Risiko- und Qualitätsmanagementsystem

Transkript

1 Risiko- und Qualitätsmanagementsystem Inhaltsverzeichnis 1 EINFÜHRUNG ZIEL UND ZWECK QUALITÄTSMANAGEMENT RISIKOMANAGEMENT ORGANISATION ÜBERSICHT RISIKOARTEN UND MELDESYSTEME VORGEHEN EINZELFALLBESPRECHUNG CIRS-KONFERENZ DER QUALITÄTSVERANTWORTLICHEN SCHWERWIEGENDES EREIGNIS OPERATIVE UMSETZUNG PK ZUGERSEE VERANKERUNG IN DER KLINIKLEITUNG ABLAUFSCHEMA RISIKO- UND QUALITÄTSMANAGEMENTSYSTEM PROZESSDEFINITIONEN BUSINESS EXCELLENCE DEFINITION EFQM GRUNDKONZEPTE UND STRUKTURMODELL GRUNDKONZEPTE STRUKTURMODELL BEWERTUNGSMATRIX UND MEHRSTUFIGKEIT DIE RADAR-LOGIK PROZESSMANAGEMENT ISO NORM 9001:

2 1 Einführung 1.1 Ziel und Zweck Art. 58 KVG sowie Art. 77 Abs. 1 KVV verpflichten Spitäler und Versicherer, Qualitätsverträge abzuschliessen (Rahmenvertrag). Dieser Forderung stellt sich die PK Zugersee einerseits im Interesse der ihr anvertrauten Patientinnen und Patienten und andererseits im Interesse der kontinuierlichen Überprüfung der Unternehmensziele. Ziel und Zweck des Risiko- und Qualitätsmanagementsystems (RQMS) ist die kontinuierliche Überprüfung und Verbesserung (KVP = Kontinuierlicher Verbesserungsprozess) der Tätigkeiten der PK Zugersee. Das vorliegende Konzept ist als Teil der Unternehmenspolitik zu verstehen und soll als Lenkungs- und Führungsinstrument etabliert werden. Die Qualitätssicherungsmassnahmen orientieren sich an den Grundsätzen von Business Excellence (EFQM). 1.2 Qualitätsmanagement Unter Qualitätsmanagement verstehen wir das möglichst reibungslose Zusammenspiel aller aufeinander abgestimmten Prozesse, Vorgaben, Aufgaben, organisatorischen Regelungen, Dokumente, Hilfsmittel und Maßnahmen zur Realisierung, Aufrechterhaltung und ständigen Verbesserung der Leistung der Klinik. Das Qualitätsmanagementsystem (QMS) der Psychiatrischen Klinik Zugersee orientiert sich an ihrer Prozessorganisation: Zwischen den Erwartungen der internen und externen Anspruchsgruppen und den im Unternehmen erbrachten Dienstleistungen liegen Prozessketten, die von den Prozesseignern gelenkt und durch Ressourcenmanagement unterstützt werden. Wertschöpfungs- bzw. Leistungserbringungsprozesse bilden das zentrale Element des prozessorientierten QMS. Wertschöpfung umschreibt die Transformation von Ressourcen zu Dienstleistungen. Ziel der Leistungserbringungsprozesse ist die Zufriedenstellung der Patientinnen und Patienten sowie der internen und externen Anspruchsgruppen der Klinik, wie z.b. Zuweiser, Finanzierer, Angehörige, Lernende, Ärzte in Ausbildung, Gäste u.a.m. Das prozessorientierte Qualitätsmanagementsystem ist Teil des umfassenden Unternehmensführungssystem mit den Zielen: Ständige Optimierung der betrieblichen Abläufe Laufende Verbesserung der erbrachten Dienstleistungen und Produkte Ständige Reduktion von Fehlern und Risiken Langfristige Sicherung der Wettbewerbsfähigkeit 1.3 Risikomanagement Risikomanagement umfasst die gezielte Identifikation und Einschätzung möglicher Risiken für die Klinik, ihre Mitarbeitenden und ihre Patienten, sowie das Ergreifen und die Überwachung von Massnahmen zur Risikoverhinderung oder -steuerung und zur Minimierung von Risikofolgen nach Eintritt. Dabei sind alle möglichen Risikofelder, also auch Prozessrisiken, systematisch einzubeziehen

