Krebs: Wie weiter leben mit einer chronischen Krankheit?

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1 Klinik für Tumor Biologie Freiburg, Germany Krebs: Wie weiter leben mit einer chronischen Krankheit? J. Weis Psychoonkologietagung Klinik Schützen Rheinfelden 30. Januar 2014

2 Gliederung Einführung: Überlebende einer Krebserkrankung Psychosoziale Folgeprobleme Angst, Depression Fatigue Kognitive Defizite Zusammenfassung und Ausblick

3 Hintergrund Krebs: Zunehmende Inzidenz in allen westlichen Nationen bedingt durch veränderte Alterspyramide und verbesserte Früherkennung Höhere Heilungsraten und Verlängerung der Überlebenszeit durch verbesserte Behandlung Komplexe und langandauernde Behandlungsstrategien ziehen körperliche und seelische Folgeprobleme nach sich

4 Überlebende einer Krebserkrankung (Deutschland) Patienten, die 2009 und 2010 erkrankten, haben eine geschätzte relative 5 Jahres Überlebensrate im Mittel von 61 % für Männer und 67 % für Frauen (GEKID 2013). Die relativen 5 Jahres Überlebensraten von Krebspatienten hängen von der Art der Diagnose ab: Sehr günstige Raten über 90 % bspw. für das maligne Melanom der Haut, den Hodenkrebs und Prostatakrebs, sehr ungünstige Raten unterhalb von 20 % für bswp. Lungen, Speiseröhren sowie Pankreaskrebs. Die deutlichsten Verbesserungen bei den Überlebensraten erwachsener Krebspatientinnen und patienten in den letzten 25 Jahren bei den bösartigen Tumoren der Brustdrüse, des Darms und der Prostata

5 Überlebende einer Krebserkrankung (Europa) Relative 5 Jahres Überlebensrate allgemein über die letzten 10 Jahre in allen Regionen von Europa angestiegen Stärkste Verbesserungen im Vergleich mit für Prostatakarzinom (73 4% vs 81 7%, Non Hodgkin Lymphome (53 8% vs 60 4%, und Rektales Karzinom (52 1% vs 57 6%) (de Angelis et al Lancet Oncology, 15, 1, p 23 34, 2014)

6 Überlebende (Definition) Patienten oder ehemalige Patienten mit körperlichen, psychosozialen und ökonomischen Probleme infolge Krebs und Behandlung über den gesamten Verlauf bis zum Tod. Probleme umfassen gesundheitsbezogene LQ, angemessene Gesundheitsversorgung, Nachsorge und Nachkontrolle, Spätfolgen der Behandlung sowie Zweitkarzinome < 5 Jahre nach Diagnosestellung: Überlebende > 5 Jahre nach Diagnosestellung: Langzeit Überlebende

7 Symptombelastung bei onkologischen Patienten Ein hoher Anteil von Krebspatienten berichtet über tumor und behandlungsbedingte Symptome: Fatigue (Prävalenz: 76 99%) Schmerzen (Prävalenz: 10 79%) Funktionseinschränkungen (Prävalenz: 10 70%) kognitive Einschränkungen (Aufmerksamkeit, Gedächtnis ) (Prävalenz 10 15%) Feuerstein, M. Handbook of Cancer Survivorship, 2006

8 Berufliche Reintegration nach Krebs Beruflicher Wiedereinstieg ist für Krankheitsverarbeitung, Lebensqualität und finanzielle Situation der Betroffenen von großer Bedeutung Im internationalen Vergleich kehren ein Jahr nach Diagnose im Durchschnitt nur 62% der Krebspatienten, nach zwei Jahren durchschnittlich 89% in den Beruf zurück (Mehnert et al 2011). Zentrale Prädiktoren sind Schweregrad der Erkrankung, Art der Berufstätigkeit, Alter und Symptomlast (Fatigue etc.) (Böttcher et al 2013, Mehnert et al 2011)

