Schmerz ist nicht gleich Schmerz

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1 Krankenhaus Hetzelstift Hospizfachkräftetreffen Sept Möglichkeiten in Schmerztherapie und Symptomkontrolle Dr. med. M. Hatzenbühler FA für Anästhesie Schmerztherapie Palliativmedizin Schmerz ist nicht gleich Schmerz Vor 25 Jahren war die Welt der Schmerztherapie noch in Ordnung, man unterteilte den Schmerz in: leichte Schmerzen starke Schmerzen schwache Schmerzmittel starke Schmerzmittel 1

2 Verschiedene Schmerzarten Mit dem sich entwickelnden Verständnis des Phantomschmerzes begann man verschiedene Schmerzarten zu unterscheiden: Nozizeptive Schmerzen Körperschmerzen Somatoforme Schmerzen Emotionale Schmerzen Neuropathische Schmerzen Nervenschmerzen Verschiedene Schmerzarten Schmerzen sind die Folge einer Aktivierung von Nozizeptoren (nozizeptive Schmerzen) oder einer Irritation von Nervenbahnen (neuropathische Schmerzen) und werden von emotionalen Prozessen unterhalten (somatoforme/zentrale Schmerzen) 2

3 Verschiedene Schmerzarten Nozizeptive Schmerzen; Nozizeptorschmerz: Körperschmerz: Schmerzcharakter: scharf stechend gut lokalisierbar pulsierend belastungsabhängig Therapie nach WHO-Stufenschema WHO-Stufenschema Stufe II Stufe III Stufe I Nichtopioidhaltige Analgetika Nichtopioidhaltige Analgetika und niederpotente Opioide Nichtopiodhaltige Analgetika und hochpotente Opioide Begleitmedikation und adjuvante Behandlung 3

4 Nichtopioidhaltige Analgetika Wirkspektrum Metamizol Paracetamol Naproxen Diclofenac Schmerzdämpfende Wirkung Entzündung hemmend Fieber senkend Krampf lösend COX-II-Hemmer Celecoxib (Celebrex ) Etoricoxib (Arcoxia ) Parecoxib (Dynastat ) Opioide schwach Tramadol Tilidin/Naloxon stark Morphin Oxycodon Hydromorphon Fentanyl Buprenorphin Piritramid L-Polamidon Tapentadol 4

5 Opioide Wirkung Nebenwirkungen Analgesie Sedierung Reduktion der Atemfrequenz Stimmungsaufhellend Übelkeit Darmparalyse physische Abhängigkeit Toleranzentwicklung bzgl. Übelkeit u. Sedierung Keine Organtoxizität Hohe therapeutische Breite Starke Opioide Morphin oral retardiert MST Capros MST-long nicht retardiert Sevredol 10 und 20 mg Morphin Tropfen 0,5% Morphin Tropfen 2,0 % Oramorph 10 bis 40 mg Capros akut 10 bis 100 mg iv, sc, im Morphin Merck 10 und 20 mg MSI 100 mg intrathekal 5

6 Starke Opioide Oxycodon Oxygesic 10, 20, 40 mg Targin 10/5 mg, 20/10 mg (Oxycodon/Naloxon) Hydromorphon Palladon 1,3 und 2,6 mg Palladon ret. 4, 8, 16, 32 mg Jurnista 8, 16, 32 mg Dilaudid - Amp. 2 mg bzw. Palladon inject. 2, 10 und 100 mg Starke Opioide TRANSDERMALE THERAPEUTISCHE SYSTEME (TTS) Fentanyl Durogesic SMAT 12, 25, 50, 75, 100 ug/h Fentanyl Matrix Pflaster Fentanyl Membran Pflaster Actiq Lolly 200, 400, 600, 800, 1000, 1200, 1400, 1600ug Fentanyl- Nasenspray Instanyl Buprenorphin Transtec -Pflaster 35; 52,5; 70 ug/h Norspan Pflaster 5, 10, 20 ug/h (7 Tage) Temgesic Temgesic forte 0,2 mg 0,3 mg 6

7 Pflastersysteme TRANSDERMALE THERAPEUTISCHE SYSTEME (TTS) Iontophoretisches transdermale System (= ITS): Ionsys neue Applikationsform für Fentanyl, wobei 40µg Fentanyl transdermal mittel eines sehr schwachen elektrischen Stroms durch ein scheckkartengroßes elektronisches Gerät (Ionsys ) über 10 min nach zweimaligen Knopfdruck appliziert wird. Sperrzeit von 10 min. 7

