Neue Therapieaspekte der Echinokokkose Peter Kern & Stefan Reuter

Transkript

1 Neue Therapieaspekte der Echinokokkose Peter Kern & Stefan Reuter

2 Alveoläre Echinokokkose maligner Charakter Die Echinokokkose Zystische Echinokokkose benigner Charakter

3 Echinococcus spp.(adultstadium) Bildnachweis: R.Lucius &B.Loos-Frank: Parasitologie, 1997

4 Adultus und protocolex von E. granulosus HM Seitz, Bonn

5 Klinisches Bild und Prognose Kleiner Fuchsbandwurm E. multilocularis - Infektion Alveoläre Echinokokkose Leber in >97,5% der Fälle Die Larve formt kleine Bläschen, wächst infiltrativ und setzt Fernmetastasen schwammartiger, alveolärer Tumor, Pseudozysten Die vitale Larve bildet selten Kopfanlagen aus (steril) chronische Krankheit, nur in 5% kurativ heilbar Hundebandwurm E. granulosus - Infektion Zystische Echinokokkose Leber in 75%, Lunge und viele andere Organe Die Larve bildet meist eine große, scharf begrenzte Zyste mit dicker Wirtskapsel Die vitale Zyste expandiert langsam, bildet Tochterzysten und Kopfanlagen (Nachweis) verschiedene Therapiemaßnahmen führen zur Heilung

6 Solitäre Zyste mit dicker Wirtskapsel

7 Sonographie: Zyste mit Tochterzysten

8 Operative Verfahren bei zystischer Echinokokkose Ziel der operativen Verfahren: a) Entfernung der ganzen Zyste mit Wirtskapsel b) Desinfektion der fertilen Zyste unter Belassung der Wirtskapsel c) palliative Maßnahme bei Organschädigung Adjuvante Chemotherapie mit Anthelmithika: a) prä-, peri- bzw. postoperativ

9 Medikamentöse Therapie mit Anthelmithika Albendazol (Eskazole) Mebendazol (Vermox) Anthelmithika (Wurmmittel) aus der Stoffgruppe der Benzimidazole Klinische Erfahrungen in der Behandlung der zystischen Echinokokkose seit >25 Jahren

10 Chemotherapie mit Benzimidazolen - in Kürze Parasitozide Wirkung auf die E.granulosus-Larve geringe intestinale Resorption eingeschränkte Bioverfügbarkeit erschwerte Penetration durch die Wirtskapsel zyklische Monatstherapie mit Pausen Nebenwirkungsprofil : toxische Hepatitis Neutropenie Teratogenität

11 Prospektive Studien zu Benzimidazolen Franchi et al (Clin.Inf.Dis.; 29,304) Benzimidazolmonotherapie und Langzeit - beobachtung (448 Patienten, 929 Zysten) Gil-Grande et al (Lancet; 342,1269) Randomisierte Studie zur Wirksamkeit von Albendazol, Viabilität und Sonomorphologie Keshmiri et al. 2001(Transactions RSTMH; 95,190) Plazebo-kontrollierte Studie zu Albendazol

12 Evidenz-Basis für die Wirksamkeit von Albendazol Studie von Gil-Grande et al 1993 Spanien 66 Patienten mit zyst. Leberechinokokkose aufgeteilt in 3 Gruppen A: Operation direkt nach Randomisierung B: 1 Monat Albendazol, dann Operation C: 3 Monate Albendazol, dann Operation parasitologische Endpunkte: Viabilität der Larve sonographische Endpunkte: Größe,Echogenität

13 Evidenz-Basis Albendazol vs. Plazebo Studie von Keshmiri et al 2001 aus dem Iran 29 Patienten mit 240 Zysten in Leber, Lunge, bzw. Abdomen, onkologische Responsekriterien Albendazoltherapie für 6 Monate (Plazebo) Heilung bezogen auf die Zysten 9.9% ( 0%) Größenänderung der Zyste bei 59.9% (10%) Sonomorphologie verbessert bei 61.6% (10%)

14 Behandlungssituationen mit Benzimidazolen Chemotherapie ausschließlich medikamentöse Behandlung Ziel: langfristige Abtötung des Parasiten und Degeneration der Zyste Behandlungsdauer: 3 6 Monate Chemoprophylaxe prä-, peri-, post-operativ bzw. -interventionell Ziel: Verhinderung von interventionsbedingte n Rezidiven (Sekundärprophylaxe) Behandlungsdauer: 1-3 Monate

15 PAIR-Verfahren nach Filice & Brunetti

16 Stadienabhhängige Therapiestrategie

17 PAIR (oder Modifikationen) als Therapie der Wahl PAIR statt Operation bei klar definierten, sonomorphologischen WHO-Stadien peri-interventioneller Schutz durch die Benzimidazole Albendazol oder Mebendazol Regression der Läsion im Verlauf von Monaten bis Jahren Heilung bei minimal-invasivem Eingriff und geringer Komplikations- und Rezidivrate bisherige, unveröffentlichte Ergebnisse positiv

18 Neue Therapieaspekte der zyst. Echinokokkose Therapie der Wahl ist PAIR oder Modifikationen Sekundärprophylaxe mit Benzimidazolen Alternativ: alleinige Chemotherapie und Reevaluation nach einem Jahr Alternativ: Watch & Wait Konzept Operative Behandlung nur in ausgewählten Situationen abhängig vom WHO-Stadium Prospektive Beobachtungsstudie geplant aktuelle Infos unter PEG-homepage

19 Vielkammriger Tumor mit Nekrosehöhlen und viabler Larve

20 Alveoläre Echinokokkose (E.multilocularis) Günstiger Infektionsverlauf (frühe Diagnose) Infektion >10 Jahre Diagnosestellung Heilung Radikaloperation 2 Jahre Chemoprophylaxe Echinokokkoseregister: nur bei 4.9 % aller Patienten!!

21 Alveoläre Echinokokkose (E.multilocularis) Häufiger Krankheitssverlauf ( späte Diagnose ) Infektion Diagnosestellung Chronische Krankheit >>>10 Jahre lebenslange Chemotherapie ggf. palliative Interventionen

22 Reuter et al. JAC 2000,46,451 Chemotherapie der alveolären Echinokokkose Albendazol (Eskazole ) 2 x 400 mg bzw. 10 bis 15 mg/kg KG/die, postprandial geringe intestinale Resorptionsrate kontinuierliche Behandlung (einmonatige Behandlungszyklen mit 14-tägigen Wash-out Phasen bei Verträglichkeitsstörung) Mebendazol (Vermox forte ) 50 mg/kg KG/die, postprandial kontinuierliche Behandlung

23 Neue Aspekte zur alveolären Echinokokkose kontinuierliche Chemotherapie mit Albendazol Therapie-monitoring durch PET Drug-Screening in vitro Neue Wirkstoffe

24 PET im Vergleich zu CT (4 Jahre Therapie) Reuter et al.cid 1999;29:

25 FDG-PET liefert Hinweis für die Viabilität der Larve Reuter et al.cid 1999;29:

26 Versagen der konservativen und chiururgischen Therapie neue Wirkstoffe?

27 Proliferation of E.multilocularis metacestodes in vitro budding vesicles parasitic tissue block

28 Einfluss von Pharmaka auf die Vesikel in vitro

29 Effect of Amphothericin B on vesicle survival in vitro Reuter et al. ASTMH 2001, Abstract #190

30 Stand und Perspektiven für die spezifische Therapie der Echinokkosen