HC : Antrag auf Stundung Darlehen Hessen-Mikroliquidität. Name: Vorname: Vertragsnummer: von. bis. Stundung für 3 Monate

Transkript

1 HC : Antrag auf Stundung Darlehen Hessen-Mikroliquidität Name: Vorname: Vertragsnummer: Stundung für 3 Monate von bis Begründung Stundung für > 3 Monate bis zu 1 Jahr Ursache für Ihre Anfrage: von bis Auftragsrückgang/ Betriebsschließung Reduzierung/ Wegfall der Einkünfte bzw. Umsätze Sonstiges (bitte erläutern) Ergänzende Beschreibung der Ursache und der voraussichtlichen Dauer: Besonderes / Bemerkungen (evtl. Ergänzungen in einer Anlage beifügen) 1

2 Eidesstattliche Erklärung Ich versichere hiermit an Eides statt die Richtigkeit der in diesem Stundungsantrag (sowie und sofern erforderlich auch die der in dem beigefügten Vermögensverzeichnis) gemachten Angaben. Die Wirkungen der Abgabe einer falschen eidesstattlichen Versicherung, insbesondere deren Strafbarkeit, sind mir bekannt. Die Wirtschafts- und Infrastrukturbank Hessen ist berechtigt, jederzeit die öffentlichen Register und Auskünfte bei Kreditinstituten und dritten Stellen einzuholen. Anlage Vermögensverzeichnis ja, liegt ausgefüllt vor Ort, Datum Unterschrift Darlehensnehmer/in 2

3 Bitte beachten Sie: Zur Bearbeitung Ihres Stundungsantrages werden folgende Nachweise und Belege benötigt: aktuelle Gehaltsbescheinigung der letzten 3 Monate aktuelle betriebswirtschaftliche Auswertungen, bzw. Jahresbilanz bzw. geeignete Nachweise aktuelle Kontoauszüge der letzten 3 Monate (privates Konto/Geschäftskonto) Bewilligungsbescheid bzw. Bescheid über Sozialleistungen Rentenbescheid Sollten Sie diese Belege nicht beifügen, können wir Ihren Stundungsantrag nicht zeitnah bearbeiten und Ihre fälligen Tilgungs- und Zinsleistungen werden weiterhin eingezogen. 3

4 Anlage Vermögensverzeichnis Bitte nachfolgende Fragen zum Vermögensverzeichnis sorgfältig beantworten, sofern Sie eine Stundung > 3 Monate beantragen möchten. Entsprechende Nachweise und Belege (Kopien genügen ) sind beizufügen sowie ein Beiblatt zu verwenden, wenn der vorgesehene Platz nicht ausreicht. Die Wirtschafts- und Infrastrukturbank Hessen behält sich vor, ergänzende Unterlagen anzufordern, sofern dies für die Bearbeitung notwendig ist. Name: Vorname: Gewerbe: Anschrift: Telefon: Familienstand: Mobil: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet Ehegatte/Ehegattin (Name): geboren am: Beruf/Gewerbe: Bezieht Ihr Ehegatte eigenes Einkommen? nein ja monatlich netto EURO: Unterhaltsberechtigte Personen (z.b. Kinder unter 18 Jahren, Anzahl und Alter) 4

5 Beziehen diese Personen eigenes Einkommen? (auch Ausbildungsvergütung, Rente o.ä.) Nein Ja Netto EURO monatlich insgesamt: 1 Persönliche Verbindlichkeiten und Belastungen Angabe von persönlichen Verbindlichkeiten, Aufstellung der Gläubiger mit Höhe des Betrages (ca.) Gläubiger/in ursprüngliche Schuldsumme EUR derzeitige Restschuld EUR monatliche Ratenhöhe EUR vollständige Tilgung bis 2 Monatliche Belastungen 2.1 Miete und Nebenkosten: 2.2 Auto und Nebenkosten: 2.3 Versicherungen / Bausparvertrag: 2.4 Kreditverpflichtungen (Gesamt Details s. o.): 2.5 Lebensunterhaltung (Nahrung / Kleidung): 2.6 Sonstiges: 5

6 3 Art und Wert des Vermögens 3.1 Bargeld (auch fremde Währungen): 3.2 Wertpapiere (Aktien, Pfandbriefe, auch Wechsel, Schecks): 3.3 Bankverbindungen: 3.4 IBAN: 3.5 derzeitiges Guthaben in EURO: 4.1 Arbeitsverdienst/ Einkommen (sofern Einkünfte aus Angestelltenverhältnis) Bezeichnung des Arbeitgebers: genaue Anschrift des Arbeitgebers: monatliches Einkommen: brutto EURO: netto EURO: 4.2 Sonstige Einkünfte Vermietung und Verpachtung weitere sonstige Einkünfte Summe der monatlichen Einkünfte hieraus: brutto EURO: netto EURO: 6

7 5 Ansprüche aus selbstständiger Tätigkeit 5.1 Art der Tätigkeit: 5.2 derzeitige monatliche Einkünfte brutto EURO: netto EURO: 5.3 Einkünfte in den letzten 12 Monaten brutto EURO: netto EURO: 6 Sonstige Zuwendungen / Unterstützungen 6.1 Art (Wohn-, Kindergeld, usw.): 6.2 Genaue Bezeichnung und Anschrift der auszahlenden Stelle: 6.3 Höhe der Beträge in EURO: 7 Wertsachen und Wertgegenstände (Art und Wert angeben) 7.1 Uhren, Schmuck, Gold, Wertsachen: 7.2 wertvolle Kunstgegenstände oder Sammlungen: 7.3 wertvolle Wohnungseinrichtung: 7

8 8 Fahrzeuge 8.1 Modell / Baujahr 8.2 aktueller Kilometerstand 8.3 Kennzeichen 8.4 geschätzter Wert ca. EURO 8.5 bei wem befindet sich der Kfz.-Brief? Ort, Datum Unterschrift Darlehensnehmer/in 8