9 Psychosoziale Folgeprobleme Angst/Depression Fatigue Kognitive Defizite

10 Angst und Depression

11 Psychosoziales Outcome und Prognose 1588 Brustkrebspat. 2Monate nach Primärbehandlung und Median Follow up: 12,9 Jahre nach Therapie. Korrelation von QoL, Fatigue, Ängstlichkeit und Depression mit Überleben und rezidivfreiem Überleben bei Korrektur für bekannte klinische und histopath. Risikofaktoren Gute EF (EORTC (p = ; risk ratio 0.81 ( ) und niedrige Fatigue positiv mit längerem Überleben, auch rezidivfreiem Ü, assoziiert (p = ; risk ratio 1.32 ( )) Groenvold M, Petersen MA, Idler E, et al Psychological distress and fatigue predicted recurrence and survival in primary breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 2007, 105,2

12 Angst und Depression Langzeitüberlebende Daten [5 Jahre seit Ende Primärbehandlung LZÜ] im Vergleich zu Pat 4 Wo [QS1] sowie 12 Monate [QS2] nach Ende Primärbehandlung HADS: Mamma Ca CrCa (N = 367/492/201) 4 QS1 QS2 LZÜ HADS Angst HADS Depression

13 Rezidiv/Progredienzangst Reaktive, bewußt wahrgenommene Furcht, die aus der realen Erfahrung einer schweren, potentiell lebensbedrohlichen oder zur Behinderung führenden Erkrankung und ihrer Behandlung entsteht. Kontinuum zwischen "funktionaler" und "dysfunktionaler Angst mit potentiell negativen Auswirkungen auf verschiedene Lebensbereiche (z.b. Beruf, Sozialkontakte, medizinische Behandlung) Herschbach et al 2001

14 Dimensionen der Progredienzangst Fragebogen PA-F (Herschbach et al 2001) Affektive Reaktionen Partnerschaft/Familie Beruf Autonomieverlust Angstbewältigung

15 Rezidiv- und Progressionsangst bei Überlebenden In einer Querschnittstudie 1 5 Jahre nach Diagnosestellung berichteten 47.3% der Patienten über Rezidivangst und 26.8% über Progressionsangst bzw. Angst vor dem Sterben Beide Angstformen nehmen mit zunehmendem Zeitabstand zur Diagnosestellung signifikant ab (Glaser et al BMJ 2013)

16 Fatigue

17 Definition des Fatigue Syndroms (cancer related fatigue=crf) FATIGUE (CrF) ist eine in Ausprägung und Charakteristik ungewöhnliche Form der Müdigkeit oder Erschöpfung, die mit einem subjektiv empfundenen Mangel an Energie und Antrieb einhergeht und nicht durch Schlaf oder Ausruhen zu beheben ist.

18 Dimensionen des Fatigue- Syndroms Körperlich Energiemangel, Müdigkeit etc. Kognitiv Konzentration, Aufmerksamkeit etc Emotional Motivation, Selbstwert, Antrieb etc.

19 Fatigue im klinischen Verlauf I n t e n s i Akute NW Spätfolge t ä t Therapie Zeit Nachsorge

20 Tumorassoziierte Fatigue: Einige Fakten Eines der häufigsten Folgeprobleme der Krebserkrankung bzw. Behandlung: 59% 100% (Hofmann et al 2007, Mesa 2006, Servaes et al 2002) Häufigkeit bei Langzeitüberlebenden: % nach ICD Diagnosekriterien oder 33 53% Screening nach Fatigue Guidelines Betroffen insbesondere Krebspatienten nach Bestrahlung oder Chemotherapie Auswirkungen auf Lebensqualität, Alltagsaktivitäten und soziale Reeintegration (Beruf, soziales Umfeld) (NCCN 2013, Wagner & Cella 2004) im Vergleich zu Schmerzen oder Übelkeit nur geringe Rate erfolgreicher Symptombehandlung (Stone et al. 2000) Symptomatik wird immer noch zu wenig beachtet; Patienten erhalten wenig Beratung oder Behandlung

21 Fatigue: Einflussfaktoren Medikation Aktivitätslevel Ernährungsstatus Schlafstörungen tumorassoziiertes Fatigue Syndrom Schmerz Emotionale Belastungen Angst, Depression Ko-Morbidität Infektionen Endokrine Funktion Kardiale Funktion Nieren Funktion Lungen Funktion Leber Funktion Neurologische Funktion Anämie

