Laboratorische Untersuchungen in der Hämatologie. Peter Reismann Semmelweis Universität Zweite Medizinische Klinik

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1 Laboratorische Untersuchungen in der Hämatologie Peter Reismann Semmelweis Universität Zweite Medizinische Klinik

2 Blutbild 1. Differenzialblutbild D. Leukozytenanzahl A. Erythrozytenanzahl Differenzialblutbild Hämoglobinkonzentration Hämatokrit Kernsegmentierung der Neutrophilien E. Erythrozytenmorphologie Zellgrösse, Anisozytose B. Erythrozytenindices Poikilozytose, Polychromasie mittleres korposkuläres Volumen MCV mittleres korposkuläres Hämoglobin MCH mittleres korposkuläres Hämoglobin konzentration MCHC Erythrozytenverteilungsbreite RDW C. Thrombozytenanzahl Biopsie 2. Retikukozytenanzahl 3. Parameter der Eisenhaushalts Serumeisen, totale Eisenbindungskapazität, Ferritin 4. Knochemarkuntersuchung Aspirat,

3 Anämie Erythrozyten Anzahl Hämatokrit Hämoglobinkonzetration Klassifizierung: Mikrozytose: erniedrigtes MCV (< 80 fl) Makrozytose: erhöhtes MCV (> 100 fl) Hypochromie: erniedrigtes MCH und MCHC

4 Anämie Blutausstrich Anisozytose: Variation von Größe Poikilozytose: Variation von Form der Erthyrozyten (Reifungsstörung)

5 Thalassämie Achtung: sehr niedriges MCV! Ursachen: genetisch bedingte Synthesestörung von Hb-α- oder Hb-β-Ketten (besonders bei Herkunft der Patienten aus dem Mittelmeerraum) β-thalassämie: verminderte Produktion von Hb-β-Ketten mit Vermehrung von γ- oder δ-ketten Die heterozygote Minor-Form verläuft im Gegensatz zur homozygoten Major-Form häufig nur symptomarm. α-thalassämie: verminderte Produktion von Hb-α-Ketten mit Bildung von Hb-β-Tetrameren (hämolytische Anämie) oder Hb-γ-Tetrameren (nicht lebensfähig) heterozygot betroffene zeigen eine normale Hämoglobin-Elektrophorese Laborwerte: charakteristische Hämoglobin-Elektrophorese (z.b. Hb-F, Hb-A 2 ) Ferritin Eisen Eisenbindungskapazität (EBK) Transferrin-Sättigung osmotische Erythrozytenresistenz Hämolyseparameter (LDH, Bilirubin, Haptoglobin ) eine Genanalyse ist möglich (siehe Genanalysen)

6 Retikulozytenanzahl niedrig erhöht Erythrozytenmorphologie Hämolyse, Hämorrhagie normocytär, normochrom Hypoproliferativ Markschädigung Eisenmangel Infiltration Fibrose Gestörte Stimulation Nierenversagen, Stoffwechselstörung, Entzündung mikro-, makrozytär Reifungsstörung zytoplastische Störungen Eisenmangel, Thalassämie nukleäre Störungen Folsäuremangel, B 12 -Mangel, Arzneimittel, refraktäre akutes Blutverlust iv. Hämolyse Stoffwechseldefekt Membrananomalie Hämoglobinopathie Autoimmunhämolyse Mikroangiopathische Hämolyse

7 Transferrin-Rezeptor, löslicher (stfr) 80 Prozent der Transferrinrezeptoren sind auf Vorläuferzellen der Erythropoese lokalisiert, Transferrinrezeptoren werden von der Zellmembran kontinuierlich abgeworfen Rezeptoren treten in das Plasma über löslicher Transferrinrezeptoren (stfr, soluble transferrin receptors ) Konzentration abhängig von der Rezeptorendichte und Erythroblastenzahl stfr im Serum ein Indikator der Eisenversorgung der Erythropoese funktioneller Eisenmangel (Eisenbedarf für die Erythropoese ist nicht ausreichend) Zahl der Rezeptoren wird hochreguliert Die Serumkonzentration des stfr wird nicht wie die von Ferritin oder Transferrin durch Entzündungszustände beeinflusst.

