Klassifikation, Epidemiologie und Pathogenese der unterschiedlichen Diabetesformen 22

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1 12 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Klassifikation, Epidemiologie und Pathogenese der unterschiedlichen Diabetesformen Vorbemerkungen - Definition Klassifikation des Diabetes mellitus Frühere Klassifikationen Neue ätiologische Klassifikation des Diabetes mellitus Typ-1-Diabetes mellitus Ätiologische Klassifikation Epidemiologie Genetik Pathogenese Vorhersagemöglichkeit für die Manifestation eines Typ-1 -Diabetes mellitus Latenter Typ-1 -Diabetes mellitus im Erwachsenenalter Typ-2-Diabetes mellitus Ätiologische Klassifikation Epidemiologie Genetik Metabolisches Syndrom Pathogenese Insulinsekretionsstörung Insulinresistenz Hepatische Glukoseproduktion Periphere Glukoseaufnahme im Muskel Erworbene Faktoren für die Insulinresistenz Zelluläre Mechanismen der Insulinresistenz Zusammenfassung Andere spezifische Diabetestypen Genetische Defekte der ß-Zellfunktion Genetische Defekte der Insulinwirkung Krankheiten des exokrinen Pankreas Endokrinopathien Medikamenten- oder Chemikalien-induzierter Diabetes Infektionen Seltene Formen eines immunvermittelten Diabetes Andere genetische Syndrome Gestationsdiabetes Literatur 38 Diagnostik und Therapiekontrolle des Diabetes mellitus Vorbemerkungen Befunde und Symptomatik Diagnose des Diabetes Diagnose des manifesten Diabetes Diagnose der pathologischen Glukosetoleranz und der pathologischen Nüchternglukose Diagnostik der Diabetestypen Diagnostik des Typ-1 -Diabetes Diagnostik des Typ-2-Diabetes 47

2 Inhaltsverzeichnis Diagnostik anderer spezifischer Diabetes-Typen Diagnostik des Gestationsdiabetes und Therapie-Monitoring in der Schwangerschaft Die Diabetesstadien: Erkennung, Diagnostik und Therapiekontrolle Die Stadien des Typ-1 -Diabetes Erkennung des Typ-1-Diabetes im Vorstadium der Manifestation - der Prädiabetes Das Stadium der Manifestation Die Stadien des manifesten Diabetes Die Stadien des Typ-2-Diabetes Das Metabolische Syndrom Insulinresistenz und Hyperinsulinämie Pathologische Glukosetoleranz und Typ-2-Diabetes Hypertriglyzeridämie - Dyslipoproteinämien Arterielle Hypertonie Adipositas Therapiekontrollen Besonderheiten beim Typ Besonderheiten beim Typ Therapiekontrollen in der Praxis Diagnostik bei Notfallsituationen, operativen Eingriffen und Sport Untersuchungen bei Diabetesfolgeerkrankungen Methodische Fragen im Labor Umrechnungstabelle für Blutglukose mg/dl - mmol/ Untersuchung glykierter Proteine, speziell des Hämoglobins Qualitätssicherung im Labor Qualitätssicherung in der Diabetikerversorgung Literatur 64 Pathogenese, Diagnostik und Therapie der diabetesassoziierten Begleitund Folgeerkrankungen Prinzipien der Organschädigung bei Patienten mit Diabetes mellitus Pathogenetische Mechanismen der diabetischen Folgeschäden Diabetische Mikroangiopathie Diabetische Makroangiopathie Diabetes und Augenerkrankungen Pathogenese und Risikofaktoren Stadieneinteilung der diabetischen Retinopathie Symptomatik der diabetischen Retinopathie und Diagnostik Gravidität und diabetische Retinopathie Therapie Sonstige diabetische Augenveränderungen Prävention Diabetes und Erkrankungen des Herz-Kreislauf- und Gefäßsystems Risikofaktoren für Herz-Kreislauf- und Gefäßerkrankungen Diabetes und Herz Koronare Herzerkrankung Diabetes mellitus und Gefäßsystem Diabetes mellitus und Hypertonie Pathogenese Diagnostische Abklärung Therapie Antihypertensive Therapie 94

