Anästhesie in der Geburtshilfe

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1 Anästhesie in der Geburtshilfe Wiebke Gogarten und Raimund Busley Einleitung Schwangerschaft und Geburt erfordern vom mütterlichen Organismus eine besondere Adaptation an die sich verändernden Bedürfnisse. Mechanische, hormonelle und metabolische Veränderungen greifen hierbei ineinander. Alle anästhesiologischen Maßnahmen wirken nicht nur auf den mütterlichen Organismus, sondern beeinflussen auch den Zustand des Fetus bzw. Neugeborenen. Für eine optimale anästhesiologische Versorgung schwangerer Patientinnen ist die Kenntnis dieser Prozesse Voraussetzung. 1 Physiologische und pathophysiologische Veränderungen in der Schwangerschaft 1.1 Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft Herz-Kreislauf-System Während der Schwangerschaft kommt es zur Bereitstellung einer ausreichenden uteroplazentaren Perfusion zu einer Zunahme der Herzfrequenz und des Schlagvolumens mit Anstieg des Herzminutenvolumens sowie zu einer Abnahme des systemvaskulären Widerstands. Der Blutdruck bleibt unverändert (Abb. 1). Infolge der hormonellen Umstellung und der Abnahme des systemvaskulären Widerstands wird das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System aktiviert und dadurch vermehrt W. Gogarten (*) Klinikum Bielefeld, Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Bielefeld, Deutschland wiebke.gogarten@klinikumbielefeld.de R. Busley Krankenhaus Vilsbiburg, Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Vilsbiburg, Deutschland anaesthesie@kkh-vilsbiburg.de Natrium- und Wasser retiniert. Konsekutiv steigen das zirkulierende Blutvolumen und das Herzzeitvolumen um bis zu 40 % an (Tab. 1). Der maximale Anstieg des Herzzeitvolumens wird ca. um die 30. Schwangerschaftswoche (SSW) erreicht. Dadurch wird der zunehmende Substratbedarf der mütterlichen Organe und des heranwachsenden Fetus gewährleistet. Der Anteil der Uterusdurchblutung am Herzminutenvolumen steigt auf bis zu 12 % an. Gastrointestinaltrakt Während der Schwangerschaft kommt es aufgrund des höher tretenden Uterus zu einer Veränderung der Magenlage mit einer Beeinträchtigung des unteren Ösophagussphinkters. Hierdurch entsteht der häufig in der Schwangerschaft zu beobachtende Reflux mit einem erhöhten Aspirationsrisiko. Die Magenentleerung ist in der Schwangerschaft per se nicht verzögert, wird aber unter der Geburt durch die Gabe von systemischen oder periduralen Opioiden beeinträchtigt. Schwangere gelten ab der 20. Schwangerschaftswoche als nicht nüchtern, bei Notwendigkeit einer Allgemeinanästhesie wird diese als Blitzeinleitung ( rapid sequence induction ) durchgeführt. Hämatopoetisches und Gerinnungssystem Während der Schwangerschaft kommt es zu einer Zunahme des zirkulierenden Blutvolumens um ca. 40 %, während der Anstieg der Erythrozyten geringer ausfällt. Hieraus resultiert eine relative Anämie. Die Gerinnungsfaktoren VII, VIII, X, von-willebrand-faktor und Fibrinogen steigen an. Die Fibrinolyse ist ebenfalls gesteigert [1]. Dies führt einerseits zu einer Hyperkoagulabilität mit einem erhöhten Thrombembolierisiko, andererseits wird die Schwangere vor erhöhten Blutverlusten unter der Geburt geschützt. Thrombembolische Komplikationen gehörten vor Einführung einer effektiven Thromboseprophylaxe bei Risikoschwangeren zu den führenden Ursachen der Müttersterblichkeit. Nach der Entbindung kommt es zu einer schnellen Normalisierung der Gerinnungsaktivität. # Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 R. Rossaint et al. (Hrsg.), Die Anästhesiologie, Springer Reference Medizin, 1

2 2 W. Gogarten und R. Busley Abb. 1 Veränderungen im Herz- Kreislauf-System während der Schwangerschaft " Cave Rheologische Störungen wie eine venöse Flussminderung durch längerfristige Immobilisation bei gleichzeitiger Kompression der Beckenvenen durch den schwangeren Uterus erhöhen das Risiko thrombembolischer Ereignisse. Dabei finden sich Thrombosen bevorzugt in der V. iliaca interna der linken Seite und können mittels Dopplersonographie in der Regel nicht detektiert werden [2]. Respiratorisches System Aufgrund des erhöhten O 2 -Verbrauchs kommt es zu einem Anstieg des Atemminutenvolumens um 50 %, während die funktionelle Residualkapazität aufgrund des höher stehenden Zwerchfells um % abnimmt. Bei beeinträchtigter Bauchatmung wird die Vitalkapazität durch eine Zunahme des horizontalen Querschnitts des Thorax kompensiert. Tab. 1 Kardiovaskuläre Veränderungen während der Schwangerschaft Parameter Änderung % Schlagvolumen Herzzeitvolumen Herzfrequenz Mittlerer arterieller Druck - 0 Systemvaskulärer Widerstand Pulmonalarterieller Druck - Die Aufnahme volatiler Anästhetika ist in der Schwangerschaft beschleunigt, da durch Verminderung der funktionellen Residualkapazität ein schnellerer Konzentrationsausgleich zwischen eingeatmeter und in der Lunge verbliebener Luft stattfindet.

3 Anästhesie in der Geburtshilfe 3 Abb. 2 Lungenvolumina und Lungenkapazitäten im Verlauf der Schwangerschaft. TLC Totalkapazität; VC Vitalkapazität; IRV inspiratorisches Reservevolumen; TV Atemzugvolumen; ERV exspiratorisches Reservevolumen; RV Residualvolumen; ILC inspiratorische Lungenkapazität; FRC funktionelle Residualkapazität Tab. 2 Veränderungen der Atmung in der Schwangerschaft Atmung Atemzugvolumen 40 % Atemminutenvolumen 50 % Atemfrequenz - 10 % Funktionelle Residualkapazität Die Abnahme der funktionellen Residualkapazität bei gleichzeitig erhöhtem O 2 -Bedarf erhöht das Risiko einer mütterlichen Hypoxie (Abb. 2). " Insgesamt kommt es zu einer moderaten Hyperventilation, der arterielle pco 2 sinkt ab und liegt zum Geburtstermin bei ungefähr 32 mmhg. Hierdurch wird die Abgabe von fetalem CO 2 ins mütterliche Blut begünstigt, die O 2 -Aufnahme des Fetus hingegen erschwert. Wichtige Veränderungen der Lungenfunktionsparameter sind in Tab. 2 zusammengefasst. Periduralraum Der Periduralraum wird in der Schwangerschaft funktionell durch ein erhöhtes Füllvolumen der periduralen Venen verkleinert. Dies wird durch einen erhöhten abdominellen Druck und Kavakompression mit Umverteilung des Bluts aus den unteren Extremitäten in den inneren vertebralen Plexus hervorgerufen. Obwohl die Dilatation periduraler Venen theoretisch das Risiko einer blutigen Punktion erhöht, haben Schwangere ein deutlich geringeres Risiko für ein peridurales Hämatom, welches in der Regel nur bei begleitenden Gerinnungsstörungen auftritt. Das Risiko wird in der Schwangerschaft mit 1: angegeben [3]. Die Dilatation von periduralen Venen führt gleichzeitig zu einer Kompression des spinalen Durasacks mit einer Reduktion des Volumens [4]. Die Anschlagzeit ist bei Spinal- und Periduralanästhesien dementsprechend schneller, während der Gesamtlokalanästhetikabedarf für eine definierte Blockadeausdehnung im Vergleich mit Nichtschwangeren nicht reduziert ist. Die Kompression des spinalen Durasacks wird im Rahmen der kombinierten Spinal-Peridural-Anästhesie verwendet, um eine schnellere Blockadeausdehnung zu erreichen, in dem nach der spinalen Punktion eine peridurale Volumenexpansion (EVE) mittels Kochsalzlösung durchgeführt wird. Der Nutzen dieses Vorgehens ist nicht belegt. " Cave Peridural oder spinal applizierte Medikamente breiten sich bei Schwangeren im Vergleich mit Nichtschwangeren schneller nach rostral aus. 1.2 Kavakompressionssyndrom Gewicht und Größe von Uterus und Fetus komprimieren während der Schwangerschaft zunehmend die großen intraabdominellen Blutgefäße. Besonders gravierend ist dieser Effekt in Rückenlage. Durch Kompression der V. cava inferior wird der venöse Rückfluss zum Herzen behindert. Dadurch sinken die kardiale Vorlast, das Schlagvolumen und das Herzzeitvolumen, der Blutdruck fällt ab. Untersuchungen mittels Kernspintomographie bei Schwangeren zeigen, dass eine früher favorisierte Seitenlage mit 15-Grad-Neigung nicht vollständig geeignet ist, ein Kavakompressionssyndrom zu vermeiden. Hierfür ist eine Neigung von 30 überlegen [5].

4 4 W. Gogarten und R. Busley " Cave Zur Vermeidung eines kavalen Kompressionssyndroms sollen Schwangere ab der 20. SSW nicht in Rückenlage, sondern mit Linksneigung von wenigstens gelagert werden. Alternativ kann ein entsprechend hohes Keilkissen unter die rechte Beckenhälfte geschoben werden. 1.3 Uteroplazentare Perfusion Uterusperfusion Der uterine Blutfluss folgt weitestgehend passiv dem mütterlichen arteriellen Druck und unterliegt lokalen Autoregulationsmechanismen. Hierbei erfolgt unter dem Einfluss des geänderten Hormonhaushalts sowie durch eine lokale Ausschüttung von NO und ein vermindertes Ansprechen auf Angiotensin eine Weitstellung der uterinen Blutgefäße mit einem Steal-Phänomen an der A. iliaca interna zugunsten der uteroplazentaren Perfusion. Die Arterien entstammen den Aa. iliacae internae und bilden innerhalb des Uterus den Plexus arcuatus. Von hier ausgehende Spiralarterien durchziehen die Dezidua und sind endständig offen, sodass die fetalen Umbilikalgefäße in den Chorionzotten im sog. intervillösen Raum direkten Kontakt zum mütterlichen Blut bekommen. Blut-Plazenta-Schranke Pharmakologisch stellt die Plazenta eine semipermeable Membran dar, die gemäß dem Fick-Prinzip durch einfache Diffusion durchdrungen wird. Die Membran trennt das mütterliche vom kindlichen Blut und besteht aus Trophoblastenepithel (Chorionzottenoberfläche), Bindegewebe und Kapillarendothel der fetalen Umbilikalgefäße. " Die Plazentaschranke wird bevorzugt von Substanzen mit geringem Molekulargewicht, hoher Lipidlöslichkeit und fehlender Ionisierung überwunden. Die diaplazentare Diffusion einer Substanz wird als Verhältnis der Konzentration einer Substanz im fetalen Umbilikalvenenblut zur Konzentration im mütterlichen uterinen arteriellen Blut (F/M-Ratio) beschrieben. " Cave Alle klinisch eingesetzten Anästhetika mit Ausnahme der Muskelrelaxanzien haben ein niedriges Molekulargewicht und passieren rasch die Plazenta mit klinisch wirksamen fetalen Plasmaspiegeln. Fetales Kompartiment Oxygeniertes Blut aus den Chorionzotten der Plazenta tritt über die Nabelvene in den kindlichen Organismus ein. Das Blut wird im rechten Vorhof bevorzugt über das offene Foramen ovale in den linken Vorhof und über den linken Ventrikel in die supraaortalen Äste weitergeleitet. Desoxygeniertes Blut der kindlichen oberen Hohlvene wird über den rechten Ventrikel und die Pumonalarterie über den Ductus arteriosus botalli in die untere Körperhälfte weitergeleitet. Medikamente, die über das umbilikalvenöse Blut zum Feten gelangen, werden infolge der anatomischen Besonderheiten des fetalen Kreislaufs rasch in die Organe Leber, Herz und Gehirn verteilt. Die Stoffwechselwege zum Abbau von Medikamenten sind noch unreif, sodass die Halbwertszeit von Medikamenten verlängert sein kann, dies ist insbesondere bei Pethidin der Fall. Zusätzlich ist die Proteinbindung der meisten fettlöslichen Substanzen vermindert, hieraus resultiert ein erhöhter Anteil von nichtgebundenem, freiem Medikament. " Die fetale Blut-Hirn-Schranke ist noch nicht vollständig ausgebildet und weist eine erhöhte Permeabilität auf. Opioide und Lokalanästhetika können daher beim Fetus im Vergleich zur Mutter eine verstärkte zerebrale Wirkung entfalten. In utero werden Medikamente über eine diaplazentare Rückverteilung in den mütterlichen Organismus eliminiert und nur zu einem geringen Teil vom Kind selbst metabolisiert und ausgeschieden. Ist der fetale ph gegenüber dem mütterlichen deutlich vermindert (fetale Azidose), steigt der ionisierte Anteil einer Substanz im Feten über den der Mutter an. Damit kann diese Substanz nicht mehr zurück diffundieren ( ion trapping ). Eine Anreicherung von Medikamenten im kindlichen Organismus droht insbesondere dann, wenn es kurz nach Gabe von Medikamenten zur Abnabelung kommt und somit eine Rückverteilung über die Plazenta nicht möglich ist. Systemische Opioide unter der Geburt können so zu einer postpartalen Atemdepression führen. 1.4 Geburtsphasen und Schmerzleitung Geburtsphasen Die 3 Geburtsphasen Die Eröffnungsphase beginnt mit der regelmäßigen Wehentätigkeit und dauert bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermunds. Die Austreibungsphase dauert vom Ende der Eröffnungsphase bis zur Geburt des Kindes. Die Nachgeburtsphase erstreckt sich von der Geburt des Kindes bis zur Entwicklung der Plazenta.

