Medikamentöse Therapie der infektiösen Diarrhö

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1 Internist : DOI /s Online publiziert: 7. August 2013 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Redaktion M. Wehling, Mannheim C. Lübbert S. Weis Fachbereich Infektions- und Tropenmedizin, Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie, Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie, Universitätsklinikum Leipzig, AöR, Leipzig Medikamentöse Therapie der infektiösen Diarrhö Teil 2: Chronische Diarrhö Im ersten Teil dieses Beitrags haben wir die Therapie der akuten infektiösen Diarrhö nach aktuellem Stand zusammengefasst. In diesem zweiten Teil möchten wir auf die Erreger und die Therapie der chronischen Diarrhö eingehen (. Tab. 1). Definition Chronische Diarrhöen mit einer Symptomdauer von >4 Wochen werden mehrheitlich durch lokale Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, durch vaskuläre und funktionelle Störungen, durch Stoffwechselstörungen und sehr viel seltener durch Krankheitserreger hervorgerufen. Als persistierende Diarrhö wird eine entsprechende Symptomatik mit einer Dauer von 2 4 Wochen bezeichnet. Allgemeine Therapieprinzipien bei Diarrhö wurden bereits im ersten Teil des Beitrags dargestellt und sollen hier nicht wiederholt werden. Differenzialdiagnosen Die Differenzialdiagnosen bei Vorliegen einer chronischen Diarrhö sind vielfältig. Neben den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn umfassen sie auch [24]: F gastrointestinale Tumoren F exokrine Pankreasinsuffizienz F vaskuläre und funktionelle Enteropathien F kollagene und lymphozytäre Kolitis F Sprue F Laktose- bzw. Fruktoseintoleranz F autonome Neuropathie bei Diabetes mellitus F Schilddrüsenfunktionsstörungen F intestinale Resorptionsstörungen (z. B. bei Kurzdarmsyndrom) F medikamentös induzierte oder bestrahlungsassoziierte Enteropathien (z. B. radiogene Kolitis) Unter den insgesamt seltenen erregerbedingten Krankheitsbildern steht die Lambliasis/Giardiasis im Vordergrund, gefolgt von der Amöbenkolitis, der Kryptosporidiose bzw. Mikrosporidiose bei immunsupprimierten Patienten und dem sehr seltenen Morbus Whipple. Auf die spezifische medikamentöse Therapie der nicht infektiös bedingten chronischen Diarrhö soll in diesem Artikel nicht weiter eingegangen werden. Prinzipiell können Erreger, die bei chronischer Diarrhö nachgewiesen werden, auch zu kürzeren Verläufen führen und dann per definitionem eine akute Diarrhö auslösen. So ist zum Beispiel Cryptosporidium parvum ein bedeutsamer Erreger der akuten Diarrhö bei Kindern und älteren Menschen [14]. Umgekehrt sind die Erreger der akuten Diarrhö aber in der Regel nicht bei chronischer Diarrhö zu finden. Lambliasis/Giardiasis Die Lambliasis/Giardiasis gehört zu den häufigsten intestinalen Protozoenerkrankungen des Menschen [18, 30]. Der Erreger Giardia lamblia, auch als G. intestinalis oder G. duodenalis bezeichnet, kann zwei unterschiedliche Formen annehmen, die beide nicht zu gewebsinvasiven Erkrankungen führen. Während die Zystenform infektiös ist, wird die eigentliche Erkrankung durch Trophozoiten hervorgerufen. Typische mikroskopische Trophozoitennachweise sind in. Abb. 1 und 2 dargestellt. Bereits 10 Zysten scheinen für eine Infektion auszureichen [30]. Durchschnittlich nach 8 Tagen treten faulig riechender, wässriger Durchfall, Flatulenz und sehr selten Fieber auf [36]. Der Erreger wird mit dem fäkalen Giardia-Antigen-Assay, Verfahren auf Basis der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) oder herkömmlich durch die Stuhlmikroskopie nachgewiesen. Die