Können Nierenersatzverfahren die Niere tatsächlich ersetzen?

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1 Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck/Mur Jahrgang 13, Ausgabe 1/09 Können Nierenersatzverfahren die Niere tatsächlich ersetzen? ISSN In den letzten Jahren ist immer klarer geworden, dass das akute Nierenversagen (ANV) einen massiven und unabhängigen Einfluss auf Krankheitsverlauf, Entstehung von Komplikationen und die Prognose der Patienten ausübt. Das ANV wurde als systemisches inflammatorisches Syndrom erkannt, die Patienten versterben nicht (nur) im, sondern (auch) am ANV (Druml W; Intensiv Care Med 2004; 30:1886). In jenen Untersuchungen, die zu diesen Erkenntnissen geführt haben, wurden die Patienten mit ANV mit modernen Nierenersatztechniken, meist kontinuierlichen Verfahren behandelt. Offensichtlich ist es mit diesen Verfahren nicht möglich, die systemischen Konsequenzen und den Einfluss eines ANV auf die Prognose auszugleichen oder zu verhindern (Metnitz PG; Crit Care Med 2002; 30:2051; Oppert M; NDT 2008; 23:904). Der Terminus Nierenersatzverfahren suggeriert, dass wir mit diesen Verfahren tatsächlich die Nierenfunktion, manche meinen sogar beliebig lange, ersetzen können. Wir müssen jedoch zugeben, dass die verfügbaren Techniken, die im Wesentlichen auf Diffusion, Konvektion und Ultrafiltration beruhen, nur isolierte und eher primitive exkretorische Nierenpartialfunktionen simulieren, die multiplen und komplexen, regulatorischen, metabolischen, endokrinen und immunologischen Funktionen der Niere keineswegs ausgleichen können. Daher beschäftigen sich weltweit verschiedene Arbeitsgruppen mit dem Problem, wie man ein Nierenersatzverfahren gestalten könnte, um näher an die biologischen Funktionen der Niere heranzukommen. Die Gruppe um David Humes aus Baltimore arbeitet nunmehr schon seit Jahrzehnten an einem Konzept des bioartifiziellen Nierenersatzes, wobei gezüchtete Tubuluszellen in einem extrakorporalen System die endogene Nierenfunktion weitgehend übernehmen sollten ( renal tubule assist device RAD). Diese Arbeitsgruppe hat in mehreren Vorpu- INHALT Bioartifizieller Nierenersatz Iatrogener kardiogener Schock Nierenersatztherapie bei Intensivpatienten IABP bei septischem Schock Intensivmedizinische Kontroversen Kongresse Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege Archiv:

2 the wait is ver BRI now available

3 Bioartifizieller Nierenersatz Efficacy and safety of renal tubule cell therapy for acute renal failure. Levine S, Nguyen T, Taylor N, et al. J Am Soc Nephrol 2008; 19: Southeast Renal Associates/Presbyterian Hospital, Charlotte, North Carolina, USA. The mortality rate for patients with acute renal failure (ARF) remains unacceptably high. Although dialysis removes waste products and corrects fluid imbalance, it does not perform the absorptive, metabolic, endo crine and immunologic functions of normal renal tubule cells. The renal tubule assist device (RAD) is composed of a conventional hemofilter lined by monolayers of renal cells. For testing whether short-term (up to 72 h) treatment with the RAD would improve survival in patients with ARF compared with conventional continuous renal replacement therapy (CRRT), a Phase II, multicenter, randomized, controlled, open-label trial involving 58 patients who had ARF and required CRRT was performed. Forty patients received continuous venovenous hemofiltration + RAD, and 18 received CRRT alone. The primary efficacy end point was all-cause mortality at 28 d; additional end points included all-cause mortality at 90 and 180 d, time to recovery of renal function, time to intensive care unit and hospital discharge and safety. At day 28, the mortality rate was 33% in the RAD-group and 61% in the CRRT-group. Kaplan-Meier analysis revealed that survival through day 180 was significantly improved in the RAD-group, and Cox proportional hazards models suggested that the risk for death was approximately 50% of that observed in the CRRT-alone group. RAD-therapy was also associated with more rapid recovery of kidney function, was well tolerated, and had the expected adverse event profile for critically ill patients with ARF. blikationen die Machbarkeit dieses Konzeptes und an kleinen Patientenserien auch die Umsetzbarkeit in die klinische Praxis gezeigt (Fissell WH; JASN 2003; 14:454; Humes DH; Kidney int 2004; 66:1578). Allerdings wurde eine vor einigen Jahren geplante Multicenter-Studie mit diesem neuen RAD in den USA abgebrochen, da ein klinisch überzeugender Effekt im vorgesehenen Studiendesign und mit den damals verfügbaren RADs nicht zu erwarten war. Für diese negative Entscheidung waren vorwiegend ungelöste technische und logistische Probleme, wie Qualität, Menge und die Vitalität der gezüchteten Tubuluszellen verantwortlich zu machen. Nunmehr berichten J. Tumlin und Mitarbeiter aus dieser Arbeitgruppe über eine Phase II randomisierte Studie, in der eine konventionelle kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) alleine mit einer Kombination von CRRT mit einem RAD verglichen wurde. Durch die gemeinsame Therapie wurde die 28-Tage-Mortalität (61% vs. 33%) zwar halbiert, bei der kleinen Fallzahl aber nicht signifikant vermindert, das 180-Tage-Überleben jedoch signifikant verbessert und die Erholung der Nierenfunktion beschleunigt. Eine wesentliche Ursache für die negativen systemischen Auswirkungen eines ANV auf den Organismus ist die Induktion eines inflammatorischen Syndroms, eine überhöhte Sekretion und verminderte Elimination von Zytokinen, und die über verschiedene Ursachen bewirkte massive Beeinträchtigung der Immunkompetenz (Hocke TS; JASN 2007; 18:155; Kelly KJ; Sem Nephrol 2006; 26:105). Patienten mit ANV versterben auch heute noch hauptsächlich an Infektionen bzw. einem infektionsbedingten Multiorgan-Dysfunktionssyndrom (Woodrow G; NDT 1992; 7:239). Möglicherweise ist es mit diesem neuen bioartifiziellen Nierenersatz möglich, gerade diese negativen immunologischen Auswirkungen eines ANV zu kompensieren. In Vorstudien ist gezeigt worden, dass sich mit diesem RAD die Plasmakonzentrationen von Cytokinen, die eine enge Korrelation mit der Prognose zeigen, gesenkt werden können. Die Studie hat viele Schwachpunkte, die in einem begleitenden Editorial analysiert werden (Chertow GM; JASN 2008; 19:839). Dennoch sind die Ergebnisse als sensationell zu bewerten. Sicherlich ist es noch verfrüht, von einer neuen Ära einer tatsächlichen Nierenersatztherapie sprechen zu können. Eine erste, wohl auch nicht optimal randomisierte Studie ist nicht ausreichend, um schon harte Empfehlungen aussprechen zu können. Selbst wenn sich die Effektivität des RAD in größeren Studien bestätigen sollte, wird es noch lange dauern, bis eine derartige Therapie routinemäßig in der Klinik eingesetzt werden kann. Auch sind die noch zu bewältigenden technischen und logistischen Probleme beachtlich. Im Prinzip gelten diese Limitationen derzeit verfügbarer Nierenersatzverfahren ebenso für die Therapie des chronischen Nierenversagens. Die Prognose von Patienten unter Hämodialyse ist weiterhin extrem schlecht, liegt in einem Bereich von einigen Karzinomen. Die dafür verantwortlich zu machenden systemischen Auswirkungen eines CNV insbesondere auf die akzelerierte Atherosklerose und die Beeinträchtigung der Immunkompetenz (Entstehung von Infektionen und Malignomen) können durch die konventionelle Hämodialysetherapie nicht verhindert werden. Alternative bioartifizielle Nierenersatzverfahren werden also nicht nur für die Behandlung des ANV, sondern ebenso auch für die Betreuung der riesigen Zahl an Patienten mit CNV von Interesse sein. Vielleicht erleben wir gerade die Morgenröte einer neuen Zeit in der Intensivmedizin und Nephrologie, in der wir eine tatsächliche Nierenersatztherapie werden vornehmen können. Prof. Dr. Wilfred Druml Abteilung für Nephrologie Medizinische Universität Wien wilfred.druml@meduniwien.ac.at 3

4 Iatrogener kardiogener Schock Der iatrogene kardiogene Schock: Eine neue Entität? Nach Einführung kardiologischer Überwachungsstationen in den frühen 60er Jahren mit der Möglichkeit, lebensbedrohliche Arrhythmien in der Akutphase nach Myokardinfarkt unverzüglich zu erkennen und zu therapieren, bleibt der kardiogene Schock die häufigste Todesursache von Patienten mit akutem Myokardinfarkt nach Krankenhausaufnahme (Califf RM; N Engl J Med 1994; 330:1724). Auch bei optimaler medizinischer Versorgung mit sofortiger Revaskularisierung und nachgeschalteter Intensivtherapie liegt die Einmonatssterblichkeit mit annähernd 60% in großen Registern immer noch sehr hoch (Ferrari M; Internist 2008; 49:1047). 4 Abb. 1: Pathophysiologie des iatrogenen kardiogenen Schocks in den verschiedenen Szenarien eines Myokardinfarktes. Ein akutes Lungenödem ist die Folge einer Redistribution des intravaskulären Volumens in den Extrazellulärraum der Lunge. Die zusätzliche Abnahme des Plasmavolumens durch Diuretika kann zu einer relevanten Abnahme des HZV mit nachfolgender Schocksymptomatik führen. Die Behandlung mit Betablockern reduziert Herzfrequenz und SV und kann zu einem Schock führen. Werden Patienten mit einer kompensatorischen Vasokonstriktion mit einem ACE-Hemmer früh und vor allem intravenös behandelt, kann es zu einer Dekompensation mit Blutdruck- und HZV-Abfall kommen. Eine Volumengabe kann deletäre Auswirkungen haben, v. a., wenn die rechtsventrikulären Drücke schon erhöht sind bzw. die verabreichte Menge zu hoch ist. Das rechte Ventrikel kann in dieser Situation dilatieren und das Septum nach links verlagert werden, wodurch die Füllung und Kontraktilität des linken Ventrikels behindert werden (Reynolds HR; Circulation 2008; 117:686). SV = Schlagvolumen; LV = linker Ventrikel; PAOP = pulmonalarterieller Okklusionsdruck; HZV = Herzzeitvolumen, RVEDP = rechtsventrikulärer enddiastolischer Druck; RVEDV = rechtsventrikuläres enddiastolisches Volumen; SVR = peripherer Gefäßwiderstand Epidemiologie Kürzlich wurden die Daten einer großen epidemiologischen Studie zum kardiogenen Schock des Schweizer AMIS (Acute Myocardial Infarction in Switzerland) Plus Registers veröffentlicht (Jeger RV; Ann Intern Med 2008; 149:618). Hier wurden zwischen den Jahren 1997 und 2006 insgesamt erwachsene Patienten mit akutem Koronarsyndrom analysiert. Die Inzidenz des kardiogenen Schocks lag im gesamten Zeitraum bei 8,3%, davon entwickelten 6,0% der Patienten während des stationären Aufenthaltes einen kardiogenen Schock (71,5% der Patienten mit kardiogenem Schock), 2,3% wurden damit in das Krankenhaus aufgenommen. Wäh - rend des Beobachtungszeitraums nahm die Häufigkeit des kardiogenen Schocks deutlich ab ( ,9% und ,5%). Dies war vor allem auf die deutliche Reduktion des Auftretens eines kardiogenen Schocks nach stationärer Aufnahme zurückzuführen (10,6% im Jahre 1997 versus 2,7% im Jahre 2006). Der Anteil des kardiogenen Schocks zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme blieb hingegen stabil. Die intrahospitale Gesamt-Sterblichkeit nahm im Verlauf der beobachteten Dekade signifikant ab (von 62,8% auf 47,7%, p = 0,010). Dieser Trend galt sowohl für Patienten mit kardiogenem Schock bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme (73,8% auf 46,6%, p = 0,094) als auch für Patienten, die einen kardiogenen Schock erst während des stationären Aufenthaltes entwickelten (von 60,9% auf 48,9%). Die Inzidenz des kardiogenen Schocks lag bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt signifikant höher als bei Patienten mit Nicht-ST-Hebungsinfarkt (10,7% versus 5,2%), eine abnehmende Tendenz zeigte sich im Verlauf der 10 Jahre in beiden Gruppen. Die Sterblichkeit war jedoch bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt im Vergleich zu Patienten mit Nicht-ST-Hebungsinfarkt signifikant niedriger (52,5% versus 58,0%, p = 0,041). Neue Ätiologie der iatrogene kardiogene Schock Pathogenetisch liegen dem kardiogenen Schock nach Myokardinfarkt

5 Iatrogener kardiogener Schock myogene, mechanische oder rhythmogene Ursachen zu Grunde (Hochman JS; J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1063). Im Vordergrund steht das linksventrikuläre Pumpversagen, welches im großen SHOCK-Trial-Register mit 1190 Patienten in 78,5% der Fälle auftrat. Ein isoliertes Rechtsherzversagen fand sich nur in 2,8% der Fälle. Bei den mechanischen Ursachen führte die Mitralinsuffizienz mit 6,9%, gefolgt von der Ventrikelseptumruptur (3,9%) und einer Tamponade (1,4%). In einer aktuellen Übersichtsarbeit zum kardiogenen Schock verweisen die Autoren explizit auf die neue Entität des iatrogen verursachten kardiogenen Schocks (Reynolds HR; Circulation 2008; 117:686). Wie eingangs dargestellt, entwickelt ein Großteil der Patienten mit Myokardinfarkt den kardiogenen Schock tatsächlich erst nach der Aufnahme im Krankenhaus. Verschiedene therapeutische Maßnahmen können eine Schocksymptomatik herbeiführen, ohne dass der stattgehabte Myokardinfarkt hierfür direkt ursächlich wäre. Gemeinsame Endstrecke ist in der Regel eine ungünstige Beeinflussung der Vorlast, der Nachlast aber auch der Inotropie. Bei einigen dieser Patienten ist es denkbar, dass die Begleitmedikation unmittelbaren Einfluss auf eine Verschlechterung der Hämodynamik, aber auch der linksventrikulären Pumpfunktion nehmen kann. Hierzu zählen die Betablocker, ACE-Hemmer, vasoaktive Substanzen wie Nitrate oder Schmerzmedikamente wie das Morphium. Auch wenn der Einsatz dieser Substanzen im Einzelfall nur mit einem geringgradig erhöhten Risiko einhergeht, einen kardiogenen Schock zu verursachen beziehungsweise dazu beizutragen, kann angesichts der großen Anzahl von Patienten, die mit diesen Medikamenten im klinischen Alltag behandelt werden, nicht ausgeschlossen werden, dass solche relevanten und unerwünschten Nebenwirkungen häufiger als vermutet auftreten. Betablocker Betablocker werden immer wieder trotz bekannter eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion im Rahmen eines akuten Herzinfarktes zu früh und zu hoch dosiert eingesetzt. Auch die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) weisen darauf hin, dass intravenöse Betablocker bei Patienten mit Hypotonie und Zeichen der Herzinsuffizienz kontraindiziert sind und auch die orale Gabe erst nach hämodynamischer Stabilisierung und koronarer Revaskularisation der Patienten erfolgen sollte (Van de Werf F; Eur Heart J 2008; 29:2909). ACE-Hemmer Zwar sollten Patienten mit reduzierter LV-Funktion (EF 40%) innerhalb der ersten 24 Stunden ACE-Hemmer erhalten, dennoch müssen auch hierbei die Kontraindikationen berücksichtigt werden. ACE-Hemmer wie auch Nitrate können über eine Reduktion der Vorlast und Nachlast zu einem signifikanten und klinisch bedeutsamen Abfall des Herzminutenvolumens beitragen (Abbildung). Diuretika Diuretika können mitunter ebenfalls zur Entwicklung eines Schocks beitragen (Abbildung). Bei Patienten mit Myokardinfarkt und eingeschränkter systolischer linksventrikulärer Pumpfunktion, aber auch bei diastolischer Funktionsstörung, kann sich ein akutes Lungenödem entwickeln. Der erhöhte linksventrikuläre enddiastolische Füllungsdruck als Folge der ischämisch getriggerten Complianceabnahme des linken Ventrikels trägt hierzu entscheidend bei. Dieses kardiogen bedingte Lungenödem ist somit Ergebnis einer lokalen Umverteilungsstörung eines ansonsten nicht erhöhten intravasalen und extravasalen Gesamtkörperwassers. Die Volumenverschiebung von intravaskulär nach extravaskulär kann sogar zu einer Abnahme des zirkulierenden intravaskulären Volumens führen. Wird in dieser Situation ein Schleifendiuretikum verabreicht, kann sich nachfolgend eine kritische Abnahme der Vorlast entwickeln, die entsprechend dem Frank- Starling-Mechanismus maßgeblich zu einer weiteren Reduktion des Schlagund Herzzeitvolumens beiträgt. Beatmung Parallel dazu muss der behandelnde Arzt auch die Herz-Lungen-Interaktion im Auge behalten: Nach Intubation und Beatmung mit positiv endexpiratorischen Drücken kommt es ebenfalls zu einer Vorlast- und Nachlastreduktion. Diese Effekte können eine relative intravasale Hypovolämie demaskieren und zu einer Abnahme des Herzzeitvolumens führen, welches unter Umständen als Folge des myokardialen Pumpversagens gewertet und nicht als Vorlastabhängigkeit erkannt wird. Diese Fehlinterpretation kann zu einer nicht adäquaten und sogar schädlichen Therapieeskalation positiv inotroper und vasokonstriktiv wirkender Substanzen führen. Die zusätzliche Gabe von Sedativa und zentral wirkenden Analgetika kann in dieser Situation zu einer überschießenden Vasodilatation mit weiteren deletären Folgen für die zentrale und periphere Hämodynamik führen. Volumengabe In der speziellen Situation eines Rechtsherzinfarktes führt eine unkontrollierte Volumengabe zu einer weiteren Dilatation des rechten Ventrikels. Die konsekutive Verlagerung des Septums nach links (sogenannter septal shift ) behindert in der Folge die Kontraktion und die Füllung des linken Ventrikels (Abbildung). 5

6 Iatrogener kardiogener Schock Katecholamine Auch außerhalb des kardiogenen Schocks müssen bei erheblicher linksventrikulärer Dysfunktion mit Vorwärts- und Rückwärtsversagen positiv inotrope Substanzen und/oder Vasopressoren verabreicht werden. Die positiv inotrope Wirkung dieser Sub - s tanzen wird über Beta1- und Beta2- Rezeptoren an der Zelloberfläche der Kardiomyozyten vermittelt. Durch die Kopplung der Rezeptoren mit G-Proteinen kommt es zur Aktivierung der Adenylatzyklase. Der intrazelluläre camp-spiegel wird erhöht, die Proteinkinase A aktiviert, und es kommt zur Aktivierung von Kalziumkanälen mit konsekutiver Erhöhung des intrazellulären Kalziums. Dies führt zu einer Zunahme der Schlagkraft und Vasokonstriktion. Diese intrazelluläre Kalziumerhöhung erhöht den myokardialen Sauerstoffverbrauch und kann daher eine schon existente zelluläre Ischämie weiter verstärken. Vor allem eine stark chronotrope Wirkung (Beta1-adrenerg) und eine alpha-adrenerge Wirkung können zu einer negativen Sauerstoffbilanz führen (Schwertz H; DMW 2004; 129:1925). Katecholamin-induzierte Tachykardien und Rhythmusstörungen verschlechtern die Hämodynamik der betroffenen Patienten weiter. Somit können diese Substanzen substantiell die bioenergetische Reserve aufbrauchen und ein partiell kompensiertes System aktiv in einen Schockzustand führen. Ungeachtet der Veränderungen in der Makrozirkulation sind die Auswirkungen vor allem der vasokonstriktorisch wirkenden Katecholamine auf die Mirkozirkulation mit weiteren deletären Folgen für die zelluläre Sauerstoffversorgung verbunden und somit maßgeblich an der Entwicklung des MOV beteiligt. Zusätzlich gibt es klare Hinweise für eine durch die Katecholamine hervorgerufene und gesteigerte entzündliche Reaktion des infarzierten und ischämischen Myokards bzw. des gesamten Organismus (Schwertz H;. DMW 2004; 129:1925). Die Gabe von Dobutamin (3µg/kg/ Min.) steigert zusätzlich zur Senkung des systemischen Gefäßwiderstandes und der Steigerung des Herzindex die Freisetzung des proinflammatorischen Zytokins IL-6 (Deng MC; Int J Cardiol 1996; 57:129). Die Induktion solcher proinflammatorischen Zytokine wie TNF-α und IL-6 - wie sie in verschiedenen Studien als Folge der Gabe von Katecholaminen nachgewiesen wurde - kann im weiteren einen negativen Einfluss auf das kardiale Remodeling nehmen und eine linksventrikuläre Dysfunktion zusätzlich verschlechtern. Zusammenfassung Neben den bekannten Ursachen eines kardiogenen Schocks können verschiedene ärztliche Therapiemaßnahmen eine initial kompensierte Kreislaufsituation bei kardial erkrankten Patienten akut verschlechtern und den so behandelten Patienten in einen Schockzustand bringen. Daher muss vor dem Einsatz vasoaktiver Substanzen, von Diuretika, vor Volumengabe und vor der Applikation von Katecholaminen immer wieder äußerst kritisch die hämodynamische Ausgangssituation evaluiert und die Differentialtherapie äußerst kritisch diskutiert werden. Derzeit gibt es keine retrospektiven oder prospektiven Daten zur Häufigkeit dieser neuen (alten) Entität des iatrogenen kardiogenen Schocks. Vor dem Hintergrund einer Qualitätssicherung in der Intensivmedizin sollten in zukünftigen Registern auch solche, unter Umständen ärztlich induzierten Schockzustände erfasst werden obwohl wir von der Realisierung einer solchen sehr (selbst-)kritischen Betrachtung sicherlich noch weit entfernt sind. Prof. Dr. Uwe Janssens Medizinische Klinik St.-Antonius-Hospital Eschweiler uwe.janssens@sah-eschweiler.de PD Dr. med. Jürgen Graf Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie Klinik für Herz- und herznahe Gefäßchirurgie Philipps-Universität Marburg 6

7 Nierenersatztherapie bei Intensivpatienten Dialytrauma Filtrationstrauma : Wie harmlos ist die Nierenersatztherapie bei Intensivpatienten? Mit dem Terminus Nierenersatztherapie assoziieren wir intuitiv fast ausschließlich positive Effekte. In den letzten Jahren ist immer deutlicher geworden, dass Nierenersatzverfahren auch jenseits von offensichtlichen hämodynamischen Auswirkungen mit einer Reihe von relevanten Nebenwirkungen und Komplikationen verbunden sein können. Dies gilt nicht nur für den Patienten unter einer chronischen Hämodialysetherapie, sondern auch für das akute Nierenversagen (ANV); diese therapieassoziierten Nebenwirkungen könnten bei diesen Patienten auch den Krankheitsverlauf und die Prognose beeinflussen. Diese Diskussion ist vergleichbar mit der Entwicklung der Beatmungstherapie, der in den ersten Jahrzehnten ebenfalls fast nur die Vorteile zugeschrieben wurden, für die in den letzten Jahren bekanntlich schwerwiegende Nebeneffekte ( Beatmungstrauma ) beschrieben wurden, was schließlich das Konzept der lungenprotektiven Beatmung vorangetrieben hat. In Analogie zu diesen beatmungsassoziierten Komplikationen wurden die Nebeneffekte der Nierenersatztherapie von einer spanischen Gruppe als Dialytrauma bezeichnet (Maynar-Moliner J; N Engl J Med 2008; 359:1960). Müssen wir also auch eine nephroprotektive Nierenersatztherapie entwickeln? Welche Faktoren könnten für dieses Dialytrauma verantwortlich zu machen sein (Tabelle)? Offensichtlich hat die intermittierende Hämodialyse (HD) Auswirkungen auf Hämodynamik. Einerseits kommt es bei der HD zu wiederholten therapieassoziierten Hypotensionen, die bei eingeschränkter renaler Autoregulation zu repetitiven ischämischen Nierenschäden führen können. Andererseits Tab.: Dialytrauma Filtrationstrauma Nebenwirkungen der Nierenersatztherapie Hämodynamische Folgen Systemisch: Hypotension mit Folgen für Niere etc. Regional: Durchblutung von Niere, Darm etc. Osmolalitätsverschiebungen ( Dysäquilibrium ) Zellödem mit multiplen Folgen Hirnödem Verlust von Nährstoffen Elektrolyte (Phosphat, Magnesium) Aminosäuren Vitamine Spurenelemente Verlust von Peptiden Hormone (Insulin, Katecholamine etc.) Mediatoren und Cytokine Verlust von Wärme Aktivierung von zellulären Elementen Thrombozyten, Granulozyten, Monozyten, damit Freisetzung von Zytokinen, Mediatoren Aktivierung von plasmatischen Kaskadensystemen Gerinnungssystem, Komplementsystem, Kontaktsystem Nebenwirkungen von Antikoagulantien Blutungen Aktivierung von Zellen Metabolische Effekte Gesamtwirkung: Augmentierung der Inflammation ist gezeigt worden, dass eine HD jenseits der globalen Hämodynamik zur Beeinträchtigung der Perfusion regionaler Gefäßgebiete, wie der Niere aber auch des Darmes führt (z. B. Van der Schuren G; Intensive Care Med 1996; 22:747). Auch diese regionalen hämodynamischen Nebenwirkungen sind bei kontinuierlichen Nierenersatzverfahren (CRRT) geringer ausgeprägt (Manns M; NDT 1997; 12:870). Die raschen Osmolalitätsverschiebungen während einer konventionellen HD führen zu einer Reihe von Störungen, die unter dem Begriff Dysäquilibrium zusammengefasst werden können. Diese Phänomene sind auch bei modernen HDs nachweisbar, führen nicht nur zur Zunahme des intrazerebralen Wassergehaltes, sondern zu einer ganzen Reihe von zellulären Störungen. Als Nebenwirkung gut untersucht ist der Verlust von verschiedenen Nährstoffen bei Nierenersatzverfahren. Dies beinhaltet Aminosäuren, Vitamine und Spurenelemente, aber auch Elektrolyte, wie Phosphat und Magnesium. Insbesondere der Verlust von Antioxidantien kann das bei Patienten mit ANV hochgradig beeinträchtigte antioxidative Potential weiter kompromittieren (Metnitz PG; Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:236). In verschiedenen Untersuchungen wurde eine gesteigerte Bildung von Sauerstoffradikalen während der HD beschrieben. Mit modernen Membranen werden jedoch nicht nur kleine wasserlösliche Nährstoffe, sondern auch Proteine bis zu einem Molekulargewicht von D und damit auch Hormone (z. B. Insulin, Katecheolamine) und verschiedene Zytokine eliminiert. Damit werden also nicht nur bad guys, sondern auch vorteilhafte Moleküle eliminiert. Welche Auswirkungen dies beispielsweise auf die Immunologie hat, ist bislang nicht ausreichend untersucht. Durch Kontakt mit fremden Oberflächen, aber auch durch Blut-Luft- Grenzflächen oder die Art der Antikoa - gulation werden verschiedene Zellen des Blutes, Thrombozyten, Granulozyten und mononukleäre Zellen aktiviert, wodurch die Freisetzung verschiedens - ter Mediatoren und Zytokine stimuliert wird. Zusätzlich kommt es auch zur Aktivierung von verschiedenen plasmatischen Kaskadensystemen, wie dem Kontaktsystem oder auch dem Komplementsystem. Insgesamt führen Nierenersatzverfahren damit zu einer low- 7

8 Nierenersatztherapie bei Intensivpatienten grade Inflammation, die den schon vorbestehenden inflammatorischen Zustand eines Intensivpatienten augmentiert. Eine derartige Inflammation hat Auswirkungen auf den Gesamtorganismus, alle Organsysteme und kann Organdysfunktionen begünstigen ( dis - tant organ injury ). In diesem Zusammenhang weitgehend vernachlässigt ist die Bedeutung der Antikoagulation. Bislang meist nur im Zusammenhang mit Blutungen oder der Filterobstruktion diskutiert, können vor allem Heparine ungünstige Nebenwirkungen entfalten. Unfraktioniertes Heparin führt ebenfalls zu einer Aktivierung von Thrombozyten und anderen Zellen und damit auch zu einer Freisetzung verschiedenster Mediatoren. Kürzlich wurde gezeigt, dass schon ein Bolus auch mit fraktioniertem Heparin zu einem massiven Anstieg von aus Endothel freigesetzter Myeloperoxidase und aus Thrombozyten freigesetztem PF-4 führt (Hörl WH; Nephro- News Heft 5/2008; Gritters M; Nephrol Dial Transplant 2008; 23:2911). Dass die Art der Antikoagulation einen ganz entscheidenden Einfluss auf die Biokompatibilität des gesamten extrakorporalen Systems und davon abhängige biologische Konsequenzen haben könnte, wird durch eine in Publikation in Critical Care Medicine befindliche Studie von Helen Oudemans-van-Straaten aus Amsterdam nahegelegt (Oudemans-van Straaten HM; Crit Care med 2009: e-pub, siehe Beitrag Joannidis, Seite 13). In dieser Studie wurde eine Antikoagulation mit einem fraktionierten Heparin und einer mit Zitrat verglichen. Obwohl dies nicht ein primärer Zielparameter war, hatte sich überraschenderweise gezeigt, dass eine Antikoagulation mit Zitrat die Überlebensrate der Patienten signifikant verbessert. Der güns tige Effekt auf die Prognose war umso ausgeprägter, je schwerer krank die Patienten waren. Dieser unerwartete Effekt ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass Zitrat sowohl die zelluläre als auch die plasmatische Aktivierung unterbindet und so die Biokompatibilität des gesamten extrakorporalen Kreislaufs optimieren kann. Der Terminus Dialytrauma wurde im Zusammenhang mit der NIH-VA-Studie zur Frage der Nierenersatz-Therapiedosis bei ANV geboren, in der gezeigt wurde, dass eine intensivere Therapie nicht unbedingt die bessere Therapie sein muss (Palevsky PM; N Engl J Med 2008; 359; 7). Offensichtlich gibt es eine optimale Dosis für die Therapie des ANV; wenn diese überschritten wird, überwiegen die Negativeffekte der Nierenersatztherapie, so dass keine weitere Verbesserung der Prognose zu beobachten ist. Schon in der klassischen Studie von Claudio Ronco hatte die Gruppe mit der höchsten Therapiedosis kein besseres Überleben, als jene mit den heute meist empfohlenen 35 ml/ kg/h Filtration (Ronco C; Lancet 2000; 356:26). Daher sind Bestrebungen, eine Nierenersatztherapie bei erhaltener Nierenfunktion ( nicht-renale Indikationen wie bei Sepsis, ARDS etc.) einzusetzen oder eine high volume Therapie mit ultrahoher Therapiedosis vorzunehmen, als fragwürdig anzusehen. Schließlich haben neuere Studien nahegelegt, dass die Art der Nierenersatztherapie einen Einfluss auf die Wiedererholung der Nierenfunktion haben könnte. Eine Untersuchung aus Schweden (Bell M; Intensive Care Med 2007; 33:773) und eine internationale Multizenter-Studie (Uchino S; Int J Artif Organs. 2007; 30:281) haben gezeigt, dass unter einer kontinuierlichen Therapie bei weniger Patienten ein ANV in ein chronisches Nierenversagen übergeht. Auch diese Beobachtung unterstreicht die Tatsache, dass mit Nierenersatzverfahren ungünstige Effekte gesetzt werden können, die einen Einfluss auf die Prognose des Organversagens selbst aufweisen. Insgesamt mag der Begriff Dialytrauma vielen etwas überspitzt erscheinen; er macht uns jedoch eindrücklich bewusst, dass Nierenersatzverfahren wie wohl die meisten intensivmedizinischen Therapiemaßnahmen nicht nur die gewünschten positiven Effekte zeitigen, sondern mit einer Reihe von teils sehr relevanten Nebenwirkungen einhergehen können, die bislang weitgehend vernachlässigt worden sind. Verschiedene Therapieverfahren (HD; CRRT) haben ein unterschiedliches Spektrum von Nebenwirkungen. Gerade durch den prolongierten Therapiemodus und die heute geforderten hohen Umsatzraten haben auch kontinuierliche Verfahren nicht zu unterschätzende Nebeneffekte, so dass man auch vom Filtrationstrauma sprechen könnte. Zusammenfassend geht es nicht da rum, ein nephroprotektives Nierenersatzverfahren zu entwickeln, sondern die Therapie so zu gestalten, dass systemische und renale Nebeneffekte minimiert oder ausgeglichen werden. Ziel ist nicht nur die Niere selbst, sondern vor allem die Auswirkungen auf den Gesamtorganismus. Dazu gehört die Wahl des für den individuellen Patienten optimalen Verfahrens und des rechtzeitigen Therapiebeginnes, die Festlegung der für den einzelnen Patienten wohl unterschiedlichen Therapiedosis, die optimale An - tikoa gulation und auch eine entsprechende Ernährungstherapie, um therapiebedingte Nährstoffverluste auszugleichen. Prof. Dr. Wilfred Druml Abteilung für Nephrologie Medizinische Universität Wien wilfred.druml@meduniwien.ac.at 8

9 Intensivmedizinische Kontroversen: ARF oder AKI? ARF oder AKI? Akutes Nierenversagen oder akute Nierenschädigung? Das akute Nierenversagen (ANV) ist ein Organversagen, dessen Bedeutung in der Intensivmedizin in den letzten Jahrzehnten einen grundlegenden Wandel durchgemacht hat. Diese Entwicklung wurde durch zwei grundsätzliche Erkenntnisse bezüglich des Organsys - tems Niere bei Intensivpatienten bedingt: 1. Änderungen der Nierenfunktion stellen den möglicherweise sensibelsten Indikator überhaupt für Krankheitsverlauf, Auftreten von Komplikationen und die Prognose dar. So wurde gezeigt, dass schon kleinste perioperative Änderungen des Serum-Kreatinins (< 0.2 mg/dl) eine hohe prädiktive Aussagekraft bezüglich des Überlebens darstellen. Dabei kommt es eben nicht auf den Absolutwert des Kreatinins an, sondern auf kurzfristige Änderungen in der Frühphase der Erkrankung. Die Niere erlaubt einen Blick in die Mikrozirkulation, bildet sozusagen die Kasandra der Organsysteme. 2. Das ANV wurde als ein proinflammatorisches, prooxidatives, klinisches Syndrom erkannt, das massive Auswirkungen auf alle physiologischen Funktionen und Organsys - teme und damit einen entscheidenden Einfluss auf den Krankheitsverlauf und die Prognose der Patienten ausübt. Patienten versterben nicht, wie früher angenommen, nur im, sondern auch am ANV. Das eingetretene ANV stellt wiederum einen der stärksten Prädiktoren für einen ungünstigen Krankheitsverlauf dar. Im Lichte dieser neuen Erkenntnis ist es nicht nur notwenig, eine international allgemein anerkannte Definition Tab.: Definition und Klassifizierung Akute Nierenschädigung Ein Vorschlag Stadium Stadium Kriterium Kriterium nach AKI Serum-Kreatinin* Diurese Akute Nierenschädigung ANS 1 Anstieg 0.3 mg/dl < 0.5 ml/h oder % über > 6 h Akute Niereninsuffizienz ANI 2 Anstieg > % < 0.5 ml/h über > 12 h Akutes Nierenversagen ANV 3** Anstieg > 300 % < 0.3 ml/h Akuter Anstieg 0.5 mg/dl über > 24 h und Kreatinin 4.0 mg/dl Anurie > 12 h * Änderung des Kr innerhalb 48 h ** Notwendigkeit der Nierenersatztherapie grundsätzlich Stadium 3 (Stadieneinteilung nach AKIN siehe auch Mehta R; Crit Care 2007; 11:R31) und Stadieneinteilung des ANV einzuführen. Wie im Intensiv-News-Heft 2/2007 dargelegt, gibt es heute zwei verschiedene, prinzipiell aber doch ähnliche Systeme der Definition und Stadieneinteilung, die RIFLE-Klassifikation und die AKIN-Klassifikat i on. Welche dieser Klassifikationen sich schlussendlich durchsetzen wird, bleibt zu zeigen. Diese neuen Erkenntnisse bezüglich renaler Funktionsstörungen machen aber den Begriff akutes Nierenversagen Acute Renal Failure - problematisch, da er prinzipiell den Endzustand anzeigt, eben das Versagen des Organsystems Niere angibt. Heute sehen wir jedoch Nierenfunktionsstörungen als Kontinuum, das mit kleins - ten Funktionsänderungen infolge einer Beeinträchtigung der Tubulusfunktion beginnt (und damit schon einen komplizierten Krankheitsverlauf anzeigen kann) und über Verminderung der Filtrationsleistung schließlich mit dem vollständigen Verlust der Nierenfunktion, dem Versagen endet. Daher wird heute jede akute Beeinträchtigung der Filtrations- und Tubulusfunktion unter dem international schon sehr gut akzeptierten Überbegriff Acute Kidney Injury (AKI) subsumiert, wobei diese sowohl aus einer normalen Nierenfunktion heraus auftreten kann als auch auf eine chronische Niereninsuffizienz aufgepfropft sein kann. Wie sollen wir im deutschsprachigen Raum mit dieser neuen Situation umgehen? Einen Vorschlag dazu bietet die Tabelle, wobei die Begriffe den drei AKIN- Stadien (die mit Einschränkungen den R-I-F-Stadien der RIFLE-Klassifizierung entsprechen), zugeordnet sind. Prof. Dr. Michael Joannidis Medizinische Intensivstation Universitätsklinik für Innere Medizin Medizinische Universität Innsbruck michael.joannidis@i-med.ac.at Prof. Dr. Wilfred Druml Abteilung für Nephrologie Medizinische Universität Wien wilfred.druml@meduniwien.ac.at 9

10 Intensivmedizinische Kontroversen: IABP bei septischem Schock? IABP bei septischem Schock - wirklich? Effects of intra-aortic balloon counterpulsation in a model of septic shock. Solomon SB, Minneci PC, Deans KJ, et al. Crit Care Med 2009; 37:7-18 Department of Critical Care Medicine, Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA. BACKGROUND: Fluid refractory septic shock can develop into a hypodynamic cardiovascular state in both children and adults. Despite management of these patients with empirical inotropic therapy (with or with out a vasodilator), mortality remains high. OBJECTIVES: The effect of cardiovascular support using intra-aortic balloon counterpulsation was investigated in a hypodynamic, mechanically ventilated canine sepsis model in which cardiovascular and pulmonary support were titrated based on treatment protocols. METHODS: Each week, three animals (n = 33, kg) were administered intrabronchial Staphylococcus aureus challenge and then randomized to receive intra-aortic balloon counterpulsation for 68 hrs or no intra-aortic balloon counterpulsation (control). Bacterial doses were increased over the study (4-8 x 10(9) cfu/kg) to assess the effects of intra-aortic balloon counterpulsation during sepsis with increasing risk of death. MAIN RESULTS: Compared with lower bacterial doses (4-7 x 10(9) colony-forming units/kg), control animals challenged with the highest dose (8 x 10(9) colony-forming units/kg) had a greater risk of death (mortality rate 86% vs. 17%), with worse lung injury ([A - a]o2) and renal dysfunction (creatinine). These sicker animals required higher norepineph - rine infusion rates to maintain blood pressure (and higher FIO2) and positive end-expiratory pressure levels to maintain oxygenation (p < or = 0.04 for all). In animals receiving the highest bacterial dose, intra-aortic balloon counterpulsation improved survival time (23.4 +/- 10 hrs longer; p = 0.003) and lowered norepinephrine requirements (0.43 +/ microg/kg/min; p = 0.002) and systemic vascular resistance index (1.44 +/ dynes/s/cm5/kg; p = ) compared with controls. Despite these beneficial effects, intra-aortic balloon counterpulsation was associated with an increase in blood urea nitrogen (p = 0.002) and crea - tinine (p = 0.12). In animals receiving lower doses of bacteria, intra-aortic balloon counterpulsation had no significant effects on survival or renal function. CONCLUSIONS: In a canine model of severe septic shock with a low cardiac index, intra-aortic balloon counterpulsation prolongs survival time and lowers vasopressor requirements. Jeder zweite Todesfall bei schwerer Sepsis und septischem Schock ist auf einen refraktären Herz-Kreislauf- Schock zurückzuführen (Parrillo JE; Ann Rev Med 1989; 40:469). Die meis - ten Intensivmediziner schreiben diesen kardiovaskulären Schock primär dem refraktären Gefäßschock und nicht der Myokarddepression in der Sepsis zu, da der septische Schock in typischer Weise sich als hyperdynam mit hohem Herzzeitvolumen und niedrigem sys temischem Gefäßwiderstand präsentiert. Nicht vergessen werden darf jedoch, dass ein Viertel der erwachsenen Patienten und sogar ein noch höherer Anteil der Kinder mit Volumen-refraktärem septischem Schock ein hypodynames Herz-Kreislauf-Profil aufweisen (Solomon SB; Crit Care Med 2009; 37:7). Darüber hinaus ist zu bedenken, dass die dramatische Nachlastsenkung, die wir im septischen Schock beobachten, eine viel höhere Herzauswurfleistung induzieren sollte, als wir normalerweise unter regulären Nachlastbedingungen mit einem sys temischen Gefäßwiderstand von etwa 1000 Einheiten sehen. Wenn wir dies berücksichtigen, wird klar, dass die septische Kardiomyopathie weit mehr zu diesem septischen Schock beiträgt, als oft vermutet wird: 40% der Patienten haben ein Herzzeitvolumen, das nur 60-80% des erwarteten Wertes entspricht, und bei weiteren 40% der Patienten mit septischem Schock ist das Herzzeitvolumen sogar noch deutlicher reduziert (Müller-Werdan U; Exp Clin Cardiol 2006; 11:226). Konsequenterweise könnte es demzufolge durchaus Sinn machen, das Herz nicht nur mit Inotropika, sondern auch mechanisch, wie zum Beispiel mit der intra aortalen Ballongegenpulsation (IABP) zu unterstützen, um den deletären Schockzustand möglichst rasch zu kompensieren. Solomon und Kollegen haben nun vor kurzem ihre Studie über die Wirkungen der kardiovaskulären Unterstützung mittels IABP in einem hypodynamen, mechanisch beatmeten Hunde-Sepsis-Modell präsentiert (Solomon SB; Crit Care Med 2009; 37:7). Die Sepsis wurde dabei durch eine intrabronchiale Applikation von Staphylococcus-aureus-Keimen induziert. In denjenigen Tieren, welche die höchste Bakteriendosis erhalten hatten, verbesserte die IABP die Überlebenszeit um 23 Stunden, nicht jedoch das Überleben per se; weiterhin senkte die 10

11 Intensivmedizinische Kontroversen: IABP bei septischem Schock? IABP-Applikation den systemischen Gefäßwiderstand und verringerte die erforderliche Noradrenalin-Dosierung. Auf der dunklen Seite dieser Behandlung war ein IABP-induzierter Anstieg von Harnstoff und Kreatinin. Die Autoren schlussfolgern, dass aufgrund ihrer Ergebnisse in diesem Tiermodell eine randomisierte, kontrollierte Studie zur Testung der Wirksamkeit der IABP in sorgfältig ausgewählten Patienten mit hypodynamem septischem Schock und einem hohen Letalitätsrisiko indiziert sein könnte. Dieses Statement klingt verlockend, die präsentierten Ergebnisse dieser ausgezeichneten experimentellen Studie haben mich überzeugt, dass die Implementierung der IABP etwas Gutes in den untersuchten Hunden mit grampositivem septischem Schock bewirkt hat. Da die Herzfunktion bei grampositivem septischem Schock ähnlich ausgeprägt vermindert ist wie bei gramnegativem Schock (Pilz G; Circ Shock 1994; 42:174), könnte das Ergebnis dieser Studie für ein breites Sepsisspektrum von Relevanz sein. a Abb. 1: Prinzip der intraaortalen Ballon-Gegenpulsation a) Deflatierter Ballon in der Systole b) Inflatierter Ballon in der Diastole Aber was können wir eigentlich von der Implementierung der IABP in einem Patienten mit hypodynamischem septischem Schock erwarten? Die klassische Indikation der IABP ist der kardiogene Schock ischämischer Genese. Die in der thorakalen Aorta descendens platzierte IABP führt als Folge der Inflation des Ballons in der Diastole und der aktiven Deflation in der Systole zu einem höheren Perfusionsdruck im Gehirn und in den Koronararterien in der Diastole, und zu einer Entlastung des kranken Herzens durch die Nachlastsenkung in der Systole. Von besonderer Bedeutung ist dabei ein Volumenshift von ungefähr 40 ml/schlag durch die IABP, mit einer Erhöhung der linksventrikulären Auswurffraktion und einer dadurch bedingten Steigerung des Herzzeitvolumens in der Größenordnung von 1 l/min. Wenn wir über die Implementierung der IABP in anderen Schockzuständen als dem kardiogenen Schock nachdenken, dann sollte ein ausgeprägtes Pumpversagen überwiegende Ursache des Schockgeschehens sein, ohne dass eine drastische Nachlastsenkung vorliegt. Welche günstigen Effekte können wir beim Einsatz der IABP bei der am bes - ten etablierten Indikation erwarten? Sieht man sich die Leitlinien an, so ist die Implementierung der IABP bei infarktbedingtem kardiogenem Schock eine Klasse I-Empfehlung, obwohl die Evidenz tatsächlich sehr spärlich ist: Die beste Evidenz wurde mit Infarktpatienten mit kardiogenem Schock erzielt, bei denen eine systemische Thrombolyse durchgeführt worden war: In der randomisierten Thrombolysis and Counterpulsation to Improve Cardiogenic Shock Survival trial (Ohman ME; J Throm Thrombolysis 2005; 19:33) wurde zwar in der Gesamtpopulation der 57 Patienten kein signifikanter Nutzen gesehen, wohl aber in der Subgruppe der Patienten mit einer Killip-Klasse III/IV (6-Monate-Letalität mit und ohne IABP 39% [n = 18] und 80% [n = 13], p = 0,05). Bei Infarktpatienten mit kardiogenem Schock, welche mit perkutaner Koronarintervention behandelt b worden waren, fand sich dagegen im Nationalen Myokardinfarktregister der USA in der IABP-Gruppe sogar eine höhere Sterblichkeit (Barron HV; Am Heart J 2001; 141:933) (46,5 versus 42%, relatives Risiko 1,26, p < 0,01). Und wie sieht es mit den Ergebnissen des IABP-Einsatzes im septischen Schock aus? Dazu gibt es die Ergebnisse von Solomon und Coautoren bei grampositivem septischem Schock in Hunden mit einigen günstigen Effekten. In neugeborenen Schafen, die mit Streptokokken der Gruppe B infiziert waren, besserte die IABP den Zustand des septischen Schocks, erkennbar an einem Anstieg des Herzzeitvolumens und einem Abfall des Lungengefäßwiderstandes (Pribble CG; ASAIO Trans 1991; 37:33). Andererseits war in einem Endotoxinschock-Schweinemodell die IABP ohne Nutzen (Engoren M; Resuscitation 2004; 60:319). Klinische Daten sind kasuistischer Natur und sind vor mehr als einem Vierteljahrhundert publiziert worden (Berger RL: Surgery 1973; 74:601; Foster ED; Am J Surg 1975; 129:464; Mercer D; Can J Surg 1981; 24:643). Die Fallbeschreibungen schildern günstige Effekte bei Patienten mit kalten Extremitäten und niedrigem Herzauswurf, aber nicht in denjenigen mit warmen 11

12 Intensivmedizinische Kontroversen: IABP bei septischem Schock? Gliedmaßen und hohem Herzzeitvolumen. Nicht zuletzt ist die Patientengruppe mit infarktbedingtem kardiogenem Schock und konsekutiver Sepsisentwicklung interessant: Dies sind in der SHOCK-Studie (Kohsaka S; Am J Cardiol 2007; 99:802) immerhin 18% aller Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock. In nahezu allen diesen Patienten war die IABP implementiert worden, mit einer längeren Anwendungszeit in den septischen im Vergleich zu den nicht septischen Schock-Patienten, ohne dass verstärkt Komplikationen berichtet wurden. Ist es Zeit für eine randomisierte, kontrollierte Studie zur IAPB in septischen Patienten, wie dies Solomon und Coautoren vorschlagen? Ehe wir uns an einer Antwort zu dieser kritischen Frage versuchen, sollten wir uns zunächst fragen, was wir denn bestenfalls vom Einsatz der IABP in einer Studie dieser Art erwarten können: Ich würde nicht erwarten, dass die Implementierung einer IABP per se die Letalität im septischen Schock senkt, dies ist ja nicht einmal für die am besten validierte IABP-Indikation gezeigt worden! Was wir allerdings erwarten könnten, ist eine Reduktion der potentiell schädlichen Vasopressoren- Dosierungen und eine Verlängerung der Überlebenszeit. Letzteres würde uns die Zeitspanne gewinnen lassen, die für die kausale antiinfektiöse Therapie nötig ist, um ihre volle Wirksamkeit entfalten zu können. Wir wissen, dass die Prognose unserer Patienten entscheidend vom raschen Beginn unserer Sepsis- und Schock-Therapie abhängt. Insofern müssten wir die IABP-Implementierung sehr rasch vornehmen, denn die IABP benötigt mehr als 3 und bis zu 24 Stunden, um ihre volle Wirksamkeit zu erlangen (Christoph A: Acute Cardiac Care 2007; DOI: / :1). Und wir müssten sehr sorgfältig die Abb. 2: IABP-Ballon Nierenfunktion unter einer IABP- Therapie überwachen, damit nicht die mögliche IABP-induzierte Verschlimmerung der Nierenfunktion den potentiellen Nutzen eines solchen Therapiekonzeptes wieder zunichte macht. Obwohl Komplikationen einer IABP- Behandlung selten sind, könnte deren Rate im septischen Schock aufgrund der disseminierten intravaskulären Gerinnung ausgeprägter sein als bei den üblichen Indikationen. Die wichtigste Aufgabe vor Beginn einer randomisierten Studie ist es meines Erachtens, exakt den richtigen Patienten für diese Studie zu definieren. Ich bin fest davon überzeugt, dass es nicht reichen wird, als Einschlusskriterium den Patienten im hyperdynamen septischen Schock und als Ausschlusskriterium den Patienten mit hyperzirkulatorischem Schock zu wählen. Was wir brauchen, ist eine quantitative Beschreibung des Ausmaßes der Myokarddepression und eine quantitative Beschreibung der sepsisinduzierten Nachlastsenkung. Letztere lässt sich als Abnahme des systemischen Gefäßwiderstandes (SGW) messen. Nur wenn wir das Herzzeitvolumen mit dem zugehörigen SGW korrelieren, können wir das wirkliche Ausmaß der Myokardfunktionseinschränkung im septischen Schock richtig einschätzen (Müller-Werdan U; Exp Clin Cardiol 2006; 11:226). Der ideale Patient für die IABP ist der septische Patient mit einer hochgradigen Myokardfunktionseinschränkung und einer nicht so ausgeprägten Nachlastsenkung im Sinne eines verminderten systemischen Gefäßwiderstandes. Wir könnten den Erfolg der IABP mit dem Cardiac Power Index / Cardiac Power Output kontrollieren, welcher seine prognostische Relevanz bei Patienten mit kardiogenem Schock eindrucksvoll belegt hat (Fincke R; J Am Coll Cardiol 2004; 44:340). Ist es Zeit, eine IABP-Studie bei Patienten mit hypodynamem septischem Schock zu initiieren? Interessanterweise wird diese Frage derzeit auch für den Einsatz von Levosimendan bei septischem Schock gestellt (De Backer D; Intensive Care Med 2007; 33:400), einem Kalzium- Sensitizer mit ähnlichem hämodynamischem Wirkungsprofil wie die IABP. Was wir haben, ist diese sehr sorgfältig durchgeführte tierexperimentelle Studie von Solomon und Coautoren und andere. Ich glaube, dass wir von zusätzlichen tierexperimentellen Studien wohl wenig Hilfestellung für diese Entscheidung erhalten könnten. Konsequenterweise sollten wir die propagierte klinische Studie starten, wobei wir akzeptieren müssen, dass die IABP-Behandlung bestenfalls ein Bridging sein kann, solange, bis die kausale Sepsistherapie greift, mehr nicht! Anmerkung: Der Artikel lehnt sich an das Editorial von K. Werdan in Crit Care Med 2009, 37, 325 an ( Intra-aortic balloon counterpulsation in septic shock - really? ). Interessenskonflikt: K. Werdan hat von der Firma Datascope finanzielle Zuwendungen erhalten für: Vorträge, Beratertätigkeit und Forschungsunterstützung einer klinischen Studie. Prof. Dr. med. Karl Werdan Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III Universitätsklinikum Halle (Saale) der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg karl.werdan@medizin.uni-halle.de 12

13 Intensivmedizinische Kontroversen: Zitratantikoagulation Verbessert regionale Zitratantikoagulation bei CVVH das Überleben? Citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Koopmans M, et al. Crit Care Med 2009; 37:545 From the Department of Intensive Care Medicine (HMO-vS, RJB, MK, PHJvdV, JPJW, JIvdS, DFZ); and Teaching Hospital (LMD), Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, The Netherlands. OBJECTIVE: Continuous venovenous hemofiltration (CVVH) is applied in critically ill patients with acute renal failure for renal replacement. Heparins used to prevent circuit clotting may cause bleeding. Regional anticoagulation with citrate reduces bleeding, but has metabolic risks. To compare the safety and efficacy of the two. DESIGN: Randomized, nonblinded, controlled single-center trial. SETTING: General intensive care unit of a teaching hospital. PATIENTS: Adult critically ill patients needing CVVH for acute renal failure and without an increased bleeding risk. INTERVENTIONS: Regional anticoagulation with citrate or systemic anticoagulation with the low-molecular weight heparin nadroparin. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: End points were adverse events necessitating discontinuation of study anticoagulant, transfusion, metabolic and clinical outcomes, and circuit survival. Of the 215 randomized patients, 200 received CVVH per protocol (97 citrate and 103 nadroparin). Adverse events required discontinuation of citrate in two patients (accumulation and clotting) of nadroparin in 20 (bleeding and thrombocytopenia) (p < 0.001). Bleeding occurred in 6 of 16 patients (p = 0.08). The median number of red blood cell units transfused per CVVH day was 0.27 (interquartile range, ) for citrate, 0.36 (interquartile range, ) for nadroparin (p = 0.31). Citrate conferred less metabolic alkalosis (p = 0.001) and lower plasma calcium (p < 0.001). Circuit survival was similar. Three-month mortality on intention-to-treat was 48% (citrate) and 63% (nadroparin) (p = 0.03), per protocol 45% and 62% (p = 0.02). Citrate reduced mortality in surgical patients (p = 0.007), sepsis (p = 0.01), higher Sepsis-Related Organ Failure Assessment score (p = 0.006) and lower age (p = 0.009). CONCLUSIONS: The efficacy of citrate and nadroparin anticoagula - tion for CVVH was similar, however, citrate was safer. Unexpectedly, citrate reduced mortality. Less bleeding could only partly explain this benefit, less clotting could not. Post hoc citrate appeared particularly beneficial after surgery, in sepsis and severe multiple organ failure, sugges - ting interference with inflammation. Die regionale Zitratantikoagulation wurde 1983 erstmals als alternatives Verfahren für die intermittierende Hämodialyse bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko beschrieben (Pinnick RV, N Engl J Med.1983; 308:258). Es brauchte jedoch fast ein weiteres Jahrzehnt, bis Zitrat auch für kontinuierliche Verfahren (CRRT) zum Einsatz kam (Ward DM, Kidney Int 1993; Suppl 41:S237). Trotz des gleichen Prinzips unterscheidet sich der Einsatz bei kontinuierlichen Verfahren doch substantiell darin, dass die kontinuierliche Zufuhr von Zitrat wesentlich stärkere Auswirkungen auf den Säurebasenhaushalt der Patienten hat und diesbezüglich in einem höheren Ausmaß von der Leberfunktion beeinflusst wird. Da jedes der kontinuierlichen Verfahren CVVH, CVVHD und CVVHDF darüber hinaus unterschiedliche physikochemische Charakteristiken aufweist, existiert bislang auch kein standardisiertes Verfahren für die regionale Zitratantikoagulation in der CRRT. Während für die CVVHDF bereits einige Protokolle publiziert wurden (z. B. Tolwani AJ, Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1:79) gab es bislang für die CVVH nur wenige Untersuchungen. Oudemans-van Straaten und Mitarbeiter aus Amsterdam entwickelten nun ein standardisiertes Protokoll für CVVH im Postdilutionsmodus und überprüften nun anhand einer Studie die Sicherheit und die Effektivität dieses Protokolls bei relativ hohen Flüssigkeitsumsätzen (2-4 L/h). In dieser randomisierten, unverblindeten Studie an 215 Patienten wurde die regionale Zitratantikoagulation mit der Antikoagulation durch Nadroparin, einem niedermolekularen Heparin, als Standard verglichen. Interessanterweise erbrachte die Studie nicht, wie erwartet und in einer anderen kleinen Studie beschrieben (Monchi, Intensive Care Med 2004; 30: 260), deutliche Vorteile in der Filterlauf- 13

14 Ci-Ca der Weg zur sicheren Citratantikoagulation Integrierte Citrat- und Calciumpumpe Sicher kontrollierbare Antikoagulation, auch bei blutungsgefährdeten Patienten Geräteunterstütztes Calciummanagement Säure-Basen-Status gezielt beeinflussbar Selbsterklärendes Bedienkonzept Fresenius Medical Care Austria GmbH Lundenburgergasse 5 A-1210 Wien Tel: +43 (0) Fax: +43 (0)

15 Intensivmedizinische Kontroversen: Zitratantikoagulation zeit. Die mediane Filterlaufzeit betrug 26 (Nadroparin) bzw. 27 Stunden (Zitrat). Auch im Hinblick auf Blutungsereignisse bzw. die Gabe von Blutprodukten ergaben sich trotz tendenziell geringerer Häufigkeit in der Zitratgruppe keine signifikanten Unterschiede. Allerdings war die Anzahl der Behandlungsunterbrechungen in der Nadroparingruppe viermal größer als in der Zitratgruppe und diese Patienten zeigten dann auch eine deutlich höhere Letalität. Das spektakuläre und überraschende Ergebnis dieser Studie war jedoch eine deutlich reduzierte Spitalsletalität in der Zitratgruppe von 41% gegenüber 57% in der Nadroparingruppe. Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass der Überlebensvorteil vor allem für chirurgische und jüngere (<73 Jahre) Patienten sowie Patienten mit Sepsis oder einem SOFA-Score > 11 zutraf. Darüber hinaus war die Rate der Erholung der Nierenfunktion deutlich höher als in der Nadroparingruppe (67% vs. 54%). Es handelt sich hier um die bislang größte randomisierte Studie, die Zitrat mit konventioneller Antikoagulation verglichen hat. Man könnte mutmaßen, dass diese Effekte unter unfraktioniertem Heparin (UFH) als Vergleichsgruppe noch ausgeprägter gewesen wären, zumal für niedermolekulares Heparin (NMH) deutlich längere Laufzeiten als für UFH nachgewiesen werden konnten (Joannidis M; Intensive Care Med 2007; 33: 1571). Wie kann man sich diesen positiven Einfluss von Zitrat auf das Outcome von Patienten nun erklären? Offensichtlich beeinflusst Zitratantikoagulation die Biokompatibilität extrakorporaler Systeme in einem bisher ungeahnten Ausmaß. Der Kontakt von Blut mit Dialysemembranen führt zur Aktivierung der Gerinnung über das intrinsische System, aber auch über aus Makrophagen freigesetztem FVII (Gewebsfaktor). Da - rüber hinaus kommt es je nach Membraneigenschaften zur Aktivierung des Komplementsystems, von neutrophilen Granulozyten und via Plättchen aktivierendem Faktor (PAF) schließlich von Thrombozyten (Joannidis M; Crit Care 2007; 11:218). Dieser Vorgang, gekennzeichnet durch Freisetzung von Myeloperoxidase (MPO) und Plättchenfaktor 4 (PF4), tritt am deutlichsten innerhalb der ers ten Stunde nach Dialysebeginn unter Antikoagulation mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin auf und reduziert sich dann im weiteren Verlauf (Gritters M; Nephrol Dial Transplant 2006; 21:153). Unter regionaler Antikoagulation mit Zitrat ist hingegen eine deutlich geringere Aktivierung festzustellen. Interessanterweise konnte die Freisetzung von PF4 auch dann nachgewiesen werden, wenn NMH 10 Minuten vor Dialysebehandlung injiziert wurde, was auf eine Freisetzung aus Endothelzellen unabhängig von einem Blutkontakt mit Dialysemembranen zurückgeführt wird (Gritters M; Nephrol Dial Transplant 2008; 23:2911). Inwieweit dieser, einem proinflammatorischen Prozess ähnelnder Effekt, auch bei kontinuierlichen Verfahren zum Tragen kommt, wird noch diskutiert, allerdings konnte unter CVVH auch nach 24 Stunden eine Aktivierung der Thrombozyten (erhöhte GPIIb/IIIa) sowie der Leukozytenaggregation (erhöhte CD-61-Expression) bei Antikoagulation mittels UFH nachgewiesen werden (Kozek- Langenecker SA; Crit Care Med. 2003; 31:864). Es ist somit anzunehmen, dass eine regionale Zitratantikoagulation bei CRRT auch mit deutlich geringerer Granulozyten- und Thrombozytenaktivierung verbunden ist. Ungeklärt bleibt noch die Frage, ob die Reduk- tion von ionisierten Calcium-Werten < 0.3 mmol/l im extrakorporalen Sys - tem eventuell auch über eine Hemmung des Komplementsystems einen relevanten biologischen Effekt hat. Jedenfalls war das ionisierte Calcium in der Zitratgruppe der Studie von Oude - mans-van Straaten signifikant niedriger als in der Nadroparingruppe. Als zweite Erklärung muss in Betracht gezogen werden, dass die kontinuierliche Gabe von Heparin während der CRRT auch systemische Effekte, wie zum Beispiel die Freisetzung von MPO oder PF4 aus Endothelien nach sich zieht, was unter Zitratantikoagulation nicht auftritt. So konnte bereits eine Woche intermittierender Hämodialyse unter Zitrat, nicht aber unter Heparin eine Reduktion der Plasmaspiegel von oxidiertem LDL bewirken (Gritters M; Nephrol Dial Transplant 2006; 21:153). Als dritte Möglichkeit muss diskutiert werden, ob kontinuierlich zugeführtes Zitrat nicht als Substrat für den Zitratzyklus einen positiven Einfluss auf den Energie- und Redoxstatus der Zellen hat (Owen OE; J Biol Chem 2002, 2007:30409) und damit das Überleben der Patienten beeinflusst. Diese eindrucksvollen Effekte der Zitratantikoagulation unter CRRT auf das Überleben bedürfen offensichtlich noch weiterer konfirmativer Studien. Sollten sich diese Ergebnisse jedoch bestätigen, dann wird der Siegeszug der Zitratantikoagulation in der CRRT nicht mehr aufzuhalten sein. Prof. Dr. Michael Joannidis Medizinische Intensivstation Universitätsklinik für Innere Medizin Medizinische Universität Innsbruck, Österreich michael.joannidis@i-med.ac.at 15

16 Intensivmedizinische Kontroversen: Darmversagen Der gastrointestinale Failure-GIF-Score zur Beurteilung des Schweregrades der gastrointestinalen Dysfunktion bei Intensivpatienten: Klinisch sinnvoll? Gastrointestinal Failure score in critically ill patients: A prospective observational study. Reintam A, Parm P, Kitus R, et al. Crit Care 2008; 12:R90 Clinic of Anaesthesiology and Intensive Care, University of Tartu, Puusepa, Tartu 51014, Estonia INTRODUCTION: There are no universally accepted diagnostic criteria for gastrointestinal failure in critically ill patients. In the present study we tested whether the occurrence of food intolerance (FI) and intraabdominal hypertension (IAH), combined in a 5-grade scoring system for assessment of gastrointestinal function (the Gastrointestinal Failure [GIF] score), predicts mortality. The prognostic value of the GIF score alone and in combination with the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score is evaluated, and the incidence and outcome of gastrointes - tinal failure is described relative to the GIF-score. METHODS: A total of 264 subsequently hospitalized patients, who were mechanically ventilated on admission and stayed in the intensive care unit (ICU) for longer than 24 hours, were prospectively studied. GIFscore was documented daily as follows: 0 = normal gastrointestinal function; 1 = enteral feeding with under 50% of calculated needs or no feeding 3 days after abdominal surgery; 2 = FI or IAH; 3 = FI and IAH; and 4 = abdominal compartment syndrome (ACS). Admission parameters and mean GIF- and SOFA-scores for the first 3 days were used to predict ICU outcome. RESULTS: FI developed in 58.3%, IAH in 27.3%, and both together in 22.7% of patients. The mean GIF-score for the first 3 days in the ICU was identified as an independent risk factor for mortality (odds ratio = 3.02, 95% confidence interval = 1.63 to 5.59; P < 0.001). The GIF-score integrated into the SOFA-score allowed better prediction of ICU mortality than did the SOFA-score alone, and was an independent predictor of mortality (odds ratio = 1.49, 95% confidence interval = 1.28 to 1.74; P < 0.001). The development of gastrointestinal failure (FI plus IAH) was associated with significantly higher ICU and 90-day mortality. CONCLUSION: The GIF-score is useful for classifying information on the gastrointestinal system. The mean GIF-score during the first 3 days in the ICU had high prognostic value for ICU mortality. Development of gastrointestinal failure is associated with significantly impaired out - come. Gastrointestinale Störungen wie Erbrechen, Reflux, Diarrhoe oder Intoleranz einer enteralen Ernährung treten bei mehr als 50% aller Intensivpatienten mit maschineller Beatmung auf (Mutlu GM et al, Chest 2001; 119:1222). Vor allem die Intoleranz einer enteralen Ernährung ist bei Intensivpatienten mit einer längeren ICU-Liegedauer und einer erhöhten Mortalität assoziiert (Mentec H, Crit Care Med 2001; 29:1955). Trotz dieser Daten gibt es keine allgemein akzeptierte Definition der gastrointes - tinalen Dysfunktion und das Versagens des Gastrointestinal-Traktes hat keinen Stellenwert in den verschiedensten Scores zur Ermittlung des Schweregrades (z. B. APACHE- Score oder SAPS-Score). Auch im am häufigsten verwendeten Multiorganversagen-Score, dem SOFA- Score, wird die Dysfunktion relevanter Organsysteme wie der Niere, Kreislauf, Lunge, Cerebrum, Gerinnung und Leber widergespiegelt, nicht jedoch die des Gastrointestinal-Traktes. In der vorliegenden Studie von Annika Reintam und Mitarbeitern von der Universitätsklinik Tartu in Estland wird ein neuer Score zur Erfassung des Schweregrades der Dysfunktion des Gastrointestinal-Traktes beschrieben (Tabelle 1). Der GIF-Score (Gastro-Intestinal-Failure) wurde bei 264 Patienten auf einer gemischten chirurgisch-medizinischen Intensivstation täglich bestimmt. Die durchschnittliche Liegedauer auf der Intensivstation betrug 8,8 Tage, die Mortalität lag durchschnittlich bei 39%. Der GIF- Score wurde bei allen Patienten täglich routinemäßig erfasst. Der intra - 16

17 Intensivmedizinische Kontroversen: Darmversagen abdominelle Druck wurde über den Harnblasenkatheter täglich 2 x bestimmt, bei Patienten mit erhöhtem intraabdominellen Druck (> 12 mm- Hg) 4 x täglich. Ein intraabdominelles Kompartmentsyndrom wurde als persistierender Druck > 20 mmhg definiert. Durch diese serielle Dokumentation konnten die Autoren zeigen, dass 58% der Patienten eine Intoleranz einer gastral zugeführten enteralen Ernährung entwickelten. 27% der Patienten entwickelten während des Aufenthaltes auf der Intensivstation eine intraabdominelle Hypertension und von diesen Patienten 7% ein abdominelles Kompartmentsyndrom. Der GIF-Score innerhalb der ersten 3 Tage war ein unabhängiger Prädiktor für eine erhöhte Mortalität mit einer odds ratio von 3. Die Mortalität war bei Patienten mit einem mittleren GIF-Score an den ersten 3 Tagen auf der Intensivstation zwischen 3 und 5 mit 57% signifikant höher als bei Patienten mit einem niedrigeren GIF-Score (Abb.). Leider beinhaltet die Publikation keine Informationen, wie dieser neue GIF-Score festgelegt wurde. Es ist unklar, ob der Score an einem früheren Patientenkollektiv retrospektiv statistisch mittels einer Multivarianzanalyse erhoben wurde, oder ob der Score vor Beginn dieser Studie ohne Patientenkollektiv erstellt wurde und in dieser Publikation prospektiv getes tet wurde. Diese fehlenden Informationen schränken die Aussage der Arbeit ebenso ein wie die Tatsache, dass die Autoren keine Daten über den seriellen Verlauf des GIF-Score und des intraabdominellen Druckes veröffentlichen. Es ist zu hoffen, dass diese Abb. 1: Der mittlere GIF-Score an den ersten 3 Tagen auf der Intensivstation Punkte Klinische Symptomatik interessanten Daten in einer weiteren Publikation beschrieben werden. Die Tatsache, dass, je schwerer krank die Patienten waren, umso häufiger eine Intoleranz für eine enterale Ernährung und umso häufiger eine abdominelle Hypertension zu beobachten war, ist wenig überraschend. Es zeigt uns aber, dass der Gastrointestinal-Trakt ein enorm relevantes Organsystem bei Intensivpatienten darstellt und ebenso unsere tägliche Beachtung erhalten sollte wie z. B. die Nierenfunktion oder die Herz- Kreislauffunktion. Tabelle 1: GIF-Score 1 Normale gastrointestinale Funktion 2 Enterale Ernährung < 50% der geplanten Zufuhr oder keine enterale Ernährung innerhalb 3 Tagen nach Abdominalchirurgie 3 Intoleranz der enteralen Ernährung bei starkem Reflux bzw. starker Diarrhoe oder intraabdominelle Hypertension 4 Intoleranz der enteralen Ernährung und intraabdominelle Hypertension 5 Abdominelles Kompartmentsyndrom Die vorliegende Arbeit zeigt einmal mehr, dass die gastrointestinale Funktion bei Intensivpatienten einen wesentlichen Einfluss auf die Prognose unserer Patienten hat. Ob der Gastrointestinal-Trakt Opfer oder Täter ist, bleibt jedoch weiterhin offen. Die Zukunft wird uns auch zeigen, ob der GIF-Score auf unseren Intensivstationen routinemäßig angewandt wird und ob dadurch unsere intensivmedizinische Therapie beeinflusst wird. Univ. Prof. Dr. Christian Madl Universitätsklinik für Innere Medizin III Intensivstation 13H1 AKH Wien christian.madl@meduniwien.ac.at 17

18 Intensivmedizinische Kontroversen: Notfall bei Palliativpatienten Der Notfall bei Palliativpatienten: Hilflose Helfer - oder nicht alles, was medizinisch machbar ist, ist gut für den Patienten Betreuung von Palliativpatienten in Akutsituationen durch Rettungsassistenten Christoph H. R. Wiese, Utz Bartels, David Ruppert, et al. Wien Klin Wochenschr 2008; 120: HINTERGRUND: Die ambulante Versorgung von Palliativpatienten im fortgeschrittenen Stadium ihrer Erkrankung hat in den letzten Jahren an Bedeutung zugenommen. Hierbei kann es aber auch zu häuslichen Akutsituationen kommen, die durch den Rettungsdienst versorgt werden müssen. Rettungsassistenten werden somit auch zunehmend mit Patientenverfügungen, palliativen Notfallbögen und ethischen Fragen am Ende des Lebens konfrontiert. Bisher fehlen in der Ausbildung von Rettungsassistenten Inhalte zu palliativmedizinischen und ethischen Fragestel - lungen. METHODEN: Wir befragten 250 Rettungsassistenten aus zwei Einsatzbereichen (Göttingen und Braunschweig) bezüglich eigener palliativmedizinischer Aus- bzw. Fortbildungen, der Versorgung palliativmedizinischer Notfallpatienten und ihrer Kenntnisse zu speziellen Fragen bei Patientenverfügungen. Für diese Kernfragen entwickelten wir einen eigenen Interviewbogen. ERGEBNISSE: Die Rücklaufquote der Befragung betrug 64,8% (n = 162). Der größte Teil der befragten Rettungsassistenten (91,4%, n = 148) wurde innerhalb der Einsatztätigkeit schon mit palliativmedizinischen Notfallsituationen konfrontiert. In der Ausbildung wurden palliativmedizinische Fragestellungen bei 8% der Rettungsassistenten thematisiert, während insgesamt 38,9% der befragten Rettungsassistenten vorherige Teilnahmen an palliativmedizinischen Fortbildungen angaben. Unsicherheiten bestanden insbesondere bei der psychosozialen Betreuung der Patienten (47,6%). 84% der befragten Rettungsassistenten schätzten sich in Bezug auf die rechtliche Gültigkeit von Patientenverfügungen als schlecht informiert ein. 72,8% der befragten Rettungsassistenten haben während ihrer Einsatztätigkeit bereits Patienten mit Patientenverfügungen betreut. Eine solche beeinflusste bei 42,8% der Rettungsassistenten die Therapieentscheidung. SCHLUSSFOLGERUNG: Die Notfallversorgung von Palliativpatienten kann für jeden Rettungsassistenten aufgrund notfallmedizinischer Probleme sowie palliativmedizinischer und ethischer Prinzipien zu einer besonderen Herausforderung werden. Ein großer Teil der befragten Rettungsassistenten fühlt sich in der sozialen Betreuung und in der Bewertung rechtlicher Fragen im Umgang mit Patientenverfügungen und Entscheidungen am Ende des Lebens unsicher. Deshalb erscheinen Aufklärung, Fortbildung und Gesetzmäßigkeiten erforderlich, um eine adäquate Versorgung von Palliativpatienten durch Rettungsdienstpersonal in Notfallsituationen zu gewährleisten. Die Entwicklung extramuraler Versorgungseinrichtungen und das Engagement vieler Menschen in der Betreuung von Patienten mit weit fortgeschrittenen Erkrankungen oder betagtem Alter machen es zunehmend möglich, terminale Lebensphasen außerhalb von Krankenhäusern zu durchleben. Dies entspricht dem Wunsch vieler Menschen, die letzte Phase ihres Lebens nicht in der vielfach als kalt empfundenen Welt des Krankenhauses, sondern in einer vertrauten oder selbst gestalteten Umgebung zu verbringen. Meist verbindet sich damit auch der Wunsch nach palliativen Maßnahmen bei Eintritt des tatsächlichen Sterbeprozesses und die klare Ablehnung von Interventionen, die eine Verlängerung dieses Sterbeprozesses bedeuten würden. Die dieser Konzeption zugrundeliegende Vorstellung geht von einem Bild des friedvollen Sterbens zu Hause aus, wird jedoch nicht selten von der Realität einer gerade dafür häufig notwendigen aufwendigen medizinischen und pflegerischen Betreuung in Frage gestellt. Es verwundert daher wenig und ist aus der Perspektive überforderter Betreuer und Angehöriger auch verständlich, dass bei sich dramatisch verschlechterndem Zustand terminal kranker Patienten (wie etwa bei schwerer Atemnot) nicht selten noch notfallmedizinische Dienste aktiviert und gerufen werden. Für die Notfallhelfer und auch das Notfallsystem ergeben sich in solchen Situationen meist mehrere Problemstellungen. 18

19 Intensivmedizinische Kontroversen: Notfall bei Palliativpatienten Das erste Problem ergibt sich, sobald nur unzureichende Informationen über den Patienten bei nur kurzer Zeitspanne für Handlungsentscheidungen verfügbar sind. Dies betrifft in besonderem Maße die Entscheidung, auf eine Reanimation zu verzichten. Zweitens, bestehen seitens der Notfallhelfer häufig Unsicherheiten hinsichtlich möglicher juridischer Konsequenzen bei Zurückhaltung oder Zurücknahme von aussichtslosen therapeutischen Maßnahmen. Drittens, ist die Ausbildung und das Selbstverständnis dieser Berufsgruppe auf heroisches, therapeutisches Handeln fokussiert, der Übergang zu palliativen Maßnahmen kann in diesem Kontext allzu leicht als passives, den eigentlichen Auftrag verkennendes Nicht-Handeln empfunden werden. Tatsächlich bedarf es einer erheblichen Umsicht und auch Anstrengung, anstatt der offensichtlich einfachsten Handlung Notfallversorgung und Transport ins Krankenhaus eine situationsgerechte Alternative zu finden und umzusetzen. Solche Situationen ergeben eine unmittelbare Verknüpfung von notfallmedizinischen und palliativmedizinischen Problemstellungen. In der vorliegenden Arbeit von Wiese et al. aus Göttingen wird an Hand einer Umfrage bei deutschen Rettungsassistenten gezeigt, dass Notfallhelfer zwar häufig mit solchen Situationen konfrontiert sind, aber nur unzulänglich darauf vorbereitet werden. Es kann vermutet werden, dass dieser Umstand maßgeblich durch das Selbstverständnis der außerklinischen Notfallmedizin bestimmt ist. Tatsächlich scheint es auch in der außerklinischen Notfallmedizin an der Zeit, ähnlich wie in der Intensivmedizin bereits geschehen, einen Paradigmenwechsel einzuleiten. Nicht alles, was medizinisch machbar ist, führt zu einem Nutzen für den Patienten. Auch in Notfallsituationen müssen Entscheidungen den ethischen Prinzipien der Achtung und Autonomie der Würde des Menschen, des Handelns zum Wohle des Patienten, der vorrangigen Vermeidung einer Schädigung, sowie der Gerechtigkeit im Umgang mit den verfügbaren Mitteln folgen. An diesem Punkt ist festzuhalten, dass Maßnahmen, die einen irreversibel begonnenen Sterbeprozess lediglich verlängern, mit keinem dieser ethischen Prinzipien in Einklang zu bringen sind. Ohne Frage werden in der außerklinischen Notfallmedizin unter häufig widrigen Bedingungen Entscheidungen notwendig, deren Konsequenzen für einen Patienten zunächst nicht abschätzbar sind. Dennoch wäre zu wünschen, dass Patienten in einem Stadium der Palliativbetreuung nicht entgegen dem ärztlichen Grundsatz, zum Wohle des Patienten zu handeln, beispielsweise Reanimationen unterzogen oder ohne weitere Perspektive an Intensivstationen eingewiesen werden. Dies betrifft vor allem großstädtische Bereiche, in denen der Tod häufig nicht mehr als unabdingbar dem Leben zugehörig, sondern als Produkt des Versagens medizinischer Versorgungssysteme gesehen wird. So werden nicht selten selbst hochbetagte oder terminal kranke Menschen am Ende ihres Lebens prolongierten extramuralen Reanimationen unterzogen. Zweifellos besteht eine Grundvoraussetzung zur Entscheidungsfindung in Akutsituationen bei Palliativpatienten, darin dem Notfallhelfer zeitgerecht die notwendigen Informationen zur Verfügung zu stellen. Für die rasch überblickbare Dokumentation einiger elementarer Fragen zur Situation und Willenskundgebung eines Palliativpatienten wurden Notfallkarten wie der Göttinger Palliativkrisenbogen entwickelt. Damit jedoch solche Palliativkrisen vorrangig möglichst vermieden werden können, ist der Ausbau palliativmedizinischer ambulanter Einrichtungen mit dem Ziel, bei drohenden Notfallszenarien vorausblickend Interventionen zur Verhinderung oder Entschärfung der Situation setzen zu können, von 19

20 Intensivmedizinische Kontroversen: Notfall bei Palliativpatienten wesentlicher Bedeutung. Sobald bereits ein Notfallteam aktiviert wurde, sollten Einrichtungen wie Hospizdienste und stationäre palliativmedizinische Einheiten als unmittelbare Ansprechpartner des Notfallteams und als Alternative zu einer Krankenhausaufnahme zur Verfügung stehen. Auch unter der Annahme optimierter palliativmedizinischer Strukturen ist davon auszugehen, dass Notfallteams weiterhin mit akuten palliativmedizinischen Situationen befasst werden. Umso mehr wird es notwendig sein, dieses Aufgabenfeld von notfallmedizinischer Seite anzuerkennen und in die Ausbildung von Notfallsanitätern und Notärzten zu integrieren. Entscheidungen, die im besten Interesse des Patienten liegen und auf dem Boden einer klaren medizinischen Einschätzung sowie Berücksichtigung ethischer Grundsätze erfolgen, setzen gut ausgebildete Notfallhelfer voraus. Die vorliegende Arbeit von Wiese und Mitarbeitern zeigt trotz aller methodischen Limitationen in eindrucksvoller Weise den Bedarf für Verbesserungen auf diesem Gebiet auf. Wie zu erwarten, liegt der größte Nachholbedarf in Aus- und Fortbildung nicht in medizinischen Fragen, sondern in der Erörterung und Abklärung psychosozialer, ethischer und rechtlicher Problemstellungen. Ein wesentlicher Aspekt betrifft die Vermittlung von palliativen Handlungsweisen nicht nur als mögliche Erweiterung des notfallmedizinischen Spektrums, sondern als mögliche Konsequenz einer am Menschen und nicht an der machbaren orientierten Medizin. In dieser im besten Sinne des Wortes ärztlichen Betrachtungsweise treffen sich die Bereiche Notfall- und Palliativmedizin. Es wird Aufgabe der betreffenden Fachgesellschaften sein, die von der Realität gebotene und in mancher Weise schon stattfindende Kooperation der beiden Disziplinen voranzutreiben und darin die gemeinsame Sorge um eine menschenwürdige Betreuung von Patienten in der letzten Phase ihres Leben in den Mittelpunkt zu stellen. Univ. Doz. Dr. Andreas Valentin Allgemeine u. Internistische Intensivstation Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien DerTiger ist los... AUT-TYG

21 Rätsel / Impressum Intensivmedizinisches Rätsel Waagerecht 1 Coxsackie-Virus B - bedingte epidemische Pleurodynie: -Krank - heit (Eponym) 9 Wertespanne, die bei Laborwerten das Normwer tige anzeigt: bereich 12 Lat.: Äste 15 Condyloma acuminata = warzen 16 Kurzwort für ein Leichtmetall, das oft in Antazida enthalten ist 18 Anatomisch für ein Gliedmaßenende 21 RNS-haltige basophile Schollen in Neuronen: Schollen 22 Myeloproliferative Erkrankung mit Vermehrung von Erythrozyten aber auch anderen Blutzellen: Polycythämia 24 Hormonproduzierende Zellansammlung im Pankreas (lat.) 25 Abk. für Totalendoprothese 27 Das Auftreten von Antikörpern im Blut als Impfeffekt = konversion 28 Lat.: ohne 29 Z. B. durch Rauchen ausgelöste Umwandlung von Bronchialepithel in Plattenepithel: plasie 30 Neurologischer Fremd - reflex über die Nn. Coccygeales und N. pudendus: reflex 31 Purpurrote, schmerzhafte erhabene Hauteffloreszenzen an Finger- und Zehenkuppen bei subakuter bakterieller Endokarditis: -Knötchen (Eponym) 32 Von Belegzellen im Magen produzierte Substanz: säure Senkrecht 1 Vorläufer von Plasmazellen im Blut: -Zellen 2 Abk. für Odds ratio 3 Wiederkehrende Entzündung = inflammation 4 Chem. Elementsymbol für ein Edelgas 5 Parapoxvirus, das die Ecthyma contagiosum bei Bauern auslösen kann 6 Geburtshandgriff zur Feststellung der Höhe des kindlichen Kopfes sub partu (Eponym) 7 Abk. für Allgemeinzustand 8 Spinale Muskelatrophie mit Spinnengliedrigkeit; Morbus Duchenne - (Eponym) 10 Schmerzhafter, längsverlaufender Einriss der Haut am Darmausgang: ani 11 Chem. Elementsymbol von Nickel 13 Pulssynchrones Kopfnicken bei ausgeprägter Aortenklappeninsuffizienz (Eponym) 14 Komplexer angeborener Herzklappenfehler: sche Tetralogie 17 Vergrößerungsapparat des Auges 19 Netzhaut 20 Erhabene Hautläsion 22 Lat.: Gefäße 23 Ein paariges Bauchorgan betreffend 26 Muskel am Zungengrund: Musculus hyoideus Die Buchstaben in den Kreisen ergeben das Lösungswort. Die Auflösung finden Sie auf Seite 23. IMPRESSUM Herausgeber: Österr. Gesellschaft für internistische und allgemeine Intensivmedizin (ÖGIAIM) Deutsche Gesellschaft für internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.v. (DSG) - Österreichische Sepsis-Gesellschaft Erscheinungsort: Wien; Verbreitung: Deutschland, Österreich, Schweiz Für den Inhalt verantwortlich: Prof. Dr. Wilfred Druml, Prof. Dr. Karl Werdan, Prof. Dr. Christian Madl, DGKP Christian Vaculik Beirat: Prof. Dr. H. Burgmann, Dr. med. F. Brunkhorst, Prof. Dr. R. Erbel, Prof. Dr. H. Gerlach, Prof. Dr. U. Janssens, Prof. Dr. M. Joannidis, Prof. Dr. H.P. Kierdorf, Prof. Dr. A. Laggner, Prof. Dr. K. Lenz, Prof. Dr. K. Reinhart, Prof. Dr. B. R. Ruf, Prof. Dr. Erich Schmutzhard, Prof. Dr. G.W. Sybrecht, Prof. Dr. H.J. Trappe, PD Dr. A. Valentin, Prof. Dr. S. Weilemann, Prof. Dr. T. Welte, Prof. Dr. Ch. Wiedermann. Der Inhalt namentlich gekennzeichneter Beiträge spiegelt die Meinung der Verfasser wider und muss nicht mit jener der ÖGIAIM, DGIIN, DSG, Österreichischen Sepsis-Gesellschaft bzw. der Redaktion übereinstimmen. Ziele der INTENSIV-News: Information und Diskussionsforum zu aktuellen Themen der Intensivmedizin und Notfallmedizin Kommentare und Zuschriften erbeten an: Für die ÖGIAIM: wilfred.druml@meduniwien.ac.at; für die DGIIN: karl.werdan@medizin.uni-halle.de; für die DSG: frank.brunkhorst@med.uni-jena.de; für die Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: christian.vaculik@chello.at; Internet: Heftpreis: 10,-, Jahresabonnement: 60,- Copyright & allgemeine Hinweise: Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Nutzungsrechte, insbesondere das Recht der weiteren Vervielfältigung und Verbreitung zu gewerblichen Zwecken mit Hilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen sind anhand anderer Literaturstellen oder der Packungsbeilage auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Der Verlag übernimmt keine Gewähr. Verleger/Anzeigen: Medicom Verlags GmbH, Koloman-Wallisch-Platz 12, Postfach 1, A-8600 Bruck/Mur Tel.: +43/3862/ , Fax: +43/3862/ Medicom Schweiz Verlags GmbH, Baarerstrasse 86a, CH-6300 Zug, Tel.: +41/41/ office@medicom.cc, Intensiv-News-Archiv unter: 21

22 TEST-ABO JETZT BESTELLEN Schwerpunkte: Falldiskussionen und Kommentare Publikationen von Originalarbeiten Aktuelle Infos und Veranstaltungen der Gesellschaften Herausgeber: Österreichische Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE) Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.v. (DGEM) Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (SSNC/GESKES) Zielgruppe: ErnährungsmedizinerInnen, DiabetologInnen, IntensivmedizinerInnen, Diätassistent- Innen, ApothekerInnen und insbesondere PflegerInnen Ja, ich möchte die nächsten 2 Ausgaben des Fachjournals Nutrition-News kostenlos testen. Der Verlag für Medizinische Communikation FAX: +43 (0)3862/ Medicom Verlags GmbH, A-8600 Bruck/Mur, Koloman-Walisch-Platz 12, Postfach 1, Tel.: +43 (3862) , office@medicom.cc, Titel, Vorname, Name Straße, Hausnummer PLZ, Ort Beruf/Berufliche Position -Adresse Datum, Unterschrift Sollte ich von Nutrition-News nicht überzeugt sein, teile ich Ihnen dies innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt des 2. Heftes mit. Wenn ich die Zeitschrift weiterlesen möchte, brauche ich nichts zu tun und erhalte das Journal zum Preis von EUR 80, inkl. MwSt (4 Hefte jährl.) in 2009 für mindestens 1 Jahr zzgl. Versandkosten. Das Abonnement kann ich zwei Monate vor Ende des Bezugszeitraumes kündigen.

23 Kongresse SIS-Swiss Intensiv Symposium Intensiv Care: Herz 10. März 2009 NOTTWIL, Schweiz Information: kci/switzerland/de/veranstaltungen/ 29. ISICEM März 2009 BRÜSSEL, Belgien Information: Wiener Anästhesietage 2009 Wasser Druck und Niere April 2009 WIEN, Österreich Information: Campus GmbH, office@kongressmanagement.at 11 th International Consensus Conference in Intensive Care Medicine Therapeutic Hypothermia - To Cool or Not To Cool? April 2009 SAN JUAN, Puerto Rico Information: Jahrestagung der Gesellschaft für Neonatologie & pädiatrische Intensivmedizin - GNPI und 24. Deutscher Kongress für perinatale Medizin Mai 2009 BERLIN, Deutschland Information: Deutscher Anästhesiecongress 2009 (DAC) Mai 2009 LEIPZIG, Deutschland Information: MCN AG, petra.doerflinger@mcn-nuernberg.de 41. Gemeinsame Jahrestagung DGIIN und ÖGIAIM Juni 2009 HAMBURG, Deutschland Information: 10 th World Congress of Intensive and Critical Care Medicine 28. August - 1. September 2009 FLORENZ, Italien Information: 31 st ESPEN Congress Nutrition - Networking 29. August - 1. September 2009 WIEN, Österreich Information: espen2009@mcigroup.com bzw. office@ake-nutrition.at Kongress der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.v September 2009 WEIMAR, Deutschland Information: AIC Austrian International Congress 2009 Kompetenz in der operativen Medizin September 2009 WIEN, Österreich Information: bzw. office@oegari.at HAI 2009 Der Hauptstadtkongress der DGAI für Anästhesiologie und Intensivtherapie September 2009 BERLIN, Deutschland Information: bzw. hai@mcnag.info 22 nd ESICM Annual Congress Oktober 2009 WIEN, Österreich Information: Auflösung Intensivmedizinisches Rätsel Das Lösungswort lautet NIERENVERSAGEN Senkrecht 1 B 2 OR 3 RE 4 HE 5 ORF 6 LEE 7 AZ 8 ARAN 10 FISSURA 11 NI 13 MUSSET 14 FALLOT 17 LINSE 19 RETINA 20 PAPEL 22 VASA 23 RENAL 26 OMO Waagerecht 1 BORNHOLM 9 REFERENZ 12 RAMI 15 FEIG 16 ALU 18 AKRE 21 NISSL 22 VERA 24 INSULA 25 TEP 27 SERO 28 SINE 29 META 30 ANAL 31 OSLER 32 SALZ 23

24 Ihr Handy hat jetzt auch eine Medikamenten-Ausgabe. Schnelle Hilfe wirkt: SMS-Spende an Ärzte ohne Grenzen Wir danken

25 Kongresse 41. Gemeinsame Jahrestagung Juni 09 Congress Center Hamburg Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin Österreichische Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin Themenschwerpunkte: Sepsis, Nichtinvasive Beatmung, Invasive Beatmung und Weaning, Akutes Koronarsyndrom, Stoffwechsel und Ernährung, Multiorganversagen, Reanimation, Qualitätsmanagement auf der Intensivstation, Ethische Fragen, Schock, Notfallmedizin, Multi - resistente Infektionen, Hirntod und Organspende, Neurologische Intensivmedizin Tagungspräsident: Prof. Dr. med. Tobias Welte, Medizinische Hochschule Hannover, Telefon: , Fax: , t.welte@dgiin.de Tagungssekretär: Dr. med. Stefan Kluge, Universitätsklinikum Eppendorf, Hamburg, Telefon: , Fax: , skluge@uke.uni-hamburg.de Kongressorganisation: Aey Congresse GmbH, Seumestr. 8, D Berlin, Telefon: , Fax: , dgiin2009@aey-congresse.de Weimar Sepsis - Update 2009 Sepsis goes public! September 2009 congress centrum neue weimarhalle Beatmungsseminar 2009 für ÄrztInnen und Pflegepersonal Mai 2009 Museum Arbeitswelt STEYR Themenschwerpunkte: Epidemiologie der Sepsis, Prävention, Mikrobiologische Diagnose, Sepsismarker und molekulare Diagnostik, Risikostratifizierung, Rationaler Einsatz von Antibiotika, Sepsisbedingtes Organversagen, Metabolische Kontrolle, Kardiorespiratorisches Monitoring, Katecholamine & vasoaktive Substanzen, Adjunktive Therapie der Sepsis, Sepsis bei Kindern, Qualitätskontrolle und Implementierung von Behandlungsempfehlungen, Neue therapeutische Targets Vorsitz: Prof. K. Reinharf, Jena Organisation: Dr. F. M. Brunkhorst, I. Kühn ( Jena) M.Vogel (Sekretariat): Tel.:+49/ bzw. monique.vogel@med.uni-jena.de Themenschwerpunkte: Allgemeines zur Beatmung, Neuentwicklungen in der Beatmung, Wieviel PEEP braucht der Patient, Adjuvantes Management & Weaning Anfragen und wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. M. Joannidis: michael.joannidis@i-med.ac.at Prof. Dr. Ch. Hörmann: christoph.hoermann@i-med.ac.at Prof. Dr. W. Druml: wilfred.druml@meduniwien.ac.at Anmeldung: AKOM Tel.: +43/1/ , Fax: +43/1/ bzw. 25

26 Kongresse BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: Binocrit 1000 I.E./0,5 ml, 2000 I.E./1 ml, 3000 I.E./0,3 ml, 4000 I.E./0,4 ml, 5000 I.E./0,5 ml, 6000 I.E./0,6 ml, 8000 I.E./0,8 ml und I.E./1 ml Injektionslösung in einer Fertigspritze ZUSAMMENSETZUNG: 1 Fertigspritze enthält 1000 I.E. / 2000 I.E. / 3000 I.E / 4000 I.E. / 5000 I.E. / 6000 I.E. / 8000 I.E. / I.E. entsprechend 8,4 µg / 16,6 µg / 25,2 µg / 33,6 µg / 42,0 µg / 50,4 µg / 67,2 µg / 84,0 µg Epoetin alfa. DARREICHUNGSFORM: Injektionslösung in einer Fertigspritze, Klare, farblose Lösung WIRKSTOFFGRUPPE: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antianämikum, ATC-Code: B03XA01 ANWENDUNGSGEBIETE: Behandlung der Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz bei Kindern und Erwachsenen unter Hämodialysebehandlung und bei Erwachsenen unter Peritonealdialysebehandlung. Behandlung der schweren symptomatischen renalen Anämie bei Erwachsenen mit Niereninsuffizienz, die noch nicht dialysepflichtig sind. Behandlung der Anämie und Reduktion des Transfusionsbedarfs bei Erwachsenen mit soliden Tumoren, malignen Lymphomen oder multiplem Myelom, die eine Chemotherapie erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion aufgrund des Allgemeinzustandes (z.b. kardiovaskulärer Status, vorbestehende Anämie bei Beginn der Chemotherapie) besteht. Zur Reduktion von Fremdblut kann Binocrit vor einem großen elektiven orthopädischen Eingriff bei Erwachsenen ohne Eisenmangel angewendet werden, bei denen ein hohes Risiko von Transfusionskomplikationen zu erwarten ist. Es sollte nur bei Patienten mit mittelschwerer Anämie (z. B. Hb g/dl) und einem erwarteten Blutverlust von ml angewendet werden, die nicht an einem autologen Blutspendeprogramm teilnehmen können. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten, die unter der Behandlung mit irgendeinem Erythropoetin an einer Erythroblastopenie (Pure Red Cell Aplasia, PRCA) erkranken, sollten kein Binocrit oder ein anderes Erythropoetin erhalten. Unkontrollierter Bluthochdruck. Patienten, bei denen keine adäquate Thromboseprophylaxe durchgeführt werden kann. Bei Patienten, die für einen größeren elektiven orthopädischen Eingriff vorgesehen sind und die nicht an einem autologen Blutspendeprogramm teilnehmen können, ist die Anwendung von Epoetin alfa bei folgenden Vor-, Begleit- oder Grunderkrankungen kontraindiziert: schwere koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit, vaskuläre Erkrankung der Karotiden oder zerebrovaskuläre Erkrankung; bei Patienten mit vor kurzem eingetretenem Herzinfarkt oder zerebrovaskulärem Ereignis. SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT: Es liegen keine ausreichenden und gut kontrollierten Studien bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt. Daraus folgt: Bei Patientinnen mit chronischer Niereninsuffizienz sollte Epoetin alfa in der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn der mögliche Nutzen das mögliche Risiko für den Föten rechtfertigt. INHABER DER ZULASSUNG: Sandoz GmbH, Biochemiestr. 10, A-6250 Kundl. ABGABE: Rezept- und apothekenpflichtig. LOKALE ANSPRECHPARTNER: Sandoz GmbH, Brunner Strasse 59, A-1235 Wien Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Verwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. FACHKURZINFORMATION Tygacil 50 mg Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung. ZUSAMMENSETZUNG: Jede 5 ml-durchstechflasche Tygacil enthält 50 mg Tigecyclin. Nach Rekonstitution enthält 1 ml Lösung 10 mg Tigecyclin. Anwendungsgebiete: Tygacil ist zur Behandlung folgender Infektionen angezeigt (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1 der Fachinformation): Komplizierte Haut- und Weichgewebsinfektionen Komplizierte intraabdominelle Infektionen Die allgemein anerkannten Richtlinien für den angemessenen Gebrauch von antimikrobiellen Wirkstoffen sind zu berücksichtigen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten mit einer Überempfindlichkeit gegen Antibiotika der Tetracyclin-Gruppe können überempfindlich gegen Tigecyclin sein. SONSTIGE BESTANDTEILE: Lactose-Monohydrat Salzsäure, Natriumhydroxid (zur ph-einstellung) INHABER DER ZULASSUNG: Wyeth Europa Limited, Maidenhead, Berkshire, Vereinigtes Königreich Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig Stand der Information: März 2008 Informationen zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. 26

27 Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Zitrat-CVVH Zitrat-CVVH auf der Intensivstation Der erfolgreiche Weg zu einem gesicherten Antikoagulationsverfahren Die Nierenersatztherapie bei blutungsgefährdeten Patienten liegt im Spannungsfeld zwischen ausreichender Antikoagulation des extrakorporalen Systems und Minimierung des Blutungsrisikos. Insbesondere kontinuierliche Verfahren, wie die venovenöse Hämofiltration (CVVH), waren in dieser Hinsicht nur eingeschränkt praktikabel. Aus diesem Grunde benötigten wir CVVH-Geräte, die auf die erfolgreiche Behandlung blutungsgefährdeter Patienten ausgelegt sind. Heute ist die regionale Gerinnungshemmung mit Zitrat der Standard bei der kontinuierlichen Nierenersatztherapie blutungsgefährdeter Patienten geworden. Dieser Beitrag beschreibt unseren Weg zum Zitrat-CVVH-Standard, die grundsätzlichen Voraussetzungen der Therapie, bisher praktizierte Techniken, sowie das Verfahren der Zitrat-CVVH mit dem Gerät Octo Nova aus pflegerischer Sicht. Die Geschichte Die Nierenersatztherapie bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko ist für den behandelnden Arzt seit jeher eine Herausforderung. Über lange Zeit wurde das in seiner Dosierung gut verstandene Heparin systemisch durch Protamin neutralisiert, um das Blutungsrisiko zu minimieren. Dieses Vorgehen war jedoch häufig unzureichend, so dass alternativ hierzu mit Heparin gerinnungshemmend beschichtete Blutschlauchsysteme und Hämofilter zum Einsatz kamen. Wahlweise erfolgte zyklisches Spülen eines heparinfreien, extrakorporalen Blutschlauchsystems mit 0,9%- iger Kochsalzlösung. Bei kontinuierlich durchgeführten Therapien verschärfte sich die Diskrepanz zwischen Erfordernis und vorhandenen Möglichkeiten. Diese Problematik veranlasste uns im Jahr 2006 nach neuen Konzepten zu suchen. Wir wussten bereits, dass Zitrat zur Antikoagulation blutungsgefährdeter Patienten ein erfolgversprechendes Mittel war. Unsere Recherche der damaligen Literatur sowie kollegialer Austausch erbrachten wenig praktisch einsetzbare Ergebnisse. Um zu verstehen, warum diese neuen Methoden schwer in die klinische Routine umzusetzen waren, erklären wir diese folgend, gehen zunächst aber auf das Prinzip der Zitrat-Antikoagulation ein. Das Prinzip Das Gerinnungssystem benötigt im intrinsischen System Kalziumionen als Co-Faktor. Wird dem Blut das ionisierte, freie Kalzium entzogen, führt dies zur Gerinnungshemmung. Hier setzt nun das Zitrat an, indem es das ionisierte Kalzium reversibel zu einem Chelatmolekül bindet und dadurch die Gerinnung neutralisiert. Kalzium wird aber auch zur Aktivierung von Leukozyten und Thrombozyten benötigt, so dass mit Zitrat nicht nur eine Antikoagulierung, sondern auch eine Hemmung der Blutzellen und damit Verbesserung der Biokompatibiliät des gesamten extrakorporalen Kreislaufs erzielt wird. Die Chelatmoleküle werden im Körper durch Leber, Niere und Skelettmuskulatur zu Bikarbonat metabolisiert und wiederum ionisiertes Kalzium freigesetzt. Damit steht dem Körper - bei ungestörter Metabolisierung - das ionisierte Kalzium wieder zur Verfügung; ein einfacher Weg, Thrombosierung ausschließlich im Extrakorporalsystem zu hemmen [Metha RL, Kidney Int 1990, 38:976]. Wird die Zitratlösung am Bluteinlass eines extrakorporalen Blutkreislaufs infundiert, regionalisiert man die Gerinnungshemmung auf den Bereich des Extrakorporalsystems. Zur Vermeidung einer Hypokalziämie wird bei Bedarf Kalzium substituiert. Bisher angewandte Verfahren Die neuen Konzepte zur Zitrat-Antikoagulation bei kontinuierlicher Nierenersatztherapie waren sehr unterschiedlich, was sich zum Teil bis zum heutigen Tag erhalten hat. Inhaltlich gemeinsam sind diesen Konzepten der Gebrauch spezieller Lösungen. Es werden obligat kalziumfreies Dialysat bzw. Substituat sowie spezielle Zitratlösungen verwendet. 27

28 Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Zitrat-CVVH In den Anfängen wurde die Zitrat - infusion am arteriellen Bluteinlass und Kalziumsubstitution am Ende des extrakorporalen Systems, autonom pumpengesteuert, mit gängigen HD- oder CRRT-Geräten kombiniert. Die Konzentration der verwendeten Zitratlösungen, in hauseigenen Apotheken hergestellt, sowie des Kalziumglukonats/-chlorids und deren Dosierung ergaben keine einheitlich standardisierte Methode. Der Bedarf an Zitrat variiert bei unterschiedlichen Blutflüssen. Bei nichtgekoppelten Pumpen (Zitratinfusion, Kalziumsubstitution, sowie Bluttransport) bestand das Risiko einer Fehldosierung. Außerdem ergibt die Menge an infundierter Zitratlösung eine potentielle Volumendysregulation, wenn Infusion und Ultrafiltration nicht volumetrisch gekoppelt bilanziert werden. Zu hohe Risikofaktoren, gerade in Hinsicht auf die kontinuierliche Nierenersatztherapie, die interdisziplinär auf der Intensivstation (ITS) durchgeführt wird. Ein sicheres Verfahren Unser Kriterienkatalog für die kontinuierliche Nierenersatztherapie blutungsgefährdeter Patienten war klar definiert, erfüllen konnte unsere Anforderungen das Gerät Octo Nova. Dieses Multifunktionsgerät bietet einen CRRT-Monitor zur Durchführung von CVVHD als auch CVVH Post- und Prädilution. Die CVVH-Postdilution wird mit bikarbonatgepufferter, kalziumhaltiger Hä - mofiltrationslösung (HF-Lösung) durchgeführt (Kalziumkonzentration je nach Hersteller 1,5 bis 1,75 mmol/l). Die Substitutionsraten werden wahlweise zwischen 1,5 bis 3 l/h eingestellt. Als Filtermaterial verwenden wir ausschließlich Polysulfon mit hohem Cut-Off mit 40 kd zur 28 Abb. 1: Schematische Darstellung der Citrat-CVVH Elimination inflammatorisch aktiver Moleküle [Klingel R, Blood Purif 2002, 20:325]. Die CVVH- Postdilution wird mit der regionalen Zitrat-Antikoagulation vereint, indem Zitrat konventionell über eine eigene Rollerpumpe infundiert wird, die gegebenenfalls notwendige Regulation des ultrafiltrierten Kalziums aber ausschließlich mittels der konventionellen HF-Lösung erfolgt. Die Besonderheit dieser Methode ist die Tatsache, dass eine zusätzliche Kalziumsubstitution durch Verwendung kalziumhaltiger HF-Lösungen in der Regel nicht erforderlich ist. CVVH-Kriterien Das Monitoring ist übersichtlich in Bildschirmdarstellung, Menüwahl und zeigt die wichtigsten Parameter der gewählten Therapie, bietet eine graphisch unterstützte Aufbauhilfe, die es auch extrakorporal wenig erfahrenem Personal ermöglicht, Schlauchsystem und Hämofilter sicher aufzurüsten. Die Füll- und Spülprogramme sind automatisiert und an den Hämofilter angepasst. Das Gerät lässt sich hygienisch gut säubern und auf großen Rollen sicher transportieren. Eine Besonderheit ist die Nutzung nur einer Wägeeinheit, an der die HF- sowie Filtratbeutel befestigt werden, was das Auftreten von Bilanzierungs- und Handhabungsfehlern minimiert. Zudem besitzt das Gerät eine Substituatheizung, die 6 l/h Substituatvolumen problemlos erwärmt. Die Zitratkriterien Die Zitratoption arbeitet durch die zusätzliche Dosierungsüberwachung äußerst sicher. Das verwendete Zitrat (ACD-A-Lösung) ist 3%-ig und somit niedrig konzentriert. ACD-A- Lösung wird im Bereich der Transfusionsmedizin zur Konservierung von Blutpräparaten schon seit Jahren standardmäßig eingesetzt und ist in der Zusammensetzung festgelegt. Das Auftreten einer Azidose bzw. Alkalose wird im Vergleich zur Verwendung hauseigener höher konzentrierter Lösungen oder reiner Tri-Natriumzitratlösungen deutlich reduziert. Der ACD-A-Lösungsbeutel wird während der Behandlung, zusammen mit HF- und Filtratbeu-

29 Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Zitrat-CVVH tel, an der Wägeeinheit angebracht und das infundierte Zitratvolumen dadurch automatisch pumpenvolumetrisch und gravimetrisch bilanziert. Die Zitratlösung fließt durch eine integrierte Tropfkammer und wird dem arteriellen Schlauchsystem in unmittelbarer Nähe zum Gefäßzugang zugeführt (Abbildung 1). Zitrat- und arterielles Schlauchsys - tem sind miteinander verbunden, was die Handhabung erleichtert. Die Dosierung des Zitrats wird infolge der Flusskopplung der Zitratund der Blutpumpe als Verhältnis zum Blut eingestellt. Im Fall von Blutflussalarmen verhindert die Pumpenkopplung eine unkontrollierte Zitratinfusion. Abb. 2: Prüfschema zur Ermittlung der idealen Einstellungen der Therapieparameter Dosierung von Zitrat Erfahrungsgemäß wird die Therapie mit einem Verhältnis von Zitrat- zu Blutvolumen (Zitrat:Blut-Verhältnis) im Bereich von 1:35 bis 1:60 begonnen. Ein Verhältnis von 1:35 bedeutet, dass 1 ml Zitratlösung mittels der Zitratpumpe vollautomatisch in 35 ml Blutvolumen infundiert werden. Die Einstellung des Zitrat-Blut-Verhältnisses erfolgt in Abhängigkeit von zwei gemessenen Kalziumkonzentrationen, dem sys - temischen ionisierten Kalzium und dem extrakorporalen ionisierten Kalzium. Die Bestimmung erfolgt mittels Elektrolytanalyzer, der auf jeder ITS vorhanden ist. Diese Messungen sind zu Anfang betreuungsintensiv, da sie anfangs halbstündlich durchgeführt werden. Sobald sich die Werte der Kontrollparameter in- 29

30 Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Zitrat-CVVH nerhalb der empfohlenen Zielbereiche stabilisiert haben, werden die Intervalle auf 4 bis 6 Stunden erweitert. Zur Bestimmung des systemischen ionisierten Kalziums wird eine Blutprobe direkt am Beginn des arteriellen Schlauchsystems über ein integriertes Septum entnommen. Die empfohlenen Werte liegen zwischen 0,9 bis 1,2 mmol/l. Das extrakorporale ionisierte Kalzium muss auf 0,25 bis 0,35 mmol/l gesenkt werden, um eine ausreichende Antikoagulation zu erreichen (Tabelle 1). Tabelle 1: Zielwerte des gemessenen ionisierten Kalziums Kalzium Post-Filter Systemisch 30 Zielbereich mmol/l mmol/l Proben für Messungen des extrakorporalen ionisierten Kalziums werden über ein weiteres Septum unmittelbar nach dem Hämofilter (Post-Filter) entnommen. Fallen der systemische und der extrakorporale Wert unter Soll, wird sukzessive die Zitratdosis bis minimal 1:80 reduziert. Alternativ kann der Blutfluss gesenkt werden, da infolge der Pumpenkopplung gleichzeitig der Zitrateintrag verringert wird. Abhängig vom Gefäßzugang liegen die Blutflüsse im Bereich von 100 bis 150 ml/min (Tabelle 2), der maximal mögliche Blutfluss während der Zitrat-CVVH ist auf 200 ml/min begrenzt, damit die Gabe der Zitratlösung limitiert ist. Erreicht das extrakorporale ionisierte Kalzium den Sollwert 0,25 bis 0,35 mmol/l nicht, wird die Zitratdosis auf maximal 1:20 erhöht. Eine mögliche systemische Hypokalziämie wird durch Erhöhung der HF-Substitutionsrate oder gegebenenfalls mit zusätzlicher intrave - nöser Gabe von Kalziumglukonat Parameter Tabelle 2: Typische Bereiche der Therapieparameter zur Zitrat-CVVH Bereich Blutfluss ml/min Umsatzrate ml/h Abnahme gemäß ärztlicher Verordnung Zitrat:Blut-Verhältnis 1:35 1:60 bzw. -chlorid reguliert (Abbildung 2). Zur Hyperkalziämie kommt es bei fachlich richtiger Indikationserhebung nicht, da konventionelle HF-Lösungen Kalzium in physiologischer Konzentration enthalten. Worauf ist zu achten? Bei zu hoher Konzentration der Chelatmoleküle entwickelt sich über den hepatischen Abbau zu ionisiertem Kalzium und Bikarbonat eine Alkalose. Andererseits besteht die Gefahr der Azidose bei Akkumulation des Zitrates. Selten treten eine Hypernatriämie oder Hypomagnesiämie auf. Solche Komplikationen können weitestgehend vermieden werden, indem die Zitratgabe unmittelbar über das Zitrat:Blut-Verhältnis gesenkt oder der Blutfluss reduziert wird, um damit den Zitrateintrag zu vermindern. Zur Sicherstellung der Therapie gehört die tägliche Bestimmung des Gesamtkalziums, der Leberwerte und der Gerinnung, sowie Blutgasanalyse und kleines Blutbild. Eine relative Kontraindikation zur zitratantikoagulierten CRRT stellt die schwere Leberinsuffizienz dar. Da in diesem Falle die Metabolisierung des Chelats zu ionisiertem Kalzium und Bikarbonat gestört ist, ergeben sich pathologische Verschiebungen im systemischen Kalzium, Gesamtkalzium- und Säure-Basenhaushalt. Fazit Die regional wirksame Zitrat-CVVH bei Patienten mit Blutungsgefährdung oder HIT II mit der Octo Nova ist ein standardisiertes Verfahren. Sowohl die Rezeptur der konventionellen Lösungen wie auch die möglichen Flussmodulationen entsprechen unseren Ansprüchen an eine optimale CVVH-Postdilutions- Behandlung. Die Beschränkung auf nur eine zusätzliche Komponente, die Zitratpumpe, die Kopplung von Blut- und Zitratpumpe und die Bilanzierung der Zitratmenge sorgen für eine risikoarme Therapie. Weitere Vorteile liegen, gerade für weniger erfahrenes Personal, in den übersichtlich farblich kodierten und graphisch geführten Systemkomponenten sowie dem verständlichen Hilfemenü zur Fehlerbehebung. Zusätzlich positive, wirtschaftliche Effekte ergeben sich aus der Tatsache, dass die verwendete ACD-A-Lösung und die HF-Lösungen kommerziell frei erhältlich und nicht an eine Gerätetechnik gebunden sind. Die Systemstandzeiten liegen bei 72 Stunden. Durch die Anwendung der Octo Nova erzielen wir bei 400 CVVH-Behandlungstagen/Jahr, insbesondere bei blutungsgefährdeten Patienten, einen Vorteil, von dem alle Beteiligten profitieren. Klaus Timmer Nephrologischer Fachpfleger Pflegerische Leitung der Dialyseabteilung St. Vincenzkrankenhaus GmbH Paderborn klaustimmer@aol.com

31 Ein neues Epoetin alfa Qualität Sicherheit * Wirksamkeit Mit Verantwortung in die Zukunft * Sicherheit im Sinne der Gesamtheit der Faktoren und Prozesse, die geeignet sind, die Arzneimittelanwendung so zu gestalten, dass nach dem jeweiligen Stand der Wissenschaft ein optimaler therapeutischer Effekt erzielt wird und bei bestimmungsgemäßem Gebrauch der Nutzen das Risiko übersteigt (vgl Richter-Böhm, pharmazeutisch-medizinisches Lexikon 1989). Wirksamkeit und klinische Sicherheit in Bezug auf Nebenwirkungsprofil und Immunogenität von Binocrit konnte in umfangreichen klinischen Studien gezeigt werden. Bei bestimmungsgemäßem Gebrauch besteht daher ein positives Nutzen- Risiko-Verhältnis. Als Maßnahme zur Gewährleistung der sicheren Anwendung von Binocrit wird, wie bei allen Biopharmazeutika, ein behördlich approbierter Risiko-Management-Plan umgesetzt (EPAR European Public Assessment Report-Binocrtit ).