22 Fatigue und Depression Depression Fatigue Ich bin nichts wert Leere, Sinnlosigkeit Freudlosigkeit Ideenarmut, Grübeln v.a. motivationale Ebene Ich will, aber kann nicht Inadäquate Müdigkeit Kein erholsamer Schlaf Körperliche Krankheit in Vorgeschichte v.a. körperliche Ebene

23 Algorithmus Fatigue: Assessment und Behandlung Klinisch relevant moderat (4-6)/ stark (7-10) Weitere Abklärung Fatigue Screening *LASA 0-10 Beratung und Information Keine bis milde (1-3) Einflussfaktoren Emotionaler Distress (Depression, Angst) Infektionen, Schmerzen, Ernährungsstatus Endokrine Dysfunktion Kardial Dysfunktion renale Dysfunktion Pulmonale Dysfunktion Leber Dysfunktion Neurologische Dysfunktion (kausale Therapie) NCCN Guidelines 2013 Ausschluß von pot. Einflussfaktoren Supportive und symptomatische Therapie

24 FATIGUE Wie können wir behandeln? Nicht medikamentöse Therapien: Aufklärung und Beratung Alltagsstruktur und Aktivitätsplanung Psychosoziale Therapiemaßnahmen wie Psychoedukation, Entspannungstherapie, Meditation Sport u. Bewegungstherapie Medikamentöse Behandlung: Behandlung der Ursachen wie Anämie, Stoffwechselstörungen Behandlung der Symptome: Psychostimulantien? Antidepressiva? Corticosteroide? CAM (Ginkgo, Guarana) NCCN guidelines: Behandlung richtet sich nach Alter, Behandlungsstatus (laufend oder abgeschlossen), kurativ vs.palliative Situation, terminale Phase

25 Kognitive Defizite

26 Auswirkungen der Chemotherapie auf das ZNS Massive Massive Störungen Störungen des des ZNS ZNS Peripher Peripher neurologische neurologische Symptome Symptome Generelle Generelle Kognitive Kognitive Störungen Störungen Neuropsychologischpsychologische Neuro- Auswirkungen Auswirkungen

27 Auftreten und Häufigkeit Häufigkeit des Auftretens 20 bis 30% nach Tumortherapie insbesondere Chth u./o. Bestrahlung Hinweise auf langfristige Defiziten bei ca 15% Geringfügige, aber spürbare Ausprägungen Betroffen sind v.a.die Bereiche: Aufmerksamkeit Lernen und Gedächtnis Tempo und Geschwindigkeit Leistungssteigerungen mit zunehmendem Abstand zur CHT

28 Kognitive Defizite als Langzeitfolge der Krebsbehandlung 1 Andrykowski et al. (1992); Meyers et al. (1994) Kognitive Defizite als Langzeitfolge nach allogener HSCT Ahles et al. (2002): NP Defizite langfristig nach Therapieende nachweisbar Meta Analysen: Faletti et al. (2005), Stewart et al. (2006) längerer Abstand zum Ende der CHT korreliert mit besseren neuropsychologischen Testleistungen. jüngeres Durchschnittsalter und eine höhere Quote von Patientinnen unter adjuvanter AHT waren mit schlechteren neuropsychologischen Ergebnissen korreliert. schlechtere kognitive Leistungen der chemotherapeutisch behandelten Patientinnen Besonders beeinträchtigt: Arbeitsgedächtnis, Kurzzeitgedächtnis, Langzeitgedächtnis, Sprache, visuell räumliche Fähigkeiten, psychomotorische Leistungen)

29 Kognitive Defizite als Langzeitfolge der Krebsbehandlung 2 Wenig Langzeitdaten: Schätzungen ca 15% Einschränkungen über mehr als 3 Jahre in Abhängigkeit vom Alter und Art Chth Diskrepanz zwischen subjektivem Erleben und objektiven Testbefunden: Subjektiv erlebte Defizite korrelieren mit emotionaler Belastung Problematik in der Einschätzung von Patientinnen häufiger und gravierender als auf der Basis neuropsychologischer Testbefunde

30 Kognitive Defizite: Aufmerksamkeit Reaktionstempo Selektive Aufmerksamkeit Geteilte Aufmerksamkeit Dauer- Dauer- Aufmerksamkeit Arbeits-/Kurzzeit Gedächtnis Psychomotorik Tempo, Genauigkeit

