Mädchen: % Jungen: 7-15 %

Transkript

1 Zeichen des sexuellen Missbrauchs Sexueller Kindesmissbrauch: Tabu, Emotionen, Verunsicherung Vorgehen aus medizinischer Sicht Bernd Herrmann Ärztliche Kinderschutzambulanz Klinikum Kassel Sexueller Missbrauch Epidemiologie Cool science for a hot topic. D. Kerns, 1989 Mädchen: % Jungen: 7-15 % HÄUFIG!!! Prävalenzstudien nach Finkelhor 1994, Raupp/Eggers 1993 u.v.a. Problematik der Diagnose Diagnoseebenen Es gibt kein spezifisches oder charakteristisches Missbrauchssymptom oder syndrom, nur einige stark hinweisende und kaum beweisende Befunde. Verhalten Emotional SKM Psychiatrisch Psychosomatisch Körperlich

2 Medizin Medizinische Befunde Diagnostik Verhalten Beobachtung Anamnese Grundsätze medizinischer Diagnostik Forensische Befunde sind selten Beweismittel, Zeugen Aussage des Kindes Aufdeckungsgespräche Beweis eines Missbrauchs nicht primäres und nie einziges Ziel der Untersuchung Medizinische Diagnostik darf nicht isoliert bleiben Penible Dokumentation! Polizei Ermittlung Hilfsmittel Puppen, Bilder u.a. Medizin zwingend als Bestandteil eines multiprofessionellen Vorgehens Medizinische Diagnostik... Stellenwert, Möglichkeiten und Grenzen kennen Retraumatisierungsgefahr nicht unteraber auch nicht überschätzen! Die medizinische Untersuchung ist nicht zwangsläufig erneut traumatisierend Oberstes Gebot der Untersuchung: Niemals Zwang ausüben!! Mythos Hymen?? Virgo intacta und Bloody Sheet Konzept Normalbefund bei 13-jähriger Schwangerer! Nur 2 von 36 schwangeren Adoleszenten hatten Evidenz einer Penetration der Rest: Virgo intacta!?! Terminologisch ungeeignet! Kellog ND (2004) Genital anatomy in pregnant adolescents: "Normal" does not mean "Nothing happened". Pediatrics 113: e67 69 Besonderheiten medizinischer Befunderhebung Die Mehrheit der Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs haben körperliche Normalbefunde It s normal to be normal Adams 1994 Biggs M (1998): nur 9% bei Vergewaltigung erstmals penetrierter erwachsener Virgines wiesen Penetrationsverletzungen auf

3 Was spricht für die medizinische Diagnostik? Medizinischen Behandlungsbedarf klären Stark gestörtes Körperselbstbild bei nahezu allen missbrauchten Kindern Ärztliche Versicherung körperlicher Gesundheit, Intaktheit und Normalität kann enorm entlasten Primär therapeutischer Effekt Anatomie & Terminologie 12 Semilunäres Hymen 9 3 Posterior Fourchette 6 Anuläres Hymen Östrogenisiertes Hymen Fimbrienförmig, wulstig, gelappt

4 Normvariante Vorwölbung: Projection Normvarianten Vestibuläre & paraurethrale Bänder Paraurethrale und....vestibuläre Bänder Vorwölbung Durchführung der Untersuchung erfordert Durchführung der Untersuchung erfordert... Time, patience and a gentle manner... Respekt vor Grenzen des Kindes Sorgfältige Vorbereitung Untersuchung in Sprache des Kindes erklären Keine Störungen, Zeitdruck, oder Hetze Pausen, Verschiebungen oder Abbruch zulassen Niemals Zwang ausüben!...ein freundliches Team! Untersuchungstechniken I Untersuchungstechniken II Separation Labiale Traktion Frog leg position Labiale Traktion Knie-Brust-Lage, Knee-chest-position Knie-Brust-Lage

5 Untersuchungstechniken IV Untersuchungstechniken V Q-Tip Umfahren des adoleszenten Hymens Separation (Tag 10) Traktion (Tag 10) Knie-Brust-Lage (Tag 10) Traktion (Tag 3) Untersuchungstechniken VI Kolposkop Dokumentation Abstand zwischen Untersucher und Kind Vergrößerung, Lichtquelle & Dokumentation Befundphotos vermeiden Zweituntersuchungen Gerichtsrelevante Dokumentation Zweite Meinung, Peer Review Lehre, Ausbildung, Forschung Trefferquote positiver Befunde leicht erhöht Nicht obligatorisch, aber mittlerweile internationaler Standard! Online unter kindesmisshandlung.de verfügbar! Besonderheiten anogenitaler Befunderhebung Alle Mädchen werden mit Hymen geboren Normale Hymen haben verschiedene Konfigurationen Viele Faktoren beeinflussen das Erscheinungsbild des Hymens Die Introitusweite ist kein Test für SKM Masturbation, Sport und Tampons verletzen das Hymen nicht