8 erhöht: Ferritin erniedrigt: Hämochromatose primär (angeboren) sekundär: Polytransfusionen Hämoglobinopathien (z.b. Thalassämie) ineffektive Erythropoese Eisenverteilungsstörung (Blockierung der Eisenfreisetzung aus den Speichern): chronische Entzündungsreaktion Neoplasien Infekte Eisenmangel: Eisen-Verlust durch Blutung o.ä. Transferin-Mangel: nephrotisches Syndrom exsudative Enteropathie schwere Verbrennungen Atransferrinämie hämolytische Anämien Eisenverwertungsstörungen: sideroachrestische/sideroblastische Anämie Hämoglobin-Synthesestörungen Vitamin B12-Mangel Folsäure-Mangel Hämoglobinopathien Porphyrien Blei-Intoxikation Ferritin ist ein Akut-Phase-Protein Anstieg bei Entzündungen oder Tumoren eigentlich niedrige Ferritinwerte können durch Entzündungsreaktionen maskiert werden. Eisenresorptionsstörung: z.b. Sprue alimentärer Eisenmangel erhöhter Eisenbedarf: Schwangerschaft Laktation Wachstumsphase

9 Transferrin-Rezeptor, löslicher (stfr) Erhöht: hyperproliferative Anämieformen (Expansion der Erythropoese): Polycythaemia Thalassämie hämolytische Anämie heriditäre Sphärozytose Sichelzellanämien Vermindert: aplastische Anämie hypoproliferative Erythropoese wie der renalen Anämie Normal: chronische Erkrankungen ohne Eisenmangel akute Entzündung maligner Tumor Schwangerschaft ohne Eisenmangel Indikationen: V.a. latenten Eisenmangel

10 Hämolyse

11 Hämolyse GOT erhöht Kalium erhöht LDH erhöht Bilirubin (insgesamt indirekt) erhöht Retikulozyten erhöht Eisen erhöht Haptoglobin erniedrigt Hämopexin erniedrigt Hämosiderin in Urin erhöht

12 Thrombozyten- Pseudothrombozytopenie

13 Thrombozyten Pseudothrombopenie: artifizielle Verminderung durch Aggregation in EDTA-Blut, korrekte Werte durch Untersuchung von Citratblut Thromozytose: schwere Entzündungsreaktionen Malignome Blutungen myeloproliferative Erkrankungen: CML Osteomyelosklerose Polycythaemia vera essentielle Thrombozytämie Post-Splenektomie-Syndrom

14 Thrombozyten Thrombozytopenie: (< /µl) Thrombozytenzahlen unter /µl können mit Spontanblutungen einhergehen Bildungsstörungen: aplastische Störungen: angeboren (Fanconi-Syndrom) Panzytopenie/Panmyelopathie Manifestation im Lebensjahrzehnt Prognose: ungünstig Knochenmarkschäden: medikamentös induziert Chemikalien (z.b. Benzol) Zytostatika-/ Strahlentherapie Infektionen (z.b. HIV) Autoantikörper gegen Stammzellen Knochenmarksinfiltrationen: Leukämien Lymphome KM-Metastasen ALKOHOL! gesteigerter peripherer Umsatz von Thrombozyten: HUS, DIC, TTP, ITP, Medikamenten: Heparin, Hypersplenizmus, Lymphome, SLE

15 Myelom Multiplex Labor

16 Myelom multiplex Kardinalsymptome Monoklonaler Immunglobuline im Plasma und/oder Urin Plasmazellnester im Knochemark, Plasmazellanteil im Knochemark > 15% Osteolytische Herde im Knochen oder Osteoporose bei gleichzeitigen Vermehrung der Plasmazellen im Knochenmark Labor Extrem beschleunigte BSG (> 100 mm/h) Proteinurie mit L-Ketten-Ausscheidung = Bence-Jones Protein (BJP fallen beim Erhitzen auf 50 C aus und gehen bei höhere Temperatur wieder in Lösung) Serumeiweissveraenderungen: Gesamteiweiss vermehrt Schmalbasige Vermehrung meit im gamma-bereich: Paraproteine: monoklonale Immunglobulin Antikörper-Mangel Syndrom (monoklonale Ig sind uneffektiv) Hypercalcaemie (30%) Anämie Beta 2 -microglobulin-vermehrung CRP und LDH sind Prognoseparameter.

17 Beta-2-mikroglobulin erhöhte Serumkonzentrationen: Malignome: chronisch-lymphatische Leukämie (CLL) M. Hodgkin Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) Plasmozytom Bei den meisten obengenannten Leukämien oder Lymphomen ist das Beta-2-Mikroglobulin ein Prognoseparameter! Nierenerkrankungen: eingeschränkte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) bei Niereninsuffizienz ist das Beta-2-Mikroglobulin um den Faktor erhöht HIV-Infektion: bei Beta-2-Mikroglobulin-Werten im Serum >5,0 mg/l besteht ein hohes Risiko innerhalb von 3 Jahren AIDS zu entwickeln! Bei monoklonaler Gammopathie ist ein erhöhtes Beta-2-Mikroglobulin im Serum ein Hinweis auf Malignität.

18 Eiweiß-Elektrophorese im Serum Indikation: pathologische Gesamteiweiß-Werte akute und chronische Entzündungen erhöhte BSG Lebererkrankungen V. a. nephrotisches Syndrom V. a. monoklonale Gammopathie maligne Tumoren (Sarkome, maligne Lymphome) V.a. Antikörper-Mangel Erhöhte Werte: α1- und α2-globuline (Akut-Phase-Proteine): Frühstadium akuter Entzündungen γ-globuline: polyklonale Gammopathien: Spätstadium akuter Entzündungen chronische Entzündungen Leberzirrhose (Albumin meist ) monoklonale Gammopathien: Plasmozytom, Morbus Waldenström

19 Eiweiß-Elektrophorese

20 Chronische Myeloproliferativ Erkrankungen

21 Chronische Myeloproliferativ Npl. Polyzythemia Vera Primär Myelofibrose Essentielle Thrombozytose JAK2: Janus-kinase 2 Zellproliferation und Wachstum-Regulatorische Protein Mutation: V617F - Val617Phe Peripherer Blut oder Knochenmark JAK2 V617F 95% to 98% in Polycythemia Vera, 50% to 60% in Primär Myelofibrose, und 50% to 60% in Essentielle Thrombozythose

22 Thrombophilie

23 Labordiagnostik Leiden- Faktor V APC Resistenz Protrombinmutation G20210A Antitrombin III Lupus-Antikoagulans Protein C Protein S Faktor VIII MTHFR-Mutation

24 APC-Resistenz Faktor V APC-Ratio > 2,3 Kein Hinweis APC-Ratio 1,5-2,3 V.a. Heterozygote APC-Ratio < 1,5 V.a. Homozygote Thrombosenriziko Heterozygote 5-10x erhöht Homozygote x erhöht Mutation im Faktor V-Gen (Faktor V:R506Q)= Faktor V-Leiden Therapie: Bei Thrombose Heterozygote 6 Monaten Antikoagulation, Homozygote Monaten Antikoagulation Heparin-Therapie in Risikosituationen

25 Protrombinmutation G20210A 2-3x erhöht venöse Thromboseriziko 2-3% Haeufigkeit

26 Hyperhomocystinaemie Methylen-Tetrahydrofolat-Reduktase (MTHFR)-Mangel Punktmutation bp 677 Cytosin (C) wird durch Thymidin (T) ersetzt Aminosäure GCC (Alanin) wird zu GTC (Valin) Enzymaktivität ist bei den Betroffenen um ca. 70% reduziert heterozygote MTHFR-Mutation Homocystin-Werte von 13,8 ±1,0 µmol/l homozygote MTHFR-Mutation Homocystin-Werte von 22,4 ±2,9 µmol/l Diagnostik: Methionin und Homocystin im Plasma sind erhöht Klinik: Thrombembolien Folsäure 0,2-0,8 mg/die Vitamin B 12 : 3-30 µg/die (älter als 60. Lebensjahr: 100µg/die Vitamin B 6 : 2-6 mg

27 Antiphospholipid-Syndrom Cardiolipin-Antikörper Lupus-Antikoagulans Primaer oder Sekundaer (zur SLE) Habituale Aborte Vor 45 Jahre Langfristige Antikoagulation oder ASA

28 Schluss