Appetit und Ernährung im Kontext der Palliativmedizin. Beat Müller Medizinische Onkologie Schwerpunktabteilung Palliative Care

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1 Appetit und Ernährung im Kontext der Palliativmedizin Beat Müller Medizinische Onkologie Schwerpunktabteilung Palliative Care

2 Symptomhäufigkeit Schmerzen 70.3% Mundtrockenheit 67.5% Anorexie 60.9% Schwäche 46.8% Obstipation 44.7% Dyspnoe 42.3% Übelkeit 36.2% Schlaflosigkeit 34.2% Schwitzen 25.3% Dysphagie 23.2% Urologische Symptome 21.3% Neuropsychiatrische Symptome 19.8% Zusammengefasste Daten aus 10 Studien mit Patienten Aus: Aulbert et al. Lehrbuch der Palliativmedizin. Stuttgart/New York:

3 Anorexie-Kachexie-Syndrom Defintion: Kachexie: Gewichtsverlust von 2% in 2 Monaten oder 5% in 6 Monaten Anorexie: Appetitlosigkeit Evans et al. ClinNutr2008 Negative Energie-und Protein-Bilanz: Primär: Katabole Faktoren: Proteo-(PIF) und lipolytischefaktoren (LMF) Entzündungsmediatoren: TNFalpha, IL-6, IL-1 Sekundär: Verminderte Nährstoffzufuhr bzw. -auffnahme

4 Bio-Psycho-Sozio-Spirituelles Modell Schmerzen warum ich? Atemnot Bio Funktionseinschränkung Spirituell warum jetzt? Krankheit als Strafe? Pa atient Wirtschaftliche Folgen Sozial Hilfsbedürftigkeit Depression Psycho Angst (vor Tod, Schmerz, Kontrollverlust) Scham Isolation Grafik: Prof. G. Becker, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. Aggression

5 Ursachen Neoplasie und ihre Behandlung Mukositis- Xerostomie Dysgeusie Nausea/Erbrechen Gastrointestinal Gebiss-/Kauprobleme Sub-/Ileus Obstipation/Diarrhoe Reflux Metabolisch Hyperthyreose Diabetes mellitus Leberinsuffizienz Medikamentös Kardiopulmonal Herzinsuffizienz COPD Infektionen Soor-Ösophagitis Neurologisch Delir, Demenz Psycho-/Sozial/spirituell: Präsentation und Umgebung Ängste Sorgen Schuld, Glaubenskrisen Unkontrollierte Symptome Schmerz Immobilität Einseitige Diäten

6 Klinische Präsentation Gewichtsverlust Inappetenz Schwankender Appetit Frühes Sättigungsgefühl Aversion Müdigkeit Eingeschränkte Leistungsfähigkeit Muskelatrophie Ödeme Blasses Hautkolorit Psychosoziale Belastung Eating Related Distress (ERD): Angst, Spannungen, Wut, Frustration, Schuld Isolation Existentielle Bedrohung Binswanger et al. Palliative-ch 2004

7 Diagnostik Anamnese Validierter Fragebogen (FAACT) Körperliche Untersuchung Erfassung behandelbarer Ursachen Labor: CRP, Albumin, INR-Wert Evt. Tumormarker Erfassung der Auswirkungen: Zusammensetzung Körper Lebensqualität: ESAS EORTC-QLQ-C30 FIM EFAT Karnofsky/ECOG Leistungsfähigkeit: Handgriffstärke Gehtest Treppensteige-Test Psychosoziale Belastung: Auch bei Angehörigen! ZWECK: REALISTISCHE THERAPIEZIELE

8 Therapie Behandelbare Ursachen beheben Frühzeitige Ernährungsberatung: Ziel: Kalorien- und Protein-Einnahme erhöhen Energiebedarf: kcal/kg Körpergewicht Sinkt bei Anorexie/Malnutrition, steigt bei Schmerz/Unruhe Hunger und Durst im letzten Lebensabschnitt nicht prominent Gesunde Ernährung bei Tumorkachexie nicht hilfreich Wenig verträglich: Fettiges, Süsses, säurereiche Früchte, blähende Gemüse, stark Gebratenes und/oder Gewürztes, alkoholische und säurereiche Getränke

