Critical Care Nephrology Christoph Schwarz

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1 Critical Care Nephrology 2018 Christoph Schwarz

2 AGENDA 2018 Diagnostic Tools kinetic GFR Hemodynamics 1: SPLIT-SALT-LICRA-SMART-SALT-ED Hemodynamics 2: Selepressin Angiotensin II Kidney meets Liver Acid-Base: Chloride and Gaps GOMIC s News

3 Kinetic GFR - BASIC egfr nur bei stabiler Nierenfunktion kgfr: Berechnung der GFR basierend auf Kreatininänderung über eine bestimmte Zeitperiode (inkl. geschätzte Krea-Generationsrate) Frage: Ist die kgfr den AKIN-Kriterien überlegen? Hat die kgfr einen anderen klinischen Nutzen?

4 GFR (ml/min) Kinetic GFR vs. egfr2 80,0 kgfr vs GFR2 Bsp. Mann 70kg, 70 Jahre, Kreatinin-Anstieg um: 0,1-1,9mg/dl in 24 Stunden 70,0 60,0 50,0 AKIN 2 40,0 AKIN 3 30,0 20,0 10,0 AKIN 1 0,0 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 KGFR CKD-MDRD 2 delta S-Kreatinin (mg/dl)

5 Kinetic GFR performs better than GFR-MDRD? Vergleich egfr-mdrd (1) vs. kgfr kgfr <30ml/min ist ein besserer Prädiktor für eine NET als eine egfr-mdrd <30ml/min ED O`Sullivan CKJ 2017

6 kgfr + AKIN =? Outcome bei baseline egfr >70ml/min kgfr < 30ml/min additiv prädiktiven Wert für Mortalität (unabh. AKIN) und für Notwendigkeit einer NET (bei AKIN3) de Olivera Marques Critical Care 2017

7 Hemodynamics - BASIC Personalisierte Hämodynamik Alter + Co-Morbiditäten Was sollte gemessen werden? Blutdruck (MAP, DAP-CVP) - Harnmenge - Sono: Herz, Lunge, Pulswellenvariabilität,. Wie sollte behandelt werden? - Flüssigkeit - Katechoamine - Vasopressin, Angiotensin II

8 Effect of Individualized vs Standard Blood Pressure Management Strategies on Postoperative Organ Dysfunction Among High-Risk Patients Undergoing Major Surgery (INPRESS) Patienten= 298, >50 Jahre, medium-high risk Patienten elektive abdominelle OP, Randomisiert: RR±10% präoperativ vs. RR >80 mmhg systol. Intervention: Noradrenalin Primärer composite Endpunkt: SIRS oder 1 Organversagen Futier E JAMA 2017

9 Futier E JAMA 2017

10 Russell JA Critical Care 2017 Selepressin, a novel selective vasopressin V1A agonist, is an effective substitute for norepinephrine in a phase IIa randomized, placebo-controlled trial in septic shock patients Selepressin selektiv V1a Rezeptor (kein Effekt auf renalen V2 Rezeptor) 53 Patienten mit septischen Schock unter Noradrenalintherapie erhalten Selepressin vs.placebo. Endpoint: MAP > 60mmHg, beenden von Noradrenalin

11 Angiotensin II in shock ATHOS-3 Laurence William Busse KI reports 2017 Indikation: Septischer Schock Therapie: Noradrenalin >2µg/kg/min + ATII vs. Placebo Patienten: 344 Primärer Endpunkt: RR 3 Stunden nach Beginn der ATII Therapie Ziel MAP: in ersten 3h 75 mmhg, danach >65 mmhg Khanna A NEJM 2017

12 ATHOS-3 Endpunkt nach 3h: Anstieg des RR > 10mmHg oder MAP > 75mmHg: AT II: 69% Placebo: 23% SAE: idem AKIN: 4,9% (n=8) vs. 6,3% (n=11) Khanna A NEJM 2017