Inzidenz einer Infektion mit G. lamblia in Deutschland liegt bei etwa 5/ [22].» Bereits 10 Zysten scheinen für eine Infektion auszureichen Therapiert wird die Erkrankung in erster Linie mit Metronidazol oder anderen Nitroimidazolpräparaten wie Tinidazol oder auch Secnidazol, das insbesondere in Südamerika eingesetzt wird. Letztere sind in Deutschland nicht im Handel. Die empfohlene Dosierung bei Erwachsenen liegt für Metronidazol bei 3-mal 500 mg p.o. S. Weis befindet sich derzeit mit einem Forschungsstipendium der Deutschen Forschungsgemeinschaft (WE 4971/3-1) am Instituto Gulbenkian de Ciência in Oeiras, Portugal. Der erste Teil dieses Beitrags Medikamentöse Therapie der infektiösen Diarrhö. Teil 1: Aktute Diarrhö erschien in Der Internist 11/

2 Arzneimitteltherapie Tab. 1 Steckbriefe wichtiger Erreger und Therapieprinzipien bei chronischer infektiöser Diarrhö Erreger Inkubationszeit Klinische Symptomatik Krankheitsdauer Therapie Viren CMV Bei Primärinfektion 1 8 Wochen, meist liegt eine Reaktivierung vor CMV-Kolitis Unbehandelt bis zu mehreren Monaten Protozoen Giardia lamblia Bis zu 2 Wochen Giardiasis/Lambliasis Unbehandelt bis zu mehreren Monaten oder sogar Jahren Entamoeba histolytica Sehr variabel Amöbenkolitis (Amöbenruhr), blutige Durchfälle, Erbrechen, Fieber, Bauchschmerzen, häufigste extraintestinale Manifestation: Amöbenleberabszess Cryptosporidium parvum 3 12 Tage Wässrige Durchfälle, Bauchschmerzen, leichtes Fieber CMV Zytomegalievirus. Unbehandelt bis zu mehreren Monaten Bei immunkompetenten Patienten selbstlimitierend Ganciclovir (eventuell Valganciclovir), Foscarnet Metronidazol, Albendazol Metronidazol (bei invasiver Infektion), Paromomycin (zur intraluminalen Zystensanierung) Bei HIV-Patienten antiretrovirale Therapie indiziert für 5 10 Tage [8, 13, 27]. Alternativ sind 2 g Metronidazol pro Tag an 3 aufeinanderfolgenden Tagen möglich [36]. Vor allem auf dem indischen Subkontinent scheint es nach neueren Beobachtungen bei den humanpathogenen Lamblien im Gegensatz zur Amöbiasis auch Resistenzen gegen Metronidazol zu geben [13]. Eine routinemäßige systematische Resistenztestung wie bei Bakterien wird es auf längere Sicht jedoch noch nicht geben. Sie setzt u. a. die kulturelle Anzüchtung voraus, die nur in wenigen tropenmedizinischen Zentren wie Hamburg, Würzburg und Berlin im Rahmen wissenschaftlicher Fragestellungen durchgeführt wird. Bei einem Therapieversagen wird daher empfohlen, eine Behandlung mit medikamentösen Alternativen wie Albendazol, Paromomycin oder Nitazoxanid durchzuführen [8]. Nitazoxanid ist in Deutschland nicht im Handel und scheint nach bisherigen Erfahrungen keine bessere Wirksamkeit als die zuvor genannten Medikamente zu besitzen. Die empfohlenen Dosierungen bei Erwachsenen liegen für Albendazol bei 1-mal 400 mg p.o. über 5 10 Tage, für Paromomycin bei täglich mg/kgkg p.o. verteilt auf 3 Tagesdosen über 7 10 Tage und für Nitazoxanid bei 2-mal 500 mg p.o. über 3 Tage [8, 13, 27]. Amöbenkolitis Entamoeba histolytica ist ein einzelliges Protozoon, das die Amöbenkolitis hervorruft (. Abb. 3; [10]). Diagnostisch ist eine Abgrenzung zu E. dispar und E. moshkovskii erforderlich, die rein mikroskopisch nicht sicher möglich ist und daher den Einsatz von PCR-Verfahren oder spezifischen Antigen-Assays erfordert. Die Übertragung erfolgt durch Aufnahme von Zysten aus verunreinigtem Wasser oder Lebensmitteln [36]. Entsprechend tragen die sog. Entwicklungsländer die Hauptlast der Infektionen [23]. Die Infektion mit E. histolytica führt hauptsächlich zu asymptomatischen Verläufen, kann bei etwa 