Falk Gastro-Kolleg. Oberer GI-Trakt. Funktionelle Erkrankungen des Ösophagus

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1 Falk Gastro-Kolleg Oberer GI-Trakt Funktionelle Erkrankungen des Ösophagus Zusammenfassung Funktionelle Erkrankungen des Ösophagus stellen eine häufige Ursache für Symptome des oberen Gastrointestinaltrakts wie Dysphagie, retrosternale Schmerzen oder Regurgitation dar, wobei der kausale Zusammenhang zwischen Symptomen und funktionsdiagnostischen Befunden nicht immer gegeben ist. Bei Verdacht auf eine funktionelle Störung sollte einer spezifischen Abklärung jeweils immer eine Endoskopie zum Ausschluss struktureller und/oder entzündlicher Erkrankungen vorausgehen. Bei der Achalasie kommt es zu einer idiopathischen Zerstörung inhibitorischer Neuronen des Ösophagus, welche zu einer gestörten ösophagealen Entleerung und hierdurch zu Dysphagie, Regurgitation, Gewichtsverlust und Thoraxschmerzen führt. Die hochauflösende Ösophagusmanometrie stellt den Goldstandard der Diagnostik dar, wobei neu definierte Achalasiesubtypen ein unterschiedliches Therapieansprechen aufweisen. Die laparoskopische Heller Myotomie und die pneumatische Dilatation stellen die aktuell besten Therapieoptionen dar. Hypertensive Motilitätsstörungen wie der Ösophagus spasmus und der Nussknacker Ösophagus, welche insgesamt selten sind, werden aufgrund manometrisch definierter Kriterien diagnostiziert, ohne einen einheitlichen pathophysiologischen Mechanismus. Medikamentöse Therapieoptionen sind unter anderem Kalziumkanalantagonisten, Nitrate, trizyklische Antidepressiva und selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmer (SSRI), insgesamt allerdings bei begrenzter Datenlage. Schlüsselwörter Ösophagus Motilität Ösophagusmanometrie Achalasie pneumatische Dilatation Heller-Myotomie Ösophagusspasmus Nussknacker-Ösophagus M. Sauter Prof. Dr. M. Fried* Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsspital Zürich Rämistr Zürich Schweiz *Korrespondierender Autor Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg Titelbild: Links: Videofluoroskopie mit typischem Sektglas Befund einer Achalasie mit Kontrastmittelsäule und Aussparung (Institut für Diagnostische und interventionelle Radiologie, Universitätsspital Zürich). Rechts: Manometrisches Bild einer Achalasie Typ II nach Pandolfino 35

2 Funktionelle Erkrankungen des Ösophagus Einführung Die Aufgabe des Ösophagus ist (i) der unmittelbare Transport von Nahrung aus dem Mund in den Magen und (ii) gleichzeitig die Verhinderung des Rückflusses von Mageninhalt in den Ösophagus. Dies geschieht durch ein komplexes Zusammenspiel zwischen der quergestreiften, willkürlich innervierten Pharynxmuskulatur, der proximalen quergestreiften respektive glatten distalen Muskulatur des tubulären Ösophagus sowie des oberen und unteren Ösophagussphinkters. Ein fein abgestimmtes System von Kontraktion und Sphinkterrelaxation ist notwendig, um den zügigen Transport von Nahrung in den Magen zu garantieren, ohne dass es zu einem längeren Verbleib derselben im Ösophagus kommt. Der gastroösophageale Übergang ermöglicht durch kurzzeitige Muskelrelaxationen (transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation, tlesr) das Entweichen von Luft aus dem Magen via den Ösophagus in den Pharynx, wobei gleichzeitig refluierte Flüssigkeit durch entweder primäre Peristaltik (willkürliches Schlucken) oder durch sekundäre Kontraktionen (durch ösophageale Distension ausgelöste Peristaltik ohne vorheriges Schlucken) in den Magen zurücktransportiert wird. Funktionelle Störungen des Ösophagus beinhalten sowohl Veränderungen des tubulären Anteils des Ösophagus im Sinne gestörter Muskelkontraktionen (Spasmen, Hypoperistaltik) als auch Funktionsstörungen der Sphinkteren (Achalasie). Die Folge davon sind ein beeinträchtigter Bolustransport mit verminderter Ösophagusclearance d. h. der Säuberung des Ösophagus von refluiertem Mageninhalt und/oder einem pathologischen gastroösophagealen Reflux. Der direkte kausale Zusammenhang zwischen den daraus entstehenden Symptomen wie Dysphagie, retrosternalen Schmerzen, Sodbrennen oder Regurgitation und den funktionsdiagnostischen Befunden, beispielsweise der Manometrie, ist nicht immer eindeutig. Einerseits führen nicht alle manometrisch fassbaren Motilitätsstörungen auch zu Beschwerden (z. B. hypotensive Motilität des tubulären Ösophagus bei asymptomatischen Patienten mit einer systemischen Sklerose). Andererseits können typische motilitätsbedingte Beschwerden auch bei Patienten mit manometrisch und videofluoroskopischem Normalbefund auftreten. Ursachen dieser Diskrepanz sind möglicherweise (i) die Anwendung un genügend sensitiver Untersuchungsmethoden (konventionelle Manometrie mit schlechter räumlicher Auflösung), (ii) zu geringe physiologische Beanspruchung des tubulären Ösophagus (z. B. zu geringe Wasservolumina während der Untersuchung, keine festen Boli) oder (iii) andere, nicht motilitätsbedingte Ursachen der Beschwerden des Patienten. P Veränderungen des tubulären Anteils des Ösophagus im Sinne gestörter Muskelkontraktionen (Spasmen, Hypoperistaltik) oder Funktionsstörungen der Sphinkteren können zu Dysphagie, Gewichtsverlust, retrosternalen Schmerzen, Sodbrennen oder Regurgitation führen. Diagnostik Ziel der Untersuchungsmethoden der Ösophagusdiagnostik ist es, Störungen nachzuweisen, welche die Symptome des Patienten ätiologisch erklären können, um eine Grundlage für eine rationale Therapie zu schaffen. Einen möglichen Abklärungsalgorithmus zeigt Abbildung 1. Es existieren verschiedene Klassifikationen von Motilitätsstörungen, welche historisch bedingt lange Zeit hauptsächlich auf Befunden der konventionellen Manometrie basierten. Nach Einführung aussagekräftigerer Methoden wie der hochauflösenden Ösophagusmanometrie befinden sich diese Klassifikationen nach wie vor in stetem Wandel [1]. Endoskopie Auch wenn die Endoskopie eine unsensitive Methode für die Diagnose einer funktionellen ösophagealen Erkrankung darstellt, ist eine endoskopische Untersuchung vor jeder funktionellen Abklärung zum Ausschluss von Entzündungen, Strikturen und insbesondere Neoplasien angezeigt. P Eine Endoskopie sollte jeder funktionsdiagnostischen Untersuchung vorausgehen, um strukturelle Erkrankungen auszuschließen. 36

3 Anamnese suggestiv für ösophageale Dysphagie Abb. 1 Endoskopie Strukturelle/Histologische Pathologie (Peptische) Stenose, Schatzki-Ring Esophageal Web Benigner/Maligner Tumor (Zenker)-Divertikel Eosinophile Ösophagitis Keine Pathologie oder kein Befund suggestiv für Achalasie Ösophagusmanometrie Manometrisches Bild einer Achalasie CT/EUS bei Verdacht auf Pseudoachalasie Timed Barium Swallow Andere Motilitätsstörungen Ösophagusspasmen Nussknacker-Ösophagus Aperistaltik Möglicher Abklärungsalgorithmus bei Dysphagie Ösophagusmanometrie Die intraluminale Druckmessung (Manometrie) des Gastrointestinaltrakts ist die wichtigste Untersuchungsmethode zur Evaluation von gastrointestinalen Motilitätsstörungen, insbesondere der ösophagealen, duodenalen und anorektalen Motilität. Einen Normbefund zeigt Abbildung 2. Wichtige Indikationen für die Durchführung einer Ösophagusmanometrie sind: Dysphagie nach Ausschluss struktureller Ursachen mittels Endoskopie, unklare retrosternale Schmerzen nach Ausschluss kardiologischer Ursachen, Refluxbeschwerden mit Frage nach Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters und verminderter ösophagealer Clearancefunktion, vor einer geplanten Fundoplicatio zum sicheren Ausschluss einer möglichen Hypo-/ Aperistaltik, bei Globusgefühl sowie bei Erkrankungen aus dem rheumatologischen Formenkreis, wie beispielsweise der systemischen Sklerose und einer möglichen ösophagealen Mitbeteiligung. Abb. 2 Hochauflösende Ösophagusmanometrie mit einem 10-ml-Wasserschluck bei einem gesunden Probanden. Die x-achse entspricht der Zeit, die y-achse der Distanz ab Nasenspitze. Druck wird entsprechend der Skala auf der linken Seite als Farbe dargestellt 37

4 Achalasie Die primäre Achalasie ist eine eher seltene Erkrankung mit einer stabilen Inzidenz von 1 2/ Einwohner und einer Prävalenz von ca. 10/ Einwohner der Normalbevölkerung [2]. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Die Symptome sind Dysphagie, Regurgitation/Erbrechen unverdauter Speisen, Gewichtsverlust und oft auch Thoraxschmerzen. Auch retrosternales Brennen/Säurereflux ist als Symptom möglich, vermutlich aufgrund einer Gärung von im Ösophagus zurückbleibenden Speiseresten durch Bakterien. P Der Achalasie liegt eine idiopathische Zerstörung inhibitorischer Neuronen zugrunde. Symptome sind Dysphagie, Regurgitation unverdauter Speisen, Gewichtsverlust und Thoraxschmerzen. Bei der primären Achalasie kommt es zu einer idiopathischen Zerstörung inhibitorischer, NO-freisetzender Nerven des ösophagealen Plexus myentericus, welche eine fehlende Relaxation des unteren Ösophagussphinkters (Lower Esophageal Sphincter, LES) und ein Fehlen einer Peristaltikwelle zur Folge haben. Als möglicher Pathomechanismus kommt eine autoimmune Zerstörung der Nerven nach viraler Induktion in genetisch prädisponierten Individuen infrage. Diagnostik der Achalasie Beim klinischen Verdacht auf eine Achalasie sollte als erster diagnostischer Schritt eine Endoskopie durchgeführt werden, teilweise in Kombination mit einer oberen Endosonografie. Diese ist zwar für die Diagnose einer Achalasie unsensitiv, kann jedoch andere, häufigere Ursachen einer Dysphagie ausschließen, insbesondere auch eine Pseudoachalasie. Von einer Pseudoachalasie spricht man, wenn der endoskopische, videofluoroskopische und/oder manometrische Befund einer Achalasie entspricht, dieser jedoch aufgrund einer anderen Ursache auftritt, wie beispielsweise einer Neoplasie am ösophagogastralen Übergang. Die Pseudoachalasie ist insgesamt sehr selten, sollte jedoch vor allem bei raschem Krankheitsverlauf, B-Symptomen und höherem Lebensalter oder aber bei Zustand nach Operationen im Bereich des gastroösophagealen Übergangs, wie beispielsweise nach einer Fundoplicatio, aktiv gesucht werden. Ebenfalls eine Pseudoachalasie verursachen können die Chagas-Krankheit, eine Amyloidose oder eine Sarkoidose. P Bei Verdacht auf eine Achalasie sollte eine Endoskopie, ggf. auch eine Endosonografie durchgeführt werden, um eine Pseudoachalasie auszuschließen. Videofluoroskopie/Timed Barium Swallow Die Videofluoroskopie mittels Bariumbreischluck stellt einen guten Prädiktor für die motorische Funktion des Ösophagus dar und ermöglicht es, einen normalen von einem pathologischen Bolustransport abzugrenzen. Sie liefert jedoch nur beschränkt Hinweise für die zugrunde liegende Ursache, sodass in den meisten Fällen weitere Untersuchungen indiziert sind. Großen Stellenwert hat sie aber in der detaillierten Analyse der Schluckmechanik und der Boluspassage durch den oberen Ösophagussphinkter (hypertensiver oberer Ösophagussphinkter; Cricopharyngeal Bar). Bei der Achalasie zeigt sich typischerweise eine feine Engstelle am gastroösophagealen Übergang mit proximaler Dilatation und fehlender Peristaltikwelle (Bird s Beak Appearance oder Sektglas-Form, Titelbild links); tertiäre Kontraktionen können vorhanden sein, die Gasblase im Magenfundus fehlt in der Regel. Eine Modifikation dieses Tests, der Timed Barium Swallow, hat sich im klinischen Alltag als eine zuverlässige semiquantitative Methode der Ösophagusentleerung und somit zur postinterventionellen Verlaufsbeurteilung einer Achalasie etabliert. Bei dieser Methode trinkt der Patient ml flüssiges Bariumsulfat. Nach 1, 2 und 5 Minuten wird jeweils auf dem Röntgenbild die Höhe und Breite der Kontrastmittelsäule bestimmt und so auf das Ausmaß der Passagestörung am gastroösophagealen Übergang geschlossen. Beim Gesunden sollte der Ösophagus in der Regel innert 1 Minute, spätestens innert 5 Minuten vollständig entleert sein. Hochauflösende Ösophagusmanometrie Die Ösophagusmanometrie ist der Goldstandard der Achalasiediagnostik. Die Hauptbefunde der Achalasie in der Manometrie sind (i) eine fehlende Relaxation des unteren Ösophagussphinkters (LES), (ii) eine fehlende Peristaltikwelle im tubulären Anteil und (iii) häufig ein erhöhter Ruhedruck des LES. Bislang wurden bei der Achalasie eine klassische (fehlender Druckaufbau im tubulären Ösophagus) und eine vigoröse Achalasie (intermittierender Druckanstieg im tubulären Ösophagus) unterschieden. P Die Videofluoroskopie eignet sich zur postinterventionellen Verlaufsbeurteilung einer Achalasie. P Die hochauflösende Ösophagusmanometrie stellt den Goldstandard der Achalasiediagnostik dar. Die neu definierten verschiedenen Subtypen weisen ein unterschiedliches Therapieansprechen auf. 38

5 Nach Einführung der hochauflösenden Ösophagusmanometrie (High-Resolution Manometry, HRM), bei welcher entlang des tubulären Ösophagus und über die Sphinkteren hinweg mehrere, oft über 30 Druckabnehmer eingesetzt werden, wurde eine neue Achalasieeinteilung postuliert [3]. In dieser werden unterschieden: Typ I: entspricht dem klassischen Typ; kein oder nur geringer (< 30 mmhg) Druckaufbau im tubulären Ösophagus Typ II: panösophagealer Druckaufbau (> 30 mmhg) im gesamten tubulären Ösophagus (siehe auch Titelbild rechts) Typ III: spastische Kontraktionen im tubulären Ösophagus Die Relevanz dieser Neueinteilung liegt im unterschiedlichen Therapieansprechen dieser drei Typen, unabhängig von der Therapieart. Typ II spricht gemäß der aktuellen Datenlage besser auf eine Therapie an als Typ I. Typ III scheint am schlechtesten auf alle aktuell verfügbaren Therapien anzusprechen [3, 4, 5]. Pathophysiologisch wird angenommen, dass beim Typ II die Kompartimentalisierung (möglicherweise durch Kontraktion der Längsmuskulatur) einen intraösophagealen Druckanstieg bewirkt. Dadurch kann die Barriere des unteren Ösophagusphinkters besser überwunden werden. Therapie der Achalasie Aufgrund der Irreversibilität der zugrunde liegenden Störung ist die Therapie rein symptomatischer Natur. Durch Verminderung der Obstruktion am gastroösophagealen Übergang, durch Verbesserung der ösophagealen Entleerung und Verringerung einer Ösophagusdilatation sollen Beschwerden minimiert werden, bei gleichzeitig geringen unerwünschten Nebenwirkungen der Therapie. Medikamentöse Therapien Medikamentöse Therapiemöglichkeiten mit dem Ziel, den Druck des unteren Ösophagussphinkters zu senken, beinhalten Kalziumkanalantagonisten und Nitrate. Sie haben jedoch nur einen limitierten und kurz dauernden Effekt und werden deshalb meist nur zur Überbrückung bis zu einer definitiveren Therapie oder bei Patienten mit hohem perinterventionellen Risiko eingesetzt [6, 7]. Botulinumtoxin-Injektion Bei der Botulinumtoxin-Injektion werden die exzitatorischen, Acetylcholin-freisetzenden Neuronen inhibiert, was zu einer Erweiterung des ösophagogastralen Übergangs und zu einer signifikanten Verbesserung der Beschwerden führt. Dieser Effekt ist jedoch nur von relativ kurzer Dauer, nach wenigen Monaten haben die meisten Patienten wieder Symptome. Zudem scheinen diese Patienten nach Botulinumtoxin-Injektion schlechter auf eine andere Therapie wie eine Heller-Myotomie anzusprechen als therapienaive. Diese Methode wird deshalb ebenfalls nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt [8, 9]. Pneumatische Dilatation Bei der endoskopisch durchgeführten pneumatischen Dilatation, welche über viele Jahre den Standard der Achalasietherapie darstellte [10], wird nach Platzierung eines Führungsdrahts und videofluoroskopischer Positionskontrolle eine einmalige oder serielle Dilatation des unteren Ösophagussphinkters durchgeführt, gefolgt von einer videofluoroskopischen Kontrolle zum Ausschluss einer Perforation. Die Intervention kann meist ambulant durchgeführt werden. Kurzzeiterfolge von bis zu 90% können mit einer einzigen Intervention erreicht werden, die Langzeiterfolgsrate liegt jedoch nur bei ca. 40% in 10 Jahren [11]. Es wird deshalb in vielen Zentren eine wiederholte Dilatation durchgeführt, mit welcher auch Langzeiterfolgsraten von 90% erreicht werden können. Des Weiteren hat sich gezeigt, dass diese Therapieoption vor allem bei über 40 Jahre alten Patienten einen guten Erfolg zeigt. Weitere prognostisch günstige Faktoren sind ein niedriger postinventioneller LES-Druck (bzw. ein geringer Unterschied zwischen prä- und postinterventionellem LES-Druck), das Fehlen einer Kontrastmittelsäule im postinterventionellen Timed Barium Swallow und, wie schon erwähnt, ein Typ II der neuen Achalasieklassifikation. P Kalziumkanalantagonisten und Nitrate werden nur zur Überbrückung bis zu einer definitiveren Therapie oder bei Patienten mit hohem perinterventionellen Risiko eingesetzt. P Die Botulinumtoxin-Injektion wird nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt. P Durch wiederholte Dilatationen können mit der pneumatischen Dilatation Langzeiterfolgsraten von bis zu 90% erreicht werden. 39

6 Heller-Myotomie Bei der am häufigsten durchgeführten Heller-Myotomie des unteren Sphinkters werden die Muskelfasern der Ösophaguswand in den distalen 7 cm des Ösophagus sowie 2 3 cm der Magenwand longitudinal inzidiert, um einen optimalen Therapieeffekt zu erzielen. Zur effektiven Verhinderung eines postoperativen gastroösophagealen Refluxes wird die Heller-Myotomie mit einer Fundoplicatio kombiniert. Hierbei ist die partielle anteriore oder posteriore der 360 -Nissen-Fundoplicatio aufgrund der seltener in der Folge auftretenden Dysphagie überlegen. Mit dieser Methode werden Langzeiterfolgsraten von bis zu 85% erreicht [12, 13]. Die Heller-Myotomie kann beim Wiederauftreten von Symptomen nach anderen Interventionen angewendet werden, wobei nach vorheriger Botulinumtoxin-Injektion schlechtere Ergebnisse erzielt werden. Die Einführung Roboter-assistierter Myotomie oder intraoperativer Manometrie hat den Weg in die klinische Praxis (noch) nicht gefunden. Zum direkten prospektiven Vergleich zwischen den zwei etabliertesten Methoden Heller-Myotomie versus pneumatische Dilatation gibt es bislang nur wenige Daten. Die bisherigen Metaanalysen zeigen jeweils einen Vorteil für die Chirurgie [12], wobei die Studien ein sehr heterogenes Design zeigen und die Möglichkeit der wiederholten pneumatischen Dilatation nicht in allen Studien gegeben war. Die größte prospektive Studie zu diesem Thema stellt der European Achalasia Trial mit prospektiver Randomisierung von 200 Patienten dar [14]. Diese Studie ergab ein ähnliches Ansprechen auf beide Therapien, wobei wiederholte Dilatationen erlaubt waren. Allerdings war die Beobachtungszeit lediglich 2 Jahre. Die Langzeitansprechrate dieses Kollektivs wird mit Spannung erwartet. P Die laparoskopische Heller-Myotomie stellt insbesondere bei Patienten unter 40 Jahren die beste Therapieoption dar. Sie sollte mit einer Hemifundoplicatio kombiniert werden. Zukünftige Methoden Bei der peroralen endoskopischen Myotomie (POEM) werden die Muskelfasern nach Eröffnen des submukosalen Raums und CO 2 -Insufflation endoskopisch durchtrennt. Mittels dieser endoskopischen Methode konnte in einer kleinen experimentellen Studie eine deutliche Reduktion des LES-Drucks erreicht werden [15]. Wie diese Methode bezüglich Langzeit-Follow-Up und Komplikationsraten im Vergleich zu den zwei etablierten Therapiearten abschneidet, müssen zukünftige Studien zeigen. Krankheitsverlauf und Nachsorge Verlaufskontrollen bei Achalasiepatienten sollten aus folgenden Gründen durchgeführt werden: (i) zur Erfolgskontrolle bzw. frühen Detektion eines Therapieversagens und (ii) zur Verhinderung von Langzeitkomplikationen wie der Entwicklung eines Megaösophagus, einer Refluxösophagitis oder eines Ösophaguskarzinoms. Der Vorteil einer frühen Detektion eines Therapieversagens ist das Verhindern einer Dilatation mit Abknicken des Ösophagus, dessen einzige Therapieoption oft nur die subtotale Ösophagektomie darstellt [10]. Das Langzeitrisiko für ein Ösophaguskarzinom scheint bei der Achalasie signifikant erhöht. Eine neue Studie aus dem Jahre 2010 ermittelte eine Hazard-Ratio von 28 [16]. Ob eine regelmäßige Überwachung dieses Risiko zu vermindern vermag, konnte bislang allerdings nicht gezeigt werden. Trotz dieses erhöhten Risikos ist die Lebenserwartung von Achalasiepatienten nicht verkürzt. P Das Langzeitrisiko für ein Ösophaguskarzinom ist bei Achalasie signifikant erhöht, die Lebenserwartung der Patienten ist insgesamt jedoch nicht verkürzt. Hypertensive Motilitätsstörungen Hypertensive Motilitätsstörungen beruhen nicht auf einem einheitlichen pathophysiologischen Konzept, sondern stellen eine manometrisch definierte Diagnose dar. In der bislang gebräuchlichen Einteilung der konventionellen Manometrie wurden der Nussknacker-Ösophagus (Nutcracker Esophagus, NE) und der Ösophagusspasmus im glattmuskulären Ösophagusabschnitt (Distal Esophageal Spasm, DES) unterschieden [17]. Gemeinsam ist den beiden Entitäten eine erhaltene Relaxation des unteren Ösophagussphinkters. Patienten mit NE präsentieren sich häufig mit Thoraxschmerzen, solche mit DES eher mit einer Dysphagie, wobei die klinischen Bilder sich sehr überlappen können. Die klinische Relevanz der ösophagealen Motilitätsstörung wurde lange debattiert, da P Patienten mit Nussknacker- Ösophagus präsentieren sich häufig mit Thoraxschmerzen, solche mit Ösophagusspasmen eher mit einer Dysphagie. 40

7 eine hypertensive Motilität auch in asymptomatischen Individuen beobachtet werden kann und nach medikamentöser Therapie und Besserung der Symptome zum Teil persistiert [18]. Insgesamt sind diese Erkrankungen selten, der Anteil der Patienten mit nicht-kardialem Thoraxschmerz oder Dysphagie und hypertensiver Motilität beträgt in den meisten Studien weniger als 10%. Wie bei der Achalasie ist auch hier eine endoskopische Diagnostik unabdingbar, da eine hypertensive Motilität in der Ösophagusmanometrie durch strukturelle Erkrankungen, wie beispielsweise eine peptische Stenose oder ein Ösophagusdivertikel, bedingt sein kann. Nussknacker-Ösophagus Der Nussknacker-Ösophagus ist definiert als eine erhaltene schluckassoziierte peristaltische Welle mit einer Amplitude von mehr als 180 mmhg (mittlerer Wert von 10 aufeinander folgenden Wasserschlucken) [17]. Als Pathomechanismus wird eine Asynchronie zwischen zirkulärer und longitudinaler Muskulatur des Ösophagus aufgrund einer überschießenden cholinergen Aktivität vermutet [19]. Auch wird ein reaktives Auftreten im Kontext mit der gastroösophagealen Refluxerkrankung postuliert, insbesondere bei Patienten mit nur leicht hypertensiver Peristaltik ( mmhg). Die deglutitive, d. h. schluckassoziierte Inhibition der tubulären Muskulatur, bleibt in der Regel erhalten. P Beim Nussknacker-Ösophagus sieht man eine erhaltene schluckassoziierte peristaltische Welle mit einer Amplitude von mehr als 180 mmhg. Ösophagusspasmus Ösophagusspasmen sind definiert als zeitlich simultane, hypertensive Kontraktionen im distalen, glattmuskulären Ösophagusabschnitt, ebenfalls mit einer erhaltenen unteren Sphinkterrelaxation. Ein manometrisches Beispiel zeigt Abbildung 3. Als wahrscheinliches pathophysiologisches Korrelat konnte eine gestörte deglutitive Inhibition gezeigt werden [20]. Wichtig ist die Unterscheidung zwischen einem reinen Ösophagusspasmus (also mit relaxierendem LES) und einer spastischen (vormals vigorösen) Achalasie Typ III im manometrischen Befund. Diese Unterscheidung ist nicht immer einfach, hat aber grundlegende therapeutische Konsequenzen. P Beim Ösophagusspasmus sind simultane, hypertensive Kontraktionen im distalen, glattmuskulären Ösophagusabschnitt zu beobachten, bei erhaltener Sphinkterrelaxation. Abb. 3 Ösophagusspasmus mit simultanen, repetitiven Kontraktionen im tubulären Ösophagus und vollständiger Relaxation des unteren Ösophagussphinkters 41

8 Neue Definitionskriterien Chicago-Klassifikation Mit dem Einzug der hochauflösenden Manometrie (HRM) in die klinische Praxis steht wie bei den Achalasiedefinitionen auch die restliche Diagnostik im Wandel [1]. So wurde als neues manometrisches Kriterium der hypertensiven Motilitätsstörungen das Distal Contractile Integral (DCI) definiert, welches sich aus dem Integral der Kontraktionsamplitude multipliziert mit der Kontraktionsdauer und der Länge des distalen Ösophagussegments berechnet. Ein Wert über 5000 mmhg x sec x cm wird als pathologisch angesehen. Die Relevanz im klinischen Alltag ist noch unklar. Therapie Die Therapie der hypertensiven Motilitätsstörungen gestaltet sich schwierig. Zwar zeigt sich bei der Mehrheit der Patienten eine spontane Besserung der Beschwerden über die Zeit. Eine wirkliche Linderung der Symptome durch eine Medikation wird nur in etwa einem Drittel beobachtet, unabhängig von der Art der Medikation. Zudem ist die Datenlage limitiert; die Studien sind meist nicht randomisiert, schließen wenige Patienten ein und/oder zeigen keinen klinischen Benefit. Auch vergleichende Studien zwischen einzelnen Therapieoptionen fehlen. Muskelrelaxanzien der glatten Muskulatur, sprich Kalziumkanalantagonisten und Nitrate werden oftmals eingesetzt, beispielsweise Diltiazem. Sie scheinen die Muskelkontraktion zu reduzieren, mit in den Studien allerdings inkonsistentem Effekt [21, 22]. Des Weiteren schwächt Diltiazem wahrscheinlich auch den Tonus des unteren Ösophagussphinkters und kann so bei Patienten mit gastroösophagealer Refluxerkrankung Refluxsymptome verstärken. Zusätzlich können Nebenwirkungen, wie beispielsweise Hypotonie und Übelkeit, auftreten. Weitere Möglichkeiten der peroralen Therapie sind trizyklische Antidepressiva und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), welche bei verschiedenen funktionellen gastrointestinalen Erkankungen wirksam sein können. In einer kleinen Studie mit 29 Patienten besserte beispielsweise Trazodon die Beschwerden, wenn auch nicht den manometrischen Befund der Patienten. Zu Sildenafil wiederum gibt es nur Fallserien, die meist einen guten Erfolg zeigen. Die Injektion von Botulinumtoxin ist eine Möglichkeit der Therapie bei Patienten mit fehlendem Ansprechen auf eine perorale Therapie [23]. Es scheint einen gewissen Effekt auf die Dysphagie, aber weniger auf Thoraxschmerzen zu haben. Invasivere Methoden wie die Ösophagusdilatation, deren Effekt unklar ist und zu der es nur Fallserien gibt, sowie die chirurgische Therapie, die Myotomie eines Bereichs des tubulären Ösophagus, sollten aufgrund der schlechten Datenlage und Irreversibilität nur in therapierefraktären Ausnahmefällen eingesetzt werden. P Medikamentöse Therapieoptionen sind unter anderem Kalziumkanalantagonisten, Nitrate, trizyklische Antidepressiva und selektive Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI), wobei die Datenlage spärlich ist. P Invasivere Methoden wie die Ösophagusdilatation oder die Myotomie sollten nur in absolut therapierefraktären Ausnahmefällen eingesetzt werden. 42

9 Zu empfehlende Literatur Literatur 1 Bredenoord AJ, Fox M, Kahrilas PJ, Pandolfino JE, Schwizer W, Smout AJ; International High Resolution Manometry Working Group. Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure topography. Neurogastroenterol Motil 2012; 24 Suppl 1: Francis DL, Katzka DA. Achalasia: update on the disease and its treatment. Gastroenterology 2010; 139: Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, Bulsiewicz W, Post J, Kahrilas PJ. Achalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution manometry. Gastroenterology 2008; 135: Pratap N, Kalapala R, Darisetty S, Joshi N, Ramchandani M, Banerjee R, Lakhtakia S, Gupta R, Tandan M, Rao GV, Reddy DN. Achalasia cardia subtyping by high-resolution manometry predicts the therapeutic outcome of pneumatic balloon dilatation. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17: Salvador R, Costantini M, Zaninotto G, Morbin T, Rizzetto C, Zanatta L, Ceolin M, Finotti E, Nicoletti L, Da Dalt G, Cavallin F, Ancona E. The preoperative manometric pattern predicts the outcome of surgical treatment for esophageal achalasia. J Gastrointest Surg 2010; 14: Annese V, Bassotti G. Non-surgical treatment of esophageal achalasia. World J Gastroenterol 2006; 12: Hoogerwerf WA, Pasricha PJ. Pharmacologic therapy in treating achalasia. Gastrointest Endosc Clin N Am 2001; 11: , vii. 8 Vaezi MF, Richter JE, Wilcox CM, Schroeder PL, Birgisson S, Slaughter RL, Koehler RE, Baker ME. Botulinum toxin versus pneumatic dilatation in the treatment of achalasia: a randomised trial. Gut 1999; 44: Wang L, Li YM, Li L. Meta-analysis of randomized and controlled treatment trials for achalasia. Dig Dis Sci 2009; 54: Eckardt AJ, Eckardt VF. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 8: Eckardt VF, Gockel I, Bernhard G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut 2004; 53: Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, Takata M, Gadenstätter M, Lin F, Ciovica R. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2009; 249:

10 13 Richards WO, Torquati A, Holzman MD, Khaitan L, Byrne D, Lutfi R, Sharp KW. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: a prospective randomized double-blind clinical trial. Ann Surg 2004; 240: ; discussion Literatur 14 Boeckxstaens GE, Annese V, Bruley des Varannes S, Chaussade S, Costantini M, Cuttitta A, Elizalde JI, Fumagalli U, Gaudric M, Rohof WO, Smout AJ, Tack J, Zwinderman AH, Zaninotto G, Busch OR; European Achalasia Trial Investigators. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller s myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med 2011; 364: Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, Sato Y, Kaga M, Suzuki M, Satodate H, Odaka N, Itoh H, Kudo S. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy 2010; 42: Leeuwenburgh I, Scholten P, Alderliesten J, Tilanus HW, Looman CW, Steijerberg EW, Kuipers EJ. Long-term esophageal cancer risk in patients with primary achalasia: a prospective study. Am J Gastroenterol 2010; 105: Benjamin SB, Gerhardt DC, Castell DO. High amplitude, peristaltic esophageal contractions associated with chest pain and/or dysphagia. Gastroenterology 1979; 77: Achem SR, Kolts BE, Wears R, Burton L, Richter JE. Chest pain associated with nutcracker esophagus: a preliminary study of the role of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1993; 88: Jung HY, Puckett JL, Bhalla V, Rojas-Feria M, Bhargava V, Liu J, Mittal RK. Asynchrony between the circular and the longitudinal muscle contraction in patients with nutcracker esophagus. Gastroenterology 2005; 128: Behar J, Biancani P. Pathogenesis of simultaneous esophageal contractions in patients with motility disorders. Gastroenterology 1993; 105: Konrad-Dalhoff I, Baunack AR, Rämsch KD, Ahr G, Kraft H, Schmitz H, Weihrauch TR, Kuhlmann J. Effect of the calcium antagonists nifedipine, nitrendipine, nimodipine and nisoldipine on oesophageal motility in man. Eur J Clin Pharmacol 1991; 41: Konturek JW, Gillessen A, Domschke W. Diffuse esophageal spasm: a malfunction that involves nitric oxide? Scand J Gastroenterol 1995; 30: Vanuytsel T, Bisschops R, Mimidis K, Sifrim D, Holvoet L, Demedts I, Arts J, Caenepeel P, De Wulf D, Janssens J, Tack JF. A Sham-Controlled Study of Injection of Botulinum Toxin in Diffuse Esophageal Spasm [Abstract No. 84]. Gastroenterology 2009; 136: A-14 44

11 Fragen zu funktionellen Erkrankungen des Ösophagus Frage 1: Welche Aussage ist richtig? Die Achalasie hat bezüglich ihrer Inzidenz in den letzten Jahren zugenommen führt bei den betroffenen Patienten zu einer verkürzten Lebenserwartung birgt ein erhöhtes Risiko für ein Ösophaguskarzinom tritt bei Männern häufiger auf als bei Frauen manifestiert sich durch Dysphagie und Thoraxschmerzen, nicht aber durch Refluxsymptome Frage 2: Welche Aussage ist richtig? Bei der Achalasie spielen vor allem transiente Sphinkterrelaxationen (tlesr) eine pathophysiologische Rolle sind im tubulären Ösophagus keine Kontraktionen mehr vorhanden sollte die Manometrie der Endoskopie vorausgehen, da auf eine Endoskopie meist verzichtet werden kann spricht Typ I in der Regel besser auf eine Therapie an als Typ II spricht Typ II in der Regel besser auf eine Therapie an als Typ III Frage 3: Welche Antwort ist richtig? Die Pseudoachalasie tritt etwa gleich häufig auf wie die primäre Achalasie kann mittels Manometrie von der primären Achalasie unterschieden werden kann durch ein Ösophaguskarzinom im proximalen Ösophagus