SYNKOPE Christoph Stellbrink Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin, Städtische Kliniken Bielefeld

Transkript

1 Differentialdiagnostik häufiger Krankheitsbilder des Notfall- und Intensivpatienten SYNKOPE Christoph Stellbrink Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin, Städtische Kliniken Bielefeld

2 Darlegung von Interessenskonflikten Ich, Christoph Stellbrink, habe KEINE finanziellen oder anderweitigen Interessenskonflikte im Zusammenhang mit dieser Präsentation.

3 Häufigkeit von Synkopen ca. 1% aller NA-Patienten in Westeuropa, ca. 40% stationär aufgenommen; 30-50% erleben eine Synkope im Leben Aber viele Pat. mit Synkope suchen kein KH auf. (ca. 1:50) Hospitalisierungsdauer 5,5 d 75% der Kosten durch stationäre Behandlung Schwere Verletzungen in ca. 6% der Pat. (eher bei Älteren mit Ko- Morbiditäten), leichte bei ca. 29%) Ruwald MH et al., Europace 2012 Moya A et al, ESC Syncope Guidelines, Eur Heart J 2009

4 Synkope: Form des vorübergehenden Bewußtseinsverlusts (T-LOC) Transienter Verlust von Bewußtsein und posturalem Tonus Relativ plötzlicher Beginn Kurze Dauer (Sekunden, selten Minuten) Spontane, komplette und meist prompte Erholung ohne Intervention Mechanismus: transiente globale cerebrale Hypoperfusion

5 Differentialdiagnose der Synkope The only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up. Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89:

6 Echte Synkope: kardiovaskuläre Ursachen neural orthostatisch rhythmogen vermittelt strukturell kardiopulmonal 1 VVS CSS situativ z.b. Hustensynkope Miktionssynkope Glossoharynx Neuralgie 2 autonome Dysregulation primär sekundär Medikamenten induziert Volumen- Depletion 3 Brady SN Dysfunktion AV Block Tachy VT SVT QT-, Brugada- Syndrom, 4 HOCM Aortenstenose Pulmonale Hypertonie Vorhofmyxom Lungenembolie ohne erkennbare Ursache = ca. 1/3 DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center

7 Synkopenursache nach Alter Parry et al BMJ 2010; 340:

8 Neurologische Ursachen für T-LOC Autonome Dysfunktion (OH) Primär: z.b. multiple Systematrophie, M. Parkinson, Lewy-Körper- Demenz Sekundär: Diabetes, Amyloidose, versch. PNP Med.-tox.: z.b. Antihypertensiva, Diuretika, Antidepressiva, Alkohol Cerebrovaskulär: Subclavian steal Vertebrobasiläre TIA Nie TIA im Carotis-Stromgebiet! Epilepsie Längere rhythmische Bewegungen Aura Kein/anderer Trigger immer mit fokal-neurol. Symptomatik!

9 Synkope: erhöhte Mortalität nur bei kardialer Ursache! Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):

10 Neue Leitlinie der ESC 2018

11 Einzelne Neu-Empfehlungen Initiale Risikostratifizierung/ Erstversorgung Vermeidung unnötiger Hospitalisierungen Konzept der Syncope Unit Diagnostik Vermeidung unnötiger Tests Spezifische Empfehlungen: Tilt-test, EKG-Monitoring, ILR, EPU, CSM, Video-Monitoring

12 Ersteinschätzung: Klare oder unklare Synkope?

13 2/3 aller Synkopenursachen durch Anamnese, körperliche Untersuchung und EKG zu klären! (van Dijk N et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008)

14 Ersteinschätzung: Bedeutung von Anamnese und EKG

15 Risikobeurteilung I: Angaben zum Synkopenereignis

16 Risikobeurteilung II: Weitere Anamnese und Untersuchung

17 langes QT-Syndrom Ruhe-EKG: Risikomarker Akute Ischämiezeichen oder pathol. Q AV-Block II Mobitz oder III VHF < 40/min Sinusbradykardie <40/min Schenkelblock-Bilder Anhaltende/nicht-anh. VT SM-/ICD-Dysfunktion QT-Syndrome Typ I Brugada-Syndrom Brugada-Syndrom

18 Weitere Versorgung nach Risikobeurteilung Risikoeinschätzung gilt auch für Präsynkopen Routinelabor, D-Dimere, CCT, BNP nur bei konkretem klinischen Verdacht Ca. 10% der Patienten haben in <30 d ein schwerwiegendes Event, davon ca. 4% nach Entlassung aus der NA

19 Diagnostik bei weiter unklarer Synkope

20 Diagnostische Wertigkeit einzelner Verfahren zur Synkopenabklärung Yield (%) Head-Up Tilt 27 External Cardiac Monitoring 5-13 Insertable Loop Recorder (ILR) EP Study <2-5 Exercise Test 0.5 EEG MRI No data available

21 Carotissinusdruckversuch In D wenig üblich wg. Spezifität Wirklich Screening-Test oder eher Bestätigungstest bei klinischem Verdacht auf Synkope nach Carotisdruck? Als diagnostisch werden eine Pause > 3 s bzw. ein BD-Abfall > 50 mmhg angesehen 3 s Pause ausreichend?

