Therapie von Magen-Darm und Lebererkrankungen

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Jutta Lorentz
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1 Kurs Klinische Pharmakologie WS 2009/2010 Therapie von Magen-Darm und Lebererkrankungen Sebastian Haag Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsklinik Essen

2 Übelkeit, Erbrechen Ursachen Schutzreflex Zentralnervös Psychogen Postoperatives Erbrechen (PONV) Schwangerschaft Medikamentös-toxisch (Auswahl) - D2-Agonisten (L-Dopa, Bromocriptin, Lisurid) - Nikotin - Digitalis-Glykoside - Opioide - NSAR - Antibiotika - Zytostatika (PCNV) (z.b. Cisplatin, Streptozotocin>> Irinotecan, Carboplatin, Oxaliplatin, Doxorubicin, Epirubicin, Imatinib>> 5-FU, Capecitabin, Etoposid, Mitomycin C, Gemcitabin, Cetuximab>>Vinorelbin, Bevacizumab) Cave: biphasische Emetogenität von Cisplatin 24h und 2-5d post inf. Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsklinikum Essen

3 Schlüsselstrukturen Übelkeit, Erbrechen Mechanismen, Auftreten - Brechzentrum (Formatio reticularis) - Area postrema - Viszerale Afferenzen aus GI-Trakt Neurotransmitter - Dopamin - Serotonin - Substanz P - Endocannabinoide - Histamin - Glutamat - Endorphine - Acetylcholin - Noradrenalin - Gamma-Aminobuttersäure (GABA) - Akut (Tag 1; v.a. Serotonin-vermittelt) - Verzögert (Tag 2-5; v.a. Dopamin und Substanz-P vermittelt) Eur J Cancer Antizipatorisch (z.b. vor Chemotherapie)

Glutamat - Endorphine - Acetylcholin - Noradrenalin - Gamma-Aminobuttersäure (GABA) - Akut (Tag 1; v.a. Serotonin-vermittelt) - Verzögert (Tag 2-5; v.

4 Kinetosen - Anticholinergika, H 1 -Antagonisten Cytostatika-induziert (PCNV) - Akut, Tag 1: 5-HT 3 -RA + Glucocorticoid (+ NK1-Antagonist) - Verzögert, Tag 2-5: Glucocorticoid +/- NK1-Antagonist ( Rescue : D2-Antagonist, Benzodiazepin) Postoperativ (PONV) Übelkeit, Erbrechen Zusammenfassung I - D 2 -Antagonist, Butyrophenone Antizipatorisches Erbrechen - Psychotherapie, Benzodiazepine, NK 1 -RA Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsklinikum Essen Jordan, Müller, Schmoll, Der Internist 2009

(PONV) Übelkeit, Erbrechen Zusammenfassung I - D 2 -Antagonist, Butyrophenone Antizipatorisches Erbrechen - Psychotherapie,

5 Gastro-ösophageale Refluxerkrankung Hierarchie der Wirksamkeit Bester Effekt Empfohlen PPI>2x1 SD PPI 2x1 SD PPI 1 SD Aktuelle Leitlinien PPI ½ SD Prokinetika + H 2 RA Prokinetika * H 2 RA* Nicht empfohlen Geringster Effekt Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsklinikum Essen Antazida + Lifestyle Antazida Lifestyle *keine klare Dosis-Wirkungsbeziehung Nach Labenz et al ZfG 2007

empfohlen Geringster Effekt Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsklinikum Essen

6 Ulkuskrankheit Hp-positive Ulcera, Initialtherapie Name Italienische TT Französische TT Sequenztherapie Vierfachtherapie Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsklinikum Essen Tag Schema Dosierung Clarithromycin mg Metronidazol mg Clarithromycin 500 mg Amoxicillin 1000 mg Amoxicillin 1000 mg Clarithromycin 500 mg Metronidazol 500 mg Clarithromycin mg Metronidazol 400 mg Amoxicillin 1000 mg Maastricht-Konsensuskonferenz, 2000 Malfertheiner P et al. Gut 2007

250-500 mg Metronidazol 400-500 mg Clarithromycin 500 mg Amoxicillin 1000 mg Amoxicillin 1000 mg Clarithromycin 500 mg

7 Name Alle Schemata Ulkuskrankheit Hp-positive Ulcera, Sekundärtherapie Italienische TT/ 1-10 Sequenztherapie 1-10 Amoxicillin 1000 mg Französische TT Tag Schema Levofloxacin 500 mg Rifabutin 150mg Amoxicillin 1000 mg Levofloxacin 500 mg Rifabutin 150mg Metronidazol 400mg Amoxicillin 1000 mg Dosierung Tertiärtherapie nur nach Resistogramm! Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsklinikum Essen Malfertheiner P et al. Gut 2007 Fischbach et al ZfG, 2009

mg Rifabutin 150mg Metronidazol 400mg Amoxicillin 1000 mg Dosierung 1-0-0 1-0-0 1-1-1 1-1-1 1-1-1 Tertiärtherapie nur nach

8 Morbus Crohn Remissionsinduktion Schub mit leichter bis mäßiger Aktivität Schub mit schwerer Aktivität Budesonid 9mg/Tag (ileozökal) [Sulfasalazin 3g/Tag (Colon)] Keine Remission Prednisolon 1mg/kg/Tag p.o./i.v. Remission Keine Remission Rezidiv bei Steroidreduktion DGVS-Konsensus, ZfG 2008 ECCO-Konsensus, J Crohns Colitis 2006

Keine Remission Prednisolon 1mg/kg/Tag p.o./i.v.

