Burning feet ohne Polyneuropathie?

Transkript

1 Neurologische Klinik und Poliklinik Burning feet ohne Polyneuropathie? C. Sommer NEUROLOGIE KLINISCHE NEUROBIOLOGIE

2 Patientin mit Brennschmerzen der Füße Frau M.W., 53 J, seit 3 J progrediente Brennschmerzen der Füße, jetzt auch der Fingerspitzen V.a. Polyneuropathie HA: BZ, HbA1c, Vit B12 im Normbereich Neurologe: Neurographien von N. suralis, N. tibialis, N. medianus im Normbereich Diagnosen: Burning feet-syndrom Somatoforme Schmerzstörung

3 DD: Small fiber Neuropathie Definition Unterform der sensiblen Neuropathien, die nur oder ganz überwiegend kleinkalibrige Fasern (A und C-Fasern) betrifft Daher keine (kaum) Auffälligkeiten in den Neurographien Sensible und autonome Fasern können betroffen sein Eine milde Mitbeteiligung großkalibriger Fasern kann vorliegen Diagnosestellung Anamnese Sensible Neuropathie mit Dysästhesien oder Schmerz Klinischer Befund Pathologische Small-fiber Funktion Apparative Befunde QST, spezielle Neurophysiologie Hautbiopsie

4 Small fiber Neuropathie: Ausschlusskriterien Signifikante Dysfunktion großkalibriger Fasern verminderte Propriozeption Verlust des Vibrationsempfindens Muskelatrophien Paresen Generalisierte Areflexie Pathologische Neurographien und EMG

5 Small fiber Neuropathie Epidemiologie 3% aller älteren Menschen? 90% aller Menschen mit burning feet? Manifestationsalter Jahre Symptomatik: Brennschmerzen der Füße (80%) Einschießende Schmerzen (50%) Parästhesien (50%) Taubheitsgefühl (50%) Hände später betroffen Hypästhesie für Temperatur (ca 90%) Vibrationsempfinden reduziert (40%) Lagesinn gestört (15%) Autonome Störungen häufig Verlauf: Meist benigne, selten Progredienz zu Beteiligung der großen Fasern

6 Small fiber Neuropathie: Ursachen Idiopathisch Hypothyreose Diabetes (Frühstadium) Alkohol (Frühstadium) Amyloidose (Frühstadium) Hereditär (z.b. Erythromelalgie, M. Fabry, HSAN I) Entzündlich (Sarkoidose, Sjögren, andere)

7 Diagnostik

8 Klinische Untersuchung Anamnese, Fragebögen Neurologische Untersuchung Berührung und Allodynie Kälte- und Wärmeempfindung Hyp- oder Hypereralgesie

9 Quantitativ sensorische Testung (QST) Misst kleine Nervenfasern (Temperatur und Schmerz)

10 QST-Profile: Reduzierte Temperaturempfindung z-score CDT WDT TSL PHS CPT HPT MDT MPT MPS DMA WUR VDT PPT

11 Morphologische Diagnostik Wann? Klinisches Bild typisch QST nicht verfügbar oder negativ QST nicht eindeutig wegen zusätzlicher zentraler Funktionsstörung Objektive Verlaufskontrolle (klinische Studie) Ursachenabklärung Forschung: Untersuchungen zur Pathophysiologie Diagnosesicherung bei invasiver Therapie

12 Hautbiopsie: Wie? normal reduziert

13 Quantifizierung IENF (A) Count nerve as it crosses the basement membrane of the epidermis. (B) Nerves that branch after crossing the basement membrane are counted as a single unit. (C) Nerves that split below the basement membrane are counted as two units. (D) Nerves that appear to branch within the basement membrane are counted as two units. (E) Nerve fragments that do cross the basement membrane are counted. (F) Nerve fibres that approach the basement membrane but do not cross it are not counted. (G) Nerve fragments in the epidermis that do not cross the basement membrane in the section are not counted. SENF Kennedy et al.: Pathology and quantitation of cutaneous innervation, in Peripheral Neuropathy. Ed. Dyck PJ, Thomas PK. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, pp Lauria G, et al. EFNS guidelines on the use of skin biopsy in the diagnosis of peripheral neuropathy. Eur J Neurol 2005;12:

14 Quantifizierung Sommer und Lauria, Lancet Neurol 2007; 6:

15 Haut und Nerven - Geschichte Langerhans 1868: Nervenfasern in der humanen Epidermis Danach Existenz dieser Fasern immer wieder bezweifelt Durchbruch: PGP 9.5-Immunhistochemie (Wang et al. 1990) Perfektioniert durch die Kennedy-Gruppe (Minneapolis) und McArthur (Johns Hopkins) Heute diagnostische Methode Leitlinien, Standardisierung Neue Indikationsstellungen

16 Diagnostik der Small Fiber Neuropathie Welche Methode kann bei klinischem Bild der Small Fiber Neuropathie mit größter Effizienz die Diagnose stellen?

