Integrative Leistungsbeurteilung

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1 - 1 - Integrative Leistungsbeurteilung Für ein Rundtischgespräch am Rand der GfA-Tagung in Zürich 24. März 2004 Integrative Leistungsbeurteilung für die praktische Arbeitsmedizin Gedanken zur Struktur des Problems und dessen Umsetzbarkeit B. Hartmann (Hamburg) Der praktizierende Arbeitsmediziner hat mehrere Anlässe zur Beurteilung von Leistungsfähigkeiten: Vorstellung von Problemfällen a) wegen langdauernder / wiederholter AU (AG) b) wegen Beschwerden (vorwiegend in Großbetrieben oder selten gemäß 7 BGV A4) c) wegen eines ärztlichen Attests des behandelnden Arztes (z. B. 5-Kilo- Schein ) d) wegen Rehabilitation vor / nach Maßnahme oder bei Ausfall eines Schwerbehinderten >6 Wochen (SGB IX) e) wegen betrieblicher Entscheidungen über die Umsetzung eines Beschäftigten an anderen Arbeitsplatz. Ergebnis einer allgemeinen arbeitsmedizinischen Beurteilung a) Allgemeine arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen nach AsiG (Freiwillige Angebotsuntersuchung in einigen Unternehmen oder Branchen) b) Gesamtbeurteilung eines Beratungsfalles c) Gesamtbeurteilung auf eigenen Wunsch des Beschäftigten bei fachärztlicher Anfrage Spezielle Vorsorgeuntersuchungen bei besonderen Belastungen und Gefährdungen (weitgehend identisch mit BG-Grundsätzen, die sich auf Gefahrstoff-VO und Biostoff-VO gründen) Häufigste Anlässe sind relevante Erkrankungen bei: a) Staubeinwirkungen (spezifisch und unspezifisch) b) Schwerer Atemschutz, Taucher, c) Gefahrstoffe mit Aufnahme über Atemwege und Haut Individuelle Problemsituationen zwischen Arbeit und Gesundheit, in die der Betriebsarzt ungenügend einbezogen wird, obwohl Kompetenz vorhanden ist oder sein sollte (- wird aber nicht abgefordert und somit nicht gepflegt -): a) Zustand nach Arbeitsunfällen Abstimmung mit beratenden Ärzten der BGen b) Zustand nach schweren Erkrankungen, wenn der behandelnde Arzt (Hausarzt, Facharzt, Krankenhaus) bereits die Berentung vorgeschlagen bzw. aus seiner Sicht akzeptiert hat

2 - 2 - Generelle Problemsituationen zwischen Arbeit und Gesundheit, in die der Betriebsarzt ungenügend einbezogen wird, obwohl bei ihm die Kompetenz vorhanden ist oder sein sollte (kaum abgefordert und somit nicht gepflegt): a) Betriebliche Entscheidungen über Veränderungen der Arbeitsplätze (neues Produkt, neue Technik...) b) Initiativen der AN-Vertretung bei Unzufriedenheit mit Arbeitsbedingungen oder Tarifproblemen, c) Aktivitäten von Krankenkassen zur betrieblichen Gesundheitsförderung Problem des Fachwissens und der Sachkenntnisse über konkrete Arbeitsplätze und -bedingungen. Zu berücksichtigen sind mehrere Entscheidungsebenen: Medizinisch: a) Die Funktionsauswirkungen einer Störung oder Erkrankung hinsichtlich subjektiver Beeinträchtigungen und Arbeitserfolg b) Die Prognose einer Störung oder Erkrankung aus ihrer inneren Dynamik c) Die Prognose einer Störung oder Erkrankung im Verhältnis zu bestimmten Belastungen (Art, Intensität, Dauer, Wiederholungen in der Zeiteinheit) Sozial. a) Das Lebensalter des Auftretens einer Störung oder Erkrankung im Verhältnis zur restlichen Lebensarbeitszeit b) Die Chancen der Findung einer adäquaten Beschäftigung bei Untersagung / Vermeidung bisheriger Belastungen oder Risiken c) Die gesundheitlichen Risiken auf Grund mangelnder sozialer Sicherung nach Aufgabe der belastenden / gefährdenden Tätigkeit. Defizite im Umfeld des Betriebsarztes im Verhältnis zu Erwartungshaltungen an den Betriebsarzt und seinen Handlungsmöglichkeiten a) Die klinische Medizin verfügt über kosten- und zeitaufwendige diagnostische Möglichkeiten einschließlich differentialdiagnostischer Sicherungen und deshalb zumeist auch über die Informationen zur aktuellen Funktionsbeeinträchtigung. Der Betriebsarzt sollte sie kennen und mit den Arbeitsbelastungen abwägen, dann kann er mit der klinischen Medizin gemeinsam ggf. erst über Arbeitserprobungen die reale Lösung finden oder feststellen, dass sie im vorhandenen / erreichbaren Berufsfeld nicht möglich ist. b) Die klinische Medizin prüft bei geringgradigen Befunden häufig gar nicht die funktionellen Möglichkeiten und Risiken. Sie kann die belastungs- und erwerbsbezogene Bedeutung vieler Fallkonstellationen allein nicht abschätzen und rechtzeitig sekundärpräventive Maßnahmen einleiten. Der Betriebsarzt erfährt nicht regelhaft von Beschwerden und Symptomen aus dem Behandlungsbereich. Sie können ihm bekannt werden bei Vorsorgeuntersuchungen jedoch nicht unbedingt zeitnah und nicht in allen Fällen.