verursacht werden soll bei rasch progredienter Symptomatik und höherem Lebensalter gesucht werden wird gleich behandelt wie die Achalasie Frage 4: Welche Aussage zur Diagnostik trifft zu? Ein typischer Sektglas Befund in der Videofluoroskopie beweist eine Achalasie Eine Endosonografie ist auch bei Verdacht auf eine Pseudoachalasie nicht notwendig Eine Manometrie ist bei eindeutigem videofluoroskopischen Befund und typischer Anamnese überflüssig Der Timed Barium Swallow ermöglicht durch die Quantifizierung der Ösophagusentleerung eine genauere Aussage zum Therapieansprechen Die neue Unterteilung in die Subtypen der Achalasie ist zurzeit nicht von klinischem Interesse Frage 5: Welche Antwort zur pneumatischen Dilatation ist richtig? Sie weist die besten Langzeitergebnisse bei allen Altersgruppen auf Sie führt bei jungen Patienten zu besseren Langzeitresultaten als bei älteren Patienten Sie kann zur Optimierung des Therapieansprechens wiederholt werden Es gibt keine Parameter, die nach der Intervention den Therapieerfolg voraussagen Auch ein Megaösophagus mit Abknickung/Torquierung kann in der Regel durch eine pneumatische Dilatation erfolgreich behandelt werden Falk Gastro-Kolleg Oberer GI-Trakt Bitte beachten Sie: Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich. Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage Unter dem Menüpunkt Falk Gastro Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken! Wichtig: Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg 45

12 Frage 6: Welche Aussage zur Heller-Myotomie ist richtig? Es werden die Muskelfasern des oberen Ösophagussphinkters durchtrennt Sie wird in der Regel mit einer Fundoplicatio kombiniert, um eine postoperative Dysphagie zu verhindern Eine 360 -Nissen-Fundoplicatio hat sich gegenüber der anterioren oder posterioren Hemifundoplicatio als überlegen erwiesen Sie stellt bei jungen Patienten den Goldstandard der Therapie dar Eine Dysphagie tritt seltener auf als nach der pneumatischen Dilatation Falk Gastro-Kolleg Oberer GI-Trakt Frage 7: Welche Aussage zur Therapie und Nachsorge der Achalasie ist richtig? Die pneumatische Dilatation ist der Botulinumtoxin-Therapie schon im initialen Therapieansprechen überlegen Die pneumatische Dilatation ist der Heller-Myotomie überlegen Eine Wiederholung der pneumatischen Dilatation beim Wiederauftreten der Dysphagie ist nicht Erfolg versprechend Bei der Heller-Myotomie ist der laparoskopische dem thorakoskopischen Zugang bezüglich Komplikationen und Ansprechen überlegen Eine regelmäßige Überwachungsendoskopie zur Vorsorge eines Ösophaguskarzinoms ist bei Achalasiepatienten nicht sinnvoll Frage 8: Welche der unten stehenden Situationen stellt keine direkte Indikation für die Durchführung einer hochauflösenden Ösophagusmanometrie dar? Unklare retrosternale Schmerzen nach Ausschluss kardiologischer Ursachen Vor einer geplanten Fundoplicatio zum sicheren Ausschluss einer möglichen Hypo-/Aperistaltik Dysphagie nach Ausschluss struktureller Ursachen mittels Endoskopie Systemische Sklerose und eine mögliche ösophageale Mitbeteiligung Alle oben genannten Situationen stellen eine Indikation für eine Ösophagusmanometrie dar Frage 9: Welche Aussage ist richtig? Ein normaler Befund in der Ösophagusmanometrie schließt eine strukturelle ösophageale Erkrankung aus, da strukturelle Erkrankungen immer mit manometrischen Befunden einhergehen Schon durch die Symptomatik lassen sich Patienten mit hypertensiven Motilitätsstörungen von solchen mit strukturellen Erkrankungen wie peptischen Stenosen oder Esophageal Web unterscheiden Die manometrische Unterscheidung zwischen einem Nussknacker-Ösophagus und Ösophagusspasmen ist von entscheidender therapeutischer Konsequenz Eine hypertensive Ösophagusmotilität kann auch bei asymptomatischen Individuen beobachtet werden Hypertensive Motilitätsstörungen werden nach dem Scheitern eines medikamentösen Versuchs immer mit einer pneumatischen Dilatation ähnlich wie bei der Achalasie therapiert 46

13 Frage 10: Welche Aussage zur Therapie hypertensiver Motilitätsstörungen ist richtig? Ein symptomatisches therapeutisches Ansprechen spiegelt sich meist in einer Änderung des manometrischen Befunds wider Trizyklische Antidepressiva wirken bei Patienten mit einem Nussknacker-Ösophagus nur bei einer gleichzeitig bestehenden Depression Kalziumkanalantagonisten können unter Umständen die Symptome verstärken Bei Patienten mit hypertensiver Motilität zeigt sich meist keine spontane Besserung Die chirurgische Myotomie stellt die Therapie der Wahl beim Nussknacker Ösophagus dar Falk Gastro-Kolleg Oberer GI-Trakt 47