3 14 Inhaltsverzeichnis 3.5. Diabetes und Dyslipoproteinämie Fettstoffwechselstörungen bei Typ-1-Diabetes mellitus Fettstoffwechselstörungen bei Typ-2-Diabetes mellitus Lipidsenkende Therapie Basistherapie der Dyslipidämie Medikamentöse Therapie der Dyslipidämie Differentialtherapie der wichtigsten Hyper- und Dyslipidämien Diabetes und Nierenerkrankungen Pathogenese und Verlauf der diabetischen Nephropathie Diagnostik Therapie Diabetes und Neuropathie Pathogenese Einteilung der Neuropathien Sensomotorische periphere Polyneuropathie Autonome Neuropathien Das diabetische Fußsyndrom Pathogenese des diabetischen Fußes Erfassung des Risikos für eine diabetische Fußläsion Therapie des diabetischen Fußes Zusammenfassung und Ausblick Literatur 138 Ernährung, Bewegung und Schulung als Bestandteil der Diabetes-Therapie Bedeutung der Ernährung Pathogenese Typ-2-Diabetes Gewichtstherapie ist Kausaltherapie Ernährungsumstellung als Kausaltherapie bei Typ-2-Diabetes Hunger/Sättigungsregulation Energiedichte Zwischenmahlzeiten Flüssigkeiten Kognitive Einflüsse Therapeutische Umsetzung Individualität berücksichtigen Energiedichte als Basis der Umstellung Das Ernährungsprotokoll Behandlungsergebnisse Wie verändert sich die Ernährung? Was rät die Leitlinie? Kommentar zu den Empfehlungen der Leitlinie Kosten der Ernährungsumstellung Medikamentöse Adipositastherapie Ernährung bei Typ-1 -Diabetes mellitus Kohlenhydrate Fettzufuhr Eiweißzufuhr Alkohol Mahlzeitenverteilung Zuckeraustauschstoffe 162

4 Inhaltsverzeichnis Häufige Fehler in der Diabeteskost und Verbesserung der Akzeptanz Muskelarbeit und Sport Körperliche Aktivität und Typ-1-Diabetes Checkliste für Sportaktive Typ-1-Diabetiker Körperliche Aktivität und Typ-2-Diabetes Diabetikerschulung und Schulungsmodelle Diabetikerschulung Die Erstschulung des Diabetikers Die strukturierte Schulung Selbstkontrolle bei Diabetes mellitus Körpergewicht Blutzuckerkontrollen Blutzuckermessgeräte Azetonkontrollen Fußinspektion Blutdruckkontrollen Psychische Aspekte bei der Führung von Diabetikern Krankheitsverarbeitung Psychotherapeutische bzw. verhaltenstherapeutische Maßnahmen Complianceförderung und Selbsthilfekompetenz Literatur 171 Insuline, Insulinanaloga sowie Therapieprinzipien und Therapiestrategien bei der Behandlung von Typ-1-Diabetikern Physiologie der Insulinsekretion und Insulinwirkung Einstellungskriterien und Therapieziele von Typ-1-Diabetikern Die unterschiedlichen Insuline und ihre Anwendung Humaninsuline Insulinanaloga Tierische Insuline Pharmakologische Eigenschaften der verschiedenen Insulinpräparationen Normalinsulin Intermediärinsuline (NPH-Insuline) Insulinanaloga Kurz-wirkende Insulinanaloga Lang-wirkende Insulinanaloga Insulinanaloga im deutschen Gesundheitssystem Mischinsuline Insulinkonzentration, Applikationshilfen, Injektionsareale und Injektionstechnik Strategien der Insulinsubstitution Indikation für Insulin Klinische Anwendung von Insulin Intensivierte Insulintherapie Definition Algorithmen der Insulinsubstitution Grundschemata der intensivierten Insulintherapie Die Anwendung von schnellwirkenden Insulinanaloga Die Anwendung der langwirkenden Insulinanaloga Glargin und Detemir Insulinpumpentherapie Sensor-unterstützte Therapie (SUT)/Sensor-unterstützte Insulinpumpentherapie (SUP) Konventionelle Insulintherapie (CT) - Grundschemata 206