13 Volumentherapie SALINE vs. BALANCED SOLUTIONS

14 Chloride Volume Therapy Volumentherapie mit NaCl 0,9% - negative Effekte in vielen retrospektiven (Observations)Studien Ära der randomisierten prospektiven Studien: 2016: SPLIT kein Unterschied zwischen NaCl 0,9% und balanced solutions (Niere und Mortalität) 2017: LICRA und SALT 2018: SMART und SALT-ED 2019: PLUS-Trial

15 LICRA Limiting I.V. Chloride to Reduce AKI 1136 Patienten nach Herz-Chirurgischen Eingriffen 2 Perioden mit Infusion von NaCl 0,9% 2 Perioden mit Infusion von balancierten Lösungen (1xRLA, 1xPlasmalyte) Endpunkt: delta Kreatinin, Rate an AKIN2 und AKIN3 Ergebnis: kein Unterschied im Outcome (Niere, Mortalität) McIlroy D; Intensive Care Med 2017

16 LICRA Limiting i.v. Chloride to Reduce AKI ABER: Intraoperativ: Postoperativ: HLM mit RLA gefüllt ca. 50% der Patienten in der NaCl 0,9% Periode erhielten intraoperativ balancierte Lösungen Volumengabe: ca. 1500ml McIlroy D; Intensive Care Med 2017

17 SALT isotonic Solution Administration Logistical Testing 974 Patienten cluster randomized trial NaCl 0,9% vs. balancierte Lösung Infusionsmenge nach 7 Tagen: ca.1300ml Endpunkt: MAKE30: kein Unterschied Semler MW; Am J Respir Crit Care Med 2017

18 MAKE 30 In-hospital mortality = Death prior to hospital discharge New receipt of RRT = Receipt of any modality of RRT prior to hospital discharge in a patient not known to have received RRT prior to ICU admission. Persistent renal dysfunction = Final plasma creatinine value before hospital discharge 200% of the baseline plasma creatinine value in a patient not known to have received RRT prior to ICU admission.

19 SMART - Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults Patienten, NaCl0,9% vs. balanced solution MAKE 30: Balanced crystalloid group:14.3% vs. saline group = 15.4% (OR 0.91; 95% CI ) NNT to avoid one MAKE 30 outcome is 94 driven by mortality Erhaltenes Volumen 1000ml (0-3300ml) prespecified Subgruppenanalyse: Sepsispatienten (NNT=20) und Patienten welche größere Mengen an Flüssigkeit erhielten hatten einen größeren Benefit von balancierten Lösungen Semler MW NEJM 2018

20 SALT-ED: Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults Patienten, cross over trial, balanced solution vs. saline, unblinded, Infusionsmenge: in Median 1079 ml Prim. outcome kein Unterschied MAKE30: balanced vs. saline: 4.7% vs. 5.6%; OR 0.82 ( p=0.01) NNT to avoid one MAKE30 =111 driven by AKI Krea> 1,5mg/dl at admission: MAKE30: 28% vs. 37,6% (p<0.001) Self WH NEJM 2018

21 Another piece of un-physiology 0.9% saline resuscitation is associated with a higher need for vasopressor therapy than a balanced crystalloid n= 60, Infusionsmenge (beide Gruppen) = ca ml (3300) Normal saline versus a balanced crystalloid for goal-directed perioperative fluid therapy in major abdominal surgery: a double-blind randomised controlled study. Pfortmüller CA British Journal of Anaesthesia, 120 (2): 274e283 (2018)

22 The SMART and SALT-ED trials are massive, multiple-crossover trials which compare saline versus balanced crystalloids among critically ill and non-critical patients. Both studies found a 1% increase in death or renal failure with the use of saline. The combination of physiology, animal studies, numerous RCTs, SMART, and SALT-ED indicate that it's time to stop resuscitating with saline. Normal saline is only for metabolic alkalosis Plasmalyte and RLA are less alkaline than Elomel isoton

