Synkopenmanagement Was ändert sich durch die neuen Leitlinien. K. Seidl Med. Klinik I Ingolstadt

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1 Synkopenmanagement Was ändert sich durch die neuen Leitlinien K. Seidl Med. Klinik I Ingolstadt Chiemgauer Kardiologietage 2018

2 Definition der Synkope Eine kurzzeitige Bewusstlosigkeit welche durch eine globale zerebrale Minderdurchblutung ausgelöst wird und durch einen plötzlichen Beginn kurze Dauer spontane vollständige Erholung charakterisiert ist. Der einzige unterschied zwischen Synkope und plötzlicher Herztod ist: Bei der Synkope wacht man wieder auf

3 Synkopen Odyssee Picture Register 2011 Im Mittel 3 Ärzte gesehen Edvardsson et al, Europace 2011; 13:

4 Statement Patienten orientiert (Reduktion stationärer Aufnahme, Vermeidung unnötiger Tests) und Therapie orientiert ( our pts seeks solutions not only explanations ) Anamnese/körperliche Untersuchung EKG Monitoring (Langzeit-EKG ; ILR ) Kipptisch EPU Videoaufnahme Risikostratifikation (NFZ, Synkopen-Unit) Therapie

5 TLOC Pathophysiologie Multidisziplinäre Leitlinie Globale zerebrale Minderdurchblutung Überschiessende zerebrale Aktivität Pyschologische Prozess der Konversion European Heart Journal (2018) 39,

6 Initiale Abklärung Synkope 3 Schritte 1. prima vista Klärung (Blickdiagnose) der Synkopenursache, die jeweilige Therapie kann bereits angestrebt werden. 2. Verdachtsdiagnose (Arbeitshypothese) wird generiert, die dann die weiteren diagnostischen Schritte zunächst vorgibt. 3. Zentrale Bedeutung Risikostratifikation: aktiven Vergewisserung, ob eine Hochrisiko-Situation vorliegt, die eine sofortige Überwachung und unverzügliche Abklärung des Patienten verlangt. aktiv-strukturierte Vorgehensweise gezielte Diagnostik Sicherheit für den Patienten European Heart Journal (2009) 39,

7 EKG Prima Vista Diagnose WPW Syndrom

8 EKG Arbeitshypothese Klinische Zeichen, die die Synkopenursache bei der Erstdiagnostik nahelegen WPW Syndrom

9 Echo Klinische Zeichen, die die Synkopenursache bei der Erstdiagnostik nahelegen Aortenstenose

10 Anamnese 1 73 jährige Patienten mit seit 8 Monaten TOLC: jetzt erneute TLOC seit 18 Monaten rez. Episoden (2-3x tgl.; Blitze/Kribbeln in den Füßen, aufsteigend mit Ausbreitung im ganzen Körper, wie elektrisiert ohne Verkrampfung ; komme vom Magen aus), die zum Hinlegen oder Festhalten zwingen; Magen-Darm-Diagnostik unauffällig 1/18 erstmals Synkope nach Prodromi, damals externes KH dort V. a. OH bei Exsikkose Damals bis auf RSB und HHE im Echo unauffällige U-Ergebnisse: Rö-Thorax, Stehtest, LZ-EKG, Ergometrie, Neuro-Konsil: eher keine epilept. Aura, reduz. Krampfschwelle nach SHT E-Med.: Nebivolol 5 mg, Amlodipin 2,5 mg, Olmesartan 10 mg, Citalopram 20 mg, Jodid 100 µg amb. Vorstellung beim Neurologen: wahrsch. epigastrische Aura, sensible Aura im Vorfeld DD: Panikstörung; zunehmend Drehschwindel, Blitze, müsse sich oft festhalten (Präsynkopen); sie solle ausreichend trinken Erneute Vorstellung beim Gastroenterologen, ÖGD unauffällig

11 Anamnese 2 FA: unauffällig bzgl. SCD, neurolog., psychiatrischer und kardiovask. Erkrankungen SHT mit Schädelbasisbruch 1966, Multiple abdominelle Ops, Hysterektomie 1989, Art. Hypertonie, Hypothyreose Akutaufnahme 9/2018 in die Neurologie wegen erneuter Synkope Fast täglich, v. a. morgens nach dem Aufstehen, aufsteigendes Unwohlsein und Blitze im Körper, flaues Gefühl in Magengegend; auch Farben- und Schlangenlinien-Sehen, Dauer nur Sekunden In den letzten 2 Monaten mindestens 5 Synkopen, stets unbeobachtet, keine Verletzungen, kein Zungenbiss oder Einnässen Neurolog. Status unauffällig; emotional labil, Angstgefühl CCT und CT-Angio: alter Defekt (s.o.), sonst unauffällig EKG: RSB, SR

