Schmerztherapie in Schwangerschaft und Stillzeit. OA Dr. Gabriele Grögl-Aringer Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin

Transkript

1 Schmerztherapie in Schwangerschaft und Stillzeit Seite 1

2 Schmerztherapie in der Schwangerschaft

3 Pränataler Stress IL-6 und TNFα Präeklampsie, frühzeitige Wehentätigkeit, Frühgeburt IL-10 Progesteronproduktion Tierexperimentell: Entwicklungsstörungen stressverarbeitender Hirnareale Verhaltensauffälligkeiten, nicht adäquate Stressreaktionen, Entwicklungsstörungen Prenatal Stress Alters Cytokine Levels in a Manner That May Endanger Human Pregnancy M.E.Coussons-Read et al. Psychosomatic Medicine 67: ( 2005)

4 Embryonale und fetale Empfindlichkeit gegenüber toxischen Einflüssen

5 Embryonale und fetale Empfindlichkeit gegenüber toxischen Einflüssen 1. und 2. Woche Schwangerschaftswoche: Alles-oder- nichts-gesetz meist vollständige Restitutio oder Fruchttod 3. bis 9. Woche Schwangerschaftswoche: Embryonalperiode Phase der Organogenese, Zeitraum der größten Sensibilität gegenüber teratogenen Einflüssen, Fehlbildungen treten in dieser Zeitspanne am häufigsten auf 10. bis 38. Schwangerschaftswoche: Fetalperiode Phase der Gewebedifferenzierung, der Organreifung und des Organwachstums, Abnahme der Sensibilität, kleinere morphologische Anomalien, Wachstumsstörungen, Organfunktionsstörungen Peripartal: passagere kindliche Anpassungsstörungen CAVE: Frühgeborene

6 Basisrisiko für grobstrukturelle Fehlbildungen: 3-5% 2% aller grobstrukturellen Fehlbildungen: physikalische oder chemische Ursache Spontanabortrate: 15%

7 Therapieempfehlungen Primärer Einsatz nicht medikamentöser Behandlungsmethoden Auswahl des Analgetikums basierend auf Risikoeinschätzung Bevorzugung älterer, bereits erprobter Substanzen Monotherapie Dosierung und Behandlungsdauer so niedrig und so kurz wie möglich Kombination medikamentöser mit nicht medikamentösen Therapieoptionen

8 Nicht medikamentöse Therapieoptionen Physikalische Behandlungsmethoden Manuelle Medizin Osteopathie Akupunktur Entspannungsverfahren Psychologische Behandlungsmethoden Biofeedback Hypnose Musik-und Kunsttherapie

9 NSAR? Abortrisiko Kryptorchismus Ab der 28. SSW Risiko für Verengung oder den frühzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus Botalli Kontraindikation Herabsetzung der fetalen und neonatalen Nierenfunktion bei Einsatz im 3. Trimenon Nekrotisierende Enterokolitis des Neugeborenen nach pränataler Exposition Teratogenes Risiko nach aktueller Datenlage vernachlässigbar

10 NSAR Empfehlung für die Praxis Einsatz gut erprobter NSAR (Ibuprofen und Diclofenac) im 1.u.2. Trimenon Ibuprofen = Analgetikum der Wahl im 1.u.2. Trimenon Kontraindikation ab der 28. SSW

11 Coxibe Empfehlung für die Praxis Aufgrund mangelnder Erfahrung keine Verabreichung in der Schwangerschaft

12 Acetylsalicylsäure? Gastroschisis Nierenfehlbildungen Kryptorchismus Teratogenes Risiko wird nicht angenommen In analgetischer Dosierung ab der 28. SSW Risiko für Verengung oder den frühzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus Botalli Kontraindikation In analgetischer Dosierung vor allem bei Frühgeborenen Risiko intrakranieller Blutungen nach präpartaler Exposition Peripartaler erhöhter mütterlicher Blutverlust

13 Acetylsalicylsäure Empfehlung für die Praxis Low-Dose Behandlung während der gesamten Schwangerschaft möglich!!! In analgetischer Dosierung Kontraindikation ab der 28. SSW

14 Metamizol Teratogenes Risiko wird nicht angenommen Ab der 28. SSW Risiko für Verengung oder den frühzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus Botalli Kontraindikation Herabsetzung der fetalen und neonatalen Nierenfunktion beim Einsatz im letzten Trimenon Empfehlung für die Praxis Metamizol wird als Reservemedikament gesehen Keine Anwendung in der Spätschwangerschaft

15 Paracetamol? Kryptorchismus asthmatische Beschwerden, Rhinokonjunktivitis, ekzematöse Hautveränderungen, IgE- Werte im Kindesalter Autismus ADHS Teratogenes Risiko wird nicht angenommen Empfehlung für die Praxis Mittel der Wahl in der gesamten Schwangerschaft

16 Opioide Wirkung auf den Fetus und das Neugeborene Zeitpunkt und Dauer der mütterlichen Exposition Plazentare Transferrate Kindliche Metabolisierungs- und Ausscheidungsrate Aktive Metabolite

17 Opioide Peripartale Gabe postpartale Beeinträchtigung des Neugeborenen o Atemdepression o Somnolenz CAVE: Frühgeborene o Trinkschwäche Verminderte Kindesbewegungen Herabsetzung der kindlichen Herzfrequenzvariabilität Kein Hinweis auf erhöhtes Fehlbildungsrisiko Einsatz von Naloxon während der gesamten Schwangerschaft möglich

18 Opioide Buprenorphin: geringe Entzugssymptomatik beim Neugeborenen Pethidin: Cave o der Halbwertszeit beim Neugeborenen Apgar-Werte, Atemdepression mit respiratorischer Azidose o Krampfpotential des aktiven Metaboliten Norpethidin Tapentadol: Anwendung aufgrund mangelnder Erfahrung nicht empfohlen

19 Opioide Empfehlung für die Praxis Einsatz während der gesamten der Schwangerschaft möglich Dauertherapie oder Substitutionsbehandlung: Cave Entzugssymptome beim Neugeborenen!!!! Peripartale Gabe: Cave passagere Anpassungsstörungen beim Neugeborenen Keine peripartale Verabreichung von Pethidin

20 Antikonvulsiva Valproinsäure: in der Substanzgruppe höchstes Risiko für Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen Carbamazepin: Teratogenität nachgewiesen Gabapentin und Pregabalin: teratogenes Risiko aufgrund mangelnder Daten nicht auszuschließen Topiramat, Levetiracetam und Lacosamid: Risikobewertung dzt. nicht möglich

21 Antikonvulsiva Empfehlung für die Praxis Schmerztherapeutischer Einsatz nur bei absoluter Notwendigkeit unter Berücksichtigung des substanzspezifischen teratogenen Risikos Monotherapie!!!

22 Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva o Kein Hinweis auf teratogenes Risiko o Mittel der Wahl: Amitriptylin SSNRI o Duloxetin und Venlafaxin: kein Hinweis auf erhöhtes Fehlbildungsrisiko o Keine Daten für Milnacipran SSRI o Mittel der ersten Wahl: Citalopram und Sertralin o Paroxetin und Fluoxetin geringes Risiko für Herzfehlbildungen nicht auszuschließen o Fragliche Assoziation zwischen der Einnahme in der Spätschwangerschaft und persistierenden pulmonalen Hypertonus beim Neugeborenen Trazodon: Risikobewertung nicht möglich

23 Antidepressiva Empfehlung für die Praxis Bevorzugter Einsatz von Amitriptylin, Duloxetin und Venlafaxin Cave postpartale Anpassungsstörungen und Entzugssymptome bei Langzeittherapie

24 Lokalanästhetika Kein teratogenes Risiko Kein Hinweis auf neurophysiologische Entwicklungsstörungen Empfehlung für die Praxis Anwendung während der gesamten Schwangerschaft und peripartal möglich

25 Glukokortikoide? Wachstumsretardierung geringes Risiko für das Auftreten von Gaumenspalten mit oder ohne Lippenbeteiligung (vulnerabler Zeitraum SSW) Frühgeburten Hypotonie, Hypoglykämie, Elektrolytstörungen beim Neugeborenen

26 Glukokortikoide Empfehlung für die Praxis Mittel der Wahl: Prednison und Prednisolon Bei Einsatz zwischen der 8.und 11. SSW: max mg/ Tag Prednisolon Langzeittherapie: Cave mögliche Nebennierenrindeninsuffizienz beim Neugeborenen

27 Triptane und Migränetherapie Kein Hinweis auf erhöhtes Fehlbildungsrisiko Empfehlung für die Praxis Therapie leichter Migräneattacken: Paracetamol, NSAR bis zur 28. SSW Therapie schwerer Migräneattacken: Triptane während der gesamten Schwangerschaft, Mittel der Wahl: Sumatriptan Migräneprophylaxe: Amitriptylin oder Metoprolol (auch Dauertherapie!) Keine Antiepileptika! Neuraltherapie Nicht medikamentöse Therapieoptionen!

28 Ketamin Risikobeurteilung nicht möglich

29 Cannabinoide Empfehlung für die Praxis? Teratogenität Entwicklungsstörungen Kein Einsatz in der Gravidität!!!! Cave Entzugserscheinungen des Neugeborenen bei Langzeitexposition

30 Schmerztherapie in der Stillzeit

31 Substanzübertritt in der Muttermilch Hohe Fettlöslichkeit Geringes Molekulargewicht Geringe Bindung an Plasmaproteine ph im basischen Bereich

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33 Nichtopioide Empfehlung für die Praxis Mittel der Wahl: Ibuprofen und Paracetamol Diclofenac : intravenöse Alternative zu Ibuprofen Metamizol: Einzeldosen unbedenklich ASS: Einzeldosen und Low-dose -Therapie unbedenklich

34 Opioide Einzeldosen unbedenklich Repetitive und Langzeittherapie o Cave Kumulation o Cave Frühgeborene und Säuglinge < 4 Wochen Reduktion der Milchejektion Codein: Cave ultraschnelle Metaboliser nur Einzeldosen, nur kurzfristige Anwendung (max. 3 Tage)

35 Opioide Empfehlung für die Praxis Mittel der Wahl: Tramadol Kurzzeitige Anwendung! Langzeittherapie: sorgfältige Beobachtung des Säuglings

36 Antikonvulsiva Empfehlung für die Praxis Monotherapie!!! Beobachtung des Säuglings in Bezug auf Schläfrigkeit, Trinkschwäche, vermehrtes Erbrechen, Antriebslosigkeit und Unruhe Antiepileptischer Kombinationstherapie: Negativempfehlung z. Stillen

37 Antidepressiva Empfehlung für die Praxis Monotherapie!!! Mittel der Wahl: Amitriptylin Beobachtung des Säuglings in Bezug auf Schläfrigkeit, Trinkschwäche und Unruhe

38 Ketamin: keine Daten Kortikosteroide: unbedenklich Lokalanästhetika: unbedenklich Triptane: wenig Daten, Bevorzugung von Sumatriptan Cannabiniode: o regelmäßiger Konsum: Konzentrationen in der Muttermilch 8-fach höher als im mütterlichen Plasma!!! o Langzeitexposition: mögliche motorische Entwicklungsverzögerung o Negativempfehlung z. Stillen bei regelmäßigem Gebrauch

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