Dr. Alfred Wiater Kinderklinik Köln-Porz Schlafmedizinisches Zentrum

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1 Dr. Alfred Wiater Kinderklinik Köln-Porz Schlafmedizinisches Zentrum

2 Veränderung des Schlafes mit dem Lebensalter Borbely 1984

3 Durchschnittliche Gesamtschlafzeiten von Kindern in verschiedenen Altersstufen ,5 (9-19) Std. 14 (11-16) Std. 13,2 (11-16) Std. 12 (10-14) Std. 10 (8-11) Std. 9 (7,5-10,5) Std. 8 (6,5-9,8) Std Mon. 1 Jahr 2 Jahre 4 Jahre 10 Jahre 13 Jahre 16 Jahre Jenni et al. 2003

4 Durchschnittliche Tagesschlafzeiten von Kindern in verschiedenen Altersstufen ,5 (4-6,5) Std ,5 (1,5-3) Std. 1,8 (1,5-2) Std. 1,5 (1,2-1,8) Std. Mit 3 Jahren schlafen noch 50% der Kinder tagsüber Mon. 1 Jahr 2 Jahre 4 Jahre Jenni et al. 2003

5 Schlafprofil Erwachsene

6 Schlafprofil Säugling

7 Gestörte Schlafprofile

8 Meta Analyse Schlafdauer und Adipositasrisiko < 5J: Schlafdauer >= 11h (<=9h) 5 10J: >= 10h (<= 8h) > 10J: >= 9h (<=7h) Risikoerhöhung für Adipositas bei Jungen bei kürzerer Schlafdauer um 92%! Chen et al. 2008

9 Hinweissymptome für schlafbezogene Atmungsstörungen 5-jähriger Jungen und Mädchen 20% 18% 19% Jungen Mädchen 15% 15% 13% 12% 10% 10% 6% 5% 3% 1% 1% 0% Schnarchen Atemaussetzer Unruhiger Schlaf Nächtl. Schwitzen Kopfreklination Kölner Kinderschlafstudie

10 L.S./ 4 Mo.

11 33 sec L.S./ 4 Mo.

12 Beginn der n-cpap-therapie L.S./ 4 Mo.

15 S.D. / 3 J.

16 30 sec S.D. / 3 J.

17 vor AT / TE nach AT / TE S.D./ 3 J.

18 bekanntes Prader-Willi-Syndrom (Adipositas, psychomotorische Retardierung) auffallendes Schnarchen im Schlaf Rechtsherzhypertrophie mit Rhythmusstörungen (Digitalistherapie) Hypertonie F.G./ 6J.

19 Einschlafen Erwachen Einschlafen F.G. / 6 J.

20 F.G. / 6 J.

22 ohne n-cpap mit n-cpap F.G. / 6 J.

23 Upper Airway Resistance Syndrome

24 Alterstypische Symptome bei OSAS Säugling Kleinkind Schulkind Saug-Schluck- Koordinationsstörungen Gedeihstörung Wachstumsretardierung vermehrte Infekte durch Aspiration Apnoen während des Schlafes exzessives Schwitzen im Schlaf motorische Unruhe Schnarchen (26%) geräuschvolle Atmung (44%) Hypermotilität Untergewicht Mundatmung kloßige Sprache verzögerte Sprachentwickung Schnarchen abnorme Schlafposition (überstreckter Kopf, Knie-Ellenbogen) vermehrter Nachtschweiß unruhiger Schlaf sekundäre Enuresis Albpträume Tagesmüdigkeit Tagesmüdigkeit Lern- Schulschwierigkeiten Konzentrationsstörungen Kopfschmerzen (bes. morgens) sozialer Rückzug aggressives / hyperaktives Verhalten Mundatmung Schnarchen