8 Actiq = Fentanylcitrat (OTFC = oral-transmucosales Fentanylcitrat) Actiq = Fentanylcitrat (OTFC = oral-transmucosales Fentanylcitrat) Wirkeffekt: A: Schneller Wirkungseintritt durch transmukös aufgenommenes Fentanyl (in weniger als 5 Minuten, mit 5-10 mg Morphin i.v. vergleichbar) B: Mittellang anhaltender Effekt (ca. 1-2 h) durch enteral resorbiertes Fentanyl. 75% 8

9 Anwendung: Fentanylstick nicht lutschen, sondern an der Wangenschleimhaut reiben (erhöht die transmucosal aufgenommene Menge). Maximal 4 Sticks/ pro Tag anwenden! Krankenhaus Hetzelstift Fentanyl sublingual (Abstral ) 9

10 Krankenhaus Hetzelstift Instanyl Nasales Fentanyl Krankenhaus Hetzelstift Instanyl Nasales Fentanyl 10

11 Krankenhaus Hetzelstift Effentora Effektives fentanyl oral WHO-Stufenschema Stufe IV Invasive Schmerztherapie PCA (Patientenkontrollierte Analgesie) Regionalanästhesiologische Techniken Rückenmarksnahe Opioidaplikation Sympaticusblockaden Coeliacusblockaden Begleitmedikation und adjuvante Behandlung 11

12 WHO Stufe IV Invasive Schmerztherapie 1. PCA Pumpe (Patientenkontrollierte Analgesie) WHO Stufe IV Invasive Schmerztherapie 2. Regionalkatheter 12

13 WHO Stufe IV Invasive Schmerztherapie 3. Rückenmarksnahe Opioidapplikation Indikation: neuropathische Schmerzen systemische Nebenwirkungen des Morphin Äquipotenzen des Morphin oral : 1 iv./sc. : 3 peridural : 30 spinal : 300 Intrathekal 3000 WHO Stufe IV Invasive Schmerztherapie 3. Rückenmarksnahe Opioidapplikation 13

14 Verschiedene Schmerzarten Mit dem sich entwickelnden Verständnis des Phantomschmerzes begann man verschiedene Schmerzarten zu unterscheiden: Nozizeptive Schmerzen Neuropathische Schmerzen Somatoforme Schmerzen Verschiedene Schmerzarten Neuropathischer Schmerz: Nervenschmerz: Schmerzcharakter: brennend elektrisierend einschießend Allodynie Schraubstockgefühl oft wetterabhängig selten morphinsensibel!!! WHO-Stufenschema oft nicht erfolgreich 14

15 Therapie neuropathischer Schmerzen Trizyclische Antidepressiva verhindern zentral die Wiederaufnahme von Neurotransmittern (Serotonin und Noradrenalin), dadurch kommt es zur Aktivierung körpereigener schmerzhemmender thalamo-spinaler Bahnen SSRI schwächer, eigentlich nicht direkt analgetisch wirksam! Antikonvulsiva stabilisieren neuronale Membranen Therapie neuropathischer Schmerzen V.a. bei brennenden Dysästhesien (z.b. Polyneuropathien) Trizyclische Antidepressiva Amitriptylin (z.b. Saroten ) mg zur Nacht Clomipramin (z.b. Anafranil ) mg morgens Wichtig: Schmerzreduktion erst nach 5-7 Tagen! 15

16 Therapie neuropathischer Schmerzen V.a. bei einschießend, elektrisierenden Schmerzen z.b. Metastasen-Infiltration in axillären Plexus Antikonvulsiva Carbamazepin (z.b. Tegretal ) mg Gabapentin (z.b. Neurontin ) 1. Tag: 1 x 300 mg 2. Tag: 2 x 300 mg ab 3. Tag: 3 x 300 mg Pregabalin (z.b. Lyrica ) 75 bis 150 mg (300 mg) Verschiedene Schmerzarten Nozizeptive Schmerzen emotionaler Somatoforme Schmerzen Schmerz Neuropathische Schmerzen WHO-Stufenschema Therapie? Antidepressiva Antikonvulsiva Unterschiedliche Schmerztherapie 16

17 Verschiedene Schmerzarten Nozizeptive Schmerzen Neuropathische Schmerzen emotionaler Schmerz Somatoforme Schmerzen Fallbeispiel Die Patientin hatte Wochen der Chemo-Therapie hinter sich, hat viele Gespräche mit Ärzten und ihrer Schwester geführt. Ihre nozizeptiven Schmerzen (Knochenmetastasen) waren inzwischen gedämpft und gut tolerierbar, der neuropathische Schmerz deutlich gebessert. Doch trotz höchstdosierter Therapie mit Opioiden und einem Periduralkatheter leidet die Patienten unter stärksten Ganzkörperschmerzen Vor allem Nachts, vor allem wenn sie Alleine ist, vor allem wenn sie an ihre Kinder denkt. 17