9 Praktische Tipps Essen Sie immer, wenn Sie Lust haben und sooft Sie mögen Passen Sie die Nahrungsmenge den Tageszeiten mit dem grösstenhunger an Pflegen Sie Essrituale und Essenszeiten Laden Sie Angehörige ein, gemeinsam zu essen und zu trinken Trauen Sie sich das zu essen, worauf Sie Lust haben Lassen Sie sich im Spital/Pflegeheim Lieblingsspeisen/Geschirr von zu Hause bringen Essen zwischendurch ist erlaubt Haben Sie immer etwas Kleines zum essen dabei Wählen Sie protein- und fettreiche Nahrungsmittel Bewegen Sie sich jeden Tag, am besten vor den Mahlzeiten Gewinnen Sie Vertrauen in Ihren (veränderten) Körper Trinken Sie viel zwischen den Mahlzeiten, aber wenig beim Essen Achten Sie auf eine gute Darmtätigkeit Aus: Aulbert et al. Lehrbuch der Palliativmedizin. Stuttgart/New York:

10 Corticosteroide Progestine Prokinetika Appetit + kurzfristig ++ + Nausea Sättigungsgefühl - (+) + Gewichtsanstieg Fatigue/Schwäche + kurzfristig (+) - Performance Lebensqualität + kurzfristig (+) - Nebenwirkungen Myopathie Diabetes mellitus Thrombosen Extrapyramidal Aus: Aulbert et al. Lehrbuch der Palliativmedizin. Stuttgart/New York:

11 Etwas besseres? Omega-3-Fettsäuren: Studienlage kontrovers Wahrscheinlich nur in kleiner Subgruppe wirksam Thalidomid/Lenalidomid: Bislang fehlen robuste Daten Problem: Toxizität Cannabinoide: Wirkung auf Nausea und Appetit (nicht auf Gewicht) Problem: Motilitätshemmung Nicht wirksam: NSAID, COX2-Hemmer, Anti-IL-6, NF-kappaB-Inhibitor, Anti- TNFalpha-Antikörper, Statine, Melatonin Wichtig: PSYCHOSOZIALE BEGLEITUNG

12 Künstliche Ernährungsformen Indikation im palliativmedizinischen Kontext sehr kritisch bei mangelnder Evidenz: Überbrückung anatomischer Hindernisse (z.b. HNO-Tumore, GI- Tumore): Vermeidung Mangelernährung Hypoproteinäme Ödeme: Ausgleich Substanzverlust Erhalt von Körperfunktionen? Homöostase Lebensqualität? Verbesserung subjektive Befindlichkeit Parenteral: Lebenserwartung >4 Wochen Zustimmung des Patienten zwingend Festlegung Ziel, Dauer und Abbruchkriterien FRÜHZEITIG INTERPROFESSIONELLE DISKUSSION: Individuelles Ernährungskonzept mit individuellem Ziel Konsens aller Beteiligten Lebens- und/oder Leidensverlängerung?

13 Enteral Oral Orale Trinknahrungen (und Supplemente) Verabreichung: Gekühlt, kleine Portionen (max. 200ml/d) Abends (da starkes Sättigungsgefühlt) Nur ergänzend Flüssigkeitszufuhr wichtig Kosten Künstliche Präparate immer einschleichend beginnen Über Sonden Nasoeneteral Nur kurzzeitig (<2 W) Kontraindiziert: Schädelbasisfraktur Ösophagusruptur Fisteln, exulz. Tumore PEG/PEJ/FKJ Längerfristig Kontraindiziert: Aszites/Peritonealkarz. Tumorbefall Magen Allg. Komplikationen: Okklusion, Dislokation, Ulzeration, Nekrose, Perforation, Blutung, Aspiration

14 Parenteral Zentralvenöser Zugang (nur kurzzeitig peripher) Bestandteile: Kohlenhydrate, Fette, Aminosäuren, Elektrolyte, Wasser, Vitamine, Spurenelemente Komplikationen: Mechanisch: Pneumothorax, Luftembolie, Thrombosen Infektiologisch: Oberflächlich, Kathetersepsis Metabolisch: Flüssigkeitsbelastung, Lipid-Störungen, Dyselektrolytämien, Hepatitis Mukosa-Atrophie: Fehlende Barrierefunktion Langsamer Beginn, tägliche Reevaluation Regelmässige Überwachung wichtig

15 Enteral Parenteral Vorteile Physiologisch Erhalt der Mukosa Weniger Komplikationen Kostengünstiger PräziseZufuhr Schnelle Korrektur von Defiziten Ernährung bei komplettem Darm- Ausfall möglich Nachteile Aspirationsgefahr Unverträglichkeit gastrointestinal Keine schnelle Korrekturvon metabolischen Entgleisungen Unphysiologisch Höhere Komplikationsrate (auch metabolisch) Kostenintensiv Aus: Aulbert et al. Lehrbuch der Palliativmedizin. Stuttgart/New York:

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