6 Klassifikation medizinischer Befunde nach Adams - Revision 2005 Adams Klassifikationsschema 2005 als Konsensuspapier revidiert!!! Approach to the interpretation of findings Dreistufiges Schema: Befunde bei Neugeborenen oder nichtmissbrauchten Kindern Unbestimmte Befunde oder widersprüchliche Daten Diagnostische Befunde für Trauma bzw. sexuellen Kontakt Präpubert pubertäresres Genitale bei sexuellem Missbrauch Ausnahme: Digitale Manipulationen anterior 9 Posterior Fourchette Adams (2005) APSAC Advisor 17-3: 7-13 Übersetzung und Kommentar unter: kindesmisshandlung.de Bevorzugt betroffener Bereich: Uhr Akute Verletzung des Hymens 3 Jahre; vestibuläre Penetration Akuter Befund (Adoleszente): Hymenaleinriss nach 7 Monaten nach 4 Std Tag 1 Tag Jahre, akute Vergewaltigung durch Fremdtäter F.Navratil, Zürich Akute Verletzung des Hymens (9 Jahre; Verlauf von Tag 3, über Tag 10, 25 und 7 Monate) Rückenlage, Traktion Akute Verletzung des Hymens 9 Jahre; Verlauf Tag 3 Tag 10 Tag 25 7 Monate McCann 1992, McCann 1992, 1999

7 Akute Verletzung des Hymens (9 Jahre; Verlauf von Tag 10, über 25, und 7 Monate) Knie-Brust-Lage Akute Verletzung des Hymens 9 Jahre; Verlauf Tag 10 Tag 25 7 Monate McCann 1992, McCann 1992, 1999 Chronischer Befund Posteriore Kerbe 4 Jahre; penile Penetration 4 Wochen zuvor Chronischer Befund Posteriore Kerbe 11 Jahre; Wiederholte penile Penetration 3-4 Jahre zuvor Adams❷ McCann 1999 Chronischer Befund Posteriore Kerbe + Narbe 9 Jahre; behindert, sexualisiertes Verhalten; Tätergeständnis in Folge des medizinischen Befundes

8 Akuter Analbefund Perianaler Einriss Akuter Analbefund Perianaler Einriss 4 Jahre; akute anale Vergewaltigung Verlauf über 1 Woche McCann Jahre; akute anale Vergewaltigung Verlauf über 1 Woche McCann 1999 Chronischer Analbefund Reflexdilatation (> 2 cm) Männliches Genitaltrauma Adams❷ McCann Bissmarken Petechien nach oralgenitalem Kontakt Bedeutung nachgewiesener STDs Gonorrhoe Beweis * Syphilis Beweis * HIV Beweis */** Chlamydien (> 2-3 J.)Hoch Wahrscheinlich/Diagnostisch Trichomonas Wahrscheinlich/Diagnostisch * Kondylome (HPV) (> 3-4 J.) HSV II, Hepatitis B Vaginosis (Gardnerella u.a) Candida Möglich * Nach Ausschluss perinataler Transmission **...und Transfusion/Nadelbenutzung Ungewiss, möglich Ungewiss, eher nein Kein Zusammenhang Condylomata acuminata Humanes Papillomavirus - HPV Typisch genitale Subtypen: 6, 11, 16, 18 Auch digitale Subtypen schließen SKM nicht aus! Adams❷

9 Prophylaxen (akuter Missbrauch) NIE SCHEMATISCH IMMER INDIVIDUELL! INDIKATIONEN BEACHTEN! STDs generell* Ceftriaxon 125 (250) mg ED i.m. + Metronidazol 2g p.o. ED + Azithromycin 1g p.o. ED oder: Doxycyclin 2 x 100 mg 7 Tage *Dosen für Erwachsene;ggfalls pädiatrische Dosis o. Alternativen! Hepatitis B (Aktive) Hepatitis B Immunisierung (falls fehlend; evtl. komplettieren) HIV PEP** Zidovudin (Retrovir ) 2 x 180mg/m²/d + Lamivudin (Epivir ) 2 x 4 mg/kg/d + Nelfinavir (Viracept ) 3 x 30 mg/kg/d **Rücksprache pädiatrisches HIV Zentrum! >16J Kombi AZT+Lamivudin als Combivir Notfall Kontrazeption Unofem 1 Tbl. bis 72h postkoital 1500 µg Levonorgestrel, Alternativ: 1 x 600mg Mifepristone Forensische Befunde Wie lange nachher erheben? Daumenregel von 72 Stunden aus Daten erwachsener Vergewaltigungsopfer (eher 4-5d?) Für präpubertäre Kinder nicht übertragbar Empfehlung bis 24 Stunden Christian 2000: n=273: nach 9 Stunden kein Spermanachweis, 90% aller Befunde < 24h, 64% aller Befunde auf Kleidung/Bettwäsche, nach 24h Befunde nur noch auf Kleidung/Bettwäsche Christian C (2000) Pediatrics 106: Young KL (2006) Arch Ped Adolesc Med 160: Palusci VJ (2006) Child Abuse Negl 30: Fazit: Körperliche Befunde bei sexuell missbrauchten Kindern Haare zu Berge Ein normaler körperlicher Befund ist häufig Die Heilung anogenitaler Verletzungen verläuft schnell und oft vollständig Die nichtsexuelle Übertragung von Geschlechtskrankheiten ( STD s ) ist selten Normvarianten, akzidentelle Verletzungen und andere Differentialdiagnosen sind auszuschließen Das Fehlen körperlicher k Befunde schließt sexuellen Missbrauch nie aus!..und falls doch: DGgKV Deutsche Gesellschaft gegen Kindesmisshandlung und -vernachlässigung 7. Internationale Kasseler Fortbildung zu medizinischer Diagnostik bei Kindesmisshandlung März 2009 Infos: kindesmisshandlung.de 1.Kasseler Kinderschutzsymposium: Gründung der AG Kinderschutz in der Medizin Kooperationspartner: