Klinische Radiologie SS 2010

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Jutta Ziegler
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1 UKM Klinische Radiologie SS 2010 Universitätsklinikum Münster Bildgebende Diagnostik des Herzens II Westfälische Wilhelms- Universität Münster Prof. Dr. med. David Maintz Universitätsklinikum Münster Institut für Klinische Radiologie

2 Kreislauf Herz: Diagnostik A. Anatomie und Topographie des Herzens B. Bildgebende Untersuchungstechniken C. Schwerpunkt mit klinischen Beispielen Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT)

3 Kreislauf Herz: Diagnostik A. Anatomie und Topographie des Herzens B. Bildgebende Untersuchungstechniken C. Schwerpunkt mit klinischen Beispielen Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT)

4 Anatomie - Lage des Herzens große Gefäße Sternum Herz Zwerchfell

5 Anatomie RA LA RV LV

6 Anatomie des Mediastinums

7 Anatomie der Koronararterien

8 Anatomie der Koronararterien

9 Kreislauf Herz: Diagnostik A. Anatomie und Topographie des Herzens B. Bildgebende Untersuchungstechniken C. Schwerpunkt mit klinischen Beispielen Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT)

10 Kreislauf Herz: Diagnostik B. Bildgebende Untersuchungstechniken Projektionsverfahren: Thoraxübersichtsaufnahme in 2 Ebenen (AP / LAT) Koronarangiographie (inkl. Ventrikulographie) Schnittbildverfahren: Echokardiographie Computertomographie / Elektronenstrahltomographie Magnetresonanztomographie Nuklearkardiologische Verfahren (SPECT / PET)

11 Kreislauf Herz: Diagnostik A. Anatomie und Topographie des Herzens B. Bildgebende Untersuchungstechniken C. Schwerpunkt mit klinischen Beispielen Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT)

12 Konventionelle Röntgendiagnostik p.a.- Aufnahme Linke Seitaufnahme mit Ösophagogramm Tiefe Inspiration Fokus-Filmabstand 2 m paralleler Strahlengang praktisch keine Abbildungsverzerrung Strahlenexposition: 0,1-0,3 msv

13 Thorax posterior-anterior (p.a.) und seitlich

14 Herz: Topographie

15 Topographie: Randbildende Strukturen Herz- und Gefäßkonturen Links Aortenbogen Pulmonalarterie Linkes Herzohr Linker Ventrikel

16 Topographie: Randbildende Strukturen Herz- und Gefäßkonturen Rechts V. cava superior Rechter Vorhof V. cava inferior

17 Bestimmung der Herzgröße Keine feste Korrelation zwischen Herzgröße und Grad der Erkrankung Verlaufsbeobachtung Transversaldurchmesser Herz-Thorax-Quotient (HTQ) HTD / TTD < 0,5

18 Bestimmung der Herzgröße: Rö.-Thorax p.a.

19 Perikarderguss: Bocksbeutel

20 Vergrößerung des linken Ventrikels

21 Aortenklappenfehler (Insuffizienz) Verbreiterung des Herztransversaldurchmesser nach links Herztaille erhalten Abrundung der Herzspitze Verschmälerung des Retrokardialraums Dilatation der Aorta ascendens

22 Mitralvitium: Vergrößerung des linken Vorhofs

23 Mitralvitium

24 Mitralklappenfehler Vergrößerung des linken Vorhofs Überragen der rechten Herzkontur Aufspreizung der Trachealbifurkation Einengung des Retrokardialraumes Herztaille verstrichen Kleiner Aortenbogen Vergrößerung des rechten Ventrikels (MS) Vergrößerung des linken Ventrikels (MI) Lungenstauung

25 Akute Linksherzdekompensation Ausgangsbefund Status nach Therapie

26 Linksherzinsuffizienz Herzvergrößerung Erweiterte Oberlappenvenen Verstärkte periphere Lungengefäße Unscharfe, verbreiterte Hili Kerley-B-Linien (Septumlinien) Pleuraerguss, rechts Lungenödem

