Pflegestärkungsgesetz II

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1 Pflegestärkungsgesetz II dbb Akademie Niedersächsischer Beamtenbund und Tarifunion 4. April 2016 Diakonisches Werk Ev. Kirchen in Niedersachsen Referat Pflege / Ambulante Pflege Dagmar Henseleit

2 Gliederung Grundlagen zum Verhältnis von gesetzlicher und privater Pflegeversicherung Von der Pflegestufe zum Pflegegrad /Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Empfehlungen zur Förderung der Selbstständigkeit und Prävention Übergangsregelungen zum Stichtag Änderungen in der Stationären Pflege Änderungen in der häuslichen Pflege Verbesserung der Beratung Verschiedenes im Überblick Leistungsansprüche im Überblick ab Nützliche Internetseiten DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 2

3 Grundlagen zum Verhältnis von gesetzlicher und privater Pflegeversicherung Nach 1 Abs. 2 und 23 SGB XI besteht Versicherungspflicht auch für alle Personen, die in einer privaten Krankenversicherung versichert sind. Beamte sind nach 23 Abs. 3 zum Abschluss einer anteiligen beihilfekonformen Versicherung verpflichtet. Der Versicherungsvertrag muss nach Art und Umfang den Leistungen des vierten Kapitels Leistungen der Pflegeversicherung SGB XI gleichwertig sein Die Begutachtung bei Privatversicherten erfolgt nicht durch den MDK sondern durch den medizinischen Dienst der privaten Kranken- und Pflegeversicherung medicproof Die Begutachtungsrichtlinie gilt für gesetzliche und private Pflegeanträge. Für die Beratung hat die private Pflegeversicherung eine zentrale Beratungsstelle COMPASS DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 3

4 Von der Pflegestufe zum Pflegegrad Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff (1) Bisher: Hilfebedarf in den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen Körperpflege Ernährung Mobilität Hauswirtschaftliche Versorgung Vorliegen einer eingeschränkten Alltagskompetenz als Sonderkriterium für Zuschläge nach dem PSG I Einstufungskriterien bisher: Wie häufig fallen die Verrichtungen an und wie hoch ist der Zeitaufwand dafür PSG II: Gesundheitlich bedingte Einschränkungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten Mobilität Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Selbstversorgung Bewältigung und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Es bleibt bei der Voraussetzung, dass der Hilfebedarf voraussichtlich mindestens 6 Monate besteht DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 4

5 Von der Pflegestufe zum Pflegegrad Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff (2) Grundsätze bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit ab : Als pflegebedürftig im Sinne des SGB XI gelten Personen, die gesundheitliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere Personen bedürfen. Die Betroffenen können körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen. Die Schwere der Erkrankung oder Behinderung ist nicht entscheidend sondern der Grad der Selbstständigkeit Beurteilt werden Aktivitäten, die jeden Menschen, jeden Tag betreffen unabhängig ob der Antragsteller diese noch tatsächlich ausführt. DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 5

6 Von der Pflegestufe zum Pflegegrad Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff (3) Wesentliche Unterschiede zwischen altem und neuem System: Verrichtungsbezogener Hilfebedarf Selbstständigkeit bei der Bewältigung des Alltags Drei Pflegestufen Fünf Pflegegrade Keine Unterscheidung mehr zwischen verschiedenen Gruppen von Pflegebedürftigen: Sonderstellung von Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz wird abgeschafft alle Übergangsregelungen/Zuschläge zum Nachteilsausgleich für diese Personengruppe werden gestrichen Eingeschränkte Alltagskompetenz fließt in die Einstufungskriterien mit ein. Außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung werden nach dem PSG II erfasst und sind für die Hilfeplanung und Beratung relevant, aber nicht explizit für die Einstufung DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 6

7 Von der Pflegestufe zum Pflegegrad Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff (4) Für die Ermittlung der Pflegebedürftigkeit ist zukünftig unerheblich: ob die jeweilige Aktivität anfällt die Häufigkeit oder der Zeitbedarf Erschwernisfaktoren die konkreten Wohnumfeldbedingungen Die neue Begutachtungsrichtlinie ist bereits beschlossen und liegt dem BMG zur Prüfung vor. Frist ist der Sie tritt zum in Kraft. DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 7

8 Von der Pflegestufe zum Pflegegrad Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff (5) Beispiel aus dem Modul 1 Mobilität Berücksichtigt wird nur die innerhäusliche Aktivität DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 8

9 Von der Pflegestufe zum Pflegegrad Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff (6) Wesentliche Kriterien aus dem Modul 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld Zeitliche / örtliche Orientierung Erkennen von Risiken und Gefahren Verstehen von Sachverhalten und Informationen Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben Bewertung liegt abgestuft zwischen 0 Punkten für vorhanden/unbeeinträchtigt und 3 Punkten für nicht vorhanden DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 9

10 Von der Pflegestufe zum Pflegegrad Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff (7) Wesentliche Kriterien aus dem Modul 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Nächtliche Unruhe Beschädigung von Gegenständen Aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen (verbal/physisch) Abwehr unterstützender Maßnahmen Sozial inadäquate Verhaltensweisen Antriebslosigkeit bei schwerer Depression Erfasst wird die Häufigkeit des Vorkommens von 0 Punkten für nie oder sehr selten bis 3 Punkten für täglich DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 10

11 Von der Pflegestufe zum Pflegegrad Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff (8) Wesentliche Kriterien aus dem Modul 4 Selbstversorgung Ernährung hier werden auch Hilfsmittel wie Magensonden erfasst Blasenkontrolle/Harninkontinenz Darmkontrolle/Stuhlinkontinenz hier werden auch Dauerkatheter etc. erfasst und der Unterstützungsbedarf beim Benutzen von Toilette/Toilettenstuhl Waschen (Ober- Unterkörper, Haare waschen) An- und Auskleiden Bewertung liegt wie bei dem Modul Mobilität zwischen 0 Punkten für selbstständig und 3 Punkten für unselbstständig DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 11

12 Von der Pflegestufe zum Pflegegrad Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff (9) Wesentliche Kriterien aus dem Modul 5 Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Durchführung ärztlich angeordneter Maßnahmen, die auf eine bestehende Krankheit ausgerichtet sind (mindestens 6 Monate notwendig) Medikamente, Spritzen, Verbandswechsel, Versorgung eines künstlichen Darmausgangs, medizinische Einreibungen, zeitlich aufwändige Besuche bei Therapieeinrichtungen Achtung: Viele dieser Leistungen können auch vom Arzt verordnet und durch einen ambulanten Pflegedienst als häusliche Krankenpflege erbracht werden, wenn niemand im Haushalt lebt, der das übernehmen kann. Trotzdem wird dies auch bei der Begutachtung berücksichtigt. Bei Privatversicherten hängt der parallele Anspruch auf häusliche Krankenpflege vom individuellen Versicherungsvertrag ab DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 12

13 Von der Pflegestufe zum Pflegegrad Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff (10) Wesentliche Kriterien aus dem Modul 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen Ruhen und Schlafen Sich beschäftigen Interaktion mit Personen im direkten Kontakt und außerhalb des direkten Umfelds Bewertung liegt wie bei dem Modul Mobilität zwischen 0 Punkten für selbstständig und 3 Punkten für unselbstständig DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 13

14 Von der Pflegestufe zum Pflegegrad Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff (11) Erhebung weiterer versorgungsrelevanter Informationen: Außerhäusliche Aktivitäten Mobilität und unterstützende Begleitung z.b. zu Veranstaltungen Haushaltsführung Einkaufen Einfache/aufwändige Aufräum- und Reinigungsarbeiten, Wäschepflege Umgang mit finanziellen Angelegenheiten und Behörden Nutzung von Dienstleistungen Achtung: Diese Kriterien sind für die Einstufung nicht unmittelbar relevant. Es werden keine Punkte vergeben. Der Versorgungsaufwand ist indirekt in den einstufungsrelevanten Kriterien mitgedacht. DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 14

15 Von der Pflegestufe zum Pflegegrad Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff (12) Der Hilfebedarf wird mit Punkten bewertet, die im Ergebnis den Pflegegrad ergeben. Die Punkte der einzelnen Module fließen mit einer unterschiedlichen Gewichtung in die Gesamtpunktzahl ein, die den Pflegegrad bestimmt Punktzahlen/Pflegegrade: 12,5 bis unter bis unter 47,5 47,5 bis unter bis unter bis DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 15

16 Von der Pflegestufe zum Pflegegrad/ Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Empfehlungen zur Förderung der Selbstständigkeit und Prävention Der Gutachter muss Stellung nehmen, ob folgende Leistungen erforderlich und erfolgversprechend sind: Medizinische Rehabilitation Rehabedürftigkeit /- fähigkeit Realistische alltagsrelevante Rehaziele Positive Rehaprognose Hilfsmittel/Pflegehilfsmittel Heilmittel und andere therapeutische Maßnahme wohnumfeldverbessernde Maßnahmen edukative Maßnahmen/Beratung/Anleitung präventive Maßnahmen Bewegungsförderung/Sturzprävention/ Ernährung/ verantwortungsvoller Umgang mit Suchtmittelen DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 16

17 Übergangsregelungen zum Stichtag Überleitung von den Pflegestufen in die Pflegegrade (1) Bis gilt die alte Begutachtungsrichtlinie Einstufung in Pflegestufen Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (EA) bekommen bis weiterhin Zuschläge zu den Leistungsansprüchen Definition EA: Die Personen haben einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung bei demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen und psychischen Erkrankungen. MDK stellt dies in seinem Gutachten durch gesonderte Einstufungskriterien fest. Ab gehen diese Kriterien in das neue Begutachtungsinstrument über DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 17

18 Übergangsregelungen zum Stichtag Überleitung von den Pflegestufen in die Pflegegrade (2) Regel für die formale Überleitung der bisherigen pflegebedürftigen Menschen ohne eingeschränkter Alltagskompetenz Überleitung ohne EA einfacher Stufensprung Pflegestufe Pflegegrad I 2 II 3 III 4 Härtefall 5 DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 18

19 Übergangsregelungen zum Stichtag Überleitung von den Pflegestufen in die Pflegegrade (3) Regel für die formale Überleitung der bisherigen pflegebedürftigen Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz Überleitung mit EA doppelter Stufensprung Pflegestufe Pflegegrad 0 + EA 2 I + EA 3 II + EA 4 III + EA 5 Härtefall + EA 5 DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 19

20 Übergangsregelungen zum Stichtag Besitzstandsschutz (4) Versicherte, die am Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung haben, erhalten Besitzstandsschutz. Ausnahme ist der erhöhte Entlastungsbetrag von 208,00 nach 45b im Rahmen der eingeschränkten Alltagskompetenz. Hier profitieren vom Besitzstandsschutz nur die Menschen, die vorher Pflegestufe 3 mit Härtegrad hatten. Bewohner, die vor dem bereits in einer stationären Einrichtung leben, haben einen Besitzstand auf den individuellen Eigenanteil, wenn der Eigenanteil in Folge der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes höher ist. Die Differenz bezahlt die Pflegekasse an die Einrichtung Bei Überleitung von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad bleibt der Bestandsschutz Ausnahme: bei einer Begutachtung wird keine Pflegebedürftigkeit mehr festgestellt Ab Sommer 2016 bis 2019 ist keine regelhafte Wiederholungsbegutachtung vorgesehen DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 20

