedrigen Einkommen zunächst aus der GKV-Finanzierung herauslösen und einkommensunabhängige Prämien erheben. Werden Prämien auch nicht nach dem Morbiditätsrisiko differenziert, handelt es sich um Kopfoder Pauschalprämien. Tabelle 1: Umverteilungsdimensionen in der GKV und in Kopfprämienmodellen Modelle Dimension Einkommen Kinder Ehepartner Risiko Alter Geschlecht Status Quo Rürup et al Knappe et al Zweifel et al Henke et al Herzog-Kommission CDU Rürup/Wille BDA FDP Fritzsche CDU/CSU SVR Quelle: eigene Darstellung. 2

4 Die Umverteilung zugunsten der Einverdiener-Ehepaare wird in allen Modellen gestrichen, während sich die einzelnen Kopfprämienmodelle in Bezug auf die Umverteilung zugunsten von Kindern, von schlechten Risiken, Alter und Geschlecht unterschiedlich positionieren. Allerdings führt die Herauslösung der Einkommensumverteilung aus der GKV-Finanzierung zu erheblichen Belastungen der unteren Einkommensschichten. Alle Modelle sehen daher einen Transfermechanismus vor, der die Bezieher niedriger Einkommen entlasten soll. Mit einer Ausnahme sehen alle Modelle hierfür eine Steuerfinanzierung vor, zum einen dadurch, das der bislang steuerfreie Arbeitgeberbeitrag steuerpflichtig ausgezahlt wird, zum anderen durch Steuererhöhungen, die im CDU/CSU-Modell als Verringerung der geplanten Steuersenkung verbrämt wird. Gemeinsam mit der Auszahlung des bisherigen Arbeitgeberbeitrags als Lohn soll die Beteiligung des Arbeitgebers an der Finanzierung der Gesundheitskosten eingestellt werden. Die Überforderungsgrenze, ab der ein Transfer gezahlt wird, variiert zwischen den verschiedenen Modellen wiederum erheblich. Überwiegend soll dieser Transfermechanismus aber sicherstellen, dass nicht mehr als ein bestimmter Einkommensanteil für die Gesundheitsprämie verwendet werden soll. Dieser Anteilswert wird daher meist in Anlehnung an den derzeitigen GKV-Beitragssatz bestimmt. 3 Bewertung der Argumente zugunsten der Kopfprämie Zur Begründung der skizzierten Vorschläge zur Finanzreform der GKV werden eine Reihe von erhofften Vorteilen der Kopfprämien genannt: höhere Nachhaltigkeit der Finanzierung, höherer Beschäftigungsgrad durch Effekte auf Arbeitsangebot- und nachfrageseite, mehr Verteilungsgerechtigkeit, höhere Effizient des Krankenversicherungsmarktes Abfedern des demographischen Risikos Gleiche Wettbewerbsbedingungen für PKV und GKV und Wegfall bzw. Reduzierung des Risikostrukturausgleichs. Allerdings halten die meisten dieser Gründe keiner näheren Untersuchung Stand, während die tatsächlich positiven Aspekte der Kopfprämie ausnahmslos und in der Regel mit niedrigerem Aufwand auch in einem System einkommensbezogener Finanzierung sichergestellt werden können. Nachstehend werden die Gründe hierfür kurz zusammengefasst: 3