18 Fallbeispiel Die Ärzte haben Schwierigkeiten die geäußerten Schmerzen einzuordnen ( schwierige Patientin, Patient ist morphinsüchtig, Patientin ist verwirrt, nicht mehr zurechnungsfähig ) Die Pflege ist irritiert, kann die Patientin und ihre Äußerungen nicht einordnen. Die Patientin will nach Hause zu ihren Kindern, lehnt alle weitere Therapie, auch die Schmerztherapie ab. Die Ärzte schalten das Vormundschaftsgericht wegen der Kinder ein. Fallbeispiel Die Putzfrau sagte: Die Patientin habe Schmerzen aus Verzweiflung!!?? Bauchschmerzen Abschiedsschmerz aus Prüfungsangst oder Liebeskummer Schmerz aus Verzweiflung 18

19 Fallbeispiel Sozialanamnese - 33-jährige Patientin, - 3 Kinder ( 1,3 und 8 Jahre alt) - die älteste Tochter leidet unter einer Trisomie 21 - Ehemann alkoholabhängig, arbeitslos - Eltern und wenn Schwiegereltern die Seele bereits schmerzt, verstorben - Schwester der Patientin (größte Stütze der Patientin) ebenfalls vor 2 Monaten an Mamma-Ca verstorben. Wissen sie Herr Doktor, dann kann mir ihr Morphin allein, nicht helfen. Patientenzitate: Auf dieser Station hatte ich das Gefühl, wieder dazu zu gehören Ich kam auf die Station um zu sterben, ich ging mit Zuversicht und Freude nach Hause Wir haben uns trotz der drohenden Katastrophe wohl gefühlt 19

20 Krankenhaus Hetzelstift Palliativstation wohnliche Atmosphäre 6 Einzelzimmer Raum der Ruhe Aufenthaltsraum mit Küche Terrasse Krankenhaus Hetzelstift Das palliative Pflegekonzept Individuelle am Bedürfnis des Patienten orientierte Pflege gewohnter individueller Tagesablauf 20

21 Krankenhaus Hetzelstift Das palliative Pflegekonzept Individuelle am Bedürfnis des Patienten orientierte Pflege Integration der Angehörigen Krankenhaus Hetzelstift Das palliative Pflegekonzept Individuelle am Bedürfnis des Patienten orientierte Pflege Wahlessen 21

22 Krankenhaus Hetzelstift Nicht dem Leben mehr Tage sondern den Tagen mehr Leben geben Cicely Saunders Was ist Palliativmedizin? Definition der WHO: Palliativmedizin ist die umfassende und aktive Behandlung von Patienten, deren Erkrankung einer curativentherapie nicht mehr zugänglich ist, und für die das Behandlungsziel die bestmögliche Lebensqualität für sie selbst und für ihre Angehörigen ist Lebensqualität t!? 22

23 Was ist Lebensqualität? Dimensionen der Lebensqualität physische Integrität psychisches Wohlbefinden soziale Einbettung spirituelle Bedürfnisse Krankenhaus Hetzelstift Palliativmedizin ist eine high person high technologie Medizin Geborgenheit wie zuhause im modernen high tech Krankenhaus 23

24 Krankenhaus Hetzelstift Speziell ausgebildetes interdisziplinäres Team Arzt für Palliativmedizin Schmerztherapeut Onkologe Psychologe Palliativpflege Seelsorge Sozialdienst Pflegeüberleitung Krankengymnast Musiktherapie Gestaltungstherapie Entspannungstherapie Ehrenamtliche Begleiter Fallbeispiel Nach ausführlichen Gesprächen über ihre Ängste und Sorgen, kommt sie auf eine Palliativstation. Hier wird zusammen mit dem Sozialdienst eine Lösung für ihre Kinder gesucht und gefunden. Die Patientin ist bei deutlich reduzierter Schmerzmedikation nahezu schmerzfrei. Ihre Kinder werden intensiv psychologisch betreut und leben mit der Patientin bis zu ihrem Tode auf der Palliativstation. 24

25 Physisch Ich kann vor Schmerzen weder sitzen, noch liegen noch gehen Alles tut mir weh Psychisch Ich werde wahnsinnig Ich habe Angst Total Pain Sozial-Kulturell Ich bin ein Niemand Spirituell Was soll das bedeuten? Wozu kann das gut sein? Physisch Medikamentennebenwirkungen Fatique Psychisch Angst vor Schmerzen, Tod Hilflosigkeit Schuld Total Pain Sozial-Kulturell Sorgen um Familie, Arbeit, Ansehen Gefühl der Isolation Spirituell Frage nach dem Warum? Warum lässt Gott das zu? Wie gehe ich mit Schuldgefühlen um? 25