10% der Infizierten aber teilweise heftigen Durchfall und eine Kolitis hervorrufen [10, 20]. Pathogenetisches Korrelat solcher Verläufe ist das Auftreten gewebsinvasiver Trophozoiten (erythrophage Magnaformen,. Abb. 3), die über starke zytotoxische Aktivität verfügen und den Erreger so zur invasiven Verlaufsform befähigt, die klinisch zu Kolonperforationen oder Leberabszessen führen kann [36].» Bei reiner Darmlumeninfektion ist Metronidazol nicht ausreichend wirksam Bis auf wenige Ausnahmen ist die Therapie einer intestinalen Infektion mit E. histolytica medikamentös-konservativ. Metronidazol als Mittel der Wahl wirkt sehr gut gegen die gewebsinvasiven Formen, jedoch nicht ausreichend bei reiner Darmlumeninfektion [9, 28]. Daher werden zur Sanierung einer Darmlumeninfektion zusätzlich nichtresorbierbare Kontaktamöbizide wie Diloxanidfuroat (in Deutschland nicht im Handel) oder Paromomycin verabreicht [9, 28]. Resistenzen sind bei allen genannten Mitteln bisher nicht bekannt. Bei schweren dysenterischen Erkrankungen sind in Einzelfällen zusätzlich Antibiotika gegen bakterielle Superinfektionen angezeigt. Bei den weitaus häufigeren reinen Darmlumeninfektionen wäre eine Behandlung mit Paromomycin oder einem anderen darmlumenwirksamen Medikament ausreichend. Da sich aber eine bereits eingetretene Gewebsinvasion durch einzelne Amöben nicht immer sicher ausschließen lässt, wird oftmals eine zusätzliche Behandlung mit Metronidazol durchgeführt. Je nach klinischer Ausprägung (milde Durchfälle bis akut-dysenterisches Stadium, Kolonamöbom) wird bei Erwachsenen Metronidazol in einer Dosis von täglich 3-mal 500 mg p.o. über 7 10 Tage bis täglich 3-mal 10 mg/kgkg i.v. über 10 Tage verordnet. Im Anschluss werden täglich mg/kgkg Paromomycin p.o. verteilt auf 3 Tagesdosen über 7 10 Tage verabreicht [5, 9, 28]. Morbus Whipple Der Morbus Whipple ist eine sehr seltene Erkrankung, die durch das in der Umwelt ubiquitär vorkommende intrazelluläre Bakterium Tropheryma whipplei hervorgerufen wird [12]. Die Inzidenz des 1514 Der Internist

3 Zusammenfassung Abstract Morbus Whipple in den USA wird auf etwa 1/ geschätzt. In erster Linie sind Männer im Alter von Jahren betroffen [25]. Aussagekräftige epidemiologische Daten aus Deutschland liegen nicht vor. T. whipplei konnte in einer jüngeren französischen Studie, in die Kinder mit Durchfall im Alter von 2 4 Jahren eingeschlossen wurden, bei 15% der Probanden nachgewiesen werden [21]. Darüber hinaus wurde eine chronische asymptomatische Besiedelung mit T. whipplei in einer anderen französischen Kohorte bei 4 12% der Untersuchten beschrieben; am höchsten war die Rate bei Kanalarbeitern [7]. Bislang ist unklar, unter welchen Umständen und zu welchem Zeitpunkt eine chronische Besiedelung zur Infektion und zur Symptomausprägung eines Morbus Whipple führen kann. Klinisch stehen bei Morbus Whipple Gewichtsverlust, chronische Diarrhö und Malabsorption im Vordergrund. Häufig, d. h. in 10 40% der Fälle, treten neurologische Symptome wie Ophthalmoplegien, Demenz, Apathie und Psychosen auf. Außerdem wurden Arthralgien, Bauchschmerzen, Fieber und mesenteriale Lymph adenopathien beschrieben [25].» Der Therapieverlauf sollte endoskopisch überwacht werden Als Behandlung der ersten Wahl gilt bislang die Gabe eines liquorgängigen Breitspektrumantibiotikums, z. B. Ceftriaxon 1-mal 2 g i.v., über 2 Wochen. Daran schließt sich eine Erhaltungstherapie bzw. Rezidivprophylaxe mit Cotrimoxazol 2-mal 960 mg p.o. oder einem Tetracyclin, z. B. Doxycyclin 2-mal 100 mg p.o., über mindestens 12 Monate an [17]. Auch kürzere Therapieschemata