21 Änderungen in der Stationären Pflege Für die Pflegegrade 2-5 wird ein einheitlicher Eigenanteil für die pflegebedingten Aufwendungen ermittelt Im Falle einer Höherstufung in Folge steigenden Hilfebedarfs bleibt damit der Eigenanteil konstant Vorteil ist, dass Betroffene und/oder ihre Angehörigen Planungssicherheit haben und ein fortschreitender Verlauf der Pflegebedürftigkeit keine erhöhten finanziellen Risiken mit sich bringt. Nachteil ist, dass die niedrigen Pflegegrade zukünftig je nach Bewohnerstruktur im Verhältnis u.u. mehr zahlen (Vergleichsberechnungen mit Echtzahlen von Einrichtungen zeigen sehr heterogene Ergebnisse) Das kann mittelfristig dazu führen, dass Pflegebedürftige erst später und mit höheren Pflegegraden in stationäre Einrichtungen ziehen. Es lässt sich noch nicht absehen wie sich die Verteilung der Pflegegrade mit dem neuen Begutachtungsverfahren entwickelt DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 21

22 Änderungen in der häuslichen Pflege (1) Besonderheiten der Leistungsansprüche bei Pflegegrad 1 nach 28a SGB XI Pflegeberatung gemäß 7a und 7b Beratung in der eigenen Häuslichkeit nach 37 Abs.3 Zusätzliche Leistungen in ambulanten Wohngemeinschaften 214,00 /Monat Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel 40,00 /Monat und Pflegehilfsmittel allgemein Zuschüsse für pflegebedingte Umbaumaßnahmen 4000,00 je Maßnahme Zusätzliche Betreuung in stationären Einrichtungen 43b (auch Tagespflege) Pflegekurse für Angehörige und Ehrenamtliche 45 Entlastungsbetrag 125,00 /Monat gilt für häusliche Versorgung oder Zuschuss vollstationäre Versorgung DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 22

23 Änderungen in der häuslichen Pflege (2) Leistungsansprüche nach Überleitung von Pflegestufe zu Pflegegrad am Beispiel der ambulanten Pflegesachleistung nach 36 SGB XI ab Pflegegrad Pflegestufe 0 EA 231,00 Pflegegrad 2 689,00 Pflegestufe 1 468,00 Pflegegrad 2 689,00 Pflegestufe 1 EA 689,00 Pflegegrad ,00 Pflegestufe ,00 Pflegegrad ,00 Pflegestufe 2 EA 1298,00 Pflegegrad ,00 Pflegestufe ,00 Pflegegrad ,00 Pflegestufe 3 EA 1612,00 Pflegegrad ,00 Härtefallregelung 1995,00 Pflegegrad ,00 Am wird es aufgrund der Übergangsregelungen kein Pflegegrad 1 geben DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 23

24 Änderungen in der häuslichen Pflege (3) 45 b Entlastungsbetrag (Kostenerstattung) Der Entlastungsbetrag wird auf 125,00 für alle Pflegebedürftigen vereinheitlicht Die Einsatzmöglichkeiten bleiben im Prinzip wie vorher für qualitätsgesicherte Leistungen der: 1. Tages- und Nachtpflege 2. Kurzzeitpflege 3. Leistungen der Ambulanten Pflegedienste im Sinne des 36, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung 4. Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des 45a Das Angebot muss die Pflegenden entlasten und /oder die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen fördern DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 24

25 Änderungen in der häuslichen Pflege (4) Der separate Anspruch auf teilstationäre Pflege bleibt. Übergangsregelungen von der Pflegestufe zum Pflegegrad gelten auch für die Tagespflege Das bedeutet, dass ab insgesamt deutlich höhere Leistungsansprüche für die Tagespflege zur Verfügung stehen. Betreuungsleistungen sind gleichberechtigte Leistungen neben der Unterstützung bei der Körperpflege Begutachtungsfrist von 25 Arbeitstagen bis zum Bescheid wird ab November 2016 bis Ende 2017 abgesehen von dringlichem Entscheidungsbedarf ausgesetzt DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 25