5 16 Inhaltsverzeichnis 5.6. Welcher Patient eignet sich für welche Therapieform? Ursachen erhöhter Blutzucker- und HbA lc-werte Blutzuckerschwankungen im Tagesverlauf Zu hohe Nüchternblutzuckerkonzentrationen Zu niedrige Nüchternblutzuckerkonzentrationen Zu hohe Blutzuckerwerte nach dem Frühstück Hypoglykämien am Vormittag Bedeutung der Mittagswerte Der abendliche und nächtliche Blutzucker Exogene und endogene Beeinflussung der Insulinwirkung und der Stoffwechseleinstellung Hypoglykämie - Hauptnebenwirkung der Insulintherapie Ursachen und Verlauf der Hypoglykämie Therapie der Hypoglykämie Zukunftsaspekte der Diabetologie Literatur 214 Therapieprinzipiell und Therapiestrategien bei der Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes Vorbemerkungen zur Pathogenese und therapeutische Konsequenzen Einstellungskriterien Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien Nationale Versorgungs-Leitlinien Diabetes mellitus Typ Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetesgesellschaft Praxisempfehlungen DDG/DDGIM von Disease Management Programm Medikamentöse Therapie des Typ-2-Diabetes unter Berücksichtigung der Leitlinien der DDG Differenzialtherapie mit oralen Antidiabetika Monotherapie mit oralen Antidiabetika Metformin a-glucosidase-hemmer Pioglitazon Sulfonylharnstoffe Glinide Kombinationen oraler Antidiabetika Kombinationen, die bei der Ersttherapie mit Metformin von klinischer Bedeutung sind Kombinationen, die bei der Ersttherapie mit a-glucosidase-hemmer von klinischer Bedeutung sind Kombinationen, die bei der Ersttherapie mit Sulfonylharnstoff/Repaglinide von klinischer Bedeutung sind Inkretinbasierte Therapieformen DPP-4-lnhibitoren GLP-1-Rezeptoragonisten Hemmung des Sodium-Glukose-Cotransporters 2 (SGLT-2) Wirkmechanismus Nebenwirkungen Arzneimittelwechselwirkungen Klinischer Einsatz Insulinbehandlung des Typ-2-Diabetes Indikation zur Insulintherapie Zugabe von Insulin zur vorbestehenden Therapie mit oralen Antidiabetika Zugabe eines lang-wirkenden Insulins Zugabe eines kurz-wirkenden Insulins zu den Mahlzeiten 257

6 Inhaltsverzeichnis Zugabe eines Mischinsulins morgens/abends Schlussbemerkungen zur Kombinationsbehandlung orale Antidiabetika/Insulin Insulinmonotherapie bei Typ-2-Diabetes Konventionelle Insulintherapie Intensivierte konventionelle Insulintherapie Insulinpumpentherapie Versagen der Insulintherapie Blutzuckerselbstkontrolle Stoffwechselbeeinflussung einer Therapie mit oralen Antidiabetika durch zusätzliche Medikation Der multimorbide Typ-2-Diabetiker Gewichtsreduzierende Maßnahmen Therapie mit gewichtsreduzierenden Wirkstoffen Orlistat Operative Maßnahmen zur Gewichtsreduktion Literatur 266 Akutkomplikationen und klinischer Alltag Hypoglykämien Definitionen der Hypoglykämie Physiologie der Hypoglykämie-Gegenregulation Pathophysiologie der Hypoglykämie-Gegenregulation Hypoglykämie-Symptome Häufigkeit von Hypoglykämien Ursachen und Risikofaktoren von Hypoglykämien Risiko von Hypoglykämien unter oralen Antidiabetika Diagnostik und Therapie Akutkomplikationen von Hypoglykämien und prospektive Risiken Vermeidung von Hypoglykämien unter individuellen Therapiezielen Diabetische Ketoazidose und hyperosmolares diabetisches Koma Pathophysiologie, klinische Symptomatik, Diagnose und Ursachen Therapie der diabetischen Ketoazidose beim Erwachsenen Therapie des nicht-ketoazidotischen hyperosmolaren Coma diabeticum Komplikationen des Coma diabeticum Laktazidosen Pathophysiologie und klinische Symptomatik Wirkmechanismus und Pharmakokinetik von Metformin Metformin-Kontraindikationen und Häufigkeit von Laktazidosen Diagnostik, Therapie und Prognose Metformin-assoziierter Laktazidosen Perioperative und intensivmedizinische Betreuung des Diabetikers Glukosekontrolle bei Myokardinfarkt und zerebralem Insult Akuter Myokardinfarkt Akuter zerebraler ischämischer Insult Prävention der Kontrastmittel-induzierte Nephropathie (KIN) Definition, Risikofaktoren und klinischer Verlauf Prävention der KIN bei Risikopatienten Nephrogene Systemische Fibrose (NSF) Literatur 294