3 1.4 Organisation 1.5 Übersicht Risikoarten und Meldesysteme Meldeportal Beispiele für Risiken System Hygienische Risiken Verunreinigung, Fehler beim Sterilgut Intranet Materiovigilanz Fehler bei Verbrauchsmaterial, Geräte, Gurten Meldepflichtige Ereignisse(Swissmedic) Intranet Technische Probleme Fehlfunktionen, defekte Geräte Intranet Logistische Risiken Verdorbene, abgelaufene Ware, Warenverlust Intranet Bauliche Mängel Lose Teile, Wasserschäden etc. Intranet Finanzrisiken Unvollständige Leistungserfassung Falsche Auszahlungen Vorauszahlungen Falsch hinterlege Daten Fehlerhafte Deklarationen an Dritte Intranet Mitarbeiterrisiken Unfälle und Risiken, die nicht im Zusammenhang mit der Intranet Patientenbehandlung bestehen CIRS Medikamentenfehler KIS (Critical Incident Reporting Aggressionen gegen Personen und Gegenstände System) Mitarbeiterrisiken im Zusammenhang mit der Patientenbehandlung Suizidversuch Selbstverletzung Entweichung Probleme bei Zwangsmassnahmen Sturz Dekubitus Unfall Aussergewöhnlicher Todesfall Meldepflichtige Ereignisse (Polizei / Staatsanwaltschaft) KIS Pharmakovigilanz Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Interaktionen Meldepflichtige Ereignisse (Swissmedic, AMSP Projekt) KIS Infektionskrankheiten Meldepflichtige Ereignisse (BAG) KIS - 3 -

4 1.6 Vorgehen Einzelfallbesprechung Nach Eingang einer Risikomeldung bespricht der Vorgesetzte den Vorfall mit den betroffenen Personen oder im Team. Ziel ist die Analyse des Vorfalls mit den Beteiligten und die Ableitung von Vorschlägen zur Risikovermeidung CIRS-Konferenz der Qualitätsverantwortlichen Die Qualitätsverantwortlichen der Bereiche treffen sich in regelmässigen Abständen (4 Sitzungen pro Jahr) zu einer CIRS-Konferenz. Ihre Aufgabe ist es, den Gesamtblick qualitativ und quantitativ auf alle gemeldeten Vorfälle zu wahren und mögliche Zusammenhänge zwischen den einzelnen Meldungen zu erkennen. Mit Hilfe einer systematischen Analyse (Protokoll der Systemanalyse klinischer Zwischenfälle London Protokoll siehe Dokumentenmanagement RQM-1336 im jeweils gültigen Revisionsstand) werden Massnahmen, die aus den Meldungen abgeleitet werden, beschlossen, deren Umsetzung geplant, die Durchführung in die Wege geleitet und der Erfolg der Massnahmen überprüft. Die Ergebnisse werden in einem halbjährlichen Bericht an die Klinikleitung zusammengefasst. Der Bericht enthält Ergebnisse der Analysen qualitativ und quantitativ Vorgeschlagene und durchgeführte Massnahmen Ergebnisse der Überprüfung der Massnahmen Der Output wird als jährlicher Bericht zum KVP in den Bereichen im Rahmen der ISO- Zertifizierung zusammengefasst. Die Kommunikation der Inhalte erfolgt über die jeweiligen Bereichsleiter Schwerwiegendes Ereignis Schwere Zwischenfälle werden an der KL-Sitzung (KL-Beschluss vom ) jeweils unter dem Traktandum Mitteilungen erwähnt. Die KL entscheidet, ob ein London-Protokoll nötig ist, oder ob die bereits durchgeführten Massnahmen ausreichend sind. Die Leitung RQMS erhält eine Kopie der Ereignisliste, um allenfalls aktiv zu werden. Wichtig ist, dass Entscheide kurz nach Eintritt des Ereignisses erfolgen, d.h. auch ausserhalb der KL- Sitzungen

5 2 Operative Umsetzung PK Zugersee 2.1 Verankerung in der Klinikleitung Qualitätsmanagement ist Chefsache und muss gemäss Norm in der obersten Führungsetage etabliert sein. In der PK Zugersee trägt in letzter Instanz der Klinikdirektor (Klinikleitung) die Verantwortung für das Risiko- und Qualitätsmanagement, die Umsetzung ist delegiert an den Leiter Organisationsentwicklung & Personal. Die genauen Aufgaben sind im Stellen-beschrieb festgehalten. 2.2 Ablaufschema Risiko- und Qualitätsmanagementsystem Abbildung 5: Ablaufschema nach ISO 9001:2008 * Produkt = Dienstleistung 2.3 Prozessdefinitionen Die PK Zugersee führt 3 separate Prozesse: Lenkung von Dokumenten Interne Audits Lenkung von Risiken & Fehlern (KVP) Diese sind im Dokumentenmanagementsystem der PK Zugersee hinterlegt