25 Ungleichgewicht zwischen neuro-muskulären Faktoren für das Offenhalten anatomischen Faktoren für den Verschluss - übersteigerte Reflexe (laryngealer Chemoreflex) - Myofunktionelle Störungen - Hypotoniesyndrome (z.b. Down Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Muskeldystrophie) - Cerebralparese der oberen Atemwege Frühgeborenes Neugeborenes Säugling Kleinkind - Laryngo-Tracheomalazie - kranio-faciale Anomalien (z.b. Mikro-/Retrognathie, Spalten, Mittelgesichtshypoplasie) - Makroglossie - adeno-tonsilläre Hyperplasie - Sedativa - Alkohol Schulkind Erwachsener - Adipositas

26 Pathogenese des OSAS Myofunktionelle Störung Gesichtsschädelanomalien Sedativa Schlafbeginn Abnahme der Muskelaktivität der oberen Luftwege O 2 -Anstieg / CO 2 -Abfall Adenoide / Tonsillen Verengung der oberen Luftwege Beendigung der Obstruktion Adipositas... Obstruktive Apnoe oder Hypoventilation Anstieg der Muskelaktivität der oberen Luftwege Hypoxämie / Hyperkapnie Arousal gesteigerte Atemarbeit nach Nelson, Textbook of Pediatrics, 1996

29 Mandibuläre Retro-/Mikrognathie

30 Pierre-Robin-Sequenz (PRS) Mikrognathie Retrogenie Glossoptose Gaumenspalte

31 Obere Atemwegsobstruktion bei PRS Normalbefund PRS

32 Gaumenplatte mit Sporn

33 Gaumenplatte Obstruktive Schlafapnoe, Hypertonus und Adipositas

34 Klasse II - Malokklusion

37 Dentoalveoläre Symptome a: offener Biss b: Kopfbiss c: neutraler Überbiss d: Deckbiss e: Tiefbiss mit Kontakt der palat. Schleimhaut

38 Mandibuläre Retrognathie große sagittale Stufe Einbiss in die palatinalen Schleimhaut

39 Darstellung der Weichgewebe im FRS PAS kleiner PAS größer Tendenz mandibulär retrognath Tendenz mandibulär prognath

40 Therapie bei SBAS Medikamentöse Therapie bei zentralen Apnoen Methylxantine (Theophyllin, Koffein) Acetazolamid Verkleinerung der die Obstruktion verursachenden Strukturen Adenotomie, Tonsillektomie/Tonsillotomie Nasale Applikation topischer Steroide/ ggf. Montelukast Gewichtsreduktion Überbrückung der die Obstruktion verursachenden Strukturen n-cpap / n-bipap Beatmung Einlegen eines Nasotrachealtubus/ ggf. Tübinger Gaumenplatte Tracheotomie Vergrößerung des pharyngealen Raums Kieferorthopädische Funktionsregulation Myofunktionelle Therapie MKG-chir. Distraktionsbehandlung Multi-Level Chirurgie Andere Dekompression der Fossa posterior

41 Meta Analyse Sleep-Disordered Breathing and Blood Pressure in Children During wakefulness, moderate to severe SDB was associated with 87% and 121% higher risk for elevated systolic and diastolic BP, respectively, compared with mild or no SDB, but the association was not statistically significant. No evidence exists that moderate to severe SDB in childhood increases the risk of elevated BP Large and methodologically rigorous investigations are needed. Zintzaras 2007

42 Ambulantory BP in Children with OSA Children (6 13 years) with OSA had significantly higher BP than normal healthy children during sleep and wakefulness. BP levels increased with the severity of OSA AHI > 5: OR 3,9: nocturnal systolic hypertension OR 3,3: nocturnal diastolic hypertension Significant association between AHI and oxygen desaturation index with daytime and nocturnal BP. Independent of obesity. n= 306 Li 2008

43 Meta Analyse Cardiovascular Changes in Children with Snoring and Obstructive Sleep Apnoea There are intermittent episodes of complete or partial obstruction leading to intermittent desaturations and/or arousals. This would result in either stimulation of sympathetic system or suppression of the vagal tone that may persist beyond sleep. The process of intermittent hypoxaemia and subsequent re-oxygenation also damages the endothelium. The excessive negative intrathoracic pressure swing generated during the obstruction would also affect cardiac functions. Meta-analysis of risk of hypertension in those with high apnoea-hypopnoea-index: OR 3,15 (2,01-4,93) Kwok 2008

44 Continuous measurements of blood pressure during overnight sleep Polysomnography: 68 children between 7 and 13 years with SRBD and 20 non-snoring controls All severities of sleep-related breathing disorders in children between 7 and 13 years are associated with elevated blood pressure during sleep compared with non-snoring control children The findings highlight the importance of considering the long-term cardiovascular effects of sleep-related breathing disorders in children Horne 2008

45 Signifikante systolische RR-Erhöhungen bei 5-12jährigen AHI >= 1: 2,9 mmhg (109,9+-0,5mmHg) AHI >= 3: 7,1 mmhg (111,7+-0,8mmHg) AHI >= 5: 12,9 mmhg (123,6+-3,7mmHg) Adjustiert für Alter, Geschlecht, Rasse, BMI, Schlafparameter und Schnarchen Unabhängige Signifikanzen für RR-Erhöhungen für: Alter, BMI-Perc., Bauchumfang, Schnarchen N = 5740 Bixler 2008

46 Signifikante systolische RR-Erhöhungen bei 5-12jährigen AHI >= 1: 2,9 mmhg AHI >= 3: 7,1 mmhg AHI >= 5: 12,9 mmhg AHI im REM-Schlaf > non-rem-schlaf AHI-bezogene RR-Erhöhungen nur im non- REM-Schlaf signifikant N = 5740 Bixler 2008

47 Schnarchen und signifikante RR-Erhöhungen bei 5-12jährigen Alle Kinder: 25,4% AHI < 1: 20,9 % AHI 1-4,99: 36,6% AHI >= 5: 75,0% Signifikant höhere systolische RR-Werte bei schnarchenden Kindern Signifikant höhere diastolische und MAP-Werte bei schnarchenden Kindern AHI-bezogen: signifikant höhere diastolische und MAP-Werte, nicht signifikant erhöhte systolische RR-Werte bei schnarchenden Kindern mit AHI 1 4,99. Bixler 2008

48 Candidates for future OSA? Murphy, 2009

49 OSA und Adipositas In older children, an increasing effect on sleep from obesity is seen. Increases in airflow resistance due to increased soft tissue mass and altered mechanics are similiar to those seen in obese adults. With the current epidemic of obesity an increase in the incidence of OSA due to obesity in younger children may occur. Murphy, 2009

50 Zusammenfassung Zusammenhänge zwischen OSAS und RR- Erhöhungen sind in mehreren aktuellen Studien nachgewiesen. AHI >= 5: behandlungsbedürftiges OSAS. AHI >= 3 (4% der 5-12jährigen): überwachungsbedürftige RR und OSAS- Verläufe. Frühzeitige OSAS und RR Diagnostik im Hinblick auf erhöhte cardiovasculäre Risiken und Erkrankungen im Erwachsenenalter.

51 Offene Fragen/Ausblick Welche Hypertonietherapie ist für OSAS- Patienten geeignet? Kann durch eine adäquate OSAS-Therapie bei Kindern eine Hypertonie nachhaltig beeinflusst werden? Kooperative Langzeitstudien sind anzustreben! Die Früherfassung von OSAS-gefährdeten und erkrankten Kindern ist grundlegende Voraussetzung für weitere Maßnahmen (Informationskampagnen/ Fragebögen?). Prävention und Frühtherapie von Adipositas als Risikofaktor für OSAS und Hypertonie werden zu einer zunehmend dringlichen gesellschaftlichen Aufgabe!

52 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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