26 Änderungen in der häuslichen Pflege (5) 38a Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen Anspruchsvoraussetzungen höchstens 12 Personen insgesamt gemeinsame Wohnung gemeinschaftlich organisierte pflegerische Versorgung mindestens drei Personen müssen pflegebedürftig sein Bezug von Pflegegeld oder sachleistung und/oder Entlastung nach 45a/45b Gemeinschaftliche Beauftragung einer Präsenzkraft zur Organisation Ausschluss Leistungsumfang einer vollstationären Einrichtung (vergleichbar) Anspruch auf zusätzliche Tagespflege nur, wenn nachgewiesen wird, dass ohne diese Leistung die Versorgung nicht gewährleistet ist DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 26

27 Verbesserung der Beratung (1) 7 Aufgabe der Pflegekassen ist Information und Aufklärung Zukünftig wird es zwei Vergleichslisten der Pflegekassen geben: Leistungen, Vergütungen, Ergebnisse von Qualitätsprüfungen der Pflegeeinrichtungen Angebote zur Unterstützung im Alltag, die nach Landesrecht anerkannt sind 7a Pflegeberatung Pflegekasse hat dem Versicherten einen zuständigen Berater zu nennen Auf Wunsch erfolgt die Beratung auch gegenüber den Angehörigen, Lebenspartner oder weiteren Personen Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat dafür einheitliche Standards zu regeln, die auch für Beratungsstellen und Pflegestützpunkte verbindlich sind DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 27

28 Verbesserung der Beratung (2) 7 b Unverändert bleibt der Anspruch auf einen Beratungsgutschein, wenn die Pflegekasse die Frist von 14 Tagen für die Benennung eines konkreten Beratungstermins nicht eingehalten wird 7c Die Regelung zu den Pflegestützpunkten bleibt unverändert wurde nur aus systematischen Gründen verschoben. Die Förderung ist ausgelaufen Bezieher von Pflegesachleistungen können ab einen Beratungsbesuch pro Halbjahr durch den Pflegedienst in Anspruch nehmen (vorher nur Pflichtleistung von Pflegegeldempfängern) DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 28

29 Verschiedenes im Überblick Überprüfung der Qualität in den stationären und ambulanten Einrichtungen wird über mehrere Jahre schrittweise auf ergebnisorientierte Prüfverfahren umgestellt. Dazu wird auf Bundesebene ein Qualitätsausschuss gebildet Die Regelungen sind zwar am in Kraft getreten, beinhalten aber viele langjährige Fristen Ein wissenschaftlich fundiertes Verfahren zur Personalbemessung soll bis 2020 entwickelt und erprobt sein betrifft vor allem die stationäre Pflege Ansprüche auf Kurzzeit- und Verhinderungspflege bleiben unverändert Die Voraussetzungen für den Anspruch auf Rentenversicherung der Pflegeperson werden nur geringfügig verändert. Es gilt auch hier Bestandsschutz DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 29

30 Neue Leistungen im Überblick ab Pflegesachleistung ( 36 SGB XI) Pflegegeld ( 37 SGB XI) Leistungen (TP / NP) ( 41 SGB XI) Leistungen (Betreuung Entlastung) ( 45b SGB XI) pro Monat Verhinderungspflege pflege Kurzzeit ( 39 SGB XI) ( 42 SGB XI) Vollstationäre Pflege ( 43 SGB XI) PG 1 125,00 125,00 PG 2 689,00 316,00 689,00 125, , ,00 770,00 PG ,00 545, ,00 125, , , ,00 PG ,00 728, ,00 125, , , ,00 PG ,00 901, ,00 125, , , ,00 Seite 30

31 Nützliche Internetseiten Bundesministerium für Gesundheit / Pflege Informationen zu barrierefreiem Bauen und Wohnen, aber auch sehr gute Übersichten zu Leistungsansprüchen Medizinischer Dienst des Spitzenverband Bund der Krankenkassen Verband der Privaten Krankenversicherung Übersichten der zugelassenen Pflegeeinrichtungen mit Informationen zur Qualität und zu den Preisen (Suchfunktion über Ort/Postleitzahl) DWiN, Referat Pflege, Ambulante Pflege Seite 31