22 Neubewertung des Tilt-Tests Neg. Tilt-Test schließt VVS nicht aus Nachweis der vasodepressorischen Komponente (z.b. bei Klärung der SM- Indikation) u.u. sinnvoll zur DD Epilepsie/Synkope mit abnormen Bewegungen u.u. sinnvoll zur DD Synkope/psychogene Pseudosynkope

23 EKG-Monitoring: Optionen EKG 10 Sekunden LZ-EKG 1-3 Tage Event Recorder 7-30 Tage ILR Brignole M, et al. Europace, 2004;6:

24 Event-Rekorder- Aufzeichnungen: Beispiele

25 Wann implantieren Sie bei unklarer Synkope einen Event-Rekorder? Immer. Nur wenn alle anderen Tests keine Diagnose erbracht haben. Bei Hochrisikopatienten frühzeitig. Ich implantiere keine ILR.

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27 EKG-Monitoring NEU Klasse IIa (C)-Indikation für ILR bei Synkope + HCM, ARVCM, Ionenkanal-Erkrankungen

28 Vergütung von ILRs die Sicht des MDK Bei Synkopen unklarer Genese

29 Patient A.F., m, 50 J. Anamnese (I) Seit 2011 rez. Synkopen Bekannte dissoziative Bewegungsstörung Begleiterkrankungen: Bekanntes OSAS mit CPAP-Therapie Arterielle Hypertonie, Adipositas Asthma bronchiale Z.n. Schulter-OP re. wg. Pfannendysplasie VWS-Versteifung wg. rez. BSVs HWS 01/2011 hypogonadotroper Hypogonadismus; Testosteron-Substitution seit 2009 Multiple Allergien V.a. Hirnstammischämie 8/2012 und li.-hirniger Insult 11/2012; cmrt/cct wiederholt o.b., keine neurol. Residuen Neurologische Untersuchung wiederholt o.b insges. 12 x synkopal; im LZ-EKG Nachweis einer ventrikulären Salve beim niedergel. Kardiologen -> Myokard-Szinti: o.b.; daraufhin Überweisung zur Event-Rekorder-Implantation Implantation Event-Rekorder (SJM Confirm) Entlassungsmedikation: ASS, Ivabradin, Candesartan, Vigantoletten, Symbicort b. Bed., gel. Steroide x am gleichen Tag Synkope; 1 x als bereits im Rettungswagen: ILR-Abfrage ob

30 Patient A.F., m, 50 J. Anamnese (II) 01/2015 Dokumentation einer nächtlichen Pause von 4 s im ILR (asymptomatisch); zunächst konservativ nach Einkauf schwindlig; NA gerufen, in Anwesenheit des NA Synkope; ILR-Abfrage: extreme nächtliche Sinusbradykardie bis 26/min

31 Antwortmöglichkeiten 1. Implantation eines DDD-Schrittmachers 2. Weitere Diagnostik: Kipptischuntersuchung, invasive elektrophysiologische Untersuchung 3. Medikamente überprüfen, Psychiater konsultieren

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33 Pseudo-Synkopen Bis zu 6% aller Ohnmachtsanfälle Psychogene Ursache Charakteristika: Ohne Extremitätenbewegungen (Mit E.: psychogene Pseudo- Epilepsie) Ohnmacht länger als bei echter Synkope (nicht selten >15 min.) geschlossene Augen bei Anfall Mehrere Anfälle/Tag, kein Trigger Keine Änderung von HF, RR; unauffälliges EEG im Anfall Diagnose: Synkope auf Kipptisch ohne Änderungen von RR oder HF

34 EPU Neubewertung der Befunde Nur selten erforderlich, a.e. bei struktureller Herzerkrankung Spezifische Indikationen: Synkope bei asymptomat. Sinusbradykardie, bifaszikuläremblock, V.a. Tachykardie

35 Was man nicht braucht Routinemäßiges CCT, cmrt, wenn keine fokal-neurologisch Symptomatik vorliegt oder nicht ein SHT als Sturzfolge ausgeschlossen werden soll Routinemäßige Doppler-Sonographie der Halsgefäße EEG nur, wenn V.a. Epilepsie oder zum Ausschluss einer Pseudosynkope während Provokation (z.b. Kipptisch)

36 Carotis-Doppler bei Synkope

37 Zusammenfassung Systematische Abklärung der Synkopenursache inkl. Risikostratifikation Eindeutige Anamnese, geringes Risiko Seltene Episoden, geringes Risiko Risiko abhängig von Grunderkrankung Niedriges Risiko für Herzgesunde Frühe Entlassung bei niedrigem Risiko! Kaum Bedeutung bildgebender Verfahren Wenig neurologische Diagnostik erforderlich Zunehmende Bedeutung des ILR Keine aufwändige Diagnostik erforderlich

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39 Synkopen und Autofahren I want to die peacefully in my sleep like my grandfather did, not like the screaming passengers in his car. George Burns

40 Synkopen und Autofahren 1 Häufigste Ursachen: Reflexsynkope 37% Arrhythmien 12% 7% Rezidive während Autofahrt in 8 J. Vergleichbare Inzidenz wie in der Normalbevölkerung ohne Synkope Geringere Unfall-Inzidenz als sehr junge und alte Autofahrer (Hochrisikogruppen) 1 Soraija D, et al., Circulation 2009

41 Synkope und Autofahren: Empfehlungen der ESC (2009)