12 Diagnose -Algorithmus European Heart Journal (2018) 39,

13 Diagnose Algorithmus in der Notfallklinik European Heart Journal (2018) 39,

14 Hoch- und Niedrigrisiko-Charakteristika in der Notfallklinik Synkopenereignis Prodromie und Auslöser Refelexsynkope AP, Dyspnoe, Belastung, Palpitation Keine Prodromi, fam. SCD, sitzend European Heart Journal (2018) 39,

15 Hoch- und Niedrigrisiko-Charakteristika in der Notfallklinik Medikamentenanamnese Lange Anamnese mit S, keine SHK Strukturelle Herzerkrankung European Heart Journal (2018) 39,

16 Hoch- und Niedrigrisiko-Charakteristika in der Notfallklinik körperliche Untersuchung Normalbefund Pathologische Befunde European Heart Journal (2018) 39,

17 Hoch- und Niedrigrisiko-Charakteristika in der Notfallklinik körperliche Untersuchung European Heart Journal (2018) 39,

18 Hoch- und Niedrigrisiko-Charakteristika in der Notfallklinik körperliche Untersuchung European Heart Journal (2018) 39,

19 Synkopenalgorithmus nach der Basisdiagnostik in der Notfallklinik European Heart Journal (2018) 39,

20 Diagnostische Tests EKG-Monitoring Der Goldstandard bei der Abklärung von ungeklärten Synkopen ist ein EKG zum Zeitpunkt des spontanen Events. (Symptom-Rhythmus Korrelation) Ambulantes EKG 48-Stunden Holter Externer Loop Rekorder Implantierbarer Herzmonitor 2-11 % 5 2 % 6 20 % % 6,7,8 Diagnostische Aussagekraft 10 Sekunden 2 Tage 7-30 Tage 36 Monate oder > 1000 Tage ZEIT (Monaten)

21 Diagnostische Tests Implantierbarer Ereignisrekorder Unklare Synkope Unklare Synkope bei Hochrisikopatienten Vermutete Reflexsynkope Vermutete Epilepsie Unklare Stürze European Heart Journal (2018) 39,

22 73 jährige Patienten mit seit 8 Monaten Synkopen, seit 18 Monaten Aura Bislang kein pathologischer Befund bis auf RSB Aufnahme in die Neurologie: EEG Während des EEG erneuter Anfall, im sofort abgeleiteten EKG Klärung der Genese

23 LZ-EKG: Wechsel SR mit junkt. Escape; mehrfach Pausen bis 7 s, min. Hf 34 bpm. DDD-SM-Implantation mit promptem Sistieren der Beschwerden

24 arrhythmogene Synkope Schrittmacherindikation European Heart Journal (2018) 39,

25 Diagnostische Tests Videoaufzeichnungen werden propagiert

26 Diagnostische Tests Videoaufzeichnungen werden propagiert

27 Weitere Diagnostik

28 Diagnostische Tests Kipptisch Diagnostische Wertigkeit gering bei Patienten mit unklarer Synkope

29 Diagnostische Tests Elektrophysiologische Untersuchungen re Atrium li Atrium His- Bündel Tawara- Schenkel Ventrikel European Heart Journal (2018) 39,

30 Diagnostische Tests Elektrophysiologische Untersuchungen Synkope mit Palpitationen Synkope mit MI oder strukturelle Herzerkrankung

31 Behandlung

32 Therapie basiert auf der Risikostatifikation und dem zugrundeliegendem Mechanismus European Heart Journal (2018) 39,

33 Behandlung der Reflexsynkope European Heart Journal (2018) 39,

34 Indikation Schrittmacher bei Reflexsynkope European Heart Journal (2018) 39,

35 Behandlung der orthostatischen Hypotension European Heart Journal (2018) 39,

36 Tachykardie, Tachyarrhythmie und Synkope European Heart Journal (2018) 39,

37 Was tun (ICD, EPS, ILR) bei V.a. arrhythmogene Synkope ohne EKG-Dokumentation

38 Synkopen-Einheit (Unit) Synkopen Unit Sicherheit - gezielte Diagnostik - aktiv strukturiertes Vorgehen Therapie Nachbeobachtung Schulung - Training

39 Zusammenfassung Neue Leitlinie Multidisziplinär Risikostratifikation Fokus auf Therapie nach Mechanismus und Risiko Synkopeneinheit Verlängertes Monitoring Videoaufzeichnungen

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41 Be careful about reading of health books. You may die of a misprint Mark Twain Sind die Leitlinien nicht umwerfend

42 Bifazikulärer Block und unklare Synkope European Heart Journal (2018) 39,

43 Hochrisikopatienten Notfallklinik/Synkopen-Einheit (Fast Track) vs stationäre Aufnahme European Heart Journal (2018) 39,

44 Be careful about reading of health books. You may die of a misprint Mark Twain