5 Anästhesie in der Geburtshilfe 5 Mit Eintritt des kindlichen Köpfchens in das kleine Becken werden zusätzlich Beckeneingeweide und auch Nervenwurzeln (L 4 bis S 3 ) gedehnt oder komprimiert. Während der Austreibungsphase entstehen Schmerzen v. a. durch Dehnung der Vagina und des Perineums. Dieser eher somatische Schmerz wird über sensible, schnellleitende, myelinisierte Aδ-Fasern des N. pudendus geleitet, die über die Hinterwurzeln von S 2 bis S 4 ins Rückenmark eintreten. Er wird als stark und stechend sowie gut lokalisierbar beschrieben. 2 Unerwünschte Wirkungen von Anästhetika auf den kindlichen Organismus Medikamente können nach diaplazentarer Passage direkt auf den kindlichen Organismus wirken. Hiervon abzugrenzen sind indirekte Medikamentenwirkungen, die sekundär über die Beeinflussung der uteroplazentaren Perfusion und O 2 - Übertragung zustande kommen. 2.1 Teratogenität Abb. 3 Ausbreitung des Geburtsschmerzes Geburtsschmerz Über viele Jahrhunderte herrschte die Ansicht, dass der Geburtsschmerz etwas Natürliches, von Gott Gewolltes ist, und daher nicht behandelt werden muss (oder darf; Genesis 3:16). Untersuchungen zur Schmerzintensität unter der Geburt zeigen, dass diese als maximal empfunden werden und mit anderen schweren Schmerzzuständen vergleichbar sind. " Die durch den Schmerz ausgelösten physiologischen Veränderungen ermöglichen einerseits eine Adaptation an den erhöhten Substratbedarf während der Geburt, können aber den Fetus durch Hypoxie und Azidose gefährden (Abb. 3) und die werdende Mutter erheblich traumatisieren. Physiologie In der Eröffnungsphase kommt es durch zunehmende Uteruskontraktionen zu einer Dilatation des unteren uterinen Segments und der Zervix. Hierbei handelt es sich um einen typischen viszeralen Schmerz, der v. a. über langsame, marklose C-Fasern geleitet wird und das Rückenmark beiderseits über die Wurzeln von Th 10 bis L 1 erreicht (Abb. 3). Der Schmerz in der Eröffnungsperiode wird als dumpf und schlecht lokalisierbar beschrieben. Er wird meist auf Rücken oder Bauch projiziert. Die meisten Anästhetika gelten in der Schwangerschaft als nicht teratogen, eine Anästhesie während der Schwangerschaft ist deshalb keine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch, jedoch werden bei Operationen während der Schwangerschaft häufiger Aborte und Frühgeburten beobachtet. Für die Beurteilung der Teratogenität sind Tierversuche aufgrund der unterschiedlichen genetischen Ausstattung wenig geeignet. Als bestes Beispiel dient Thalidomid, welches Anfang der 1960iger-Jahre Schwangeren als Beruhigungsmittel verabreicht wurde und zu einer erhöhten Rate an Phoko- und Amelien geführt hat. Es galt im Tierversuch als unbedenklich. Umgekehrt ist Lachgas in Tierversuchen teratogen, ein Effekt, der sich bei Schwangeren nicht bestätigen lässt. " Die Beurteilung von teratogenen Effekten beruht v. a. auf epidemiologischen Nachbeobachtungen von Anästhesien bei schwangeren Frauen, die Rote Liste oder die Fachinformation ist wenig hilfreich, da die Anwendung der meisten Substanzen aufgrund fehlender Studien als kontraindiziert angegeben wird. Hilfreiche Information zur Anwendung von Medikamenten in Schwangerschaft und Stillzeit bietet hingegen das Nachschlagewerk Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit [6] sowie die Webseite Generell empfiehlt es sich, in der Schwangerschaft auf Medikamente zurückzugreifen, für die Erfahrungen vorhanden

6 6 W. Gogarten und R. Busley sind und auf den Einsatz neuerer Medikamente weitestgehend zu verzichten. 2.2 Auswirkungen auf den Fetus und die Neugeborenenadaptation Intravenöse Hypnotika Intravenöse Hypnotika fluten schnell an, entwickeln rasch ihre zentrale Wirkung und werden primär durch Umverteilung inaktiviert. Thiopental erreicht im Nabelvenenblut innerhalb der ersten Minuten nach der mütterlichen i.v.-gabe seine höchste Konzentration, weist allerdings in der fetalen Leber bis zu einer Dosierung von 4 mg/kgkg einen so hohen First-pass-Effekt auf, dass reife Neugeborene in ihrer Adaptation kaum beeinträchtigt sind. In dieser Dosierung wird auch der mütterliche Kreislauf nicht wesentlich beeinträchtigt. Der wesentliche Vorteil von Propofol im Vergleich zu Thiopental liegt heutzutage in der größeren Vertrautheit des Anwenders, sodass eine Über- oder Unterdosierung besser vermieden wird [7]. Vorteile für das Outcome des Neugeborenen sind nicht vorhanden, auf eine totale intravenöse Anästhesie mit Propofol sollte aufgrund reduzierter Apgar- Werte verzichtet werden. Ketamin beeinflusst in Dosierungen bis 1,5 mg/kgkg die Plazentaperfusion kaum, höhere Dosen können eine tetanische Uteruskontraktion auslösen, die uteroplazentare Perfusion drosseln und die Neugeborenenadaptation beeinträchtigen. Vorteile von Ketamin zur Sectio caesarea sind nicht belegt, insbesondere kommt es nicht zu einer Reduktion des Blutdruckanstiegs unter der Intubation oder zu einer Vermeidung chronischer Schmerzen nach Sectio caesarea [8] Benzodiazepine werden mit Hypotonie, Lethargie, Trinkschwäche, Hypothermie, Glukuronidierungsstörungen und Bilirubinanstieg beim Neugeborenen assoziiert, wenn sie in höheren Dosierungen verabreicht werden. Die einmalige Gabe von Midazolam in niedriger Dosierung zur Anxiolyse ist vermutlich unbedenklich [9]. Inhalationsanästhetika Bei Inhalationsanästhetika kommt es ebenfalls zu einem schnellen Partialdruckausgleich und somit zu einem relativ schnellen Anfluten im Fetus. In hohen Dosierungen relaxieren Inhalationsanästhetika den Uterus, was sowohl bei Eingriffen während der Schwangerschaft als auch bei der sog. EXIT-Procedure genutzt wird. Bei letzterer wird mit hochdosierter Gabe von volatilen Anästhetika (2 MAC) der Uterus relaxiert, wenn im Rahmen einer Sectio die uteroplazentare Perfusion so lange aufrechterhalten werden soll, bis das Kind z. B. bei schwierigem Atemweg intubiert worden ist. Trotz dieser hohen Dosierungen kam es nicht zu einem erhöhten Blutverlust [10]. In typischen Dosierungen von 1 MAC wird die Ansprechbarkeit der Uterusmuskulatur auf Oxytocin nicht beeinträchtigt und somit das Risiko von Blutungen nicht erhöht. Allgemeinanästhesien als total intravenöse oder inhalative Anästhesie scheinen mit einer höheren Rate an Neugeborenemikterus assoziiert zu sein [11]. Opioide Opioide passieren rasch die Plazentaschranke und können beim Neugeborenen direkt zu Atemdepression und Anpassungsstörungen führen. Diese sind am ausgeprägtesten nach der Gabe von Pethidin, da sowohl Pethidin als auch sein aktiver Metabolit Norpethidin im kindlichen Organismus eine deutlich verlängerte Halbwertszeit aufweisen. In utero setzt die mütterliche Gabe von Opioiden die kindliche Herzfrequenz und Pulsfrequenzvariabilität herab. Werden systemische Opioide im Vergleich mit einer Periduralanästhesie eingesetzt, so ist häufiger eine operative Entbindung aufgrund kindlicher Herzfrequenzveränderungen erforderlich, mit der Notwendigkeit einer Antagonisierung postpartal muss gerechnet werden [12]. Die rückenmarknahe Applikation von Opioiden resultiert in wesentlich niedrigeren Opioidplasmaspiegeln verglichen mit systemischer oder intramuskulärer Gabe und beeinträchtigt das Neugeborene in üblichen Dosierungen nicht. Muskelrelaxanzien Als polare Moleküle können Muskelrelaxanzien die Plazentaschranke kaum passieren, sodass keine klinisch relevanten Spiegel im Nabelschnurblut nachgewiesen werden können. Negative Effekte von Muskelrelaxanzien wurden dementsprechend bei Neugeborenen bisher nicht beobachtet. Ist bei fetalen Operationen eine Relaxierung des ungeborenen Kindes erforderlich, müssen Muskelrelaxanzien entsprechend in utero über die Nabelschnur oder alternativ dem Fetus i.m. verabreicht werden. Lokalanästhetika Lokalanästhetika werden in der Geburtshilfe für rückenmarknahe Regionalanästhesien eingesetzt, selten auch zur Lokalanästhesie der peripheren Nerven des Geburtskanals. " Cave Die Injektion von Lokalanästhetika in die Nähe uteriner Gefäße (Parazervikalblockade) kann Vasospasmen auslösen, die Uterusperfusion vermindern und zu schweren kindlichen Bradykardien führen. Parazervikalblockaden werden deshalb unter der Entbindung nicht mehr durchgeführt. Obwohl Lokalanästhetika nach periduraler Gabe im kindlichen Plasma nachgewiesen werden können, beeinträchtigen sie die Neugeborenenadaptation nicht.

7 Anästhesie in der Geburtshilfe 7 3 Spezielle anästhesiologische Aspekte 3.1 Analgesie und Anästhesie zur vaginalen Geburt Geschichtliche Entwicklung der geburtshilflichen Analgesie Seit Beginn der Anästhesiologie wurde jedes neues Verfahren auch in der Geburtshilfe untersucht. Nach Entdeckung von Äther für die chirurgische Allgemeinanästhesie durch William Morton wurde Äther 1847 durch James Young Simpson in Edinburgh bei der schwierigen vaginalen Entbindung eingesetzt wurde Lachgas als Inhalationsanästhetikum in der Geburtshilfe eingeführt. Auch die i.v.- und s.c.-injektion von Opiaten wurde im Rahmen des sog. Dämmerschlafs erprobt. In den 1960iger-Jahren wurden alle gängigen Anästhetika großzügig unter der Geburt eingesetzt, wobei eine Abgrenzung zur Allgemeinanästhesie nur schwer gelang und es häufig zu kindlichen und mütterlichen Nebenwirkungen mit Atemdepressionen, Aspirationen und schlechten Apgar- Werten kam. Der eigentliche Durchbruch war die Regionalanästhesie. Nach Erstbeschreibung der Spinalanästhesie durch August Bier verwendete 1900 zum ersten Mal der Gynäkologe Oskar Kreis aus Basel Spinalanästhesien zur vaginalen Entbindung. Er fand bei der Medullarnarkose, mit Kokain eine innerhalb von 5 10 Minuten eintretende Analgesie der unteren Körperhälfte bei komplettem Erhalt der Motorik sowie eine unveränderte Wehenfrequenz. Als häufige Nebenwirkung beschrieb er Erbrechen und Kopfschmerz, jedoch nur sehr wenige ernste Komplikationen und hob die unbeeinträchtigte Vigilanz hervor. Im Jahre 1909 injizierte Stöckel an der Marburger Universitätsklinik ml einer Novocain- Adrenalin-Lösung in den Sakralraum und erreichte dadurch eine Linderung des Wehenschmerzes unter Erhalt der Wehentätigkeit. 16 Jahre später wurde von dem Dresdner Gynäkologen Gellert der Parazervikalblock in die Geburtshilfe eingeführt. In den 1930er-Jahren wurde die lumbale peridurale Analgesie durch den italienischen Arzt Doglotti als effektive Methode zur Linderung des Geburtsschmerzes beschrieben. Die klinische Akzeptanz und Verbreitung der Periduralanalgesie stieg jedoch erst, nachdem kontinuierliche Blockaden via Katheter möglich waren Nichtpharmakologische Methoden Das subjektive Empfinden des Geburtsschmerzes weist eine starke interindividuelle Variabilität auf, die von dem sozialen Umfeld, der Bildung, der Erwartungshaltung und der Angst vor möglichen Komplikationen beeinflusst ist. Zu den wirksamen alternativen Therapieverfahren gehören die Begleitung durch eine in der Geburt geschulte Laienperson, Hypnose und Akupunktur [13]. Bei der Akupunktur besteht dabei kein Unterschied, ob es sich um eine traditionelle Akupunktur oder um willkürlich gewählte Nadelpunkte handelt [14]. Andere Verfahren wie Aromatherapie, Musiktherapie oder Massagen steigern zwar das Wohlbefinden, senken aber nicht den Analgetikabedarf unter der Geburt Systemische Analgesie zur vaginalen Geburt Butylscopolamin Butylscopolamin findet als Spasmolytikum in der Geburtshilfe großzügige Anwendung und wird bei schmerzhaften Wehen häufig als erstes Mittel eingesetzt. Dennoch ist die analgetische Wirksamkeit zur Linderung des Wehenschmerzes bis heute nicht eindeutig belegt. Butylscopolamin scheint die Dauer der Eröffnungsphase in der Geburtshilfe zu verkürzen. Ein Einfluss auf den Muttermund ist umstritten. Vereinzelt wird eine Verkürzung der Eröffnungsperiode sowie eine analgetische Komponente beschrieben [15]. Als Nebenwirkungen werden kindliche Tachykardien beobachtet. Opioide zur Therapie des Wehenschmerzes Systemische Opioide werden häufig zur Schmerzlinderung unter der Geburt eingesetzt. Die Gabe erfolgt meist in Eigenregie durch Geburtshelfer oder Hebammen, am häufigsten eingesetzte Substanzen sind Meptazinol und Pethidin. Dabei zeichnen sich alle Opioide durch eine vergleichbar geringe analgetische Wirksamkeit aus. Typische Nebenwirkungen beinhalten mütterliche Übelkeit, Somnolenz und Atemdepression sowie eine hohe Inzidenz von kindlichen Atemdepressionen, da alle Opioide rasch die Plazenta passieren. Typische plazentare Transferraten mit resultierenden fetalen Plasmaspiegeln sind in Tab. 3 aufgeführt, wobei Pethidin aufgrund der hohen fetalen Plasmaspiegel und der im kindlichen Organismus verlängerten Halbwertszeit das höchste Nebenwirkungspotenzial besitzt. Tab. 3 Plasmaverhältnis von fetalen und mütterlichen Opioidspiegeln (F/M-Ratio) Opioid F/M-Ratio Pethidin 1,0 Nalbuphin 0,97 Morphin 0,92 Remifentanil 0,88 Sufentanil 0,81 Fentanyl 0,57 Alfentanil 0,3 Meptazinol?

8 8 W. Gogarten und R. Busley Systemische Opioide bei Wehenschmerz Unzureichende mütterliche analgetische Wirkung Hohe Inzidenz an Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Somnolenz) Hohe plazentare Transferrate mit hohen kindlichen Plasmaspiegeln Eingeschränkte kindliche Herzfrequenzvariabilität unter der Geburt Kindliche Atemdepression bereits nach einmaliger Gabe möglich Die Indikation für systemische Opioide besteht v. a. bei Kontraindikationen für ein rückenmarknahes Regionalanästhesieverfahren. Bei der Auswahl eines geeigneten Opioids ist nicht nur die F/M-Ratio, d. h. das Verhältnis von fetalen zu mütterlichen Plasmaspiegeln, entscheidend, sondern auch der Metabolismus im Fetus bzw. Neugeborenen. Aufgrund der auch im Neugeborenen beobachteten kurzen Halbwertszeit wird deshalb in einzelnen Kliniken Remifentanil eingesetzt. Remifentanil reichert sich zwar ebenfalls schnell im Fetus an, wird jedoch postpartal rasch abgebaut. Anhand der Datenlage scheint jedoch kein Vorteil von Remifentanil gegenüber anderen Opioiden zu bestehen, die analgetische Wirkung ist meist nur in der ersten Stunde nachweisbar [16]. Remifentanil kann sowohl kontinuierlich als auch als patientenkontrollierte i.v.-analgesie (PCIA) mittels Schmerzpumpe verabreicht werden, Bolusgaben bieten gegenüber einer kontinuierlichen Infusion keine Vorteile [17]: " Dosierungen Perfusor: 0,025 0,1 mg/kgkg/min Remifentanil PCIA: Bolus 0,25 1 mg/kgkg Remifentanil Die Überwachung einer Remifentanil-PCIA sollte mittels kontinuierlicher Pulsoximetrie und kontinuierlich im gleichen Raum anwesendem Fachpersonal (Arzt oder Hebamme) erfolgen, um Atemdepressionen rechtzeitig erkennen und behandeln zu können. Die Gabe von Sauerstoff muss gewährleistet sein. " Cave In einer modernen Geburtshilfe sollte die Gabe von systemischen Opioiden aufgrund der geringeren Wirksamkeit und hohen Rate an Nebenwirkungen auf Schwangere mit Kontraindikationen gegen ein rückenmarknahes Regionalanästhesieverfahren begrenzt bleiben. Lasgasinhalation unter der Geburt Lachgas wird v. a. in Australien und Großbritannien zur Linderung des Wehenschmerzes eingesetzt. Dabei wird ein Gemisch aus 50 % Lachgas und 50 % Sauerstoff (Entonox, in Deutschland Livopan) verwendet. Die Wirksamkeit von Lachgas ist über einen Placeboeffekt hinaus nicht belegt [18]. Durch die regelmäßige Anwendung im offenen System können im Kreißsaal hohe Raumluftkonzentrationen entstehen, die v. a. für das dort arbeitende Personal bedenklich sind. Aufgrund der geringen Wirksamkeit und der Anreicherung in schlecht klimatisierten Räumen wird Lachgas in Deutschland seit vielen Jahren in der Anästhesiologie nicht angewendet, der Anwendung in der Geburtshilfe steht die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) kritisch gegenüber [19] Rückenmarknahe Regionalanästhesie Rückenmarknahe Regionalanalgesie- und -anästhesieverfahren sind eine sichere und effektive Technik zur Schmerzlinderung unter der Geburt sowie zur Schmerzausschaltung bei der Sectio caesarea. Periduralanalgesie und -anästhesie Die lumbale Periduralanalgesie stellt auch heute noch den Goldstandard in der geburtshilflichen Analgesie dar. Die Indikation zur Anlage besteht mit dem Wunsch der Mutter nach der einer effektiven Analgesie unabhängig von der Muttermundweite. Entgegen früherer Meinungen führt die Periduralanalgesie nicht zu einem verlängerten Geburtsverlauf oder einer erhöhten Rate an instrumentellen Entbindungen oder Sectiones. Der Geburtsverlauf wird durch eine frühzeitige Anlage beschleunigt, kindliche Nebenwirkungen wie Atemdepressionen oder Sectiones bei Veränderungen der kindlichen Herzfrequenz reduziert [12, 20]. Die Risikoaufklärung sollte nach Möglichkeit schon während der Geburtsvorbereitung erfolgen und ist unter der Geburt oft nur unzureichend möglich. Besonderheiten in der Geburtshilfe Die schwangerschaftsbedingten Flüssigkeitseinlagerungen sowie die Gewebsauflockerung können die Punktion des Periduralraums erschweren. Im aufgelockerten Gewebe kann der Widerstandsverlust ( loss of resistance ) schlechtererkanntwerden. Auf Höhe der Christa iliaca befindet sich der Zwischenwirbelraum L 3 /L 4, nicht L 4 /L 5. Eine akzidentelle Duraperforation tritt unter Wehen häufiger auf. Eine klassische Testdosis ist unzuverlässig und wird nicht durchgeführt. " Die für die Eröffnungsperiode entscheidenden Segmente Th 10 L 1 sowie die für die Austreibungsperiode wichtigen Segmente S 2 S 4 werden gleichermaßen gut erfasst (Abb. 3).

9 Anästhesie in der Geburtshilfe 9 Eine optimale Wirksamkeit von Periduralanalgesien wird durch folgende Maßnahmen erreicht: Widerstandsverlustmethode mit Kochsalz anstelle von Luft. Verwendung von Mehrlochkathetern. Einführtiefe des Katheters in den Periduralraum 3 5 cm. Aufrechterhaltung mittels intermittierender Bolusgaben, PCEA oder PIB. Periduralanalgesien zur vaginalen Entbindung werden heute bevorzugt mit einer Kombination aus niedrig dosiertem Lokalanästhetikum unter Zusatz von Opioiden durchgeführt. Das Standardopioid ist in Deutschland Sufentanil. Typische Medikamentenkombinationen sind in Tab. 4 aufgeführt. Das Einhalten einer Oberbegrenzung von Sufentanil (30 μg) ist obsolet und wird nicht mehr empfohlen [21], da auch höhere Sufentanildosierungen sich nicht nachteilig auf den Fetus auswirken und der Wechsel auf ein alleiniges Lokalanästhetikum (z. B. Ropivacain 0,2 %) zu einer erhöhten Rate an motorischen Blockaden führt [22]. Bei Risikoschwangerschaften (z. B. mütterliche Adipositas, Präeklampsie, Zwillingsschwangerschaften) wird eine frühzeitige Periduralanalgesie empfohlen, um bei Geburtsstillstand und sekundärer Sectio caesarea den Katheter für die Sectio nutzen zu können und damit eine Allgemeinanästhesie zu vermeiden [23]. Aufrechterhaltung der Periduralanalgesie Zur besseren Wirksamkeit von Periduralanalgesien sollten diese ausschließlich mit intermittierenden manuellen Bolusgaben, als patientenkontrolliertes peridurales Verfahren oder mittels programierter automatischer Bolusgaben (PIB) durchgeführt werden. PCEA und PIB führen zu einer Reduktion des Lokalanästhetikaverbrauchs, zu einer höheren mütterlichen Zufriedenheit und zu einer Verkürzung der Austreibungsperiode [24]. Die Analgesiequalität lässt bei kontinuierlicher Infusion im Geburtsverlauf nach, dies wird durch eine bessere Ausbreitung des Lokalanästhetikums im Periduralraum bei intermittierenden Bolusgaben aufgrund des höheren Injektionsdrucks erklärt. " Dosierung Bolusgröße 4 6 ml bei PCEA Sperrintervall min Kontinuierliche Hintergrundinfusion 0 5 ml Bei einem PCEA-Verfahren ist der zusätzliche Nutzen einer Hintergrundinfusion umstritten. Wenn eine kontinuierliche Infusion zusätzlich durchgeführt wird, sollte eine Obergrenze von 4 5 ml gewählt werden, um den Lokalanästhetikaverbrauch und damit das Risiko von motorischen Blockaden nicht unnötig zu erhöhen [25]. Testdosis Eine klassische Testdosis ist in der Geburtshilfe obsolet [26]. Die Menge des Lokalanästhetikums einer üblichen Testdosis (z. B. 2 3 ml Bupivacain 0,5 %) überschreitet die Gesamtmenge an Lokalanästhetikum der Wirkdosis in der Geburtshilfe deutlich, führt zu motorischen Blockaden und eingeschränkter Mobilisierbarkeit. Der Zusatz von Adrenalin sagt in der Geburtshilfe nicht zuverlässig eine intravasale Katheterfehllage vorher, da die Herzfrequenzvariabilität unter Wehen größer als die durch das zugesetzte Adrenalin ist. Auf eine Testdosis wird deshalb in der Geburtshilfe grundsätzlich verzichtet, solang einzelne Bolusgaben die Höhe einer klassischen Testdosis nicht überschreiten. Spinalanalgesie und -anästhesie Spinalanalgesien zur vaginalen Entbindung bieten den Vorteil des schnellen Wirkungseintritts und der Möglichkeit, auch unter häufigen Wehen eine Punktion ohne Risiko der akzidentellen Duraperforation mittels Tuohy-Nadel durchführen zu können. Die Wirkdauer ist auf 1,5 2 Stunden begrenzt. Die Indikation besteht v. a. bei einer Mehrgebärenden im fortgeschrittenen Geburtsverlauf, d. h. ab einer Muttermundweite von ca. 6 cm, wenn innerhalb der nächsten 1 2 Stunden mit der Geburt zu rechnen ist [27]. Typische Dosierungen sind in Tab. 4 aufgeführt. Bei einer Erstgebärenden oder vorangegangener Sectio ist das Verfahren meist nicht geeignet, da aufgrund des zu erwartenden längeren Geburtsverlaufs die Wirkdauer nicht ausreichend ist. Tab. 4 Dosierungsvorschläge von Lokalanästhetika kombiniert mit Opioiden für rückenmarknahe Regionalanästhesie in der Geburtshilfe Vaginale Geburt Sectio caesarea Peridural Spinal Peridural Spinal hyperbar Bupivacain 0,1 0,125 % + 0,5 0,75 μg/ml Sufentanil 2,5 mg + 5 μg Sufentanil 0,5 % ml + 20 μg Sufentanil 0,5 % 1,5 1,6 ml + 5 μg Sufentanil Ropivacain 0,1 0,175 % + 0,5 0,75 μg/ml Sufentanil 4 5 mg+5μg Sufentanil 0,5 0,75 % ml plus 20 μg Sufentanil Lidocain Nicht üblich Nicht üblich 2 % ml + 20 μg Sufentanil mg + 5 μg Sufentanil Nicht üblich

10 10 W. Gogarten und R. Busley Die Spinalanästhesie stellt das am häufigsten durchgeführte Anästhesieverfahren zur Sectio caesarea dar und wird in über 80 % aller Sectiones durchgeführt. Vorteile liegen in der schnellen Anschlagzeit, der einfachen Durchführbarkeit und der Kosteneffizienz. Das Risiko einer Hypotension mit begleitender uteroplazentarer Minderperfusion kann durch eine Volumengabe reduziert werden. Die Volumenexpansion wird bevorzugt während der Punktion als Kohydration mittels Druckinfusion durchgeführt, da hierdurch bei besserer Effektivität Zeit gespart wird [20]. Für die Sectio caesarea setzen sich bei Spinalanästhesien wie bei der Periduralanästhesie vermehrt niedrigdosierte Lokalanästhetika, die allein für eine Sectio nicht ausreichend wären, in Kombination mit Opioiden durch (z. B. Bupivacain 7,5 8 mg) durch. Vorteile der niedrigdosierten Technik sind eine geringere Rate an Übelkeit und Erbrechen sowie Hypotonien mit einem reduzierten Bedarf an Vasopressoren [28]. Gleichzeitig wird die Dauer der motorischen Blockade verkürzt. Die Ursache einer reduzierten Hypotonierate liegt weniger in einer geringeren Sympathikolyse als in der Notwendigkeit, für eine suffiziente Blockadeausdehnung eine Kopftieflage durchzuführen, die ein venöses Pooling in den unteren Extremitäten reduziert. Im Niedrigdosisbereich unter 10 mg Bupivacain sind hyperbare Lösungen aufgrund der besseren Steuerbarkeit zuverlässiger wirksam und sollten bevorzugt werden. Vorteile Spinalanästhesie vs. Periduralanästhesie Kürzere Anschlagzeit der Anästhesie, geeignet bei dringlicher Sectio Geringeres Toxizitätsrisiko Einfache Handhabung Zuverlässige Wirkung Kosteneffektiv Kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie (CSE) Unter einer kombinierten Spinal-Peridural-Anästhesie (CSE) versteht man die peridurale Punktion mittels Tuohy-Nadel, über die mit einer Spinalnadel eine intrathekale Gabe von Opioiden und Lokalanästhetika mit anschließender Anlage eines Periduralkatheters erfolgt (Nadel-in-Nadel-Technik; Kap. Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Epiduralanästhesie ). Die kombinierte Spinal-Peridural-Anästhesie kann sowohl zur vaginalen Entbindung als auch zur Sectio caesarea angewendet werden. Erwartungen, dass durch die initiale intrathekale Gabe von Opioiden und Lokalanästhetika unter der vaginalen Entbindung die Rate an Nebenwirkungen, insbesondere motorische Blockaden bei gleichzeitig besserer Analgesie erzielt werden können, wurden nicht erfüllt. " Vorteile der CSE liegen im raschen Wirkungseintritt, die Analgesie tritt im Mittel 5 Minuten früher als bei einer alleinigen Periduralanalgesie ein [29]. Weitere Vorteile sind nicht belegt, die Technik spielt in den meisten geburtshilflichen Kliniken in Deutschland eine untergeordnete Rolle. Obwohl es mittels CSE im Rahmen einer Sectio möglich ist, die Dosis spinal applizierter Lokalanästhetika weiter zu senken, wird hierdurch keine weitere Reduktion der Rate an Hypotonien beobachtet [30]. Diskutiert wird als Erklärung, dass im Rahmen einer CSE spinal applizierte Lokalanästhetika aufgrund einer Aufhebung des Unterdrucks im Periduralraum höher steigen als bei einer alleinigen Spinalanästhesie und somit die Entstehung einer Hypotonie potenziell gefördert wird. Opioide für die geburtshilfliche Regionalanästhesie Peridural applizierte Opioide diffundieren durch die Dura mater und treten in den Liquor über. Dort gelangen sie in Höhe des Applikationsorts zu den Opiatrezeptoren in der Substantia gelatinosa im Hinterhorn des Rückenmarks und binden dort mit hoher Affinität. Sufentanil als besonders lipophiles Opioid bindet sehr gut mit einer nur geringen systemischen Resorption. Die Wirksamkeit ist sowohl nach periduraler als auch nach spinaler Gabe der Anwendung von Fentanyl überlegen. Die Kombination von Sufentanil mit Bupivacain oder Ropivacain zur geburtshilflichen Periduralanästhesie verbessert die Analgesie, beschleunigt den Wirkungseintritt, reduziert die Dosis des Lokalanästhetikums und vermindert damit die motorische Blockade und beschleunigt den Geburtsverlauf (Abb. 4). Bei der spinalen Gabe von Sufentanil wird die Wirksamkeit der Spinalanästhesie durch die Gabe von 5 μg verlängert, höhere Dosierungen können zu fetalen Bradykardien, Übelkeit und Erbrechen führen, ohne die Wirksamkeit weiter zu steigern [31]. Abb. 4 Schematische Darstellung der periduralen Wirkung von Lokalanästhetika bei der vaginalen Geburt und bei der Sectio caesarea