scheinen nach kleineren Fallserien ausreichend wirksam zu sein, so etwa eine nur 8-wöchige Behandlung mit Aminopenicillinen, z. B. Amoxicillin 3-mal 1 g p.o., oder mit Tetracyclinen [17]. Der Therapieerfolg sollte durch Kontrollendoskopien überwacht werden. Jedoch gibt es immer wieder Patienten mit Morbus Whipple, die auf die antibiotische Therapie ungenügend ansprechen und wiederkehrende Krankheitsschübe erleiden. Diese Patienten weisen häufig einen ausgeprägten Befall des Internist : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 C. Lübbert S. Weis Medikamentöse Therapie der infektiösen Diarrhö. Teil 2: Chronische Diarrhö Zusammenfassung Durchfallerkrankungen gehören zu den häufigsten Erkrankungen überhaupt. In dieser Übersichtsarbeit möchten wir die Behandlung der akuten (Teil 1) und chronischen (Teil 2) infektiösen Diarrhö nach derzeitigem Stand darstellen und die wichtigsten Erreger beschreiben. Im zweiten Teil des Artikels soll auf die Erreger der chronischen Diarrhö eingegangen werden. Im Gegensatz zur akuten Diarrhö, die hauptsächlich durch virale und typische bakterielle Erreger hervorgerufen wird, stehen bei der chronischen Diarrhö nichtinfektiöse Ursachen an erster Stelle. Hinsichtlich der Erregerätiologien finden sich insbesondere Protozoen wie Giardia lamblia, Entamoeba histolytica und als bakterielles Pathogen sehr Zentralnervensystems (ZNS) auf und zeigen einen ungünstigen klinischen Verlauf, der nicht selten letal endet. Über eine erfolgreiche supportive Immuntherapie mit Interferon-γ wurde in Kasuistiken berichtet [26]. Patienten mit ausgeprägtem ZNS- Befall oder lang anhaltendem Fieber trotz Antibiotikatherapie profitieren darüber hinaus von einer begleitenden Kortikosteroidtherapie [25]. Therapie bei Immunsuppression Zu berücksichtigen sind insbesondere Zytomegalievirus(CMV)-Infektionen des selten Tropheryma whipplei. Opportunistische Erreger wie Cryptosporidium spp., Cyclospora cayetanensis, Isospora belli und Mikrosporidien können zu chronischen Diarrhöen bei Immunsuppression führen. Bei immunsupprimierten Patienten, z. B. mit HIV-Infektion, muss ferner an das Vorliegen einer Zytomegalievirus(CMV)-Kolitis gedacht werden. Neben der spezifischen antimikrobiellen Therapie ist die Behandlung der HIV-Infektion und damit die Rekonstitution der adaptiven Immunantwort die wichtigste Therapiestrategie. Schlüsselwörter Immunsuppression Protozoen Parasiten Opportunistische Infektionen Giardiasis Drug therapy of infectious diarrhea. Part 2: chronic diarrhea Abstract Diarrheal diseases are among the most common diseases worldwide. In this review the current treatment recommendations for acute (Part 1) and chronic (Part 2) infectious diarrhea are summarized and typical enteropathogens are discussed. The second part of the article describes chronic diarrhea, its related pathogens and treatment. In contrast to acute diarrhea which is mainly caused by viral and typical bacterial pathogens, chronic diarrhea has mainly noninfectious origins. Protozoal pathogens, such as Giardia lamblia and Entamoeba histolytica in particular are found and more rarely bacterial pathogens, such as Tropheryma whipplei. Opportunistic pathogens cause diarrhea in immunocompromised patients, such as in HIV patients. In these patients cytomegalovirus (CMV) colitis or infections with Cryptosporidium spp., Cyclospora cayetanensis, Isospora belli or microsporidia have to be considered. Besides targeted specific antimicrobial therapy, anti-retroviral drugs improving the underlying immunosuppression and thus the reconstitution of the