27 Lungengefäße

28 Lungengefäßzeichnung Niederdrucksystem Basale Gefäße weiter als apikale Querschnittsverhältnis 0,8 Pulmonalvenöse Druckerhöhung Mitralstenose, Linksherzinsuffizienz Erweiterung der Oberfeldvenen, basoapikale Umverteilung Flüssigkeitsaustritt ins Interstitium, Bronchuswandödem, Kerley-Linien Pulmonale Hyperämie Shuntvitien Erweiterung aller Lungengefäße

29 Linksherzinsuffizienz Pulmonalvenöse Hypertonie Basoapikale Umverteilung Kein Flüssigkeitsaustritt Interstitielles Lungenödem Flüssigkeitsaustritt in das Interstitium Bronchuswandödem, Hilusunschärfe Alveoläres Lungenödem Flüssigkeitsaustritt auch in Alveolen Konfluierende Fleckschatten, Schmetterlingsödem

30 Hydrostatisches Ödem: Zeichen i. Thoraxübersicht Interstitiell (PVH II ) verdickte IL-Septen (Kerley-Linien) retikuläres Muster (basal / dorsal) Gefäßkonturunschärfen peribronchiale Manschetten ("cuffing") Transparenzminderung Pleuraverdickung Diaphragma-Elevation (Compliance )

31 Hydrostatisches Ödem PVH II Niereninsuffizienz Mitralvitium KHK

32 Hydrostatisches Ödem: Zeichen i. Thoraxübersicht Alveolär (PVH III ) initial milchglasartige azinär-fleckige Infiltration im Verlauf zunehmende Konsolidierung und Homogenisierung perihiläre ("bat's wing", "butterfly") gravitationsabhängige Verteilung Pneumobronchogramm schnelle Rückbildung

33 Hydrostatisches Ödem PVH III Akuter Myokardinfarkt

34 Diagnose bitte Ödem hydrostatisch Pneumonie

35 Pneumonie i. d. Thoraxübersichtsaufnahme Kriterien nach CDC Kombination aus klinischen, mikrobiologischlaborchemischen u. bildmorphologischen Befunden als Grundlage Interpretation radiologischer Zeichen einerseits zwar möglichst ohne klinische Suggestion, andererseits aber stets im Gesamtkontext!

36 Pneumonie: Röntgenzeichen Lobulär Lobär Interstitiell

37 DD Pneumonie Atelektase IL-Erguss Aspiration

38 Diagnose bitte

39 Computertomographie (CT) Axiale Schichtuntersuchung Spiral-Technik (Mehrschicht-Spiral CT) Nativ Nachweis und Quantifizierung von Verkalkungen Nach KM-Gabe Herzmorphologie Nicht-invasive Koronardarstellung

40 Vorteile der Mehrschicht-Spiral CT Kurze Scanzeit Bewegungsartefakte Perfusionsphasentrennung Großes Volumen CT - Angiographie Polytrauma Geringe Schichtdicke Isotrope Bildgebung Frei wählbare Bildebene 3D Darstellungen EGK-Synchronisation mit Spiralakquisition

41 Nicht-invasive Untersuchung der Koronararterien

42 Indikationen zur Thorax CT Nicht-konklusive PR Fieber ungeklärter Genese (FUO) Infiltratdetektion / -klassifizierung Differentialdiagnose Atelektase, PTE, Aspiration V.a. Komplikation Abszeß; Pleuraempyem, Pneumothorax Mykose (cave: infektiolog. Hochrisiko!) Planung invasiver Erregerdiagnostik (ICU) Insertion / Lagekontrolle von Drainagen (ICU)

43 Lungenarterien-Embolie KM-gestützte Computertomographie - hohe Sensitivität und Spezifität (>90%) - direkte Visualisierung der Emboli(e) - Beurteilung bis zu den Segmentarterien - Nachweis von Kollateralzeichen - z.b. Rechtsherzbelastung