11 Anästhesie in der Geburtshilfe 11 Als typische Nebenwirkung von rückenmarknahen Opioiden kann es zu Juckreiz insbesondere nach spinaler Gabe kommen, die Inzidenz beträgt über 50 %. Die Therapie der Wahl ist Ondansetron oder alternativ Naloxon, während Antihistaminika meist wirkungslos bleiben. Atemdepressionen sind bei Sufentanil in einer Dosierung bis zu 5 μg und bei Morphin in einer maximalen Dosierung von 150 μg spinal nicht zu befürchten. Morphin wird v. a. bei Spinalanästhesien eingesetzt, um eine postoperative Analgesie zu gewährleisten. Die Wirkung hält bis zu 18 Stunden an. " In Deutschland ist ausschließlich Sufentanil für die peridurale und Morphin für die spinale Anwendung zugelassen. Die spinale Off-label -Anwendung von Sufentanil ist aufklärungspflichtig, aber etablierter Standard Lageanomalien Bei Beckenendlage jenseits der 34. SSW wird zum Teil eine äußere Wendung des Kindes versucht, um eine vaginale Entbindung zu ermöglichen. Die Erfolgsrate beträgt ca. 50 % und wird unter einer Regionalanästhesie deutlich erhöht [32]. Dabei müssen für die Regionalanästheise anästhetische Dosierungen verwendet werden. Externe Wendungen erfolgen auch ohne Regionalanästhesie in anästhesiologischer Bereitschaft, da bei kindlichen Komplikationen oder einer vorzeitigen Plazentalösung in seltenen Fällen eine Notfallsectio erforderlich werden kann. Bei bereits durchgeführter Regionalanästhesie für die Wendung kann diese für die Sectio verwendet werden Mehrlingsschwangerschaft Zur vaginalen Entbindung hat sich auch bei der Zwillingsschwangerschaft die Anlage einer rückenmarknahen Regionalanalgesie bewährt. Nach Entwicklung des ersten Kindes kann durch plötzliche Zustandsverschlechterung des intrauterin verbliebenen Kindes, durch Nabelschnurkomplikationen oder sich einstellende Lageanomalien die sofortige oder dringliche Sectio erforderlich werden. Die Wahl des Anästhesieverfahrens hängt im Wesentlichen von der Dringlichkeit des operativen Eingriffs ab. Höhergradige Mehrlingsschwangerschaften werden fast immer durch Sectio entbunden. Mehrlingsschwangerschaften haben ein erhöhtes Risiko für ein Kavakompressionssyndrom, eine Präeklampsie sowie eine Uterusatonie. Die Feten sind v. a. durch intrauterine Wachstumsretardierung und Frühgeburtlichkeit gefährdet. 3.2 Anästhesie zur Sectio caesarea Kaiserschnittentbindungen sind in den letzten Jahren nicht nur in der Bundesrepublik Deutschland, sondern auch weltweit häufiger geworden. Dies liegt v. a. an einer Zunahme der Re-Sectiones nach vorangegangener Sectio. Die Dringlichkeit einer Sectio ist nicht einheitlich definiert und variiert von Krankenhaus zu Krankenhaus. Sie hat einen wesentlichen Einfluss auf die Wahl des Anästhesieverfahrens. Die beste Einteilung der Dringlichkeit kommt vom Royal College of Obstetrics and Gynaecology (RCOG) aus Großbritannien mit insgesamt 4 Kategorien. Dringlichkeit von Sectiones nach RCOG Kategorie 1: Bedrohung des mütterlichen oder kindlichen Lebens (z. B. fetale Bradykardie, Nabelschnurvorfall, kindlicher ph <7,20, Uterusruptur, Plazentalösung) Kategorie 2: nichtlebensbedrohliche Beeinträchtigung von Mutter oder Kind, die eine dringliche Entbindung notwendig macht (z. B. Blutungen, Geburtsstillstand mit Beeinträchtigung des Kindes) Kategorie 3: frühzeitige Entbindung ohne mütterliche oder kindliche Beeinträchtigung (z. B. vorzeitiger Blasensprung bei geplanter Sectio, Geburtsstillstand) Kategorie 4: elektive geplante Sectio Verbindliche Zeitangaben für die Entscheidungsentbindungszeit (EE-Zeit) sind für die einzelnen Kategorien nicht hinterlegt, jedoch gilt bei einer Notfallsectio in Deutschland eine EE-Zeit von maximal 20 Minuten als Qualitätsstandard, international gelten 30 Minuten als Obergrenze Wahl des Anästhesieverfahrens Die Wahl des Anästhesieverfahrens richtet sich nach der zur Verfügung stehenden Zeit und somit der Dringlichkeit des Eingriffs sowie nach mütterlichen Indikationen bzw. Kontraindikationen. Aufgrund der früher beobachteten höheren mütterlichen Mortalität wird zumeist eine Regionalanästhesie bevorzugt, wobei sich die Spinalanästhesie als führendes Anästhesieverfahren durchgesetzt hat und aufgrund der schnellen Anschlagzeit auch noch bei einer dringlichen Sectio geeignet ist. Bei der Spinalanästhesie wird bevorzugt eine niedrige Dosis eines Lokalanästhetikums (z. B. 1,5 1,6 ml Bupivacain 0,5 % hyperbar) kombiniert mit 5 μg Sufentanil eingesetzt, da durch die niedrige Dosis die Rate an Hypotonien signifikant gesenkt werden kann. Periduralanästhesien werden v. a. bei sekundärer Sectio bei Geburtsstillstand eingesetzt, wenn der Periduralkatheter bereits zum vaginalen Entbindungsversuch gelegt worden ist und lediglich aufgespritzt werden muss.

12 12 W. Gogarten und R. Busley Vorteile der Regionalanästhesie Verminderte Aspirationsgefahr Vermeidung einer erschwerten Intubation Keine kindliche Anästhetikaexposition Geburtserlebnis für die wache Mutter Geringeres Risiko von postoperativen chronischen Schmerzen Eine mütterliche O 2 -Gabe ist bei gesunden Schwangeren und nicht asphyktischen Feten nicht erforderlich. Die beobachteten höheren O 2 -Partialdrucke bei Mutter und Neugeborenen führen nicht zu einem verbesserten Outcome, erhöhen aber die Sauerstoffradikale im kindlichen Blut [33] Allgemeinanästhesie Die Indikation zur Allgemeinanästhesie besteht, wenn die Dringlichkeit der operativen Schnittentbindung die Anlage einer Regionalanästhesie nicht zulässt (Notfallsectio), Kontraindikationen gegen rückenmarknahe Regionalanästhesien bestehen oder die Mutter eine Regionalanästhesie ablehnt. Prämedikation Bei der Prämedikation werden zum Anheben des Magen-pHs H 2 -Hemmer (z. B. Ranitidin) oder Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol) standardmäßig verordnet. Die Wirksamkeit einer oralen Gabe ist jedoch nur erfolgreich, wenn die Gabe mindestens 2 Stunden vor der Sectio erfolgt, die i.v.- Gabe muss spätestens 45 Minuten vorher erfolgen. Sind diese Zeitfenster nicht einzuhalten, so erfolgt die Gabe von 30 ml Natriumzitrat direkt vor der Anästhesieeinleitung. " Auf eine medikamentöse Anxiolyse wird bei einer Sectio meist verzichtet, um die kindliche medikamentöse Belastung gering zu halten. In Einzelfällen kann niedrigdosiert Midazolam verabreicht werden. In einer Dosierung von 0,02 mg/kgkg i.v. wurden keine negativen Folgen bei reifen Neugeborenen beobachtet [9]. Die medikamentöse Prämedikation ist nicht Standard, sondern bleibt Einzelfällen vorbehalten. Aspirationsprophylaxe und Einleitung Bei der Allgemeinanästhesie sollten alle Mittel für den schwierigen Atemweg bereitgehalten werden, da Wassereinlagerungen in der Schwangerschaft nicht nur in den abhängigen Körperpartien sondern auch im Kehlkopfbereich stattfinden und die Sicht erschweren können. Die höher stehenden, vergrößerten Brüste bei bereits für die Operation gelagerter Patientin stellen eine weitere Behinderung dar. Deshalb wird für die Intubation häufig ein Laryngoskop mit kurzem Spatelgriff verwendet, alternative Hilfsmittel wie eine Larynxmaske (bevorzugt mit gastraler Absaugung) und statt oder ein Videolaryngoskop sollten bereitstehen. Zur weiteren Vorbereitung gehört das Bereithalten großlumiger Absauger, falls es zur Regurgitation oder Aspiration kommt. Die Häufigkeit einer fehlgeschlagenen Intubation wird in