31 Selbstwahrnehmung Fatigue Kognitive Defizite Stresserleben Psychische Befindlichkeit

32 Bewertung: Subjektives Erleben und objektiver Testbefund Diskrepanz zwischen subjektivem Erleben und objektiven Testbefunden Subjektiv erlebte Defizite korrelieren mit emotionaler Belastung Problematik in der Einschätzung von Patientinnen häufiger/gravierender als auf der Basis neuropsychologischer Testbefunde (ökologische Validität der NP Tests?) Einflussfaktor Alter bisher nicht hinreichend untersucht

33 Was kann man tun? Computer gestütztes Training Hirnleistungstraining auf der Basis von Übungsblättern Alltagsnahe Übung der kognitiven Leistungsfähigkeit

34 Empfehlungen 1 Entsprechende Klagen von Patienten sind ernst zu nehmen Zusammenhänge mit Fatigue, affektiver Belastung etc. abklären Sachliche Information und Aufklärung können entlasten Unterstützung eines aktiven und offenen Umgangs mit der Problematik Direktes funktionelles Training ist für Patienten hilfreich im Sinne des aktiven Umgangs (Austausch mit anderen; Erfolgserlebnisse)

35 Empfehlungen 2 Differenzierte und umfangreiche Neuropsychologische Diagnostik nur in Einzelfällen erforderlich Individualisiertes Trainingskonzept direktes funktionelles Training verhaltenstherapeutisch fundierte Hilfen für die Umsetzung im Alltag

36 Ausblick: Aufgaben für die Zukunft 1 Forschung: Identifikation von Problemen (Fatigue, Angst/Depression, kognitive Defizite etc.) im Längsschnittverlauf Bestimmung von möglichen Ursachen, Einflussfaktoren und Wechselwirkungen Identifikation bestimmter Subgruppen mit erhöhtem Bedarf (Diagnose? Behandlungsart?) Präventionsmöglichkeiten

37 Ausblick: Aufgaben für die Zukunft 2 Versorgung: Wie können Probleme erkannt werden (Screening? Bestimmung der LQ im Längsschnittverlauf) Wer ist für Versorgung (Diagnostik, Therapie, Supportive Angebote) verantwortlich? (Krebsberatungsstellen?, Einrichtungen der Rehabilitation? Schwerpunktpraxen?) In welchen Bereichen sind welche spezifischen Interventionsprogramme erforderlich? Welche Interventionsprogramme sind erfolgreich?

38 Literatur: Rezidivangst Burgess, C., Cornelius, V., Love, S., Graham, J., Richards, M., & Ramirez, A. (2005). Depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study. BMJ (Clinical Research Ed.), 330(7493), 702. doi: /bmj d3 Mehnert, A., Berg, P., Henrich, G., & Herschbach, P. (2009). Fear of cancer progression and cancer related intrusive cognitions in breast cancer survivors. Psycho Oncology, 18(12), doi: /pon.1481 Waadt S, Duran G, Berg P, Herschbach P (2010) Progredienzangst: Manual zur Behandlung von Zukunftsängsten bei chronisch Kranken. Stuttgart: Schattauer

39 Literatur: Fatigue Brown L, Kroenke K: Cancer related fatigue and its associations with depression and anxiety: a systematic review. Psychosomatics, 2009, 50, 5, Goedendorp MM, Gielissen MF, Verhagen CA, Bleijenberg G: Psychosocial interventions for reducing fatigue during cancer treatment in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD Heim M & Weis J (Hrsg.) Tumorassoziierte Fatigue. Schattauer Verlag Stuttgart, im Druck NCCN Clinical Practice Guidelines Cancer related fatigue 2013, NCCN.org. de Vries U, Reif K, Petermann F, Görres S: Fatigue individuell bewältigen (FIBS) Schulungsmanual und Selbstmanagementprogramm für Menschen mit Krebs. Huber Bern 2011

40 Literatur: Kognitive Defizite Ahles TA, Root JC, Ryan EL. Cancer and cancer treatment associated cognitive change: an update on the state of the science. JCO, 2012,30,20, Weis J, Poppelreuter M, Bartsch HH. Cognitive deficits as long term side effects of adjuvant therapy in breast cancer patients: subjective complaints and objective neuropsychological test results. Psycho Oncology, 2009, 18,