23 Chloride in ACID BASE

24 Kombinierte Störungen des SBHH Delta-Delta? Chlorid: konstantes Verhältnis zu Na: Na-Cl = 36 Chlorid: inverses Verhältnis zu Bicarbonat: Na-Cl=HCO 3 (+AG) High Anion Gap Acidose: Delta Bicarbonat Delta AG = Na-Cl-36 >-6 = mixed high anion gap and normal anion gap metabolic acidosis -6 to 6 = isolated high anion gap acidosis >+ 6 = mixed high anion gap acidosis and metabolic alkalosis Tsapenko, Oman medical journal 28.1 (2013): 73.

25 Beispiel: Patient mit KADC BZ: 1368mg/dl, Na: 134 mmol/l, Cl 85 mmol/l, ph 7,31, HCO 3 : 13,4 mmol/l, pco 2 : 27 mmhg PAG: 35,6 mmol/l deltaag: 23,6mmol/l deltaag-deltabic = 13 mmol/l Na-Cl -36= 134-(85+36)= 13mmol/l

26 Kidney meets Liver

27 Leber und Niere CLF ALF Liver Decompensation mit/ohne Nierenversagen Liver Decompensation AKI-HRS A-CLF Type A Type B Type C AKI-non HRS

28 AKI in Liver Failure Davenport A Kidney Int 2017

29 Serum copeptin at admission was significantly higher in patients with ACLF compared with those without (33 (14 64) vs. 11 (4 26) pmol/l; p < 0.001) Kerbert AJ Critical Care 2017

30 Huelin P Clinical Gastroentereology and Hepatology akute Dekompensation der Leberzirrhose AKIN 1 (n=197) 68% AKIN 2 (n=55) 19% 290 (53%) AKI AKIN 3 (n=38) 13% 29% *acute on chronic 70% ACLF AKIN 1A (n=58) 29% AKIN 1B* (n=139) 71% renal recovery 90% renal recovery 50% Höhere Rate an Progression des AKIN Höhere Rate an NET Höhere Rate an ACLF Höheres Stadium ACLF 90 day survival AKIN 1A 84% AKIN 1B 58% AKIN 2 48% AKIN 3 43%

31 Ist der Patient alt oder zu alt für eine ICU?

32 GOMIC s- get out of my intensive care? > 15% der ICU Patienten sind > 80 Jahre 1 Hospital Mortality: 20% (vs. 13%) 1 Frailty: erhöht das Mortalitätsrisiko (HR 1,54 CI ) 2 Welcher ältere Patient soll auf die ICU? Definierte Vorselektion von Patienten vs. übliche Prozedere: 61% vs. 34% Admission Kein Einfluss auf Outcome Hospital Mortality: 30 vs 20% 3 1 Karakus A Intensive Care Medicine Flatten H Intensive Care Medicine Guidet B JAMA 2017

33 Nutrition-News Early goal-directed nutrition versus standard of care in adult intensive care patients: The single-centre, randomised, outcome assessorblinded EAT-ICU trial. Eine frühe, hochkalorische Ernährung ist obsolet. Prof. W. Druml: Nutrition in ICU early conservative late liberal Allingstrup MJ Intensive Care Med 2017

34 Pharmakinetic News Caspofungin keine Dosisanpassung bei CVVHD (Aguilar G CC 2017) Meropenem: Bei Standarddosierung 3x1g i.v.: 100%T>MIC was 48.4% MIC values of 2 mg/l 100%T>MIC was 20.6% MIC values of 8 mg/l Meropenemkonzentration steigt mit Reduktion der GFR. Online Kalkulator zur Evaluierung wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, das der behandelte Patient in Abhängigkeit von Nierenfunktion nicht im Bereich der MIC liegt. Ehmann L Crit Care 2017

35 Ehmann L Crit Care 2017