der Geburtshilfe mit 1:443 und damit deutlich häufiger als bei Nichtschwangeren beschrieben [34] Vorgehen bei Allgemeinanästhesien zur Sectio caesarea Medikamentöse Aspirationsprophylaxe Linksseitenlagerung zur Vermeidung eines Kavakompressionssyndroms Einleitung erst nach Abschluss der operativen Vorbereitung Vorbereitung der Blitzeinleitung mit Absaugen und alternativem Instrumentarium zur Sicherung des Atemwegs Präoxygenierung Blitzeinleitung mit Hypnotikum (z. B. Thiopental 4 5 mg/kg kg oder Propfol 2 mg/kg) und Muskelrelaxans (z. B. Succinylcholin 1 mg/kgkg) Ggf. Krikoiddruck (in Frankreich, Großbritannien und USA etablierter Standard, in Deutschland in vielen Kliniken verlassen) Bei Risikopatientinnen (Präeklampsie, kardiale Erkrankungen zusätzliche Gabe eines Opioids, z. B. Remifentanil 1 μg/kgkg) Intubation und Freigabe zur OP Anlage einer Magensonde Fortführung der Anästhesie mit volatilem Anästhetikum bis zu 1 MAC unter Normoventilation Anästhesievertiefung mit Opioid nach Abnabelung des Kindes Mutter und Kind sind bei der Sectio in Allgemeinanästhesie weniger durch eine fehlgeschlagene Intubation als vielmehr durch die Hypoxie gefährdet. Auf mehrfache frustane Intubationsversuche muss deshalb verzichtet und ggf. mit Maske beatmet oder eine Larynxmaske verwendet werden. Um die kindliche medikamentöse Belastung gering zu halten, wird die Anästhesie erst eingeleitet, wenn die Patientin gelagert, die Haut desinfiziert, ein Blasenkatheter gelegt, steril abgedeckt und das gesamte Operationsteam fertig vorbereitet ist. Der Hautschnitt wird unmittelbar nach der Intubation durchgeführt. Die Schwangere gilt aufgrund des erhöhten intraabdominellen Drucks und des erhöhten Refluxes ca. ab der 20. SSW als aspirationsgefährdet. Die Anästhesieeinleitung erfolgt nach Präoxygenierung als rapid sequence induction (RSI) mit einem Hypnotikum und Succinylcholin, ggf. unter Durchführung des Krikoiddrucks. Entgegen der weitläufigen

13 Anästhesie in der Geburtshilfe 13 Annahme, dass der Krikoiddruck die Sichtverhältnisse und Intubationsbedingungen verschlechtert, zeigen große Studien, dass dies nicht zutrifft oder gerade bei schwierigen Intubationsbedingungen die Sichtverhältnisse verbessert werden können [35, 36]. Bei der Auswahl eines geeigneten Hypnotikums stehen Thiopental in einer Dosierung von 4 5 mg/kgkg oder alternativ Propofol in einer Dosierung von 2 mg/kgkg zur Verfügung. Die kindlichen Auswirkungen von Propofol scheinen vergleichbar mit Thiopental, von Vorteil ist der größere Erfahrungshorizont gerade bei jüngeren Mitarbeitern [7]. Die Einleitung mit Ketamin bietet im Vergleich mit Thiopental keine Vorteile, sie kann im Einzelfall bei Hypovolämie indiziert sein. Die Gabe von Ketamin ist bei Patientinnen mit einer Präeklampsie aufgrund der Möglichkeit des Blutdruckanstiegs kontraindiziert. Für die Sectio caesarea gilt im Rahmen der rapid sequence induction Succinylcholin (1 mg/kgkg) weiterhin als Mittel der Wahl. Die zusätzliche Gabe eines weiteren nichtdepolarisierenden Muskelrelaxans ist nicht erforderlich und kann bei gleichzeitiger Gabe von Magnesium zu einer verlängerten neuromuskulären Blockade führen. Bei Kontraindikationen gegen Succinylcholin steht als weiteres Muskelrelaxans Rocuronium (0,9 mg/kgkg) aufgrund seiner schnellen Anschlagzeit zur Verfügung. Nachteile von Rocuronium sind die lange und variable Wirkungsdauer, die entweder eine Nachbeatmung oder die Antagonisierung mit Sugammadex erforderlich machen. Nach Intubation und Legen einer Magensonde erfolgt die Anästhesieaufrechterhaltung bis zur Abnabelung bei gesunden Schwangeren mit Inhalationsanästhetika. Sie sollten zur Vermeidung von Awareness in einer Konzentration von 1 MAC angewendet werden. Eine uterusrelaxierende Wirkung mit einem potenziell erhöhten Blutungsrisiko ist erst oberhalb dieser Konzentrationen zu erwarten. Die früher geübte Praxis, Lachgas oder volatile Anästhetika mit der Uterusinzision zu beenden, führt zu einem erhöhten Risiko an Awareness und muss als obsolet betrachtet werden. Inhalationsanästhetika treten schnell auf den kindlichen Organismus über. Sie werden aber vom Neugeborenen rasch abgeatmet und beeinträchtigen die Neugeborenenadaptation bei kurzer Exposition nicht. Opioide werden meist nach Entwicklung des Kindes verabreicht, da sie rasch diaplazentar übertreten und zu einer Atemdepression des Neugeborenen führen. Falls eine Opioidgabe vor der Kindsentwicklung dringend indiziert ist (z. B. aufgrund von Präeklampsie oder kardialer Vorerkrankung), bietet Remifentanil den Vorteil, dass es auch im kindlichen Organismus rasch durch unspezifische Esterasen abgebaut wird und bis zu einer mütterlichen Gabe von 1 μg/kgkg kaum kindliche Nebenwirkungen entfaltet. Die Spontanatmung setzt leicht verzögert im Mittel nach 1 Minute ein, d. h. eine kurzfristige Maskenbeatmung kann erforderlich sein [37]. Die Gabe von Opioiden vor der Abnabelung muss dem betreuenden Pädiater mitgeteilt werden. Die Sectio gehört zu den Eingriffen, die bisher postoperativ analgetisch unterversorgt sind. Zur Schmerztherapie sollte ein Nicht-Opioid-Analgetikum (z. B. Ibuprofen) fest angesetzt werden und bei Bedarf zusätzlich Opioide angeordnet werden. Im Rahmen einer Spinalanästhesie kann zur postoperativen Analgesie Morphin intrathekal appliziert werden ( μg). Alternativ kann sowohl bei der Spinalanästhesie als auch bei der Allgemeinanästhesie ein Transversus-abdominis-plane-Block (TAP) durchgeführt werden, der in seiner Wirksamkeit annähernd mit spinalem Morphin vergleichbar ist [38]. 3.3 Prophylaxe und Therapie von regionalanästhesiologischen Komplikationen Hypotonien Lokalanästhetika blockieren bei rückenmarknaher Anwendung sympathische Nervenfasern und führen zu einer Vasodilatation mit venösem Pooling. Die Hypotonie wird in Rückenlage durch Ausbildung eines Kavakompressionssyndroms verstärkt. " Cave Hypotonien können zu einer Beeinträchtigung der uteroplazentaren Perfusion führen. Als behandlungsbedürftige Hypotonie wird in der Geburtshilfe ein systolischer Blutdruckabfall um 20 % des Ausgangswerts oder unter 100 mmhg definiert. Prophylaxe und Behandlung der Hypotension Linksseitige Lagerung der Schwangeren (15 30 Grad) Volumengabe als Kohydratation Vasopressoren Eine aktive Hypotonievermeidung ist v. a. zur Sectio caesarea erforderlich, während es unter der vaginalen Geburt kaum zu behandlungsbedürftigen Blutdruckabfällen kommt. Im Rahmen der Sectio caesarea erfolgt zum Vermeiden eines Kavakompressionssyndroms die Lagerung in Linksseitenlage sowie eine Volumenexpansion. Noch wichtiger als die Wahl der richtigen Flüssigkeit scheint der Zeitpunkt ihrer Verabreichung zu sein: eine schnelle Applikation während der Punktion (sog. Kohydratation) ist der Gabe vor Punktion (Prähydratation) überlegen [39]. Reichen präventive Maßnahmen nicht aus, so wird bei einem Blutdruckabfall um 20 % oder unter 100 mmhg