5 Nachhaltigkeit Mit dem Übergang auf Kopfprämien werden alle Einkommensarten, nicht nur die Arbeitseinkommen beitragsrelevant. Damit wird die Nachhaltigkeit der Finanzierung gestärkt. Dieser Effekt kann aber auch im System einkommensbezogener Beiträge realisiert werden, wenn weitere Einkommensarten beitragspflichtig werden. Allerdings ist die Nachhaltigkeit des Transfermechanismus zu bezweifeln. Selbst wenn unterstellt wird, dass der unmittelbar entstehende Transferbedarf solide finanziert wird, trifft keines der Modelle Vorsorge dafür, dass die Gesundheitskosten und damit die Kopfprämien steigen werden, was zu einem kontinuierlich steigenden Transferbedarf führt. Woher die dann notwendigen zusätzlichen Einnahmen zur Finanzierung des Transfers kommen sollen, bleibt durchgängig unklar. Es ist daher nicht damit zu rechnen, dass der bei Umstellung versprochene (steuerfinanzierte) Transfer zu Gunsten Einkommensschwacher dauerhaft aufrechterhalten werden kann. Beschäftigungseffekte Positive Beschäftigungseffekte werden auf der Arbeitsnachfrageseite dadurch erwartet, dass steigende Gesundheitskosten nicht automatisch zu (impliziten) Lohnsteigerungen führen. Allerdings ändert sich an der Höhe des für die Unternehmen allein relevanten Bruttokosten auch bei Einführung von Kopfprämien gar nichts, wenn die bisherigen Arbeitgeberbeiträge ausgezahlt werden. Allenfalls langfristig können Effekte resultieren, weil sich die Machtgewichte in Tarifverhandlungen dadurch verschieben, dass die Arbeitgeber nunmehr nicht mehr auf Lohnzurückhaltung wegen gestiegener Lohnnebenkosten drängen müssen, sondern umgekehrt die Gewerkschaften auf zusätzliche Lohnerhöhungen zur Finanzierung der Gesundheitsprämien. Ob hieraus mittel- und langfristig Effekte entstehen muss ebenso dahingestellt bleiben, wie die Frage, ob Lohnsenkungen die Arbeitsnachfrage überhaupt nachhaltig beleben. Allerdings könnte der gleiche Effekt einer Entkopplung des Automatismus von steigenden Gesundheitskosten und steigendem Arbeitgeberanteil auch im bestehenden System durch Einfrieren des Arbeitgeberanteils erfolgen. Seitens des Arbeitsangebots wird argumentiert, dass von einkommensabhängigen GKV-Beiträgen negative Arbeitsanreize ausgehen, die im Kopfprämiensystem entfallen. Dies gilt allerdings nur in einem reinen Kopfprämiensystem was aber keiner will. Sobald ein Transfermechanismus eingeführt wird, entstehen nämlich für die Begünstigten auch wieder die negativen Arbeitsanreize, da jedes zusätzliche Einkommen nunmehr zum Verlust des Transfers führt. Werden die Zusatzbelastungen durch erstmalig Beitrags- und Steuerpflicht des bisherigen Ar- 4

6 beitgeberbeitrags und sonstiger zur Finanzierung des Transfermechanismus notwendigen Steuern hinzugerechnet, sind die negativen Arbeitsanreize für die potentiellen Transferempfänger größer als zuvor. Wird berücksichtigt dass dieser Bevölkerungsanteil rund 30 Millionen Personen umfasst, wird die Relevanz dieser negativen Anreize deutlich. Nicht zufällig haben Befürworter der Kopfprämien in ihren neueren Arbeiten zumeist auch auf eine Quantifizierung des Beschäftigungseffektes verzichtet. Verteilungsgerechtigkeit Genaue Verteilungswirkungen können nur für jedes der einzelnen Modelle errechnet werden. Insgesamt lässt sich aber schlussfolgern, dass die Personen mit niedrigerem Einkommen, die in den Genuß der Transferzahlungen kommen, in der Regel belastet werden, da sich die Überforderungsklauseln auf einen weiteren Einkommensbegriff beziehen, die erstmalige Beitragsund Steuerpflicht des Arbeitgeberanteils meist ebenso unberücksichtigt bleibt wie der Anteil, den die Transferbezieher selbst zur Finanzierung des Transfers beitragen. Für mittlere Einkommen ergibt sich eine Entlastung, während (sehr) hohe Einkommen dann belastet werden, wenn zur Finanzierung des Transfermechanismus das gesamt Einkommen mit einer Zusatzsteuer belegt wird, während Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze im derzeitigen System vollkommen beitragsfrei gestellt sind. Der letztgenannte Effekt könnte wenn gewünscht aber auch im derzeitigen Finanzierungsystem erreicht werden, wenn auch Einkommen oberhalb der derzeitigen Beitragsbemessungsgrenze (womöglich mit niedrigerem Beitragssatz) beitragspflichtig gemacht werden. Effizienz des Krankenversicherungsmarktes Die Effizienz des Krankenversicherungsmarktes hängt zentral von der Weiterentwicklung der solidarischen Wettbewerbsordnung in der GKV und der Schaffung effektiverer und effizienterer Versorgungsstrukturen ab. Der Übergang zu einer Kopfprämienfinanzierung kann dazu nach Ansicht der Autoren keinen Beitrag leisten. Kopfprämien ermöglichen zwar die Einführung von Zu- und Abwahlleistungen. Dies ist aber kein sinnvoller Beitrag zu einem mehr an ökonomische sinnvollem Wettbewerb. Abfedern des demographischen Risikos Einen Beitrag zur Abfederung des demographischen Risikos zu leisten, postulieren nur die Modelle, die den Übergang zu einer (Teil)Kapitaldeckung beinhalten, während die Mehrheit der untersuchten Modelle im Umlageverfahren verbleibt. Allerdings ist nachdrücklich darauf hinzuweisen, dass auch kapitalfundierte Systeme nicht immun gegen den demographischen Wandel sind. Zwar sorgt in einem solchen System jeder für sich selbst vor, kommt es aber da- 5