6 3 Business Excellence 3.1 Definition Business Excellence beruht auf drei wesentlichen Ideen: Führung Teamarbeit Prozessmanagement Mit Hilfe dieser drei Eckpfeiler soll ein umfassendes und vor allem kundenorientiertes Qualitätsverständnis geschaffen werden. Das EFQM-Modell (European Foundation for Quality Management) ist ein Qualitätsmanagementmodell, das im Jahr 1988 von führenden europäischen Unternehmen mit wissenschaft-licher Begleitung erarbeitet, kontinuierlich verbessert und inzwischen als ganzheitliches Qualitätssicherungsmodell etabliert wurde. "Excellence" wird von der EFQM definiert als überragende Vorgehensweise beim Managen einer Organisation und Erzielen ihrer Ergeb-nisse auf der Basis von acht Grundkonzepten. Die Klinikleitung der PK Zugersee hat sich entschieden, das EFQM-Modell während der nächsten Jahre schrittweise umzusetzen und will die bereits eingeleiteten Qualitätssiche-rungsmassnahmen in dieses Modell integrieren und weiterentwickeln. Die Mitarbeitenden aller Stufen sollen an diesem Entwicklungsprozess partizipieren können. 3.2 EFQM Grundkonzepte und Strukturmodell Grundkonzepte Das EFQM-Modell stützt sich auf folgende 8 Pfeiler (Grundkonzepte): Abbildung 1: EFQM-Grundkonzepte Die 8 Grundkonezpte sind als die eigentlichen Erfolgsfaktoren für die Umsetzung von Excellence zu verstehen

7 3.2.2 Strukturmodell Abbildung 2: EFQM-Strukturmodell Das Excellence-Modell nach EFQM ist eine offen gehaltene Grundstruktur, welche aus neun Kriterien besteht. Fünf davon sind sogenannte Befähiger-Kriterien und vier sind Ergebnis-Kriterien. Die Befähiger-Kriterien behandeln, was eine Organisation tut. Die Ergebnis-Kriterien behandeln, welche Leistungen eine Organisation erzielt, d.h. Ergebnisse sind auf Befähiger zurückzuführen. Das Modell trägt der Tatsache Rechnung, dass es viele Vorgehensweisen gibt, um nachhaltige Excellence in allen Leistungsaspekten zu erzielen und beruht auf folgender Prämisse: Exzellente Ergebnisse im Hinblick auf Dienstleistung, Kunden, Mitarbeiter und Gesellschaft werden durch eine Führung erzielt, welche Politik und Strategie, Mitarbeiter, Partnerschaften und Ressourcen sowie Prozesse auf ein hohes Niveau vorantreibt. 3.3 Bewertungsmatrix und Mehrstufigkeit Die RADAR-Logik Abbildung 3: EFQM-Bewertungsmatrix Kernstück der Bewertungsmatrix nach EFQM ist die sog. RADAR-Logik: Die Organisation bestimmt die Ergebnisse (Results), die sie mit ihrem Politik- und Strategieprozess erzielen möchte. Dazu plant und entwickelt sie (Approach) ein Netzwerk fundierter Vorgehensweisen (Prozesse) und setzt dieses um (Deployment)

8 Schliesslich werden diese Vorgehensweisen durch Überwachung und Auswertung (Assessment & Review) der tatsächlich erzielten Ergebnisse bewertet bzw. überprüft und mit Hilfe lernorientierter Massnahmen Verbesserungen abgeleitet. 3.4 Prozessmanagement Prozessmanagement ist die systematische, zielorientierte Managementmethode, mit der alle prozessfähigen Aufgaben patienten- und wertorientiert gesteuert werden. Dabei kann zwischen dem strategischen sowie operativem Prozessmanagement und dem Prozess-controlling als Kernbestandteile unterschieden werden. Im EFQM-Strukturmodell betrifft dies Kriterium 5 (Prozesse) ISO Norm 9001:2008 In einem ersten Schritt auf dem Weg zu Excellence hat sich die Klinikleitung entschieden, ein umfassendes Prozessmanagement für die gesamte Klinik zu etablieren. Damit sollen die Grundlagen für eine optimale (effiziente und effektive) Organisation gelegt werden, die mittels interner und externer Audits einem ständigen KVP (Kontinuierlicher Verbesserungsprozess) unterliegen. Zu diesem Zweck (und auch um eine Vergleichbarkeit zu gewährleisten) wurde mit der ISO-Norm 9001:2008 ein allgemein anerkanntes Auditierungssystem gewählt. Diese internationale Norm legt Anforderungen an ein Qualitätsmanagementsystem fest, wenn eine Organisation a) ihre Fähigkeit zur ständigen Bereitstellung von Produkten darzulegen hat, die die Anforderungen der Anspruchsgruppen und die zutreffenden gesetzlichen und behördlichen Anforderungen erfüllen, und b) danach strebt, die Kundenzufriedenheit durch wirksame Anwendung des Systems zu erhöhen, einschliesslich der Prozesse zur ständigen Verbesserung des Systems und der Zusicherung der Einhaltung der Anforderungen der Kunden und der zutreffenden gesetzlichen und behördlichen Anforderungen. Die Organisation muss entsprechend den Anforderungen dieser Internationalen Norm ein Qualitätsmanagementsystem aufbauen, dokumentieren, verwirklichen, aufrechterhalten und dessen Wirksamkeit ständig verbessern