Neue Therapieansätze bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom. Peter Hammerer

Transkript

1 Neue Therapieansätze bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom Peter Hammerer

2 Prostatakrebs

3 Die Lage der Prostata

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5 Diagnose Prostatakrebs Krebs: Siechtum, Schmerzen, Leiden, Tod Ängste, Bewusstwerden der Endlichkeit

6 Diagnose Prostatakrebs Was nun?

7 Welche Fragen müssen geklärt werden? Wie weit ist der Krebs fortgeschritten? Wie aggressiv ist der Krebs? Welche Therapie ist für mich die richtige?

8 Tumorstadium nach dem TNM-System T N bezeichnet die Tumorausbreitung in der Prostata und ihrer direkten Umgebung steht für Zahl und Ort der befallenen Lymphknoten benennt Auftreten und Ort von Fernmetastasen in anderen Organen M

9 Wie aggressiv ist der Krebs? Wie weit unterscheiden sich die Krebszellen von den normalen Zellen? Untersuchung der Gewebeprobe

10 Wichtig! Gleason-Grad Gleason - Grad wenig aggressiv sehr aggressiv Kirby, 1999

11 S3-Leitlinie 2009 Patienten mit einem lokal begrenzten, klinisch nichtmetastasiertem PCa sollen über zeitnahe lokale Therapie mit kurativer Intention, verzögertes Vorgehen (Active-Surveillance) und eine palliative Therapie aufgeklärt werden. Gesamtabstimmung: 94 %

12 S3-Leitlinie 2009 Die radikale Prostatektomie ist eine primäre Therapieoption bei klinisch lokal begrenztem Prostatakarzinom aller Risikogruppen Gesamtabstimmung: 90 % Die radikale Prostatektomie sollte vor allem bei Prostatakarzinomen eingesetzt werden, bei denen mit hoher Wahrscheinlichkeit eine R0-Resektion erreicht werden kann. Gesamtabstimmung: 91%

13 Operative Therapieverfahren Offene retropubische Operation Offene perineale Operation Laparoskopische Operation Roboter-assistierte Operation Minimal-Invasiv? Bessere Ergebnisse??

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15 Best Case Scenario 35 gr. Prostata schlanker Patient Keine Vor-Op Breites Becken Keine periprostatisch Fibrose Mittwoch morgens 10.30h Die netteste Op-Schwester

16 Worst Case Scenario <10 gr Prostata nach TURP oder Hormonen Adipöser Patient 120kg 1.60m Nach offener Enukleation oder akuter Prostatitis Lap. Netz-Einlage bds Nach Bestrahlung Schmales Becken Montag morgen 7.30h OP-Schwester

17 Qualität nach radikaler Prostatektomie? -Tumorkontrolle -Funktionelle Ergebnisse (Kontinenz und Potenz) -Perioperative Morbidität -Quality of Life

18 Qualität nach radikaler Prostatektomie? -Tumorkontrolle -Funktionelle Ergebnisse (Kontinenz und Potenz) -Perioperative Morbidität -Quality of Life

19 Tumor spezifisches Überleben nach offener RP Outcome 5 Yr 10 Yr 15 Yr 20 Yr 25 Yr CI CI CI CI CI [# Pts] [# Pts] [# Pts] [# Pts] [# Pts] PCa- Specific Survival [630] [444] [203] [84] [16] Porter et al, Journal of Urology, 2006

20 Qualität nach radikaler Prostatektomie? -Tumorkontrolle -Funktionelle Ergebnisse (Kontinenz und Potenz) -Perioperative Morbidität -Quality of Life

21 Parasympatische Nerven um die Urethra 2 mm distal des Apex urethra nerves nerves

22 Kontinenz nach RRP (Fragebogen) % continent <1 pad >1 Pad non nervesparing nerve sparing n = 133 n = 109 Michl, Graefen, Hammerer, 2001

23 Apex der Prostata variiert!

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25 Funktionelles outcome nach offener, laparoskopischer und Roboter assist. RP Continence (%)

26 Funktionelles outcome nach offener, laparoskopischer und Roboter assist. RP Continence (%) - Potency (%): open laparoscopic roboter Walz et al., 2007

27 Nerv-schonende rad. Prostatektomie Tumorselektion: -Gleason Grad -Tumorausdehnung und Lokalisation Patientenselektion: -Pat. alter -präop. erektile Funktion (IIEF)

28 Multiple parasympatische Nerven

29 Surg. dilemma: Margins vs. erectile function resection or preservation of NVB? BPH Transition Zone Posterior capsule margin Ca Peripheral Zone

30 PCa Prostatakapsel Nerv Periprostatisches Fett

31 Präparation des NVB

32 Gefäss-Nervenstrang

33 Erektile Funktion nach rad. Prostatektomie n=524, follow-up>12 Monate beidseitige Nervschonung Erektion GV <55 Jahre: 96% 69% Jahre: 91% 53% >65 Jahre: 84% 37% Michl, Hammerer et al. Urologe A 2003

34 NVB und BPH

35 Falsche Schicht!!!

36 Prädiktive Faktoren für Potenzerhaltung bei rad. Prostatektomie 1110 Männer operiert zwischen Faktoren: Alter, Koronare Herzerkrankung, Diab. mellitus, Präop Erektion, Hypertonus, Erhalt des Neurovaskulären Bündels Multivariat. Analyse : Nerverhalt, Alter und Diab. mellitus Marien et al. J Urol 2009

37 Heilung nach Radikaler Prostatektomie: Patienten ohne Fortschreiten der Erkrankung (%) p 0,0001 p = 0, lokal begrenzt fokal Kapseldurchbruch gesicherter Kapseldurchbruch Befall der Samenblase Lymphknotenmetastasen Epstein et al, 1996

38 Schlussfolgerung Radikale Prostatektomie ist gute Therapieoption für viele Männer mit lokalisiertem PCa Mit adäquater Patienten-Selektion -Langzeit Heilungsraten gut -Kontinenzraten >90% -bei jungen Männern mit beidseitigem nervesparing, Erhaltung der Potenz möglich Eigene Qualitätskontrolle wichtig, da nicht alle Patienten optimales Outcome haben.