7 18 Inhaltsverzeichnis Prävention des Typ-2-Diabetes Präventionsstudien Typ-2-Diabetes The DaQing IGT and Diabetes Study Studienziele Durchführung Studiengruppenbildung Studienablauf Ergebnisse Schlussfolgerungen Finnish Diabetes Prevention Study Studienziele Studiendurchführung Studiengruppenbildung Studienverlauf Ergebnisse Verlängerungsstudie Schlussbemerkungen Diabetes Prevention Programm (DPP) Studienziele Durchführung Studiengruppenbildung Studienverlauf Ergebnisse Schlussfolgerungen STOP-NIDDM-Studie Studienziele Studiendurchführung Studiengruppenbildung Studienverlauf Ergebnisse Schlussbemerkungen Ergebnisse der sekundären Studienziele Schlussbetrachtungen Weitere Diabetes-Interventionsstudien Malmö feasibility study TRIPOD-Studie (Troglitazone in Prevention of Diabetes) DREAM-Studie (Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication) Chinesische Interventionsstudie Honolulu-Heart-Program Einfluss einer eingeschränkten Glukosetoleranz auf das Langzeitüberleben nach akutem Myokardinfarkt Schlussbetrachtungen Prävention des Typ-2-Diabetes Prävention von kardiovaskulären Folgeerkrankungen Folgerung für die Praxis Zusammenfassung Literatur 320 Sozialmedizinische Aspekte im Alltag von Diabetikern Diabetes und soziales Umfeld Leistungseinschränkung durch Diabetes 324

8 Inhaltsverzeichnis Berufs- und Arbeitsleben Bewerbung Verhalten am Arbeitsplatz Beschäftigung im Beamtenverhältnis Schwerbehinderung und Gleichstellung Arbeitsfähigkeit und Arbeitslosigkeit Renten wegen Erwerbsminderung "Rehabilitation vor Rente" Hinweise für ein Rentengutachten Wehrdienst und Zivildienst Versicherungen Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus Im Kindergarten In der Schule Berufswahl und Führerschein bei Jugendlichen Schwerbehinderung bei Kindern und Jugendlichen Diabetiker in Altenheimen Diabetes und Führerschein Definition der Fahrbefähigung Einschränkung der Fahrtüchtigkeit Aufklärung für kraftfahrzeugfahrende Diabetiker Führen anderer Verkehrsmittel Begutachtung zum traumatischen Diabetes Forensische Fragen Zur Lebensführung mit Diabetes Finanzielle Mehrbelastung Urlaubsgestaltung und Langstreckenflüge Diabetiker im Strafvollzug Alkohol und Nikotin Diabetikerausweis Gesundheits-Pass Diabetes Literatur Hilfreiche Kontakte 349 Diabetes mellitus und Schwangerschaft Epidemiologie Pathophysiologie Gestationsdiabetes: Definition, Screening und prospektive Risiken Präkonzeptionelle Maßnahmen und Ziele der Stoffwechseleinstellung Insulin- und Pharmakotherapie des Diabetes in der Schwangerschaft Mütterliches und kindliches Monitoring in der Schwangerschaft Entbindung, peri- und postnatale Besonderheiten Literatur 358 Index 362