9 Morbus Crohn Remissionserhaltung 1) Nikotinabstinenz 2) Medikamentösinduziert: keine Therapie 3) Postoperativ optional: 5-ASA 3g/Tag Bei frühen häufigen Rezidiven Azathioprin 2,5mg/kg KG/ Tag Steroidrefraktärer Verlauf (20%) Hohe Mäßige Aktivität Aktivität Infliximab 5mg/kg KG i.v. Adalimumab 160/80mg s.c. Steroidabhängiger Verlauf (33%) Azathioprin 2,5mg/kg KG/Tag Bei Versagen Methotrexat 25mg/ Woche DGVS-Konsensus, ZfG 2008 ECCO-Konsensus, J Crohns Colitis 2006 Bei OP-Indikation Chirurgie

Aktivität Aktivität Infliximab 5mg/kg KG i.v. Adalimumab 160/80mg s.c.

10 Colitis ulcerosa Remissionsinduktion Schub mit leichter bis mäßiger Aktivität Schub mit schwerer Aktivität Distaler Befall Ausgedehnter Befall 5-ASA rektal 1-2g/Tag 5-ASA Kombination: oral 3-4g/Tag rektal 1-2g/Tag Keine Remission Prednisolon 1mg/kg/Tag p.o./i.v. Remission Keine Remission Rezidiv bei Steroidreduktion DGVS-Konsensus, ZfG 2004 ECCO-Konsensus, J Crohns Colitis 2008

Kombination: oral 3-4g/Tag rektal 1-2g/Tag Keine Remission Prednisolon 1mg/kg/Tag p.o./i.v.

11 5-ASA 1,5g/Tag p.o. bei distalem Befall optional rekal 1g/Tag Bei Unverträglichkeit E. coli Nissle 200mg/Tag Bei frühen häufigen Rezidiven Azathioprin 2,5mg/kg KG/ Tag Colitis ulcerosa Remissionserhaltung Steroidrefraktärer Verlauf Hohe Aktivität Ciclosporin 2mg/kg KG/Tag i.v. Tacrolimus 0,1mg/kg KG/Tag p.o. Mäßige Aktivität Infliximab 5mg/kg KG i.v. Bei OP-Indikation Steroidabhängiger Verlauf Bei Ansprechen Azathioprin 2,5mg/kg KG/Tag Bei Versagen Chirurgie Proktokolektomie mit ileoanalem Pouch

Steroidrefraktärer Verlauf Hohe Aktivität Ciclosporin 2mg/kg KG/Tag i.v. Tacrolimus 0,1mg/kg KG/Tag p.o. Mäßige Aktivität Infliximab 5mg/kg KG i.

12 Durchfallerkrankungen / Obstipation DIARRHÖE Elektrolyt-Glucose Lösung (WHO-Lösung) - NaCl 3,5g, NaHCO 3 2,5g, KCl 1,5g, Glucose 20g, H 2 O ad 1 Liter (z.b. Elotrans ) Opioide - Loperamid (z.b. Imodium ) - KI: Ileus, fieberhafte Darminfekte, hochfloride CED - NW: Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Sedierung Adsorbentien - Carbo medicinalis (Toxinbedingte Diarrhöen) - Gallensäurebinder (Colestyramin, Colestipol bei chologener Diarrhöe) NEU - Racecadotril (Tiorfan ) 3x100mg/d, bei wässrigen Diarrhöen, seit 3/2008 für Erw. zugelassen. Enkephalinasehemmer (verminderte Sekretion von H 2 0 und E lyten bei Erhaltung der basalen Sekretion)

(Toxinbedingte Diarrhöen) - Gallensäurebinder (Colestyramin, Colestipol bei chologener Diarrhöe) NEU - Racecadotril (Tiorfan ) 3x100mg/d, bei wässrigen

13 Stufentherapie der Obstipation Stufe 3 Einlauf, manuelles Ausräumen Stufe 2 Laxanzien mit Wirkung auf den Defäkationsreiz z.b. Natriumhydrogencarbonat, Glyzerol Stufe 1 Osmotisch wirksame Laxanzien z.b. Polyethylenglykol, Lactulose Ballaststoffreiche Ernährung Ausreichende Flüssigkeitszufuhr Bewegung

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