39 Figure: 3-08

40 Klinische Relevanz des HRPCa Morbidität Mortalität Knochenschmerz 85% Pathologische Fraktur 15% Anämie 60% subvesikale Obstruktion 50% Ureterobstruktion 30% Ø Mortalität beträgt 100% Ø ca Todesfälle jährlich 1 Todesfall alle 3 Minuten

41 Was ist das hormonrefraktäre PCA? hormonnaives PCA empfindlich auf Androgendeprivation hormonsensitives PCA empfindlich auf sekundäre hormonelle Manipulation Androgenentzug, Kortikoide, Östrogene hormonrefraktäres PCA resistent gegenüber allen hormonellen Maßnahmen Scher H et al., Urology 46: , 1995

42 Definition des HRPC Serum Kastrations Spiegel (Testosteron < 50 ng/dl, oder < 1.7 nmol/l) 3x PSA-Anstiege, bei PSA > 2 ng/ml Anti-Androgen withdrawal für mind. 4 Wochen PSA Progression, unabhängig von sek. hormoneller Manipulation Progress der ossären Läasion oder Weichteilläsionen EAU Guideline 2009

43 Proportion alive Docetaxel Monotherapy TAX 327: Overall survival Docetaxel q3w Docetaxel q1w Mitoxantrone Media n OS Hazar d ratio P value Doc q3w Doc weekly Mitoxantro ne Time (years) Berthold DR et al. J Clin Oncol 2008;26:

44 TAX 327: Hämatologische Toxizität % of treated patients Docetaxel q3w (n=332) Docetaxel weekly (n=330) Mitoxantrone (n=335) Anaemia Neutropenia Neutropenic infection Febrile neutropenia Septic death

45 TAX 327: Nicht- Hämatologische Toxizität

46 S3-Leitlinie 2009 Die Therapie des progredienten, androgenunabhängigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms ist palliativ. Änderung der antihormonellen Therapie oder eine zusätzliche Chemo- oder Steroidtherapie kann Symptome lindern; die Überlebenszeit wird dadurch nicht oder nur gering verlängert. Gesamtabstimmung: 94 % Bei Patienten mit progredienter Erkrankung unter chirurgischer oder medikamentöser Kastrationstherapie soll der Serumtestosteronspiegel kontrolliert werden. Gesamtabstimmung: 93%

47 S3-Leitlinie 2009 Aufklärung vor Therapieentscheidung bei asymptomatischer progredienter Erkrankung unter medikamentöser Kastration -palliative Therapiesituation; -kombinierte Androgendeprivation ist mit zusätzlichen -Nebenwirkungen verbunden; -Bei sekundärer Hormonmanipulation Verlängerung des Überlebens nicht nachgewiesen. Gesamtabstimmung: 96 %

48 S3-Leitlinie 2009 Patienten mit asymptomatischer progredienter Erkrankung unter Androgendeprivation kann Chemotherapie angeboten werden bei -raschem PSA-Anstieg (PSAD < 3 Monate): -Progression in der Bildgebung; -PSA-Anstieg und Therapiewunsch. Gesamtabstimmung: 80 %

49 S3-Leitlinie 2009 Bei symptomatischer progredienter Erkrankung unter medikamentöser Kastration können je nach Manifestation der Erkrankung folgende therapeutischekonzepte angeboten werden: -systemische Gabe von Steroiden (Dexamethason, Prednisolon, Prednison); - systemische Gabe von Bisphosphonaten; - systemische zytostatische Chemotherapie; - lokale perkutane Strahlentherapie; - Radionuklidtherapie; - symptombezogene Supportivtherapie. - Gesamtabstimmung: 98 %

50 S3-Leitlinie 2009 Patienten mit symptomatischer progredienter Erkrankung unter medikamentöser Kastration und in gutem Allgemeinzustand sollte die Gabe einer zytostatischen Therapie mit Docetaxel 75 mg/m2 Körperoberfläche alle drei Wochen in Kombination mit Prednisolon 5 mg zweimal täglich angeboten werden. Gesamtabstimmung: 96 % Hat sich der Patient gegen zytostatische Therapie entschieden, soll ihm bei symptomatischer progredienter Erkrankung die Gabe von Steroiden (Prednisolon/Prednison oder Dexamethason) angeboten werden. Gesamtabstimmung: 100 %

51 Schlussfolgerung Hormonrefraktäres Prostatakarzinom: Heterogene Gruppe mit heterogenem medianen Überleben von 9-30 Monaten Neue Therapieansätze: Abiraterone Acetat, CYP17 Hemmer der Androgen Synthese MDV hemmt Androgenrezeptor