7 zu, dass geburtenstarke Jahrgänge ihre Ersparnis im Alter auflösen wollen, während zahlenmäßig schwach besetzte nachrückende Kohorten als Käufer auftreten, kann es zu entsprechenden Preiseinbrüchen kommen. Allerdings kann durch Kapitalbildung eine zukünftige Last in die Gegenwart gezogen werden (intertemporale Umverteilung) und insoweit ein Beitrag zur intergenerationellen Verteilungsgerechtigkeit geleistet werden. Sofern eine Kapitalbildung zu zusätzlicher Ersparnis führt, diese sich in erhöhten Finanzinvestitionen niederschlägt und diese schließlich zu einer zusätzlichen Bildung von Realkapital führt, können positive Effekte auf den volkswirtschaftlichen Kapitalstock und damit gesamtwirtschaftliche Effekte abgeleitet werden; dies ist grundsätzlich aber auch in einem System einkommensabhängiger Beiträge möglich. Gleiche Wettbewerbsbedingungen für GKV und PKV Ob ein einheitliches Versicherungssystem mit gleichen Wettbewerbsbedingungen zwischen GKV und PKV eingeführt werden sollte, wird kontrovers diskutiert. Die Diskussion muss auch die gegenwärtige beträchtlichen Quersubventionen von PKV nach GKV bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen berücksichtigen. In jedem Falle leistet der Übergang zu Kopfprämien hierfür nur einen insignifikanten Beitrag. Wegfall / Abschmelzen des Risikostrukturausgleichs Das Abschmelzen des Risikostrukturausgleichs ist kein Ziel an sich. Insofern ist dieses Argument schon im Ansatz verfehlt. Betont werden muss zudem, dass auch in einem Kopfprämiensystem ein Risikostrukturausgleich zum Ausgleich unterschiedlicher Morbiditätsrisiken notwendig ist und selbst auf den einnahmeseitigen Finanzkraftausgleich dann nicht verzichtet werden kann, wenn etwa wie in einer Reihe von Kopfprämienmodellen die Mitversicherung von Kindern erhalten bleibt. 4 Sozialpolitische Schlußfolgerungen Die Ergebnisse der Studie lassen sich somit thesenartig wie folgt zusammenfassen: Zur Verbesserung der GKV-Finanzierungsbasis ist die Einführung von Kopfprämien weder notwendig noch hilfreich. Kopfprämien führen nicht zu nennenswerten Beschäftigungseffekten Die Umverteilung durch Kopfprämien ist nur in der Theorie zielgenauer als die Umverteilung durch einkommensbezogene Beiträge 6

8 Ob die GKV über einkommensbezogene Beiträge oder Kopfprämien finanziert wird, ist für die Effizienz des Krankenversicherungsmarktes irrelevant Kapitalgedeckte Kopfprämien halten die Beiträge nur eingeschränkt stabil, vermögen aber in Grenzen eine größere intertemporale Glättung und insoweit einen Beitrag zur intergenerationellen Gerechtigkeit zu leisten. Wird eine Vereinheitlichung der Wettbewerbsbedingungen zwischen GKV und PKV angestrebt, sind dafür Kopfprämien nicht notwendig Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs bleibt auch bei einem Umstieg der Finanzierung auf Kopfprämien sinnvoll. Insgesamt erachten die Autoren dieser Expertise auf der Grundlage der vorstehenden Ausführungen die Argumente für die Notwendigkeit einer Einführung von Kopfpauschalen als nicht zwingend. Die meisten der von den Befürwortern genannten Argumente halten einer näheren Überprüfung nicht stand. Umgekehrt wird eine Reihe von mit diesen Modellen verbundenen Risiken von deren Befürwortern unterschätzt. Ebenso sind wichtige Fragen der Ausgestaltung des Transfermechanismus weiterhin unbeantwortet. Vor allem aber lenkt die Diskussion über die Finanzierung durch Kopfprämien von zentralen Problemen und Herausforderungen im Gesundheitswesen ab, die auch auf der Leistungs- und nicht nur auf der Finanzierungsseite liegen. Vor diesem Hintergrund ist eine Konzentration der öffentlichen Aufmerksamkeit auf eine wettbewerbliche Weiterentwicklung der GKV mit dem Ziel der Erhöhung von Qualität, Effektivität und Effizienz der Versorgung anstelle einer Debatte über Kopfprämien, Gesundheitspauschalen oder Bürgerpauschalen zu fordern. 7