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18 Diagnostische Sensitivität Wie viele der Patienten mit Brennschmerzen der Füße und einem abnormen QST-Befund haben eine reduzierte Hautinnervation? 1,0 0,8 0,6 95 % confidence interval Antwort ist abhängig vom Setzen des unteren Normwertes Daher ROC Analyse 0,4 0,2 IENFD 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 False positive rate (1 - Specificity)

19 Diagnostische Sensitivität: ROC Analyse ROC curve Critical test result value (Maximum likelihood estimates) 1 Cut-off point Sensitivity at cutoff Specificity at cutoff a) IEFND Az: 0.89 (0.81; 0.94) 9.12 mm (fibers/mm) a: 1.36 (0.97; 1.75) 8.80 mm b: 0.69 (0.39; 0.99) 7.80 mm b) SENFD (%) Az: a: b: 0.92 (0.85; 0.95) 1.81 (1.31; 2.32) 0.90 (0.51; 1.29) 8.83 % % %

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22 Patienten mit Dysästhesien der unteren Extremität (n=42) IENFD allein hat die höchste Sensitivität Sensitivität kann in Kombination mit NCS und/oder QST gesteigert werden

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25 Gold Standard für SFN Mindestens zwei der folgenden Bedingungen: Klinisch: Funktionsstörung kleiner Fasern (Spitz-Empfindung und Thermhypästhesie und/oder Allodynie und/oder Hyperalgesie) QST: Pathologische Wärme oder Kälte-Empfindungsschwellen Hautbiopsie: Reduzierte IENFD am Unterschenkel

26 Diagnostische Effizienz gemessen and diesem Gold Standard

27 Neue nicht invasive Methoden?

28 Spezielle Neurophysiologie bei SFN Korrelation von Latenzen und Amplituden der pain-related evoked potentials (PREP) mit Hautinnervation (IENFD) Patienten mit HIV-Neuropathie (n=19), Standard-Neurographien normal (n=11) Kaube et al. Clinical Neurophysiology 2000;111: Obermann et al, Pain, 2008;138:79-86

29 Spezielle Neurophysiologie bei SFN PREP-Parameter korrelieren mit Dichte der Hautinnervation Neue Methode zur Detektion von Läsionen distaler Nervenfasern

30 Hautbiopsie bei SFN Anwendung in der Verlaufskontrolle

31 SFN bei gestörter Glukosetoleranz (Prädiabetes)

32 SFN in IGT

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34 Lifestyle intervention

35 Verlaufskontrolle: M. Fabry Pat. mit M. Fabry entwickeln eine Small fiber NP Spontanverlauf progredient Verlauf unter Enzymersatztherapie? 75 Pat. 50 mit Hautbiopsie 12 mit Re-Biopsie nach 1 Jahr Üceyler et al., submitted

36 M. Fabry: QST und Hautbiopsie QST Hautbiopsie Männer mit normaler Nierenfunktion Alle Pat.

37 M. Fabry: Verlaufsuntersuchung Hautbiopsie Hautbiopsie: Th 12 Verlaufsdaten n=5

38 Small fiber Neuropathie Was nutzt die Diagnose?

39 SFN: Nutzen der Diagnose Entlastung der Patienten durch benigne Diagnose Ggf. behandelbare Ursache Devigili et al Indikation für symptomatische Behandlung Case reports Erste RCT publiziert

40 Hautbiopsie und Ursachenfindung für die SFN Manchmal finden sich Entzündungsherde in der Haut bei SFN T-Zell Immunhistochemie

41 Steroid-responsive akute SFN Case report

42 SFN responsiv auf IVIG Case report

43 Small fiber Neuropathie: RCT

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45 Ergebnisse

46 Schlussfolgerungen SFN: Diagnostik lohnt sich für den Neurologen! Behandelbare Ursachen können entdeckt werden Symptomatische Therapie ist oft wirksam Pat. mit SFN sollten in kontrollierte Studien aufgenommen werden

47 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kooperationen University of Brno Eva Moravcova Josef Bednařík Universität Bochum Christoph Maier Andrea Scherens Universität Mailand Grazia Devigili Beteiligte MitarbeiterInnen in Würzburg Nurcan Üçeyler He Lan Jan Rogausch Waldemar Kafke