adaptive immune response remain a cornerstone of the treatment in HIV-positive patients. Keywords Immunosuppression Protozoa Parasites Opportunistic infections Giardiasis Kolons, Infektionen mit Kryptosporidien und Mikrosporidien sowie Folgen der Infektion mit dem humanen Immunschwächevirus (HIV). CMV-Kolitis Das CMV [humanes Herpesvirus Typ 5 (HHV-5)] gehört zur Gruppe der Herpesviren und führt normalerweise zu einer latenten, inapparenten Infektion. Bei Immunsuppression kann es allerdings zur Reaktivierung und zum Auftreten einer CMV-Kolitis kommen (. Abb. 4, 5). Betroffen sind in erster Linie immunsuppri- 1515

4 Arzneimitteltherapie mierte Empfänger solider Organtransplantate und Patienten nach Knochenmark- oder Stammzelltransplantation, HIV-positive Patienten mit fortgeschrittenem zellulärem Immundefekt und offensichtlich in zunehmendem Maße auch Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen unter immunsuppressiver Therapie [6, 11, 15]. Zur Therapie wird primär Ganciclovir in einer Dosierung von 2-mal 5 mg/kgkg i.v. über mindestens 14 Tage eingesetzt. Aussagekräftige vergleichende klinische Daten zur oralen Therapie mit Valganciclovir (2-mal 450 mg p.o. über mindestens 21 Tage) liegen leider nicht vor. Als Ausweichsubstanz, z. B. bei Ganciclovirresistenz, steht das mit höherer Toxizität behaftete Foscarnet in einer Dosierung von 2-mal 90 mg/kgkg i.v. zur Verfügung. Die Therapie sollte bis zum Verschwinden einer CMV-Virämie, die sich mithilfe der CMV-PCR im Plasma bestimmen lässt, durchgeführt werden [29]. Die Therapiebedürftigkeit einer CMV-Kolitis wird bislang uneinheitlich gehandhabt, gerade wenn nichtvirämische Verläufe vorliegen. Befunde, die aus unserer Sicht eine behandlungsbedürftige CMV-Kolitis definieren [35], sind F eine positive CMV-PCR im Blut mit signifikanter Viruslast oder F eine positive Immunhistologie oder F eine klassische Histologie (Nachweis sog. Eulenaugenzellen). Abb. 1 9 Dünndarmhistologie mit Nachweis von Giardia lamblia. (HE-Färbung, mit freundl. Genehmigung von Prof. Dr. Christian Wittekind, Leipzig) Befunde, die auf eine behandlungsbedürftige CMV-Kolitis hinweisen können [33, 34], sind F eine Viruslast >250 Kopien/ml in Kolonbiopsien, F der Nachweis von CMV-DNA in Kolonbiopsien und der endoskopische Nachweis von Ulzera einer Größe >5 mm. HIV-Enteropathie und HIV-assoziierte Darminfektionen In der Darmschleimhaut befällt das HIV CD4-positive Lymphozyten (T-Helferzellen) und Makrophagen. Die dadurch hervorgerufenen Störungen im spezialisierten Immunsystem des Gastrointestinaltrakts können zur Ausbreitung sonst eher harmloser, opportunistischer Durchfallerreger wie des Protozoons C. parvum oder der Mikrosporidien Enterocytozoon bieneusi und Encephalitozoon intestinalis führen [2, 6]. Eine Infektion mit diesen Erregern kann im Stadium des acquired immune deficiency syndrome (AIDS) unbehandelt tödlich verlaufen.» Die Diagnose einer HIV-Enteropathie wird in erster Linie klinisch gestellt Neben opportunistischen Infektionen kann es im Rahmen der HIV-Infektion schon sehr früh zu Veränderungen im Aufbau der Dünndarmschleimhaut kommen, die für die Resorption von Nahrungsbestandteilen verantwortlich ist. Klinisch zeigt sich eine meist ausgeprägte Durchfallsymptomatik. Mikroskopisch imponiert eine funktionell bedeutsame Zottenatrophie. Diese Beobachtungen führten bereits Ende der 1980er-Jahre zur Prägung des Begriffs der HIV-Enteropathie und erklären u. a. den schlechten Ernährungszustand von HIV-Patienten mit fortgeschrittenem Immundefekt [2, 6]. Die Diagnose einer HIV-Enteropathie wird in erster