44 Thorax-CT: Diagnostik des Herzens Perikardzyste Perikarderguss

45 CT des Herzens / Koronargefäße Geeignet zur nichtinvasiven Ausschlussdiagnostik (ca. 95% negativer Vorhersagewert!!) Nicht sinnvoll bei bekannter KHK mit Interventionsbedarf Derzeit (nicht) sinnvoll bei Koronargefäß-Stents 3-D Darstellung der Morphologie Große, herznahe Gefäße

46 Cardio-CT: Asymptomatischer Patient

47 Herz-CT: RIVA Stenose

48 Herz-CT: RCA Stenose?

49 Koronararterien - Anomalien

50 61 y-o man: Arrhythmogenic RV cardiomyopathy (ARVC)

51 Kreislauf Herz: Diagnostik A. Anatomie und Topographie des Herzens B. Bildgebende Untersuchungstechniken C. Schwerpunkt mit klinischen Beispielen Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT)

52 Magnetresonanztomographie Multiplanare Schichtuntersuchung Unterschiedliche Sequenzen / Kontraste Nativ Morphologie Funktionsuntersuchung Flussmessungen Nach KM-Gabe Perfusion Darstellung von Infarktnarben

53 Herz-Anatomie in der koronaren Schnittebene

54 MRT des Herzens: Axiale Schichtführung

55 Hardware MRT des Herzens

56 Standardachsen Herzbildgebung 4-Kammerblick (4Ch) Kurze Achse (SA) Vertikale Lange Achse (VLA)

57 Funktion: CINE Multiphase Single-slice Mode: Dynamische Darstellung der Herzkontraktion in z.b Phasen Zeitliche Auflösung TR eff = 35 ms SSFP: Vorhandene Quermagnetisierung nach Kongenitale Schichtanregung Fehlbildungen, wird durch Herzklappen-, Refokussierung verwendet Myokard-, Perikard-Erkrankungen, Herztumoren, frisch einströmendes, Infarkt nicht vorgesättigtes Blut signalreich 4Ch SA

58 Funktionsanalyse Quantitative Paramete Ejektionsfraktion Schlagvolumen Herzauswurfleistung Enddiast. Volumen Endsyst. Volumen Enddiast. Wandmasse Endsyst. Wandmasse Kontraktilität: Normokinesie Hypokinesie

59 T1+T2: Gewebecharakterisierung Herztumoren Erkrankungen des Herzmuskels T1 T2 Echo Lipomatose Vorhofseptum Kein Myxom FS CT

60 Fall Anamnese: 22-jährige Patientin wiederholte Synkopen Monomorphe ventrikuläre Tachykardien Rö-Thx: RF Echokardiographisch RF in Vorderwand Angiographisch gefäßreicher Tumor Zumhagen, Maintz et al., submitted

61 CT T1 TSE KM T2 TSE SSFP Cine

62 MRT: delayed enhancement -Bildgebung Vermehrte Aufnahme von MRT-Kontrastmittel im infarzierten Myokard Veränderte wash-in/wash-out Kinetik Verzögerte Diffusion vom intravasalen in den extrazellulären interstitiellen Raum Vergrößerter Extrazellularraum Verlangsamter Auswascheffekt Aufnahme von KM in die geschädigte Zelle Aufnahmezeitpunkt min nach KM

63 MRT: Vitalitätsdiagnostik Myokardischämie Regionale Wandbewegungsstörung & reduzierte Pumpfunktion Revaskularisationsmaßnahme? Vitales Myokard Avitales Myokard/Narbe Funktionserholung Kein Therapiebenefit Ziel: Vitalitäts- / Erfolgsvorhersage vor Therapie

64 MRT: Transmurale Infarktausdehnung

65 MRT: Subendokardiale Infarktausdehnung

66 Kontrastmittelanreicherung im Infarktareal TTC MRT

67 Late Enhancement Inversion Recovery 2D oder 3D SL 1,5-10 mm BH oder Nav 1,2x1,9 mm TI individuell Infarkt Perikarditis Myokarditis Tumor Kardiomyopathie

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