26 Cannabis Cannabis 63 verschieden Cannabinoide aus dem indischen Hanf (Cannabis sativa) isoliert klinische Studien nur für Marinol (synthetisches THC) und Nabilone (synthetisches THC-Analogon) bislang sind 2 Cannabinoidrezeptor-Subtypen bekannt: - CB1-Rezeptor (zentral und peripher) Einfluß auf dopaminerge, cholinerge und Opioid-Rezeptoren - CB2-Rezeptor (Immunsystem) 26

27 Cannabis natürliche Cannabisprodukte Cannabiskraut (Marihuana) 1-20% THC Cannabisharz (Haschisch) 5-30% THC Synthetisches Cannabinoide = THC = Tetrahydrocannabinol = Dronabinol Marinol = Delta-9-THC 27

28 Cannabis Indikationen: Spastik und hyperkinetische Bewegungsstörungen Appetitlosigkeit Übelkeit und Erbrechen Cannabis Nebenwirkungen: Psyche und Denken? Körperliche Effekte: Koordination Herz/Kreislaufreaktionen Sucht und Abhängigkeit? 28

29 Marinol (Dronabinol) Cannabis über internationale Apotheke mittels Btm-Rezept aus USA importierbar. Dronabinol ist Freiname für Delta-9-Tetrahydrocannabinol Gelatinekapseln mit 2,5mg; 5,0mg; 10mg. 25 Kapseln à 2,5 mg kosten ca. 250 keine Zulassung in Deutschland keine Verpflichtung der Krankenkasse zur Kostenübernahme in USA Zuslassung für - Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust bei AIDS-Patienten - Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie Cannabis Zusammenfassung: keine Zulassung in Deutschland kein Wundermedikament teuer hohe therapeutische Breite keine Organtoxizitäten Anwendung bei therapierefraktärer Übelkeit / Erbrechen Appetitsteigerung muskuläre Verspannungen Kann menschliche Zuwendung nicht ersetzen! Kann emotionale Probleme der Tumorerkrankung nicht lösen! 29

30 Krankenhaus Hetzelstift Es ist nicht die Frage: "Behandeln oder nicht behandeln?", sondern "Welche ist die angemessene Behandlung für diesen Patienten?" Krankenhaus Hetzelstift Vorschläge Einzelzimmer Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.) 24-h- Anwesenheit der Angehörigen Integration der Angehörigen Berücksichtigung von Patientenbesonderheiten aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation Überdenken von Hygienerichtlinien Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier) 30

31 Krankenhaus Hetzelstift Vorschläge Einzelzimmer Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.) 24-h- Anwesenheit der Angehörigen Integration der Angehörigen Berücksichtigung von Patientenbesonderheiten aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation Überdenken von Hygienerichtlinien Krankenhaus Hetzelstift Vorschläge Einzelzimmer Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.) 24-h-Anwesenheit der Angehörigen Integration der Angehörigen Berücksichtigung von Patientenbesonderheiten aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation Überdenken von Hygienerichtlinien Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier) 31

32 Krankenhaus Hetzelstift Vorschläge Einzelzimmer Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.) 24-h-Anwesenheit der Angehörigen Integration der Angehörigen Berücksichtigung von Patientenbesonderheiten aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation Überdenken von Hygienerichtlinien Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier) Krankenhaus Hetzelstift Vorschläge Einzelzimmer Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.) 24-h-Anwesenheit der Angehörigen Integration der Angehörigen Berücksichtigung von Patientenbesonderheiten aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation Überdenken von Hygienerichtlinien Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier) 32

33 Krankenhaus Hetzelstift Einzelzimmer Vorschläge Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.) 24-h-Anwesenheit der Angehörigen Integration der Angehörigen Berücksichtigung von Patientenbesonderheiten aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation Überdenken von Hygienerichtlinien Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier) Der Anblick des Verstorbenen und die Atmosphäre im Raum prägen sich vielen Angehörigen tief ein. Gelingt es, eine Situation zu gestalten, die es den Angehörigen ermöglicht, bewusst und individuell Abschied zu nehmen, so ist ein wichtiger Zugang zur Trauerarbeit erfolgt. Krankenhaus Hetzelstift Vorschläge Einzelzimmer Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.) 24-h- Anwesenheit der Angehörigen Integration der Angehörigen Berücksichtigung von Patientenbesonderheiten aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation Überdenken von Hygienerichtlinien Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier) 33

34 Krankenhaus Hetzelstift Macht - losigkeit = Mach - losigkeit? Krankenhaus Hetzelstift Verlegung Hospiz Pflegeheim 5 22 Krankenhaus 3% 1% 1% 73 50% Verlegung nicht möglich 66 45% nach Hause 34

35 Krankenhaus Hetzelstift Bedenkt: den eigenen Tod, den stirbt man nur, doch mit dem Tod der anderen muß man leben. Mascha Kaliko 35

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