Linie klinisch gestellt. Seit Mitte der 1990er-Jahre konnte durch die Kombination mehrerer gegen HIV gerichteter Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen im Rahmen der sog. hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART oder ART) ein entscheidender Fortschritt in der Behandlung der HIV-Infektion erzielt werden. Die Therapie führt durch anhaltende Suppression der Vermehrung von HIV auch im Gastrointestinaltrakt zu einer Regeneration des intestinalen Immunsystems und zu einer weitgehenden Wiederherstellung des Aufbaus sowie der Funktion der Dünndarmschleimhaut [2, 6, 16]. Die medikamentös erzielte Immunrekonstitution bewirkt ferner eine Ausheilung von zuvor nicht therapierbaren chronischen Darminfektionen, z. B. der Kryptosporidiose (s. unten; [18]). In diesem Zusammenhang kann die ART als primäre Therapie angesehen werden. Allerdings können eine Reihe von im Rahmen der ART eingesetzten Substanzen, insbesondere Medikamente aus der Gruppe der Proteaseinhibitoren wie Lopinavir, als typische Nebenwirkung selbst eine milde chronische Diarrhö hervorrufen [16]. Kryptosporidien und Isospora belli sind die häufigsten intestinalen Durchfallerreger bei HIV-Patienten [18]. Klinisch stehen chronischer Durchfall, Bauchschmerzen und Gewichtsverlust im Vordergrund. Der Nachweis von Kryptosporidien oder Mikrosporidien im Stuhl setzt den Einsatz von Spezialfärbungen oder PCR-Verfahren voraus. Kryptosporidiose Cryptosporidium hominis und C. parvum sind die häufigsten Erreger der humanen Kryptosporidiose, einer Erkrankung, die 1516 Der Internist

5 Abb. 2 9 Stuhlmikroskopie mit Nachweis von Giardia lamblia. a Zysten; b begeißelte Trophozoiten. (a Aus [19]; b aus [4]) Abb. 3 9 a 4-kernige Zyste von Entamoeba histolytica (Eisenhämatoxylin-Färbung nach Heidenhain). b Mehrkernige Zyste mit phagozytierten Erythrozyten. (a Mit freundl. Genehmigung von Prof. S. Schubert, Leipzig; b aus [4]) Abb. 4 8 Endoskopisches Bild einer milden Zytomegalievirus(CMV)-Kolitis bei einem 56-jährigen nierentransplantierten Patienten. (Mit freundl. Genehmigung von Dr. Christoph Lübbert, Leipzig) Abb. 5 8 Endoskopisches Bild einer persistierenden Zytomegalievirus(CMV)- Kolitis bei einem 30-jährigen HIV-positiven Patienten mit zusätzlicher Colitis ulcerosa. (Mit freundl. Genehmigung von Dr. Christoph Lübbert, Leipzig) bis zu 7% der akuten Diarrhöen verursacht [1, 32]. Klinisch zeigt sich die Kryptosporidiose bei immunkompetenten Patienten als selbstlimitierender, mit Übelkeit und Bauchschmerzen einhergehender wässriger Durchfall. Vor allem Kinder und ältere Menschen sind betroffen. Bei immunkompromittierten Patienten allerdings kann eine Cryptosporidium- Infektion lebensbedrohlich oder chronisch verlaufen [14]. Wie bei der Lambliasis scheint bereits die Aufnahme von 10 Oozysten für eine Infektion ausreichend zu sein [36]. Die Infektion erfolgt in der Regel über verunreinigtes Trinkwasser [14]. Die erregerspezifische Therapie der Kryptosporidiose ist schwierig. In einer Metaanalyse von 2007 konnten die Autoren zwar 7 Studien mit insgesamt 169 immunkompromittierten Patienten identifizieren, mussten aber eine fehlende Evidenz für die medikamentöse Behandlung unter diesen Bedingungen feststel- 1517