3 - 3 - c) Die Krankenkasse kontrolliert nicht die Häufung oder lange Dauer von Erkrankungen mit AU, soweit diese nicht zu Zahlungsverpflichtungen führen (Tarifvertragsprobleme der Lohnfortzahlung). Der Betriebsarzt wird erst vom Betrieb selbst in zugespitzte und oft medizinisch und psychisch verfahrene Situationen einbezogen. d) Die Krankenkasse meldet nach Aktenlage (Häufung / bestimmte Diagnose bei AU im Verhältnis zur registrierten Tätigkeit) BK-Verdacht. Ermittlungen der BG werden eingeleitet, ohne rechtzeitig den Betriebsarzt zu konsultieren (theoretisch in D geregelt). Defizite der Betriebsärzte selbst können sein: a) Kenntnisstand über generelle Risiken und Belastungswirkungen bei (z. B. überbetrieblicher) Betreuung und der Vielfalt der Möglichkeiten des Querschnittsfachs Arbeitsmedizin. b) Zuverlässige Informationen über Belastungen an bestimmten Arbeitsplätzen, die teilweise fallbezogen nachträglich zu beschaffen sind. c) Kenntnisse in Ergonomie d) Ungenügendes Zeitpotenzial (Einsatzzeiten) mit betrieblicher Zuordnung) für die Klärung komplizierter Fälle Betriebsarzt arbeitet auf eigene Rechnung Leistungsfähigkeit ist Teil der Gesundheit in Bezug auf die Voraussetzungen, bestimmte Anforderungen zu erfüllen und dabei bestimmte Belastungen zu bewältigen. Es gibt somit verschiedene auf die Anforderungen bezogene Leistungsfähigkeiten. Leistungsfähigkeiten sind im Arbeitsleben bezogen auf die konkrete Einsetzbarkeit, die aktuelle Arbeitsfähigkeit und die Erwerbsfähigkeit. Ihr Verlust kann führen zur verminderten Arbeitsleistung, zu physischen und / oder psychomentalen Beschwerden durch kompensatorische Überforderung, zu psychischen Beschwerden wegen des erlebten Leistungsversagens, zur medizinischen oder psychologischen Behandlungsnotwendigkeit, zur Arbeitsunfähigkeit (Krankenstand), zur Minderung der Erwerbsfähigkeit (ggf. mit Behindertenstatus), zur Erwerbsunfähigkeit. In jeder Konstellation, die teilweise mit einander verbunden eintreten, stehen andere Aspekte der Leistungsfähigkeit im Vordergrund. Verminderte Qualitäten von Leistungsfähigkeit für bestimmte Funktionen, die dominant für die Bewältigung einer Aufgabe sind, können durch andere Leistungsfähigkeiten kompensiert werden, wenn damit weder die Arbeitssicherheit noch die Effektivität der Arbeit erheblich gemindert werden.

4 - 4 - Betriebsärzte werden mit allen Formen der Beurteilungen von Leistungsfähigkeiten durch Dritte konfrontiert und müssen diese in eigene Einschätzungen übersetzen. Es gibt keine Vereinbarungen (Definitionen) über die Klassifikation der Leistungsfähigkeit nach Anforderungs- oder nach Organfunktions-Kriterien. Zwischen den Fachgebieten und innerhalb existieren nur lückenhafte Vereinbarungen. Beispiele für die Physiologie stammen u.a. aus der Sportmedizin (Grundfähigkeiten Ausdauer, Kraft, Koordination, Flexibilität), aus der Arbeitsmedizin (Lasten handhaben wie?, Fähigkeit in Zwangshaltungen arbeiten...), aus der Rehabilitationsmedizin, aus der Militärmedizin bezüglich der Verwendungen, aus der klinischen Medizin beim staging von Krankheiten nach funktionellen Kriterien, aus der Begutachtungsmedizin der jeweiligen klinischen Fächer bezüglich der Minderung der Erwerbsfähigkeit. Die fachinternen Vereinbarungen sind weder innerhalb der Gebiete ihrer Anwendung noch zwischen ihnen vergleichbar definiert. Im Vordergrund stehen aus Laboruntersuchungen abgeleitete Stufungen der Leistungsfähigkeit (z. B. %- Anteile der maximal erreichbaren Werte einer Bezugspolulation), aus der klinischen Medizin abgeleitete Prognosedaten klinisch manifester Erkrankungen (Überleben, Heilungschancen) aus der Epidemiologie abgeleitete Daten der Eintrittswahrscheinlichkeit von Krankheiten bei gemessenen Funktionsstörungen, juristisch geprägte Stufen, die zumeist einer abstrakten Schadensbemessung folgen. Betriebsärzte müssen Aussagen zur Leistungsfähigkeit mit relativ einfachen Mitteln machen, die zeiteffizient und kostensparend sind, von den Fachgremien anerkannt sind (Industrieinteressen!), häufiger im konkreten Bereich des Betriebsarztes angewandt werden (Beschaffung von Geräten, Qualitätssicherung etc.). Zusätzlich beschaffen sie sich Fremddaten behandelnder Ärzte. Sie können jedoch keine erheblichen Zusatzuntersuchungen zur Einzelfallklärung selbst veranlassen. Zeitverläufe der Variation und Entwicklung von Parametern einer bestimmten Leistungsfähigkeit enthalten wesentliche Informationen über deren tatsächliche Höhe. Sie können allerdings nur begrenzt beschafft werden. Es fehlt u.a. eine Verfolgung der Gesundheitsdaten über die Zeit bei Betriebswechsel einer Person (deutscher Datenschutz versus skandinavische Datenspeicher). Die Überprüfung der Gültigkeit von Labor- und Sprechstundenurteilen in der Berufspraxis ist ein weiteres Kernproblem der komplexen Leistungsbeurteilung.

5 - 5 - Obwohl sie dringend nötig wäre, gibt es dafür weder einen hinreichenden sozialpolitischen noch einen praktischen Spielraum. Die freie Verfügbarkeit von Arbeitskräften beschränkt Leistungsbeurteilungen vor Ort oder in realitätsnahen Simulationen auf wenige Einsatzfelder und hier besonders solche, für die aus Gründen der Drittgefährdung erhebliche Auswahlmöglichkeiten bestehen (Piloten, Lokführer, Führungspersonal...). Praktische Leistungsbeurteilungen vor Ort in einem Unternehmen am Arbeitsplatz sind fast undurchführbar. Ein Beispiel dafür ist die geringe Rate von toxikologischem Biomonitoring bei teilweise hoch gefährdenden Tätigkeiten an nichtstationären Arbeitsplätzen außerhalb der chemischen Industrie. Es ist kaum möglich, Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz zu beurteilen, ohne sich dem Verdacht der Selektion auszusetzen, obwohl für einige Parameter technische Möglichkeiten des personenbezogenen Monitorings bestehen. Fazit: Arbeitsphysiologie ist eine Methode / eine Sammlung teilweise untereinander verknüpfter Methoden, um vorrangig biologische Regulationsmechanismen im Zusammenhang mit Belastungen zu beurteilen. Die Arbeitsphysiologie sollte Partner der Betriebsärzte sein, aber sich nicht selbst den Auftrag erteilen, für praktizierende Arbeitsmediziner oder Ergonomen umfassende Kriterien der Leistungsbeurteilung zu entwickeln: Ohne die Zusammenarbeit mit Betriebsärzten und Ergonomen ist keine praktische Arbeitsphysiologie möglich. Praktische Arbeitsphysiologie spielt eine besonders wichtige Rolle beim Wissenstransfer von der Theorie in die Praxis, um neue Erkenntnisse und Werkzeuge (Technik, Methode, Kriterium) für die Praxis bereitzustellen. Praktische Arbeitsphysiologie ist keine Einbahnstraße von der theoretischen Physiologie in die niedere Praxis, sondern sie muß zugleich die Realitäten der Praxis zur Kenntnis nehmen.