6 Arzneimitteltherapie len [1]. Bei immunkompetenten Patienten kann Nitazoxanid erfolgreich eingesetzt werden. Die Autoren schlussfolgern, dass aufgrund des fatalen Ausgangs der Erkrankung bei immunkompromittierten Patienten trotz fehlender Evidenz Nitazoxanid ebenfalls eingesetzt werden sollte. Eine Kombination von Paromomycin und Azithromycin erscheint ebenfalls möglich, ohne dass dafür eine hinreichende Evidenz gegeben wäre [1, 6, 16, 31]. Mikrosporidiose Als Mikrosporidiose werden opportunistische Infektionen mit den intrazellulären Erregern Enterocytozoon bieneusi (bei HIV-Infizierten >80% der Fälle) und seltener Encephalitozoon intestinalis bezeichnet. Sie treten in erster Linie bei Vorliegen eines fortgeschrittenen zellulären Immundefekts mit CD4-Zellzahl <50/µl auf. Die Übertragung erfolgt über verunreinigtes Wasser und Lebensmittel. E. bieneusi kann prinzipiell mit dem in Deutschland nicht zugelassenen Fumagillin behandelt werden [36]. Die Therapie ist relativ toxisch und erfordert eine Dosierung von täglich 3-mal 20 mg p.o. über 2 Wochen. Infektionen durch E. intestinalis sprechen auf die Gabe von Albendazol in einer Dosierung von 2-mal 400 mg über mindestens 3 Wochen an. Isosporiasis und Cyclosporiasis I. belli und Cyclospora cayetanensis können bei immunkompetenten Patienten flüchtige Durchfallerkrankungen ohne spezielle Therapiebedürftigkeit hervorrufen. Die Infektion erfolgt über kontaminiertes Wasser oder Lebensmittel bzw. als Schmierinfektion. Bei Vorliegen einer Immunsuppression, insbesondere einer HIV-Infektion mit fortgeschrittenem zellulärem Immundefekt, können I. belli und C. cayetanensis selten zu einem Kryptosporidiose-ähnlichen Krankheitsbild mit chronischer Diarrhö und Malabsorption führen [36]. Genaue Zahlen zur Inzidenz sind nicht verfügbar. Diagnostisch müssen spezielle Färbungen sowie Stuhlanreicherungsverfahren oder Dünndarmbiopsien eingesetzt werden. Die Isosporiasis kann mit einer milden Bluteosinophilie einhergehen [3]. Therapeutisch wirksam ist bei der Isosporiasis wie auch der Cyclosporiasis Cotrimoxazol in einer Dosierung von 4-mal 960 mg über mindestens 7 10 Tage [36]. Vermutlich profitieren die Patienten aufgrund einer Vermeidung von Rezidiven von einer längeren Therapiedauer. Eine längerfristige, niedriger dosierte Suppressionsbehandlung bzw. Rezidivprophylaxe, z. B. mit 960 mg Cotrimoxazol 3-mal pro Woche, kann bei Vorliegen eines fortgeschrittenen zellulären Immundefekts erforderlich sein. Fazit für die Praxis F Chronische Diarrhöen werden mehrheitlich durch lokale Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, durch vaskuläre oder funktionelle Störungen und sehr viel seltener durch Krankheitserreger hervorgerufen. F Die Amöbiasis ist weltweit eine bedeutende Erkrankung, führt aber in Deutschland nur zu wenigen Erkrankungsfällen pro Jahr. F Die überwiegend als Importinfektion auftretende Lambliasis/Giardiasis ist mit einer Inzidenz von etwa 5/ in Deutschland die häu-

7 figste infektiöse Ursache einer chronischen Diarrhö. F Bei immunsupprimierten Patienten muss an eine CMV-Kolitis sowie an Infektionen durch Kryptosporidien und Mikrosporidien gedacht werden. Neben der spezifischen antimikrobiellen Therapie ist die Behandlung der HIV- Erkrankung mittels ART und damit die Rekonstitution der adaptiven Immunantwort die wichtigste Therapiestrategie. Korrespondenzadresse Dr. C. Lübbert Fachbereich Infektions- und Tropenmedizin, Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie, Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie, Universitätsklinikum Leipzig, AöR Liebigstr. 20, Leipzig christoph.luebbert@medizin.uni-leipzig.de Einhaltung der ethischen Richtlinien Interessenkonflikt. C. Lübbert gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. S. Weis gibt an, ein Beratungshonorar von der Fa. Rotapharm erhalten zu haben. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. 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